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Universidade Federal da BahiaFaculdade de Medicina

Departamento de PediatriaSessão Clínica

Universidade Federal da BahiaUniversidade Federal da BahiaFaculdade de MedicinaFaculdade de Medicina

Departamento de PediatriaDepartamento de PediatriaSessão ClínicaSessão Clínica

Meningoencefalite TuberculosaMeningoencefalite TuberculosaMeningoencefalite Tuberculosa- Hospital Couto Maia --- Hospital Couto Maia Hospital Couto Maia --

Orientador:Orientador: Dr. Dr. Hagamenon Hagamenon RodriguesRodrigues

Internos:Internos: Bruno de Paula FreitasBruno de Paula Freitas

Laís de Araújo PinheiroLaís de Araújo Pinheiro

Mirela Frederico de AlmeidaMirela Frederico de Almeida

Caso Clínico:Informante: Avó paterna

Grau de informação: Regular

Data da admissão: 23/09/2003

Identificação: R.V.C. , sexo feminino, 04 anos e 7 meses, mulata clara, natural e procedente de Salvador/BA.

Queixa Principal: Cefaléia, febre não mensurada e vômitos há oito dias da admissão.

Caso Clínico:

HMA: A informante relata que, há oito dias da admissão, a paciente, previamente hígida, começou a cursar com febre não aferida, vômitos que não se relacionavam com a alimentação, associados à cefaléia intensa holocraniana, sonolência excessiva e comportamento alterado, apresentando mudanças súbitas de humor. Refere ainda episódios de dor abdominal difusa e mal caracterizada no mesmo período. Nega história de trauma craniano, síncope ou convulsões.

Caso Clínico:Interrogatório Sistemático: Refere perda ponderal, não medida, e diminuição do apetite.Diurese e dejeções sem alterações. Nega lesões em pele e sintomas respiratórios.

Antecedentes Obstétricos e Neonatais: Nascida de parto normal, sem intercorrências, a termo. Genitora não fez acompanhamento pré-natal.

Hábitos Alimentares: Refere aleitamento materno até 1 ano, associado à água, chás e mingau.

Caso Clínico:Antecedentes Fisiológicos: DNPM normal.

Antecedentes Médicos e Imunizações : Nega patologias prévias. Não sabe sobre vacinas.

Antecedentes Familiares: Pais e avós saudáveis, refere tio materno, que reside na mesma casa da paciente, em tratamento para tuberculose.

Hábitos de Vida: Nível sócio-econômico precário, residência sem esgoto, 4 cômodos (1 quarto) onde moram 5 pessoas.

Caso Clínico:Exame Físico (na admissão):Paciente em regular estado geral e nutricional, hipoativa, hidratada, anictérica, acianótica, corada.PR= 100 bpm, FR= 16 ipm, T= 38,8ºC, P= 15,0kgPele: Presença de cicatriz vacinal (BCG). Sem lesões;Otoscopia e Orofaringe: sem alterações;AR: MVBD sem ruídos adventícios;ACV: BRNF em 2 tempos, sem sopros;ABD: RHA+, plano, flácido, pouco doloroso difusamente, sem massas ou visceromegalias.EXT: Sem edema, perfundidas.SN: Rigidez de nuca, Brudzinski +, sonolenta.

Caso Clínico:Formulação Diagnóstica:Paciente de 4 anos, com história de febre, vômitos, cefaléia intensa, sonolência, alterações do humor, dor abdominal difusa, perda de peso e diminuição do apetite há 8 dias. Convive na mesma residência com um tio que faz tratamento para tuberculose. Ao exame físico encontrava-se sonolenta, apresentando dor abdominal, de leve intensidade e difusa, rigidez de nuca e Brudzinski positivo.

Suspeitas Diagnósticas:- SÍND. DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA+ SÍND. DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA + FEBRE+ DOR ABDOMINAL + ALTERAÇÃO DO HUMOR + SONOLÊNCIA + PERDA DE PESO sec. à:

1 – Meningoencefalite Tuberculosa2 – Meningoencefalite Fúngica3 – Meningoencefalite Viral4 – Meningoencefalite Bacteriana5 – Afastar Neoplasia de SNC6 – Afastar Abscesso Cerebral

Exames Complementares:

-+180 mg%

50 mg%NEG.190 cels.

(MNC)Xanto-crômico29/10

-+280 mg%

50 mg%NEG.807 cels.

(70% M)Lig.

Hemor.15/10

-Frac. +

90 mg%

56 mg%NEG.100 cels.

(MNC)Límpido27/09

-+200 mg%

50 mg%NEG.156 cels.

(MNC)Límpido24/09

-Frac.+

90 mg%

50 mg%NEG.102 cels.

(MNC)Límpido23/09

Cult. PiogGlobPtn.Glc.

Gram / Ziehl /

T.China

Celula-ridadeAspecto

Data do

LCR

Estudo do LCR (cont.):Cultura para BK(24/09/03): POSITIVA (17/10/03)

Exames Complementares:PPD (26/09/03): (18mm) REATOR FORTE

Sorologia para HIV (03/10/03): NEGATIVA

Sumário de Urina (16/10/03):Densidade: 1013Proteínas: ausentesGlicose: ausentesHemáceas: ausentesCristais: ausentesSedimento: 3 leucócito/campo, raras cels. epiteliais.

Exames Laboratoriais:DATA: 23/09 25/09 14/10 22/10 06/10 02/10Ht 36,2 35,5 38,1 33,0 - 36,1Hb 12,1 12,1 12,8 10,0 - 11,9Leuco 7100 7600 11400 11800 - 6000Bast. 2% 2% 3% 2% - 2%Na+ - - 131 - 135 132K+ - - 5,0 - 4,2 4,0Uréia - - 18 - 46 10Creat. - - 0,4 - 0,5 0,3AST - - 38 - 21 -ALT - - 41 - 45 -gamaGT - - 59 - - -FA - - 61 - - -

Exames de Imagem:Radiografia de Tórax (24/09/03):

Exames de Imagem:Radiografia de Tórax (15/10/03):

Exames de Imagem:Tomografia Computadorizada (16/10/03)

Exames de Imagem:Tomografia Computadorizada (continuação)

Diagnóstico:Meningoencefalite Tuberculosa

Conduta Terapêutica:Introduzido esquema tríplice:RIFAMPICINA 20 mg/kg/diaISONIAZIDA 20 mg/kg/diaPIRAZINAMIDA 35 mg/kg/dia

+Dexametasona 0,15mg/kg/dose de 6/6 h por 5 dias

+Manitol 20% - 30 ml EV de 6/6 horas

Evolução:A paciente evoluiu com manutenção do quadroaté o terceiro dia de internamento, quando foi introduzida terapia para BK. Na evolução cursou com oscilação do humor, presença de sinais focais e variação no padrão liquórico. Atualmente ela se encontra estável, com melhora do estado geral, afebril há mais de 72 horas, em ganho ponderal, porém com ptose palpebral. Encontra-se em uso de esquema tríplice e em desmame de corticoterapia.

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

INTRODUÇÃO• Meningite X Meningoencefalite• Formas extra-pulmonares mais comuns em

crianças• Forma mais grave de tuberculose

EPIDEMIOLOGIA• 5% dos casos extra-pulmonares• Acomete mais crianças de 0 – 4 anos• Mortalidade entre 15 a 44%• Sequelas em 46% dos sobreviventes


• BCG• Fatores de risco:

Baixa idadeInfecções concomitantesImunodeficiências Baixo nível sócio-econômicoGrande inóculo

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosaPATOGENIA

• Disseminação linfo-hematogênica →granulomas caseosos nos tecidos do SNC →aumento do volume ou ruptura dos granulomas → tuberculomas ou meningite

• Exsudato difuso, principalmente em base →Aracnoidite- Edema cerebral, alterações perivasculares- Hidrocefalia- Comprometimento dos III, VI e VII pares cranianos, quiasma óptico- Isquemias: hipotálamo, gânglios da base


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Evolução subaguda X abrupta• Estágios clínicos:

- I (inicial): Sinais e sintomas inespecíficos. Ausência de déficit neurológico ou alteração da consciência- II (intermediário): Letargia, alteração do comportamento. Sinais de irritação meníngea+. Déficits neurológicos focais- III (tardio): Movimentos anormais, convulsões ou coma. Déficits neurológicos severos


27,1%Perda de peso31,3%Tosse31,9%Anorexia34,7%Apatia35,4%Alt. nível consciência53,1%Convulsões59,2%Vômitos93,6%Febre

Quadro clínico

GUSMÃO, F. 1996


DIAGNÓSTICO• Presuntivo → História epidemiológica +

Quadro clínico + Exames laboratoriaisa) PPD: nem sempre fidedignob) BCG teste: > sensibilidade, < especificidadec) LCR:

- Pleocitose – 100 a 500 cél/mm3 (LMN* X PMN – 21,3%)

- Proteinorraquia – 100 a 500 mg/dl- Glicorraquia – 15 a 20 mg/dl


d) ADAe) Sedimento do líquor – Ziehl + em 25% (EUA) x 4,8 (BRA)f) Culturas: LCR: 20% (82% - EUA) Lavado gástrico: 30%f) ELISA, PCRg) Raio X tórax: 50 – 85%

Padrão miliar – 27%Outras: Adenopatia, complexo primário,

calcificações


h) TC: > 50%Tríade: Dilatação ventricular, lesões

parenquimatosas isquêmicas, espessamento de meninges de base

Tuberculomas: <10%i) USG crânioi) RNMj) EEG: alterações inespecíficas em 75% dos casos


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Meningoencefalite viral• Meningite bacteriana parcialmente tratada• Abscessos cerebrais• Neurocisticercose, neurocriptococose,

neurossífilis, neurotoxoplasmose, neurobrucelose

• Causas não infecciosas:Intoxicações exógenas, neoplasias, colagenoses


TRATAMENTOI. Clínico:• Pirazinamida – 2 meses

Isoniazida – 9 mesesRifampicina – 9 meses

• Corticoterapia – 4 a 6 semanasUso controverso

II. Cirúrgico:• Derivação ventricular


PROGNÓSTICO • Baixa idade, estágio da doença,

alterações liquóricas, HIC, alteração do nível de consciência, déficits neurológicos, infecções concomitantes, associação com outras doenças

• Seqüelas neurológicas importantesHidrocefalia, alteração de pares

cranianos, RDNP, convulsão, atrofia óptica


PREVENÇÃO:• BCG• Contactantes• Melhoria das condições sócio-

econômicas

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas• RODRIGUES, E. Determinação da atividade

adenosina deaminásica, no líquido cefalorraquidiano, como importante ajuda no diagnóstico da meningite tuberculosa, An Acad Nac Med, 1995, 155 (1): 23 – 25

• FIGUEIRA, F. Pediatria, Rio de Janeiro, MEDSI, 1996, p 248 – 249

• NUNES, C. Fatores prognósticos de letalidade nameningoencefalite tuberculosa. Salvador-BA.UFBA-Famed, 1996

• GUSMÃO, F. Neurotuberculose em crianças: aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos, FMUSP, 1999

• PARRA, M. Meningitis tuberculosa em niños

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas

• NUNES, C. Meningoencefalite tuberculosa: avaliação de 231 casos. Rev Soc Bras Med Trop, 1998, 31 (5): 441 - 447

• www.funasa.gov.br

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