an.lise da evolu..o dos pacientes portadores de doen.a...
TRANSCRIPT
Universidade São Francisco Curso de Fisioterapia
Análise da Evolução dos Pacientes Portadores de Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica no Desempenho do Teste de Caminhada de Seis Minutos
Bragança Paulista 2008
2
José Rafael Gonçalves Costa De Marchi José Henrique Iasbech
Análise da Evolução dos Pacientes Portadores de Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica no Desempenho do Teste de Caminhada de Seis Minutos
Bragança Paulista 2008
Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, sob orientação da Profª Ms. Milena Pelosi R. Sperling como exigência da graduação de fisioterapeuta
3
DEDICATÓRIAS
Dedico este trabalho aos meus pais Alcides (o homem mais inteligente e forte que
conheço) e Bernadete (a mulher mais bondosa e sábia que existe), pois a minha vontade em torná-los orgulhosos deu-me forças para seguir em frente, mesmo nas fases mais difíceis. Aos meus irmãos Luciano, Juliane e Gabrielle, que me ensinaram que a família é um tesouro muito valioso. Aos meus amigos Marcos e Leonardo, que sempre estiveram presentes quando eu mais precisei. Ao meu amigo Douglas, com quem sempre pude contar.
José Rafael De Marchi
Dedico este estudo, com muito amor, à minha mãe Leyla Iasbech, que sempre se dedicou aos meus estudos e sempre me apoiou durante todos os anos da minha vida. Aos meus irmãos J. Dagoberto, J. Alberto, J. Fernando e minhas irmãs Deborah, Denise, Leyla, aos amigos que sempre estiveram muito presentes na minha vida. Gostaria de fazer um agradecimento especial a duas pessoas que, sem elas hoje eu não seria quem eu sou, minha esposa Adriana A. M. Iasbech e ao meu filho que vai nascer Pedro Henrique.
José Henrique Iasbech
4
AGRADECIMENTOS
À Deus por nos guiar e iluminar o nosso caminho e nossos corações. Aos nossos pais, por todo amor e dedicação.
À nossa orientadora professora Milena Sperling, que nos ensinou e nos orientou para que esse estudo pudesse ser realizado.
À professora Doutora Rosimeire Simprini Padula, pela sua paciência e compreensão conosco.
À professora Patrícia Teixeira Costa, por ter aceitado ser banca examinadora de nosso estudo.
Aos nossos amigos e futuros fisioterapeutas, que, em quatro anos nos mostraram que, mesmo em uma trajetória difícil, é possível obter momentos de felicidade e
de companheirismo.
5
“A grandeza não consiste em receber honras, mas em merecê-las” (Aristóteles)
6
DE MARCHI, José Rafael Gonçalves Costa; IASBECH, José Henrique; Análise da Evolução dos Pacientes Portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica no desempenho do Teste de Caminhada de Seis Minutos. 2008. 39 folhas. Monografia – Curso de Fisioterapia da Unidade Acadêmica da Área da Saúde da Universidade São Francisco, Bragança Paulista.
RESUMO
Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, geralmente progressiva e não totalmente reversível. A DPOC está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. A DPOC descreve o espectro das doenças Enfisema pulmonar, caracterizado pelo aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com destruição das duas paredes e Bronquite crônica, caracterizada pela produção excessiva de muco na árvore brônquica, suficiente para causar expectoração excessiva de escarro. O Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6) pode ser o teste mais utilizado no mundo para avaliação do esforço submáximo, por ser simples e de baixo custo operacional e, principalmente, refletir as atividades diárias desenvolvidas pelos pacientes portadores de DPOC. Objetivo: Verificar a eficácia do TC6 para a avaliação da função cardio-respiratória do paciente com DPOC. Método: Foram avaliados, retrospectivamente, dados de 6 homens e 2 mulheres, com diagnóstico de DPOC, integrantes do Programa de Fisioterapia Cardiorrespiratória, realizados duas vezes por semana com exercícios respiratórios e de condicionamento cardiorrespiratório, que realizaram pelo menos dois TC6. Foram considerados dois TC6: o primeiro sendo o Teste de Caminhada de Seis Minutos Inicial (TC6i) e o outro sendo o Teste de Caminhada de Seis Minutos Final (TC6f). Os pacientes foram divididos em dois grupos: um de programa de tratamento (GP), com sete a quinze semanas de tratamento fisioterapeutico entre o TC6i e o TC6f e outro de aprendizado (GA), com uma semana de diferença entre o TC6i e o TC6f. Foram avaliados os parâmetros pré e pós-teste: distância percorrida (DP), número de interrupções, freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), pressão arterial (PA) e saturação de oxigênio (SatO2). Resultados: A média da DP apresentou aumento de 50,7 metros no GP e aumento de 78,5 metros no GA, no TC6f, sendo necessário obter um mínimo de 45 metros de incremento na distância percorrida para ser considerado melhora no teste. As variáveis, pré e pós-teste, interrupções, FC, FR, PA e SatO2 não sofreram grandes alterações no segundo teste, tanto para o GP quanto para o GA, na realização do segundo teste. Conclusão: O teste de caminhada de seis minutos se mostrou ser um teste eficaz na avaliação de pacientes com DPOC. O GP não apresentou grandes alterações nas variáveis analisadas, sendo que o GA apresentou maiores alterações. O TC6 se mostrou útil para a criação de programas de tratamento. Apesar de apresentar algumas falhas, suas vantagens são maiores, o que o torna uma boa ferramenta de avaliação, porém é necessária sua correta realização. Mais estudos com uso desse teste devem ser feitos, visando alcançar sempre melhorias, para que o mesmo se torne cada vez melhor e apresente cada vez menos falhas.
Palavras chave: Doença pulmonar obstrutiva crônico, teste de caminhada de seis minutos e Fisioterapia cardiorrespiratória.
7
DE MARCHI, José Rafael Gonçalves Costa; IASBECH, José Henrique; Análise da Evolução dos Pacientes Portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica no desempenho do Teste de Caminhada de Seis Minutos. 2008. 39 folhas. Monografia – Curso de Fisioterapia da Unidade Acadêmica da Área da Saúde da Universidade São Francisco, Bragança Paulista.
ABSTRACT
Introduction: The Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventible and treatable respiratory disease characterized by the presence of obstructed airways, usually progressive that is not totaly revertible, and is associated to an abnormal inflammatory answer of the lungs to inhalation of particles or toxic gases, caused primely by tobacco smoking, describing the spectrum of pulmonary enphysema diseases, characterized by the increase of distal airways, to the terminal bronchioles, with destruction of the two walls, and chronic bronquitis, characterized by the excessive production of mucus in the bronchial arbor, enough to cause excessive expectoration of sputum. The Six Minutes Walking Test (6WT) may be the most utilized test in the world for maximum effort evaluation, for being simple and having low operational cost and mainly reflecting the daily activities developed by patients with COPD. Purpose: Check effectiveness of 6WT for evaluation on cardiorespiratory function in a patient with COPD. Method: Retrospectively, data of 6 men and 2 women have been evaluated with diagnosis on COPD, all participants of Cardiorespiratory Phisiotherapy Programme, conducted twice a week with breathing exercises and conditioning cardiorespiratory, wich carried out at least two 6WT. They were treated as two 6WT: the first being the six-minute walk test Initial (TC6i) and the other being the six-minute walk test Final (TC6f). The patients were divided in two groups, one of phisiotherapy programme PG, with seven to ten weeks of treatment between the first and second test, and another of learning LG. Parameters post test and pre test were evaluated: run trhough distance (RD), number of interruptions, cardiac frequency (CF), respiratory frequency (RF), blood pressure (BP) and oxygen saturation (02SAT). Results: The average of RD, presented an increase of 50,7 meters on PP and 78,5 meters on LG after training, being necessary to obtain minimum of 45 meters of increasing on run trough distance to be considered improvement on test. The variables, pre test and post test interruptions, RF, CR, BP and 02SAT did not suffered major alterations on the second test, for both PG and LG, when carring out the second test. Conclusion: The six minute walk test was a test be effective in patients with COPD. The GP showed no significant changes in the variables analyzed, and the GA provided further amendments. The 6MWT was useful for the creation of treatment programs. Although they had some failures, its benefits are greater, which makes it a good tool for assessing, but it is necessary to a correct the test, following all the guidelines of the protocol. Further studies using this test should be made, always aiming to achieve improvements, so that it becomes increasingly better and makes fewer and fewer failures. Key Words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, six minutes walk test, Cardiorespiratory Phisiotherapy.
8
DE MARCHI, José Rafael Gonçalves Costa; IASBECH, José Henrique; Análise da Evolução dos Pacientes Portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica no desempenho do Teste de Caminhada de Seis Minutos. Monografia defendida e aprovada na Universidade São Francisco em 04 de dezembro de 2008 pela banca constituída pelos professores: _________________________________________ Professora MS. Milena Pelosi Rizki Sperling USF Orientadora temática _________________________________________ Professora Dra. Rosimeire Simprini Padula USF Orientadora metodológica _________________________________________ Professora Patrícia Teixeira Costa USF Examinadora
9
SUMÁRIO
LISTA DE GRÁFICOS............................................................................................................10
LISTA DE TABELAS .............................................................................................................11
1. INTRODUÇÃO ..........................................................................................................13
2. OBJETIVOS ...............................................................................................................22
3. METODOLOGIA ...................................................................................................23
4. RESULTADOS ...................................................................................................25
5. DISCUSSÃO ...............................................................................................................35
6. CONCLUSÃO ...................................................................................................39
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................40
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................41
9. ANEXOS ...............................................................................................................44
ANEXO 1 .................................................................................................................................44
ANEXO 2 ...........................................................................................................................45
10
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: Média da distância percorrida do TC6i e TC6f, realizados pelos pacientes do
Grupo do Programa de Tratamento ..........................................................................................26
GRÁFICO 2: Média da distância percorrida do TC6i e TC6f, realizados pelos pacientes do
Grupo Aprendizado ..................................................................................................................27
GRÁFICO 3: Diferença entre os aumentos das distâncias percorridas no TC6f do GP e GA.............................................................................................................................................28 GRÁFICO 4: Média de interrupções do TC6i e TC6f, realizados pelo Grupo de Aprendizado..............................................................................................................................29
11
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Características dos grupos de Programa de Tratamento (GP) e de Aprendizado (GA) em relação ao sexo e idade .............................................................................................25
TABELA 2: Médias da FC em repouso e FC pós-teste dos grupos GP e GA em relação ao
TC6i e TC6f, e as alterações dos valores na TC6f ...................................................................30
TABELA 3: Médias da FR em repouso e FR pós-teste dos grupos GP e GA em relação ao TC6i e TC6f, e as alterações dos valores na TC6f ...................................................................31 TABELA 4: Médias da PAS em repouso, PAS pós-teste, PAD em repouso e PAD pós-teste do grupo GP em relação ao TC6i e TC6f, e as alterações dos valores na TC6f ......................32
TABELA 5: Médias da PAS em repouso, PAS pós-teste, PAD em repouso e PAD pós-teste do grupo GA em relação ao TC6i e TC6f, e as alterações dos valores na TC6f ......................33 TABELA 6: Médias da SaO2 em repouso e SaO2 pós-teste dos grupos GP e GA em relação ao TC6i e TC6f, e as alterações dos valores na TC6f ..............................................................34
12
LISTA DE SIGLAS
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DBPOC – Doença Broncopulmonar Obstrutiva Crônica
CVF – Capacidade Vital Forçada
VEF1 – Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
TC6 – Teste de Caminhada de Seis Minutos
ATS – American Thoracic Society
SWT – Shuttle Walk Test
FC – Freqüência Cardíaca
FR – Freqüência Respiratória
SaO2 – Saturação Arterial de Oxigênio
TC6i – Teste de Caminhada de Seis Minutos Inicial
TC6f – Teste de Caminhada de Seis Minutos Final
GP – Grupo de Programa de Tratamento
GA – Grupo de Aprendizado
PAS – Pressão Arterial Sistólica
PAD – Pressão Arterial Diastólica
IMC – Índice de Massa Corpórea
AVD’s – Atividades de Vida Diária
13
1. INTRODUÇÃO 1.1 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) vem tendo um grande destaque no
meio médico nos últimos anos em vista da tomada de consciência da sua importância como
fator de morbidade e mortalidade (JARDIM, OLIVEIRA & NASCIMENTO, 2004). Ainda
assim, a DPOC continua sendo desconhecida ou ignorada por oficiais, tanto do governo,
quanto da saúde (GOLD, 2007).
A DPOC é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela
presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do
fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal
dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo.
Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz conseqüências sistêmicas
significativas (JARDIM, OLIVEIRA & NASCIMENTO, 2004).
A expressão DPOC descreve o espectro das doenças Enfisema pulmonar e Bronquite
crônica (IRWIN & TECKLIN, 1994). Porém a denominação mais adequada para esta doença
deveria ser “doença broncopulmonar obstrutiva crônica” (DBPOC), incluindo-se o prefixo
“bronco” para enfatizar a participação tanto de um setor como de outro (brônquio e
parênquima) no processo, pois na Bronquite crônica o problema é “brônquico” e no Enfisema
pulmonar o problema é “pulmonar”. No entanto, como a expressão “doença pulmonar
obstrutiva crônica” (DPOC) é mais utilizada e mais simples, a lógica induz a manter-se esta
designação. Na literatura, também podem ser encontradas expressões como “obstrução
crônica de vias aéreas” e “limitação crônica ao fluxo aéreo” (SILVA, 2001).
O Enfisema pulmonar é caracterizado pelo aumento dos espaços aéreos distais ao
bronquíolo terminal, com destruição das duas paredes. O pulmão enfisematoso apresenta
perda de paredes alveolares com conseqüente destruição de partes do leito capilar. As
pequenas vias aéreas (com menos de 2 mm de diâmetro) estão estreitadas, tortuosas e
reduzidas em número. Além disso, elas possuem paredes finas e atrofiadas. Uma hipótese
atual é que quantidades excessivas da enzima elastase lisossomial sejam liberadas dos
neutrófilos no pulmão, o que resultaria na destruição da elastina, uma proteína estrutural
importante do pulmão. Fumar cigarros é um fator importante e pode estimular os macrófagos
a liberar quimioatrativos para os neutrófilos como a C5a ou reduzir a atividade dos inibidores
da elastase (WEST, 1996).
14
Esta hipótese põe a etiologia na mesma base que a do Enfisema da deficiência de α1-
antitripsina, na qual o mecanismo é a falta de antiprotease que normalmente inibe a elastase. É
intrigante por que alguns fumantes inveterados não desenvolvem a doença. A poluição do ar
pode desempenhar um papel do mesmo modo que fatores hereditários, os quais são
claramente importantes na deficiência de α1-antitripsina (WEST, 1996).
A Bronquite crônica é caracterizada pela produção excessiva de muco na árvore
brônquica, suficiente para causar expectoração excessiva de escarro. Na prática, muitas vezes
são estabelecidos critérios de expectoração excessiva na maioria dos dias durante pelo menos
três meses no ano por pelo menos dois anos. Ocorre hipertrofia das glândulas mucosas nos
grandes brônquios e evidência de alterações inflamatórias crônicas nas pequenas vias aéreas.
O aumento das glândulas mucosas pode ser expresso sob a forma da relação glândula/parede,
que normalmente é menos de 0,4, mas pode exercer 0,7 na Bronquite crônica grave. Isto é
conhecido como Índice de Reid. Quantidades excessivas de muco são encontradas nas vias
aéreas e tampões semi-sólidos de muco podem ocluir pequenos brônquios. As pequenas vias
aéreas estão estreitadas e mostram alterações inflamatórias incluindo infiltração celular e
edema das paredes. Tecido de glanulação está presente e fibrose peribrônquica pode
desenvolver-se. Há aparentemente um aumento no músculo liso brônquico. Há alguma
evidência de que as alterações patológicas iniciais são nas pequenas vias aéreas e de que estas
progridem para os maiores brônquios (WEST, 1996).
O tabagismo é a causa principal, sendo que a exposição repetida a este irritante inalado
resulta em inflamação crônica. A poluição do ar causada pela fumaça industrial é outro fator
definido (WEST, 1996).
A tosse é o sintoma mais encontrado, podendo ser diária ou intermitente e pode
preceder a dispnéia ou aparecer simultaneamente a ela. O aparecimento da tosse no fumante é
tão freqüente que muitos pacientes não a percebem como sintomas de doença, considerando-a
como o “pigarro do fumante”. A tosse produtiva ocorre em aproximadamente 50% dos
fumantes (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC, 2004).
A dispnéia é o principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de
vida e pior prognóstico. É geralmente progressiva com a evolução da doença. Muitos
pacientes só referem à dispnéia numa fase mais avançada da doença, pois atribuem parte da
incapacidade física ao envelhecimento e à falta de condicionamento físico (II CONSENSO
BRASILEIRO SOBRE DPOC, 2004).
O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (Bronquite
crônica), bronquíolos (Bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (Enfisema pulmonar).
15
A predominância destas alterações é variável em cada indivíduo, tendo relação com os
sintomas apresentados (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC, 2004).
Atualmente, a DPOC tem mostrado ser um dos principais problemas de Saúde Pública
tornando-se a quarta causa de mortalidade e morbidade crônica no mundo (GOLD, 2007).
Os dados de prevalência para o Brasil, obtidos até o momento, são de questionários de
sintomas, que permitem estimar a DPOC em adultos maiores de 40 anos em 12% da
população, ou seja, 5.500.000 indivíduos. Em 2003, a DPOC foi a quinta maior causa de
internação no sistema público de saúde do Brasil, em indivíduos maiores de quarenta anos,
com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais. No Brasil vem
ocorrendo um aumento do número de óbitos por DPOC nos últimos vinte anos, em ambos os
sexos, tendo a taxa de mortalidade passada de 7,88 em cada 100.000 habitantes na década de
1980 para 19,04 em cada 100.000 habitantes na década de 1990, com um crescimento de
340%. Nos últimos anos a DPOC vem ocupando da 4ª a 7ª posição entre as principais causas
de morte no Brasil, com 33.833 mortes em 2001 (JARDIM, OLIVEIRA & NASCIMENTO,
2004).
Há diversos fatores de risco para a DPOC, sendo esses divididos em fatores de risco
externos e fatores de risco individuais. Os fatores externos são: tabagismo, poeira
ocupacional, irritantes químicos, fumaça de lenha, infecções respiratórias graves na infância,
condição socioeconômica. Os fatores individuais são: sexo, idade (SILVA, 2001), deficiência
de alfa-1 antitripsina, deficiência de glutationa transferase, alfa-1 antiquimotripsina, hiper-
responsividade brônquica, desnutrição e prematuridade (II CONSENSO BRASILEIRO
SOBRE DPOC, 2004).
A DPOC tem prevenção, se seguir alguns pontos chaves, como: redução total da
exposição ao tabaco, fumos, poeiras ocupacionais e produtos químicos, que são importantes
poluentes atmosféricos. Deixar de fumar é o método mais eficaz para reduzir o risco de
desenvolver DPOC e parar sua progressão (GOLD, 2007). Segundo o II Consenso Brasileiro sobre DPOC (2004), o diagnóstico de DPOC é feito
através de avaliação clínica, avaliação por imagem radiológica e deve ser confirmado pela
Espirometria com obtenção da curva expiratória volume-tempo.
A espirometria permite a avaliação de vários parâmetros, porém os mais importantes
são: Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
(VEF1) e relação VEF1/ CVF, por apresentarem menor variabilidade inter e intra-individual,
devendo ser realizada antes e após o uso de broncodilatador (II CONSENSO BRASILEIRO
SOBRE DPOC, 2004).
16
Segundo o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria (1996), a DPOC pode ser
classificada como leve, moderada, grave, e muito grave de acordo com os resultados da
espirometria, onde DPOC leve apresenta VEF1 < 70% dos valores previstos, moderado com
VEF1 entre 41 e 59% dos valores previstos, e grave VEF1 com ≤ 40% dos valores previstos,
podendo ainda ter a classificação muito grave, onde a VEF1 está < 30% dos valores previstos.
Na avaliação clínica, observa nos indivíduos com DPOC a presença de dispnéia, tosse
produtiva e infecção respiratória recorrentes. Portanto, a avaliação clínica deve visar
principalmente: caracterização da presença e quantificação das manifestações como dispnéia,
tosse, expectoração, cianose, alterações da parede torácica e exame dos pulmões;
caracterização do início e evolução da doença; avaliação de fatores de risco como tabagismo e
infecções freqüentes; quantificação do grau da doença; caracterização do momento da doença
(estável, agudizado, ou avançado). A avaliação radiológica do tórax permite caracterizar a
presença de bronquite, onde se observa espessamento das paredes brônquicas e infiltração ao
longo de feixes broncovasculares, e enfisema pulmonar, onde se observam bolhas de
enfisema, hiperinsulflação pulmonar e hipertransparência pulmonar (SILVA, 2001).
1.2 Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6)
A condição mais importante para se verificar clinicamente o estado de saúde
cardiorrespiratória é, sem dúvida, o esforço físico (ARAÚJO, 1986).
Embora se saiba da existência de testes funcionais dinâmicos sofisticados, como a
ergoespirometria e testes ergométricos na aferição da capacidade física de pacientes com
DPOC, o Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6) pode ser o teste mais utilizado no
mundo para avaliação do esforço submáximo. O TC6 é simples, de baixo custo operacional e,
principalmente, reflete as atividades diárias desenvolvidas pelos indivíduos portadores de
DPOC (RODRIGUES, MENDES & VIEGAS, 2002).
Na avaliação da capacidade física, o TC6 avalia a capacidade funcional ou a habilidade
de empreender atividades na vida diária. Essa aferição tem se mostrado importante na
avaliação dinâmica e no manejo clínico de indivíduos com doenças cardiopulmonares
crônicas graves que não apresentam condições clínicas para a realização de provas físicas com
esforço máximo (RODRIGUES, MENDES & VIEGAS, 2004).
O Teste de caminhada, após ter sofrido adaptação por Cooper em 1968, passou a ser
realizado em programas de reabilitação cardiorrespiratória para medir o desempenho dos
pacientes para exercícios (MOREIRA, 2001).
17
Enright e Sherril (1998) sugeriram uma equação para obter um valor previsto ou uma
referência da distância percorrida durante o Teste de caminhada de seis minutos antes de o
paciente receber treinamento cardiorrespiratório, estando esta equação descrita a seguir:
Homens: distância TC6 (m) = (7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso kg) – 309m.
Mulheres: distância TC6 (m) = (2,11 x altura cm) – (2,29 x peso kg) – (5,78 x idade) + 667m.
Inicialmente foi desenvolvido o Teste de caminhada de 12 minutos para avaliar o nível
da aptidão física de indivíduos saudáveis. O teste também foi adaptado para avaliar a
incapacidade em pacientes com Bronquite crônica. Em uma tentativa de acomodar pacientes
com doença respiratória, na qual andar 12 minutos era muito cansativo, surgiu uma
caminhada de 6 minutos para se executar assim como a caminhada de 12 minutos (ATS,
2002).
Alguns autores sugerem realizar o TC6 também em esteira ergométrica, onde o paciente
controla a velocidade (STEVENS et al., 1999), porém essa sugestão não segue a padronização
da ATS.
É muito comum na literatura encontrar comparações do TC6 com o Shuttle Walk Test
(SWT). O SWT é um teste de carga incremental máximo, freqüentemente usado na Grã
Bretanha (ENRIGHT, 2003), onde o paciente é impelido a andar de acordo com velocidades
crescentes padronizadas, em doze níveis, com duração de um minuto em cada nível, impostas
por um sinal sonoro ao redor de um circuito de dez metros em cada sentido, separado por dois
cones, até a exaustão (ROSA et al., 2006).
O SWT e o TC6 são testes de baixa complexidade e de baixo custo, porém,
provavelmente, são subutilizados na avaliação clínica diária de portadores de DPOC no Brasil
(ROSA et al., 2006).
A American Thoracic Society (ATS) (2002) criou um protocolo para o TC6, mostrando
seus aspectos técnicos como local, equipamentos necessários, preparação do paciente e
medições, sendo estes descritos a seguir:
Local: O TC6 deve ser realizado em recinto fechado, ao longo de uma longa e plana,
reta, em corredor fechado com uma superfície dura. Se o tempo estiver bom, o teste pode ser
realizado ao ar livre. A caminhada deve ser de 30 metros de comprimento. Um corredor de 30
metros é necessário. O comprimento do corredor deve ser marcado a cada 3 metros. A virada
deve ser marcada com um cone (como um cone laranja de tráfego). A linha inicial, que marca
o início e o fim de cada 60 metros, deve ser marcada no chão usando fitas brilhantes e
colorida.
18
Fundamentação: Um corredor mais curto para levar pacientes requer mais tempo para
inverter sentidos com mais freqüência, reduzindo a distância percorrida em seis minutos. A
maioria dos estudos tem utilizado um corredor de 30 metros, mas alguns têm utilizado
corredores variando de 20 a 50 metros. O uso de uma esteira para determinar a distância
percorrida em seis minutos poderia economizar espaço e permitir um monitoramento
constante durante o exercício, mas a utilização de uma esteira no teste de 6 minutos não é
recomendada. Os pacientes são incapazes de manter um ritmo na esteira. Em um estudo de
pacientes com doença pulmonar grave, a distância média percorrida na esteira durante 6
minutos (com a velocidade ajustada pelo paciente) foi menor por uma média de 14% quando
comparado com o padrão da distância percorrida em seis minutos usando um corredor de 30
metros. O leque de divergências foi amplo, com pacientes entre 122-397 metros caminhando
sobre a esteira e os que caminharam no corredor foi de 365 metros.
Equipamentos Necessários: Relógio (ou cronômetro), contador mecânico de voltas,
dois pequenos cones para marcar os pontos de virada, uma cadeira que pode ser facilmente
deslocada ao longo da caminhada, planilhas em uma prancheta, uma fonte de oxigênio,
esfigmomanômetro, telefone e desfibrilador.
Preparação do Paciente: O vestuário deve ser confortável, com calçado apropriado
para caminhada. Os pacientes que utilizam apoios durante as caminhadas devem continuar
utilizando no teste como (bengala, andador, etc.). O paciente deve continuar tomando o seu
medicamento usual. É aceitável realizar uma refeição leve antes do teste. Os pacientes não
devem ter se exercitado com vigor dentro de 2 horas do início do teste.
Medições: As repetições dos testes devem ser realizadas no mesmo horário do dia para
minimizar a variabilidade, a "warm-up" (aquecimento) período antes do ensaio não deve ser
feita. O paciente deve sentar-se em repouso em uma cadeira, localizada perto da posição
inicial, há pelo menos 10 minutos antes do teste iniciar. Durante este tempo deve-se verificar
se há contra-indicações, realizar aferição dos sinais vitais como freqüência cardíaca (FC),
freqüência respiratória (FR), pressão arterial (PA), e certificar-se que o vestuário e calçados
estão adequados. É opcional a oximetria de pulso. Se ela for realizada, deve-se marcar o
registro inicial da freqüência cardíaca e saturação arterial de oxigênio (SaO2) e seguir as
instruções do fabricante para maximizar o sinal e minimizar o movimento artefato. Certifica-
se se as leituras estão estáveis antes da gravação. Ver a regularidade do pulso e se o oxímetro
tem sinal de qualidade aceitável.
A justificação para medir a saturação de oxigênio é que, embora a distância medida seja
a medida preliminar do resultado, a melhoria durante a avaliação de série pode ser
19
manifestada ou por uma distância aumentada ou por sintomas reduzidos com a mesma
distância andada. A SaO2 não deve ser usada para monitoramento constante durante o
exercício. O técnico não deve caminhar com o paciente para observar a SaO2. Se usado
durante a caminhada, o oxímetro de pulso deve ser leve (menos de 2 libras), com bateria, e ser
mantido no lugar para que a caminhada não seja afetada. Muitos oxímetros de pulso têm
grande movimento, o que impede leituras precisas durante o teste.
Devem-se ter as marcas iniciais do paciente e sua taxa de dispnéia e de fadiga utilizando
a Escala de Borg, definir o contador do cronômetro para 6 minutos, montar todos os
equipamentos necessários (cronômetro, prancheta, Escala de Borg, ficha de trabalho) e passar
para o ponto de partida.
Instruções: Instruir o paciente como fazer o teste: “O objetivo deste teste é caminhar o
tanto quanto possível por 6 minutos. Você vai andar para frente e para trás neste corredor.
Você está autorizado a desacelerar ou parar para descansar se necessário. Você pode encostar
contra a parede enquanto descansa, mas deve retomar a caminhada tão depressa quanto você é
capaz. Você estará caminhando para frente e para trás em torno dos cones. Você deve rodar
em torno do cone e continuar pelo outro caminho de volta sem hesitação. Agora eu vou te
mostrar. Por favor, preste atenção na maneira de eu virar sem hesitação”. "Você está pronto
para fazer isso? Estou indo para usar este contador para manter um registro do número de
voltas que você completa. Vou clicá-lo cada vez que você virar no início desta linha. Lembre-
se que o objetivo está em caminhar na medida do possível durante 6 minutos”.
Posicionar o paciente na linha de partida. O terapeuta também deve ficar próximo à
linha de partida no começo do teste e não deve caminhar com o paciente. Logo que o paciente
começa a andar, iniciar o temporizador. Não falar com ninguém durante a caminhada. Usar
um tom ainda de voz quando se utiliza o padrão de frases de incentivo. Deve-se ter cuidado
com o paciente. Não ficar distraído para não perder a contagem das voltas. Cada vez que o
participante retornar a linha de partida, escrever na planilha, deixando o paciente ver.
Frases de incentivo: Após o primeiro minuto, dizer ao paciente o seguinte (no mesmo
tom): "Você está indo bem”. “Você tem 5 minutos para ir”. Quando o cronômetro mostrar 4
minutos restantes, dizer ao paciente o seguinte: "Mantenha o bom trabalho. Você tem 4
minutos só para ir embora". Quando o cronômetro mostra 3 minutos restantes, dizer ao
paciente o seguinte: "Você está indo bem. Você já tem meio caminho feito". Quando o
cronômetro mostrar 2 minutos restantes, dizer ao paciente o seguinte: "Mantenha o bom
trabalho. Você tem apenas 2 minutos". Quando o cronômetro mostra apenas 1 minuto
restante, diz ao paciente: "Você está indo bem. Você tem apenas 1 minuto para ir embora".
20
Não deve-se usar outras palavras de incentivo (ou linguagem corporal para acelerar o
paciente).
Frases de incentivo caso o paciente pare: Se o paciente parar de caminhar durante o
teste e faltar pouco para acabar, dizer o seguinte: "Você pode encostar contra a parede
descansar e em seguida, continuar andando quando você se sentir capaz. Não deve-se parar o
cronômetro. Se o paciente parar durante os 6 minutos e se recusar a continuar (ou ser decidido
pelo terapeuta que ele não deve continuar), pedir para o paciente se sentar e interromper o
teste, e anotar na folha de trabalho a distância, o tempo parado, e a razão para parar
prematuramente.
Quando faltar 15 segundos para acabar o teste: Quando o cronômetro está a 15
segundos de conclusão, disser o seguinte: "Em um momento eu vou te dizer para parar.
Quando eu falar simplesmente pare onde estiver e eu irei ate você”.
Quando acabar o tempo: Quando o cronômetro tocar (ou vibrar), dizer o seguinte:
"Pare!" E parar o paciente. Marcar o local onde parou, colocando um saco de feijão ou um
pedaço de fita no chão.
Pós-teste: Olhar a Escola de Borg para níveis de dispnéia e fadiga e perguntar o
seguinte: “O que te impediu de ir mais longe na sua caminhada?”. Se tiver a utilização de um
oxímetro de pulso, medir a SaO2 e em seguida tirar o oxímetro, registrar o número de voltas
do contador (ou marcas na planilha), registrar a distância percorrida adicional, utilizando os
marcadores na parede como guias da distância, calcular a distância percorrida total,
arredondando para o metro mais próximo e colocar numa folha de cálculo. Felicitar o paciente
pelos esforços e oferecer água (ATS, 2002).
Para este teste é utilizado a Escala de Borg, para medir índices de esforço percebido,
cuja classificação é: 6-7 para muito, muito leve; 8-9 para muito leve; 10-11 para
razoavelmente leve; 12-13 para um pouco difícil; 14-15 para difícil; 16-17 para muito difícil;
e 18-20 para muito, muito difícil (IRWIN, TECKLIN, 1994).
As indicações para o TC6 são: Avaliação de intervenções médicas – antes e depois,
avaliação de capacidade funcional, preditor de morbidade e mortalidade (ATS, 2002),
diagnóstico diferencial de dispnéia, estadiamento de doenças restritivas e obstrutivas,
avaliação da necessidade de oxigênio durante o exercício e avaliação pré e pós-operatória para
casos de ressecções, pneumoplastia ou transplante pulmonar (SILVA, 2001).
As contra-indicações relativas para o TC6 são: freqüência cardíaca de repouso maior
que 120 bpm, pressão arterial sistólica maior que 180 mmHg, pressão arterial diastólica maior
que 100 mmHg. As contra-indicações absolutas são: angina instável, infarto agudo do
21
miocárdio recente (ATS, 2002). Outras contra-indicações podem ser: anormalidades
ortopédicas importantes (SILVA, 2001), pois a distância percorrida pode ser pequena, não por
alterações cardiorrespiratórias, mas sim por alterações e dificuldades na marcha.
Embora seja largamente utilizada, o TC6 necessita de uma metodologia padronizada e
adequada para sua realização, mesmo quando utilizado para obter valores previstos ou
referenciais (MOREIRA, MORAES & TANNUS, 2001).
Portanto, existe a necessidade de saber se o TC6 é eficaz para verificação da evolução
de um indivíduo portador de DPOC, após programa de tratamento, além de saber se somente
o aprendizado do teste já é capaz de produzir melhoras no desempenho do indivíduo.
O TC6 pode apresentar algumas falhas, portanto também existe a necessidade de se
conhecer tais possíveis falhas e tentar corrigi-las, ou talvez, aperfeiçoar o teste com algum
incremento.
22
2. OBJETIVOS
Objetivo Geral:
Verificar a eficácia do TC6 para a avaliação da função cardio-respiratória do indivíduo
com DPOC.
Objetivos Específicos:
• Verificar a evolução de pacientes portadores de DPOC no desempenho do TC6.
• Verificar a utilidade do TC6 para direcionar programas de Fisioterapia cardio-
respiratória.
• Levantar falhas relacionadas à avaliação do TC6.
• Sugerir uma complementação para a padronização do TC6.
23
3. METODOLOGIA
3.1 Desenho e local do estudo
Foi obtida a aprovação para a realização do estudo pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade São Francisco, sob o número do protocolo 0053.0.142.000-08 (ANEXO I). A
partir disso, foi realizado estudo retrospectivo com levantamento dos prontuários e das Provas
de Função Pulmonar (Espirometria), dos pacientes portadores de DPOC atendidos no
Ambulatório de Fisioterapia Cardio-respiratória da Universidade São Francisco, no período de
2003 a 2007.
3.2 Critérios de inclusão
Como critérios de inclusão: (1) o paciente ter diagnóstico de DPOC confirmada por
espirometria; (2) ter realizado no mínimo dois TC6; (3) os testes de caminhada terem sido
realizados no mesmo semestre de tratamento cardio-respiratório.
3.3 Critérios de exclusão
Como critérios de exclusão: (1) o paciente ser portador de outra doença cardíaca ou
respiratória, que não fosse doença pulmonar obstrutiva crônica; (2) ter realizado apenas um
Teste de caminhada de seis minutos durante o semestre de tratamento.
3.4 Materiais
Para a coleta de dados dos prontuários foi utilizado ficha de coleta própria para cada
prontuário (ANEXO II).
3.5 Procedimento
Foram considerados, para cada paciente, dois TC6, sendo o primeiro teste considerado
como Teste de Caminhada de Seis Minutos inicial (TC6i), e o segundo teste como Teste de
Caminhada de Seis Minutos final (TC6f).
Os dados coletados dos TC6 dos pacientes foram divididos em 2 grupos: Grupo do
Programa de Tratamento (GP) e Grupo de Aprendizado (GA). Cada grupo foi composto por
quatro pacientes. O GP foi composto por pacientes que realizaram o TC6f após um período de
tratamento cardiorrespiratório de 7 a 15 semanas, ocorrido após o TC6i. O GA foi composto
por pacientes que realizaram o TC6f uma semana após ter realizado o TC6i, sendo esse tempo
insuficiente para se obter melhoras significativas pelo tratamento, sendo seu principal meio de
24
melhora o fator de aprendizagem. As sessões de fisioterapia foram realizadas duas vezes por
semana, em dias alternados.
O semestre de tratamento cardiorrespiratório, com os TC6 de cada paciente, foi
escolhido aleatoriamente, sendo que todos os testes escolhidos foram realizados entre o ano
de 2006 e 2007.
25
4. RESULTADOS
A tabela 1 representa as características de idade e sexo de cada grupo de pacientes.
Tabela 1: Características dos grupos de Programa de Tratamento (GP) e de Aprendizado
(GA) em relação ao sexo e idade.
Grupos
N
Sexo
Idade (anos)
GP
4
4M / 0F
62 + 11
GA
4
2M / 2F
66 + 3
N = número de indivíduos; M = masculino; F = feminino; idade com valores expressos em
média + desvio padrão.
Foram analisados oito prontuários dos pacientes, onde 6 (75%) pertenciam a indivíduos
do sexo masculino e 2 (25%) a indivíduos do sexo feminino. A média de idade dos pacientes
do GP foi de 62,7 com desvio padrão de 11,7 anos; O GA apresentou média de idade de 66,5
com desvio padrão de 3 anos.
O gráfico 1 representa a média da distância percorrida do GP no TC6 inicial e no TC6
final.
26
1
TC6i
TC6f
586,5
535,7
200250300350400450500550600
Met
ros
Média do GP
TC6iTC6f
Gráfico 1: Média da distância percorrida do TC6i e TC6f, realizados pelos pacientes do
Grupo do Programa de Tratamento.
O GP apresentou uma média de distância percorrida de 535,7 metros, com desvio
padrão de 54,3 metros no TC6i e apresentou média de distância de 586,5 metros, com desvio
padrão de 63,6 metros no TC6f.
Portanto, o GP apresentou um incremento de 50,7 metros na distância percorrida durante
o TC6f.
O gráfico 2 representa a média da distância percorrida do GA no TC6 inicial e no TC6
final.
27
1
TC6i
TC6f
301,25
222,5200250300350400450500550600
Met
ros
Média do GA
TC6iTC6f
Gráfico 2: Média da distância percorrida do TC6i e TC6f, realizados pelos pacientes do
Grupo Aprendizado.
O GA apresentou no TC6i média de distância percorrida de 222,5 metros, com desvio
padrão de 104 metros, e apresentou no TC6f média de distância percorrida de 301,2 metros,
com desvio padrão de 92,7 metros.
Portanto, o GA obteve um aumento de 78,5 metros na distância percorrida durante o
TC6f.
O gráfico 3 representa a diferença entre os aumentos das médias da distância percorrida
durante o TC6f dos grupos GP e GA.
28
1
GP
GA
78,5
50,7
01020304050607080
Met
ros
Média de aumento
GPGA
Gráfico 3: Diferença entre os aumentos das distâncias percorridas no TC6f do GP e GA.
A média da distância percorrida no TC6f do GA apresentou incremento maior que a
média da distância percorrida no TC6f do GP, sendo essa diferença de 27,8 metros.
O gráfico 4 representa a média do número de interrupções do GA no TC6 inicial e no
TC6 final.
29
1
TC6i
TC6f
0,5
1,5
00,20,40,60,8
11,21,41,6
veze
s
Média do GA
TC6iTC6f
Gráfico 4: Média de interrupções do TC6i e TC6f, realizados pelo Grupo de Aprendizado.
O GP não apresentou alterações na média do número de interrupções durante o TC6i e o
TC6f, sendo que sua média foi de 0 vezes.
O GA apresentou no TC6i média de interrupções de 1,5 vezes, com desvio padrão de 0,5
vezes, e no TC6f média de interrupções de 0,5 vezes, com desvio padrão de 1 vez.
O GA obteve uma diminuição de 1 vez na média de interrupções durante o TC6f.
Os valores das médias de freqüência cardíaca no TC6i e TC6f, dos grupos GP e GA,
estão listados na tabela 2.
30
Tabela 2: Médias da FC em repouso e FC pós-teste dos grupos GP e GA em relação ao TC6i
e TC6f, e as alterações dos valores na TC6f.
GP
GA
FC repouso
(bpm)
FC pós-teste
(bpm)
FC repouso
(bpm)
FC pós-teste
(bpm)
TC6i
80,2
92,2
94
116,2
TC6f
86
103,7
95
116,2
Alterações
+ 5,8
+ 11,5
+ 1
0
FC = freqüência cardíaca; bpm = batimentos por minuto; (+) = aumento do valor O GP apresentou no TC6i média de freqüência cardíaca em repouso de 80,2 bpm
(batimentos por minuto), com desvio padrão de 6,1 bpm, e média de 86 bpm, com desvio
padrão de 4,7 bpm no TC6f. A freqüência cardíaca em repouso apresentou aumento de 5,8
bpm no TC6f, em relação ao TC6i. A freqüência cardíaca pós-teste no TC6i apresentou média
de 80,2 bpm, com desvio padrão de 6,1 bpm, e no TC6f apresentou média de 86 bpm, com
desvio padrão de 4,7 bpm. Portanto, no TC6f o GP apresentou aumento de 11,5 bpm na
freqüência cardíaca pós-teste.
A média de freqüência cardíaca em repouso do GA apresentou aumento de 1 bpm,
sendo que a média do valor da freqüência em repouso no TC6i foi de 94 bpm, com desvio
padrão de 5,4 bpm, e no TC6f foi de 95 bpm, com desvio padrão de 25,4 bpm. A média da
freqüência cardíaca pós-teste do GA não apresentou alterações no TC6f, em relação ao TC6i,
sendo que a média da freqüência cardíaca pós-teste no TC6i foi de 116,2 bpm, com desvio
padrão de 9,1 bpm, e no TC6f foi de 116,2 bpm, com desvio padrão de 10,9 bpm.
31
As médias da FR em repouso e FR pós-teste dos grupos GA e GP, e as alterações do
TC6f em relação ao TC6i, estão listados na Tabela 3.
Tabela 3: Médias da FR em repouso e FR pós-teste dos grupos GP e GA em relação ao TC6i
e TC6f, e as alterações dos valores na TC6f.
GP
GA
FR repouso
(ipm)
FR pós-teste
(ipm)
FR repouso
(ipm)
FR pós-teste
(ipm)
TC6i
19,5
23,2
20,2
20,5
TC6f
20,5
25
18
24
Alterações
+ 1
+ 1,8
- 2,2
+ 3,5
FR = freqüência respiratória; ipm = incursões por minuto; (+) = aumento do valor; (-) = diminuição do valor
A média da freqüência respiratória em repouso do GP apresentou aumento de 1 ipm
(incursão por minuto) no TC6f, sendo que a média da freqüência respiratória em repouso no
TC6i foi de 19,5 ipm, com desvio padrão de 4,2, no TC6f foi de 20,5 ipm, com desvio padrão
de 4,7. Já a média de freqüência respiratória pós-teste apresentou aumento de 1,8 ipm no
TC6f, sendo que a média da freqüência respiratória pós-teste no TC6i foi de 23,2 ipm, com
desvio padrão de 4,2, e no TC6f foi de 25 ipm, com desvio padrão de 2,5.
A média da freqüência respiratória em repouso do GA apresentou uma diminuição de
2,2 ipm no TC6f, sendo que sua média na TC6i foi de 20,2 ipm, com desvio padrão de 2,2
ipm, e no TC6f foi de 18 ipm, com desvio padrão de 3,1 ipm. Já a média da freqüência
cardíaca pós-teste apresentou aumento de 3,5 ipm no TC6f, sendo que a sua média no TC6i
foi de 20,5 ipm, com desvio padrão de 3,6 ipm, e no TC6f foi de 24 ipm, com desvio padrão
de 3,5 ipm.
32
As médias da PAS em repouso, PAS pós-teste, PAD em repouso e PAD pós-teste do
grupo GP, e as alterações do TC6f em relação ao TC6i, estão listados na Tabela 4.
Tabela 4: Médias da PAS em repouso, PAS pós-teste, PAD em repouso e PAD pós-teste do
grupo GP em relação ao TC6i e TC6f, e as alterações dos valores na TC6f.
GP
PAS em repouso (mmHg)
PAS pós-teste (mmHg)
PAD em repouso (mmHg)
PAD pós-teste (mmHg)
TC6i
115
120
75
77, 5
TC6f
112,5
120
75
77, 5
Alterações
- 2,5
0
0
0
PAS = pressão arterial sistólica; mmHg = milímetros de mercúrio; (-) = diminuição do valor A média de pressão arterial sistólica (PAS) em repouso no GP apresentou diminuição de
2,5 mmHg (milímetros de mercúrio) no TC6f, sendo que sua média no TC6i foi de 115
mmHg, com desvio padrão de 5,7, e no TC6f foi de 112,5 mmHg, com desvio padrão de 5. Já
a média da PAS pós-teste não apresentou alterações, apresentando o valor de 120 mmHg.
A média da pressão arterial diastólica (PAD) em repouso no GP não apresentou
alterações no TC6f, em relação ao TC6i, apresentando o valor 75 mmHg, com desvio padrão
de 5,7. A PAD pós-teste também não apresentou alterações no TC6f, em relação ao TC6i,
apresentando o valor de 77,5 mmHg.
As médias da PAS em repouso, PAS pós-teste, PAD em repouso e PAD pós-teste do
grupo GP, e as alterações do TC6f em relação ao TC6i, estão listados na Tabela 5.
33
Tabela 5: Médias da PAS em repouso, PAS pós-teste, PAD em repouso e PAD pós-teste do
grupo GA em relação ao TC6i e TC6f, e as alterações dos valores na TC6f.
GA
PAS em repouso (mmHg)
PAS pós-teste (mmHg)
PAD em repouso (mmHg)
PAD pós-teste (mmHg)
TC6i
127,5
130
72,5
67, 5
TC6f
125
130
67,5
77,5
Alterações
- 2,5
0
- 5
+ 10
PAS = pressão arterial sistólica; mmHg = milímetros de mercúrio; (+) = aumento do valor; (-) = diminuição do valor
A média da PAS em repouso no GA apresentou diminuição de 2,5 mmHg no TC6f,
sendo que sua média no TC6i foi de 127,5 mmHg, com desvio padrão de 18,9, e no TC6f foi
de 125mmHg, com desvio padrão de12,9. Já a PAS pós-teste não apresentou alterações no
TC6f, em relação ao TC6i, apresentando o valor de 130mmHg.
A média da PAD em repouso no grupo GA apresentou diminuição de 5 mmHg no
TC6f, sendo que a sua média no TC6i foi de 72,5 mmHg, com desvio padrão de 9,5, e no
TC6f foi de 67,5 mmHg, com desvio padrão de 9,5. Já a PAD pós-teste apresentou aumento
de 10 mmHg no TC6f, sendo que a sua média no TC6i foi de 67,5 mmHg, com desvio padrão
de 15, e no TC6f foi de 77,5 mmHg, com desvio padrão de 5.
As médias da SaO2 em repouso e SaO2 pós-teste dos grupos GA e GP, e as alterações do
TC6f em relação ao TC6i, estão listados na Tabela 6.
34
Tabela 6: Médias da SaO2 em repouso e SaO2 pós-teste dos grupos GP e GA em relação ao
TC6i e TC6f, e as alterações dos valores na TC6f.
GP
GA
SaO2 em repouso (%)
SaO2 pós-teste (%)
SaO2 em repouso (%)
SaO2 pós-teste (%)
TC6i
95
91
92
83
TC6f
94
92
90
86
Alterações
- 1
+ 1
- 2
+ 3
SaO2 = saturação de oxigênio; (+) = aumento do valor; (-) = diminuição do valor A média da saturação de oxigênio (SatO2) em repouso no GP apresentou diminuição de
1% no TC6f, sendo que a sua média no TC6i foi de 95%, com desvio padrão de 0,01, e no
TC6f foi de 94%, com desvio padrão de 0,02. Já a média de SatO2 pós-teste apresentou
aumento de 1% no TC6f, sendo que sua média no TC6i foi de 91%, com desvio padrão de
0,07, e no TC6f foi de 92%, com desvio padrão de 0,06.
A média de SaO2 em repouso no GA apresentou diminuição de 2% no TC6f, sendo
que a sua média no TC6i foi de 92%, com desvio padrão de 0,01, e no TC6f foi de 90%, com
desvio padrão 0,05. Já a média de SaO2 pós-teste apresentou aumento de 3% no TC6f, sendo
que sua média no TC6i foi de 83%, com desvio padrão de 0,09, e no TC6f foi de 86%, com
desvio padrão de 0,1.
35
5. DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou que o GA apresentou um aumento da distância percorrida no
TC6f de 27,8 metros a mais que o GP, o que concorda com os estudos de Rodrigues et al.
(2004), que concluíram que um segundo teste de caminhada, mesmo sendo realizado uma
semana após o primeiro, já pode apresentar resultados significativos em relação à distância
percorrida, devido ao aprendizado e à diminuição do receio em realizar o teste. Portanto,
apenas o aprendizado do teste já pode influenciar nos resultados finais do teste de caminhada,
após treinamento, superestimando, assim, o tratamento cardiorrespiratório.
A equação de Enright e Sherril para calcular valores previstos da distância percorrida
não foi realizada no nosso estudo devido à falta de informações necessárias para a realização
da mesma nos prontuários analisados, já que não estão inclusos nos prontuários da Clínica de
Fisioterapia da Universidade São Francisco informações necessárias para o cálculo, como
altura e peso do paciente. Enright e Sherril, ao realizarem este estudo, analisaram voluntários
saudáveis, o que não é o caso dos pacientes cujos prontuários foram analisados no nosso
estudo. Porém Moreira et al. (2001), ao realizarem um estudo sobre o teste de caminhada de
seis minutos em pacientes portadores de DPOC, não encontraram diferença significativa entre
os valores previstos pelo cálculo de Enright e Sherril e os valores obtidos no Teste de
caminhada de seis minutos pré-treinamento realizado pelos pacientes estudados.
As variáveis idade e peso devem ser considerados ao realizar o teste. No estudo de Pires
et al. (2007), onde 122 indivíduos entre 18 e 80 anos, saudáveis e sedentários de diferentes
faixas etárias e índices de massa corporal (IMC) realizaram o TC6. Foi encontrada uma maior
distância percorrida pelos indivíduos mais jovens e com IMC <25. Foi encontrada no nosso
estudo correlação entre a idade e a distância percorrida, pois o GA apresentou média de idade
maior que o GP e distância percorrida menor. Em relação ao IMC, não foi possível
estabelecer correlação devido à falta de informações nos prontuários.
Ao realizar o TC6 não é recomendado ao terapeuta permanecer ao lado do paciente, para
evitar o desgaste do terapeuta (ATS, 2002). Já Moreira et al. (2001) sugerem acompanhar o
paciente durante todo o trajeto. Não há fortes razões que mostrem qual das alternativas seria a
melhor, acreditando-se não haver grande diferença no teste, tendo o terapeuta acompanhando
ou não o paciente durante o percurso. O paciente deve ser incentivado, com estímulos verbais,
a andar cada vez mais rápido, respeitando sempre o limite do paciente e sempre alerta à
saturação de oxigênio. O encorajamento, através do estímulo verbal do terapeuta, pode
aumentar o desempenho do paciente em até 30% durante o teste (ENRIGHT, 2003). Não foi
36
possível, nesse estudo, saber qual o comando verbal utilizado pelos terapeutas que realizaram
os testes estudados, e se os mesmos acompanharam ou não o paciente, pois estas informações
também não são descritas nos prontuários. Muitos terapeutas utilizam estímulos verbais
pedindo para o paciente permanecer na velocidade que está, ao invés de estímulos de
encorajamento para o paciente aumentar a velocidade. Aqui se depara com a primeira falha do
teste, já que diferentes estímulos ou tons de voz do terapeuta verbais podem causar diferentes
alterações verbais no desempenho do paciente.
Caso seja necessária a utilização de oxigênio suplementar, através de cilindro de
oxigênio, o paciente deve carregar o cilindro, para melhor refletir as Atividades da Vida
Diária (AVD’s) do paciente, que também é um dos objetivos do teste de caminhada
(ENRIGHT, 2003).
É considerado que a melhora do Teste de caminhada de seis minutos seja um incremento
de, no mínimo, 54 metros na distância percorrida em relação ao primeiro teste realizado
(REDELMEIER et al, 1997). O GA conseguiu um incremento de mais de 54 metros na
distância percorrida durante o TC6f, o que concorda com os estudos de Rodrigues et al.
(2004), mostrando que o aprendizado do teste de caminhada pode causar gerar alterações
significativas nos resultados do teste. No grupo GP, esse resultado não foi alcançado. Um dos
motivos para o GP não ter alcançado o valor de 54 metros de incremento no segundo teste de
caminhada pode ser o fato de os pacientes do grupo já estarem em atendimento em outros
semestres quando realizaram o teste, e/ou 7 a 15 semanas de tratamento, duas vezes por
semana não tenham sido tempo suficiente para causar melhora significativa no desempenho
do teste. Os tratamentos acontecem semestralmente, tendo como tempo de terapia 4 meses,
sendo que 2 meses são de férias dos universitários e professores da Universidade São
Francisco. Mesmo o teste sendo realizado no começo do semestre de tratamento, o paciente
pode-se apresentar em condições não tão graves devido ao tratamento do semestre anterior,
além do fato de todos os pacientes do ambulatório receberem orientações antes das férias para
que não se perca toda a condição cardiorrespiratória obtida no tratamento.
O GP não apresentou alterações nas interrupções visto que não haviam realizado
nenhuma interrupção no TC6i, o que não permite mostrar evolução da condição
cardiorrespiratória. Porém, pode ser útil para mostrar algum quadro de piora caso o segundo
TC6 apresente alguma interrupção. Já o GA apresentou uma diminuição de 1 na média de
interrupções no TC6f, o que também está de acordo com os estudos de Rodrigues et al.
(2004), onde somente o aprendizado já proporciona melhores resultados para os pacientes em
um segundo teste de caminhada.
37
As freqüências cardíaca e respiratória apresentaram aumento no TC6f do GP, o que
não significa piora da condição cardiorrespiratória do grupo, pois, durante o TC6f, o grupo
teve uma maior distância percorrida, mostrando-nos uma maior exigência músculo-
esquelética e cardiorrespiratória, o que poderia nos explicar o resultado com aumento.
Aqui se depara com a segunda falha do teste, já que para verificar se a função
cardiorrespiratória apresentou alterações ou não, seria necessário o paciente percorrer a
mesma distância do TC6i com a mesma velocidade. Uma alternativa poderia ser o uso de
podômetro com velocímetro para medir a velocidade da caminhada no teste inicial e mantê-la
no teste final para comparar as variáveis FR, FC e PA, porém aumentaria o custo do teste,
fazendo com que perdesse uma de suas características, que é o baixo custo.
Com relação à pressão arterial do GP, a PAS em repouso apresentou pequena
diminuição, enquanto a PAS pós-teste, PAD em repouso e a PAD pós-teste não apresentaram
alterações. No TC6i, a pressão arterial do GP não estava fora do padrão normal, portanto sua
falta de alteração na PAS pós-teste, PAD em repouso e pós-teste não justifica melhora ou
piora da disfunção do paciente, mostrando apenas estabilidade.
Observam-se muitos artigos na literatura, afirmando que a reabilitação pulmonar não
traz ganhos na função pulmonar. Nesse estudo a SaO2 não sofreu grandes alterações em
ambos os grupos (GP e GA). Esse resulta concorda com o estudo de Jamami et al (1999),
onde 22 indivíduos com DPOC formaram 3 grupos, sendo um grupo controle, um grupo de
DPOC moderado e outro de DPOC grave, e após 6 semanas de tratamento cardiorrespiratório,
nenhum dos grupos apresentou alterações significativas na SaO2.
Mesmo sem apresentar alterações, a SaO2 mostrou ser importante na monitorização
dos pacientes durante o TC6 e a reabilitação cardiorrespiratória, para não haver nenhuma
descompensação, gerando assim hipoxemia no paciente.
Alguns estudos sugerem que o TC6 também pode ser realizado em esteira ergométrica
(STEVENS et al., 1999). Essa sugestão não é apoiada por esse estudo, pois difere do
protocolo da ATS. O teste realizado na esteira é viável e simples de usar, além de ser
necessário um espaço menor para a sua execução. Porém, foram encontradas diferenças
significativas entre o desempenho dos pacientes quando realizaram o teste na esteira
ergométrica, ao compará-los quando ao realizado em corredor, sendo que os pacientes
apresentam um melhor desempenho quando o teste foi realizado em um corredor, não
sabendo o real motivo para tal acontecimento (STEVENS et al., 1999). Marrara et al. (2008)
concluíram em seu estudo com indivíduos saudáveis que o método para a realização do TC6
em esteira rolante com velocidade fixa desencadeou elevado requerimento ventilatório e
38
menor tolerância ao exercício físico com VO2 semelhante em indivíduos com DPOC quando
comparados aos indivíduos saudáveis, o que mostrou limitações para sua realização além de
não retratar uma atividade física da vida diária, o que mostra que a realização deste modo
pode subestimar os resultados finais do teste.
Foi desenvolvida no Centro de Reabilitação Pulmonar da Universidade Federal de São
Paulo, uma variação do TC6, em que o incentivo se dava por meio de acompanhamento de
um profissional, que caminhava na frente do paciente, determinando a velocidade a ser
seguida durante os seis minutos. Deste modo, o paciente pode ser levado a manter a máxima
velocidade tolerada durante o teste, aproximando-o de um desempenho realizado em um teste
máximo (CAVALHEIRO et al., 1997). Essa variação também não é considerada pela ATS,
sendo considerada apenas uma alternativa de teste de esforço.
Foi observado no presente estudo que somente o aprendizado do teste já é o suficiente
para gerar melhoras significativas. Isso que mostra outra falha do teste, pois o tratamento
cardiorrespiratório pode ser superestimado, já que grande parte da melhora pode ser devido ao
aprendizado do teste, e não ao tratamento em si.
A freqüência cardíaca alcançada pós-teste no TC6i do GP alcançou média de 58% da
freqüência cardíaca máxima, e o GA alcançou média de 75% da freqüência cardíaca máxima,
considerando-se como freqüência cardíaca máxima o cálculo 220 menos a idade (220 –
idade). A maior freqüência cardíaca alcançada pós-teste no TC6i por um paciente do GP foi
de 73% da freqüência cardíaca máxima e do GA foi de 80% da freqüência cardíaca máxima.
Para treinamento cardiorrespiratório tem-se como freqüência alvo, ou seja, o valor atingido
durante o tratamento, 60 a 80% da freqüência cardíaca máxima. Portanto o valor pós-teste do
Teste de caminhada de seis minutos pode servir de parâmetro para programar tratamento
cardiorrespiratório, utilizando o valor da freqüência cardíaca pós-teste do Teste de caminhada
de seis minutos como freqüência cardíaca alvo.
39
6. CONCLUSÃO
O teste de caminhada de seis minutos se mostrou ser um teste eficaz na avaliação de
pacientes com doenças cardiorrespiratórias, pois reflete bem as AVD’s do indivíduo, além de
ser muito prático devido à sua facilidade, segurança e confiabilidade.
O grupo GP não apresentou grande evolução nas variáveis distância percorrida, FC, FR,
PA, e SaO2, no TC6f, sendo que as alterações do GA foram maiores.
Como este teste não atinge a FC máxima de um paciente, o valor alcançado durante o
teste pode ser usado como parâmetro no tratamento cardiorrespiratório.
É um teste muito valioso, para avaliação do resultado final de uma reabilitação
cardiorrespiratória, devendo sempre o terapeuta estar o atento ao aprendizado para não
superestimar o tratamento.
Este teste apresenta algumas falhas, porém suas vantagens são maiores, o que o torna
uma boa ferramenta de avaliação.
Um bom tratamento depende sempre de uma boa avaliação, e o teste de caminhada de
seis minutos realizado de forma correta trará informações muito úteis para a criação de um
correto programa de tratamento cardiorrespiratório. Portanto esse teste deve ser explorado
pelos profissionais da área de reabilitação cardiorrespiratória, respeitando-se sempre as suas
contra-indicações.
40
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sugestões para complementação da padronização
A ATS em 2002 lançou um guideline sobre como realizar o TC6. Aqui apresentaremos
algumas sugestões com o objetivo de incrementar o protocolo já criado.
Abaixo estão descritas as sugestões:
• Realizar um segundo teste, após uma semana, para obter os parâmetros de TC6 inicial.
Assim o aprendizado não terá influência nos resultados do TC6 final, após reabilitação
cardiorrespiratória;
• Sempre utilizar encorajamento, através do estímulo verbal, para que assim possa ser
obtido o máximo desempenho do paciente durante o teste;
• Após realizar o TC6, ao final de um programa de reabilitação, realizar um segundo
teste, usando algum podometro com velocímetro quando possível, com o paciente
percorrendo a mesma distância percorrida durante o primeiro teste, para assim
comparar a diferença no tempo gasto e os sinais vitais (interrupções, FR, FC, PA,
SaO2);
• Sempre o mesmo terapeuta realizar o teste para não haver diferenças no comando
verbal, e o paciente também já estar familiarizado.
Itens que devem constar na ficha de avaliação
• Dados gerais do paciente: nome, idade, data e hora da avaliação.
• Diagnóstico clínico
• Índice de massa corpórea (IMC): peso e altura.
• Sinais vitais pré e pós-teste: FC, FR, PA e SatO2.
• Escala de Borg: antes, durante e após o teste.
• Distância percorrida
• Número de interrupções durante o teste: apresentando também o motivo da
interrupção, por ex: dispnéia, dor em algum membro, etc.
• Uso de oxigênio suplementar: qual quantidade usada.
Mais estudos com uso desse teste devem ser feitos, visando sempre alcançar melhorias, para
que o mesmo se torne cada vez melhor e apresente cada vez menos falhas.
41
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
JARDIM, J. R.; OLIVEIRA, J. A.; NASCIMENTO, O. II Consenso Brasileiro sobre
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - Jornal Brasileiro de Pneumologia Vol. 30 -
Suplemento 5 – novembro, 2004.
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONICLE OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD).
Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease - Update 2007.
IRWIN, S.; TECKLIN, J. S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2ª ed. São Paulo: Manole Ltda.
1994.
SILVA, C.C. Condutas em Pneumologia. 1ª ed. Rio de Janeiro, Vol. 1: Revinter Ltda., 2001.
WEST, J. B. Fisiopatologia pulmonar moderna – 4ª ed. São Paulo / SP, Ed. Manole, 1996
II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
– DPOC. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Vol. 30 – Suplemento 5 – Novembro, 2004.
I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. J. Pneumol., v. 22, n. 3, p. 105-64, 1996
ARAUJO, W. B. Ergometria & Cardiologia Desportiva. 1ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI.
1986.
RODRIGUES, S. L.; MENDES, H. F.; VIEGAS, C. A. A. Estudo de correlação entre
provas funcionais respiratórias e o teste de caminhada de seis minutos em pacientes
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. - Jornal Brasileiro de Pneumologia
Vol. 28, nº 6 – novembro, 2002.
RODRIGUES, S. L.; MENDES, H. F.; VIEGAS, C. A. A. Teste de caminhada de seis
minutos: estudo do efeito do aprendizado em portadores de doença pulmonar obstrutiva
crônica - Jornal Brasileiro de Pneumologia Vol. 30 - Suplemento 2 – março/abril, 2004.
42
MOREIRA, M. A. C.; MORAES, M. R.; TANNUS, R. Teste da caminhada de seis minutos
em pacientes com DPOC durante programa de reabilitação – Jornal de Pneumologia Vol.
27 – Suplemento 6 – novembro/ dezembro, 2001.
ENRIGHT, P. L.; SHERRIL, D. L. Reference Equations for the Six-Minute Walk in
Healthy Adults - Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384–1387.
AMERICAN THORACIC SOCIETY. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute
Walk Test - American Journal of respiratory and critical care medicine vol 166 2002
PIRES, S.R.; OLIVEIRA, A.C.; PARREIRA, V. F.; BRITTO, R. R. Teste de caminhada
de seis minutos em diferentes faixas etárias e índices de massa corporal - Rev. bras.
fisioter., São Carlos, v. 11, n. 2, p. 147-151, mar./abr. 2007
ENRIGHT, P. L. The six-minute walk test – Respiratory care, August 2003 Vol 48 No 8
ROSA, F. W.; CAMELIER, A., MAYER, A.; JARDIM, J. R. Avaliação da capacidade de
exercício em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica: comparação do teste
de caminhada com carga progressiva com o teste de caminhada com acompanhamento -
J Bras Pneumol. 2006; 32(2):106-13
REDELMEIER, D. A.; BAYOUMI, A. M.; GOLDSTEIN, R. S.; GUYATT, G. H.
Interpreting small differences in functional status: the Six Minute Walk test in chronic
lung disease patients – Am J Respir Crit Care Med. 1997 Apr;155(4):1278-82
STEVENS D, ELPERN E, SHARMA K, SZIDON P, ANKIN M, KESTEN S. Comparison
of hallway and treadmill six-minute walk tests. – Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(5
Pt 1):1540-1543.
MARRARA, K. T.; MARINO, D. M.; LORENZO, V. A. P.; JAMAMI, M. Teste de
caminhada em esteira: distância percorrida, comportamento metabólico e ventilatório –
Fisioter. Mov. 2008 jul/set;21(3):11-18
CAVALHEIRO, L. V.; CENDON, S. P.; FEREEIRA, I. M.; RIBEIRO, A. S.; GASTALDI,
A.; JARDIM J. R. Six minute walking test accompanied by a physiotherapist assess
43
better the physical capacity of patients with COPD – Am J Respir Crit Care Med.
1997;155:A167.
44
9. ANEXOS
ANEXO I
45
ANEXO II
Ficha Fisioterapia em Cardio-Pneumo Nome: idade: Espirometria: Diagnóstico: ( ) DPOC Teste de caminhada de 6 minutos (TC6)
• Quantos testes: _______________
Teste: Data: ___/___/___ Horário: FC FR PA SatO2 Dispnéia Dores em MMII
Repouso
Pós-teste (6º min)
• Problemas durante o teste:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Distância percorrida: __________m
• Interrupções: ________________vezes
• Oxigênio Suplementar: ( )Sim ( )Não Dosagem: _________ Forma: _________
Programa de Fisioterapia desenvolvido: