Caso Clinico 4

ANAMNESE• CBS, 66 anos, encaminhado do CMUM Pinheirinho por fraqueza

•QP : cansaço.

•HMA: relata apatia progressiva há meses. Refere anorexia, perda de peso associadas. Palpitações.

•HMP:- DM II insulino-depenente, acompanhamento irregular.

- Nega HAS, tabagismos, etilismo.

ANAMNESE Revisão de sistemas

CP: halitoseTorax:spAbdomen: obstipação, pirose.Membros: edema com cacifo,

principalmente pela manhãPele: prurido difusoGU: noctúria.

EXAME FÍSICO REG, hipocorado (++/4), ictérico (+/4),

desidratado (+/4), eupnéico, afebril, emagrecido

Diálogo confuso. PA: 160/69; FC:96; Fr: 17, Sat O2: 94%

IRC

Relembrando... DRC: perda irreversível da função renal. Etiologias?

HAS, DM, glomerulonefrites, pielonefrites crônicas e doença dos rins policísticos.

Como se determina o grau de disfunção? Taxa de filtração glomerular.

○ É IRC: TFG<60ml/min/1,73m2 por mais de 3 meses.

Relembrando... “Evidencia de lesão renal estrutural ou

funcional (histológica, imagens, ou análise de urina) que persiste por mais de 3 meses, com ou sem queda da TFG (valor de 60). A manifestação mais comum é albuminúria ou microalbuminúria persistentes.”

Relembrando... Stage 1 disease is defined by a normal GFR (greater than 90

mL/min per 1.73 m2) and persistent albuminuria (1.8 percent of the total United States population)

Stage 2 disease is a GFR between 60 to 89 mL/min per 1.73 m2 and persistent albuminuria (3.2 percent)

Stage 3 disease is a GFR between 30 and 59 mL/min per 1.73 m2 (7.7 percent)

Stage 4 disease is a GFR between 15 and 29 mL/min per 1.73 m2 (0.21 percent)

Stage 5 disease is a GFR of less than 15 mL/min per 1.73 m2 or end-stage renal disease (2.4 percent for stages 5)

Relembrando... Quadro clinico? (RIFLE)

1) Assintomático- hiperfiltração adaptativa (proteinúria)

2) Noctúria, hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica, hipertensão, anemia, e doença óssea.

3) Uremia

- anorexia, vomitos, pericardite, neuropatia periférica, SNC (def. concentração letargia coma morte)

Relembrando...Exame de urinaProteinuria de 24horasEletroforese de proteínas séricas;Imunoeletroforose de proteínas no sangue e na

urina, Fundoscopia (retinopatia DM e HAS)ECG, Rx-tóraxUSG de rins e vias urinarias (tamanho e

ecogenicidade renal e obstrução da vias urinarias)Sorologia HBV, HCV HIVPesquisa de auto-anticorpos (vasculites ou DAi)

Exames úteis:

Distúrbios hidroelétroliticos mais freqüentes Hiponatremia hipervolemica Hipercalemia (onda T apiculada, onda R

abaulada, aumento do QRS), arritmias, Hipocalcemia e hiperfosforemia, Acidose metabólica; anion gap elevado

(fosfatos, uratos, etc)

A que se deve ficar atento Estados de hipervolemia Piora do débito cardíaco Infecções urinarias Uso de IECA em fase adiantada ou em

estenose bilateral Drogas nefrotóxicas

AINEATBContrastes radiológicosCiclosporina

Fatores de melhora de prognóstico RIGOROSO controle da HAS

Medida mais eficazTiazídicos perdem eficácia nos estados

mais avançados. IECA, pode ser perigoso! Faz hipercalemia,

e queda da TFG.

Fatores de melhora de prognóstico Controle dislipidemia, obesidade,

sedentarismo e hiperuricemia. Emprego de IECA e/ou BRAII;

Efeito benéfico independente de reduzir a HAS

Vasodilatação arteríola eferente, com queda da pressão arteriolar

Efeito antiinflamatório, antiproteinúrica, e antifibrótico

Complicações... Sobrecarga de volume: geralmente

acontece após a TFG <10 ou 15. Entretanto pctes com taxas maiores já tem resposta reduzida a excesso de sódio, e portanto tendem a fazer sobrecarga. Dieta pobre em NaCl e diuréticos de alça.

Hipercalemia: em pctes oliguricos, ou com dieta excessiva de K, hipoaldosteronismo (geralmente IECA e BRA). Betabloqueadores fazem aumento pós-prandial não sustentado.

Complicações... Acidose metabólica: o HCO3 geralmente fica

em 12 a 20 meq, raramente fica abaixo de 10. Hiperfosfatemia: causa de hiperparatireidismo

secundário (causa da disfunção óssea). Carbonato de calcio Hidróxido de aluminioSevelamer

○ Dose o Ca sérico. Osteodistrofia renal: geralmente o PTH

começa a elevar com 40 a 70 de clearence.Vitamina D... Por que???

Complicações... Anemia: Por que? De que tipo? Como

trata? A partir de quando pensar?