anatomia microcirÚrgica do hipocampo na amÍgdalo-hipocampectomia seletiva sob a perspectiva da...

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ANATOMIA MICROCIRÚRGICA DO HIPOCAMPO NA AMÍGDALO-HIPOCAMPECTOMIA SELETIVA SOB A PERSPECTIVA DA TÉCNICA DE NIEMEYER E MÉTODO PRÉ-OPERATÓRIO PARA MAXIMIZAR A CORTICOTOMIA

Gustavo Rassier Isolan1,2, Ney Azambuja1, Eliseu Paglioli Neto1, Eduardo Paglioli1

RESUMO - O conhecimento da anatomia microcirúrgica do hipocampo tem importância fundamental na ci-rurgia da epilepsia do lobo temporal. Uma das técnicas mais utilizadas na cirurgia da epilepsia é a técnica de Niemeyer. Objetivo: Descrever em detalhes a anatomia do hipocampo e mostrar uma técnica na qual pontos de referências anatômicos pré-operatórios visualizados na RNM são usados para guiar a corticotomia.Método: Foram utilizados 20 hemisférios cerebrais e 8 cadáveres para dissecções anatômicas microcirúrgi-cas do lobo temporal e hipocampo para identificação e descrição das principais estruturas do hipocampo. Foram estudados prospectivamente 32 pacientes com epilepsia do lobo temporal refratários ao tratamento clínico submetidos a amígdalo-hipocampectomia seletiva pela técnica de Niemeyer três parâmetros anatô-micos foram mensurados na RNM pré operatória e transferidos para o ato cirúrgico. Resultados: O hipo-campo foi dividido em cabeça, corpo e cauda e sua anatomia microcirúrgica descrita em detalhes. As medi-das adquiridas são apresentadas e discutidas. Conclusão: A complexa anatomia do hipocampo pode ser en-tendida de uma forma tridimensional durante dissecções microcirúrgicas. As medidas pré-operatórias mos-traram-se guias anatômicos úteis para corticotomia na técnica de Niemeyer.

PALAVRAS-CHAVE: anatomia cirúrgica, hipocampo, amígdalo-hipocampectomia seletiva, cirurgia da epi-lepsia, vascularização.

Hippocampal microsurgical anatomy regarding the selective amygdalohippocampectomy in the Niemeyer’s technique perspective and preoperative method to maximize the corticotomy

ABSTRACT - The deep knowledge of hippocampal microsurgical anatomy is paramount in epilepsy surgery. One of the most used techniques is those proposed by Niemeyer. Purpose: To describe the hippocampal anatomy in details and to present a technique which preoperative anatomical points in MRI are identified to guide the corticotomy. Method: Microsurgical dissections were performed in twenty brain hemispheres and eight cadaveric heads to identify temporal lobe and hippocampus structures. Thirty two patients with drug-resistent temporal lobe epilepsy underwent a selective amygdalohippocampectomy with Niemeyer’s technique being measured three preoperative MRI preoperative distances to guide the corticotomy.Results: The hippocampus was divided in head, body and tail and its microsurgical anatomy described in de-tails. The MRI measurements are presented and discussed. Conclusion: The knowledge of the complex ana-tomy of the hippocampus can be achieved in a three-dimensional way during microsurgical dissections not. The preoperative MRI measurement is a reasonable guide to perform temporal corticotomy in Niemeyer’s techinique.

KEY WORDS: surgical anatomy, hippocampus, selective amygdalohippocampectomy, epilepsy surgery, vas-cularization.

Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Departamento de Neurocirurgia, Programa da Cirurgia da Epilepsia, Porto Alegre RS, Brasil: 1Neurocirurgião; 2Fellowship observer.

Recebido 20 Março 2007, recebido na forma fi nal 25 Junho 2007. Aceito 13 Agosto 2007.

Dr. Gustavo Rassier Isolan - Rua Ramiro Barcelos 2171 / 31. 90035-007 Porto Alegre RS - Brasil. E-mail: [email protected]

A anatomia cirúrgica do lobo temporal, especial-mente de sua porção mesial, é complexa, exigindo um apurado conhecimento da equipe cirúrgica, sem o qual os resultados do tratamento serão prejudica-dos por altos índices de morbidade e escassos benefí-

cios terapêuticos1. A amígdala, juntamente com o hi-pocampo, constitui uma das principais regiões do sis-tema límbico e é formada por duas porções maiores: a temporal ou principal, localizada no lobo temporal, e a extra temporal que se localiza no assoalho do ven-

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Amígdalo-hipocampectomia: anatomia microcirúrgicaIsolan et al.

trículo lateral1-3. A amígdala temporal em seu limite dorsal é contígua ao trato óptico e une-se ao globo pálido sem nenhum plano de clivagem. Ventralmen-te, a amígdala temporal projeta-se no interior do cor-no temporal em direção a cabeça do hipocampo, com o qual mantém íntima relação. Medialmente a amíg-dala temporal relaciona-se com o úncus. O recesso un-cal, extensão anterior da eminência colateral, separa a amígdala da cabeça do hipocampo e com ela forma o limite anterior do corno temporal1-3.

O hipocampo é uma estrutura complexa que ocu-pa a porção medial do assoalho do corno temporal, formando um arco ao redor do mesencéfalo. Anato-micamente, pode ser dividido em cabeça, corpo e cau-da. O hipocampo, que está localizado na base do lobo temporal, limita-se com a cisterna ambiens, continu-ando-se pelo úncus medialmente. Inferiormente re-pousa sobre o giro para-hipocampal e lateralmente relaciona-se com a fi ssura colateral e com o giro fusi-forme. Denomina-se formação hipocampal o subícu-lo, o hipocampo (cornu ammonis), citoarquitetural-mente dividido em quatro setores, e o giro denteado. O para-hipocampo repousa sobre as cisternas subarac-nóideas da base do encéfalo e sobre o tentório.

Estima-se que entre 50 a 75% dos pacientes sub-metidos à cirurgia para epilepsia sejam para o trata-mento da epilepsia refratária do lobo temporal, em que é indicada a ressecção cirúrgica da amígdala e da formação hipocampal na maioria dos casos4. Uma das técnicas mais utilizadas para ressecar estas estruturas é a amígdalo-hipocampectomia seletiva pela técnica de Niemeyer, na qual se realiza uma incisão de 2 cm em T2 (giro temporal médio) que é aprofundada em ângulo reto com o córtex cerebral até alcançar o corno tempo-ral do ventrículo lateral, onde a amígdala é removida anteriormente e o hipocampo removido em bloco em seus 2 a 2,5 cm anteriores5. No que concerne às medi-das anatômicas utilizadas na técnica de Niemeyer, estas não levam em consideração as variações que podem ser encontradas na anatomia causadas, em geral, pela pa-tologia que afeta as estruturas temporais mesiais. Des-se modo, medidas anatômicas, visando maximizar a ex-posição das estruturas a serem ressecadas poderiam ser aferidas individualmente na ressonância nuclear mag-nética (RNM) pré-opertória e transpostas para o cam-po cirúrgico, maximizando a corticotomia temporal.

Os objetivos deste estudo são descrever a anato-mia microcirúrgica do hipocampo e apresentar os re-sultados da amígdalo-hipocampectomia seletiva pela técnica de Niemeyer de uma série de pacientes, estu-dados prospectivamente, nos quais medidas anatômi-cas pré estabelecidas na RNM de encéfalo foram usa-das como referência no transoperatório.

MÉTODOA parte anatômica deste estudo foi realizada por um dos

autores (GRI) em dois diferentes laboratórios de microcirur-gia. A primeira parte foi realizada no Laboratório de Micro-cirurgia do Hospital Benefi cência Portuguesa de São Paulo e Instituto de Ciências Neurológicas, onde foram realizadas dissecções microcirúrgicas com utilização de bancada e mi-croscópio cirúrgico com magnifi cação de três a 40 vezes e instrumental microcirúrgico em dez cérebros fi xados em for-malina com artérias e veias injetadas com material siliconado colorido num total de 20 hemisférios cerebrais, após ter sido aprovado pelo comitê de ética (HBP - protocolo 250/5). Utili-zou-se silicone (Dow Corning 3110 RTV silicone rubber encap-sulan, Midland, MI, USA) com corante vermelho para per-fundir as artérias e com corante azul para perfusão venosa.

A segunda parte anatômica foi realizada no Dianne and M. Gazi Yasargil Education Center, Microsurgical Labora-tory, na University of Arkansas for Medical Sciences, onde dissecções anatômicas foram realizadas em oito cadáveres fi xados em Carolina’s perfect solution® (Carolina Biologi-cal Supply Company, Burlington, NC, USA) com microscó-pio (Ziess) e material microcirúrgico.

Foram estudados prospectivamente 32 pacientes com epilepsia do lobo temporal refratários ao tratamento clíni-co que foram submetidos a amígdalo-hipocampectomia se-letiva pela técnica de Niemeyer por um dos autores (N.A.), onde os seguintes parâmetros anatômicos foram mensura-dos na RNM pré operatória e transferidos para o ato cirúr-gico: 1. distância vertical da margem inferior do sulco late-ral (também conhecido como fi ssura silviana) à superfície da cabeça do hipocampo no corte coronal (Linha A), 2. distân-cia horizontal do córtex temporal ao início do corno tem-poral do ventrículo lateral no corte coronal (Linha B), e 3. distância da asa menor do osso esfenóide ao limite ante-rior do corno temporal do ventrículo lateral no corte axial (Linha C). O desenho dessas linhas na RNM pode ser visuali-zado na Figura 1. Todos os pacientes foram estudados com RNM em T1, T2 e inversion recovery.

Fig 1. Ressonância Nuclear Magnética em T2 inversion recovery.

A e B. Parâmetros medidos que são transpostos para a cirurgia. C

e D. Pós-operatório de amigdalohipocampectomia seletiva pela

técnica de Niemeyer em cortes coronal e axial, respectivamente.


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RESULTADOSAnatomia do hipocampo – A complexa anatomia

do hipocampo pode ser descrita separadamente em cabeça, corpo e cauda, sendo cada uma destas regi-ões divididas em partes intraventricular e extraventri-cular, conforme descrito por Duvernoy4. As relações das estruturas cerebrais com o hipocampo em um cor-te coronal estão demonstradas na Figura 2.

Cabeça do hipocampo – Na parte intraventricular indentifi cam-se três a quatro digitações sagitalmente orientadas (digitações do hipocampo). Uma digitação vertical que corresponde à superfície medial do úncus pode ser identifi cada algumas vezes. O giro dentea-do cobre parte destas digitações. Da fímbria do hipo-campo origina-se uma estrutura chamada alveus, que cobre as digitações do hipocampo ao nível da junção do corpo com a cabeça do deste. Uma particularidade anatômica é que sobre a cabeça do hipocampo não há plexo coróide. O recesso uncal é um prolongamen-to do corno temporal anterior ao hipocampo que se estende na porção mais profunda do úncus6. Os nú-cleos basais e laterais da amígdala são praticamente fusionados com a cabeça do hipocampo.

A parte extraventricular é composta pelos segmen-tos anterior e posterior do úncus. O segmento anterior do úncus cobre a amígdala e é formado pelos giros se-milunar e ambiens, os quais são separados entre si pelo sulco semilunar. O segmento posterior do úncus forma parte do hipocampo e do subiculum e tem uma super-fície inferior e uma medial. A superfície inferior está na profundidade do sulco uncal e pode ser visualiza-da após ressecção do giro para-hipocampal subjacen-

Fig 2. Corte coronal ao nível dos corpos mamilares e núcleos anteriores do tálamo 1) fascículo lenticu-lar, 2) Corpo mamilar, 3) Terceiro ventrículo, 4) per-na posterior da cápsula interna, 5) sulco colateral, 6) sulco occiptotemporal, 7) fi ssura hipocampal, 8) corno temporal do ventrículo lateral, 9) amígdala, 10) pedúnculo cerebral, 11) trato óptico, 12) globo pálido medial, 13) lâmina medular interna, 14) mas-sa intermedia, 15) trato mamilotalâmico, 16) claus-trum, 17) putamen, 18) cápsula externa,19) cápsula extrema, 20) núcleos anteriores do tálamo, 21) nú-cleos ventrais anteriores do tálamo, 22) estria cin-zenta caudato-lenticular transcapsular, 23) núcleo caudado , 24) estria terminal e veia talamoestriada, 25) corpo do ventrículo lateral, 26) corpo caloso, 27) fornix, 28) plexo coróide, U) úncus, Hi) hipocampo, Ph) parahipocampo, LTO) giro occipito-temporal la-teral, T1) giro temporal superior, T2) giro temporal médio, T3) giro temporal inferior, In) ínsula, Prc 1) pedúnculo superior do giro pré-central, Prc 2) pe-dúnculo médio do giro pré-central, Prc 3) pedún-culo inferior do giro pré-central, Parac) giro para-central, Ci) giro do cíngulo.

te. Ela é dividida em banda de Giacomini, digitações externas e superfície inferior do ápex uncal. A banda de Giacomini é o segmento do giro denteado ao ní-vel da cabeça do hipocampo. As digitações externas são dois ou três pequenos lóbulos anteriores à banda de Giacomini que representam “imagens invertidas” das digitações do hipocampo. A superfície inferior do ápex uncal é separada da banda de Giacomini poste-riormente por um pequeno sulco. O ápex do úncus é formado por CA3 e CA4 encobertos pelo alveus e forma o limite posterior do úncus. A superfície medial, por sua vez, é dividida pelo segmento terminal da banda de Giacomini, que está localizado no lábio superior do sulco uncal. Fazem parte a superfície medial do ápex uncal e o giro uncinato, o qual se une com o giro am-biens e é anterior à banda de Giacomini (Figuras 3 e 4).

Corpo do hipocampo – A parte intraventricular do corpo do hipocampo localiza-se no assoalho do corno temporal do ventrículo lateral. Ela é delimitada late-ralmente pela eminência colateral, que corresponde na base do cérebro ao sulco colateral, e medialmen-te pela fímbria. O corpo do hipocampo é coberto por plexo coróide, que está aderido a uma dupla cama-da de tecido cerebral formada por pia-máter e epên-dima, constituindo a tela coróide. O ponto coroideo inferior é um espaço triangular na superfície superior do úncus, onde a tênia da fímbria e a estria terminal se unem. A parte extraventricular é formada pelo giro denteado, fímbria e sulco hipocampal superfi cial.

Cauda do hipocampo – A parte intraventricular da cauda do hipocampo é delimitada medialmente


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e lateralmente pela fímbria e trígono colateral, res-pectivamente. O plexo coróide é maior ao nível desta região, sendo denominado glomo. Posteriormente o corpo do hipocampo atinge uma protrusão intraven-tricular chamada calcar avis. A parte extraventricu-lar da cauda do hipocampo é dividida em segmentos inicial, médio e terminal. O segmento inicial forma o margo denticularis. O giro dentato possui várias ex-tensões que penetram profundamente no hipocam-po. No segmento médio o margo denticularis torna-se estreito e liso, formando a fascíola cinérea. Ainda no segmento médio, a fímbria ascende para se unir à crura do fórnix e é possível identifi car o giro fasciolar (CA3 coberto pelo alveus), o qual é separado da fas-cíola cinérea pelo sulco dentofascicular.

Vascularização do hipocampo – As cisternas da base, cisterna crural e ambiens abrigam em seu inte-rior as estruturas vasculares e nervosas que devem ser preservadas no decorrer do procedimento cirúrgico7.

A cisterna crural, situada medialmente ao úncus e lateralmente ao pedúnculo cerebral, abriga a arté-ria coroidéia anterior, comunicando-se em sua porção posterior com a cisterna ambiens; esta circunda o me-sencéfalo sendo limitada lateralmente pelo para-hi-pocampo contendo os seguimentos proximais da ar-téria cerebral posterior, os vasos coroideos posterio-res e a porção mesencefálica da veia basal.

As relações vasculares do hipocampo com demais estruturas anatômicas podem ser visualizadas na Fi-gura 5, enquanto as relações das artérias intra-hipo-campais na Figura 6.

Fig 3. Visão medial do hemisfério cerebral direito. 1) septo pelúcido, 2) fórnix (coluna anterior), 3) quiasma óptico, 4) hipocampo, 5)

corpo mamilar, 6) aderência intertalâmica, 7) glândula pineal, 8) pulvinar do tálamo, 9) úncus, 10) sulco ou incisura uncal, 11) pólo

temporal, 12) giro para-hipocampal, 13) cíngulo, 14) giro lingual, 15) sulco hipocampal, 16) istmo, 17) giro fasciolar, 18) cabeça do hi-

pocampo, 19) amígdala, 20) ponto coroideo inferior, 21) átrio ventricular, 22) trato óptico, 23) cabeça do núcleo caudado, 24) comis-

sura anterior. Ponta de setas: sulco calcarino anterior.

Fig 4. Aspecto medial do hemisfério cerebral direito. 1) sulco ri-

nal, 2) incisura uncal, 3) sulco uncal, 4) giro ambiens, 5) giro se-

milunar, 6) sulco endorina, 7) giro uncinato, 8) banda de Gia-

comini, 9) giro intralimbic, 10) pólo temporal, 11) giro parahi-

pocampal, 12) fi mbria, 13) istmo, 14) sulco calcarino anterior,

15) giro lingual, 16) splenio do corpo caloso, 17) giro fasciolar,

18) glândula pineal , 19) corpo do fórnix, 20) coluna anterior do

fornix, 21) comissura anterior, 22) aderência intertalâmica, 23)

sulco hipotalâmico, 24) corpo mamilar, 25) quiasma óptico, 26)

giro paraterminal, 27) giro subcaloso.


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Fig 5. Relações anatômicas do hipocampo. Perspectivas superior (A,B,C,F) e lateral (D,E). 1) teto da órbita, 2) seio sagital superior, 3)

artéria carótida interna, 4) cápsula interna, 5) assoalho da fossa média, 6) trígono colateral, 7) hipocampo, 8) calcar avis, 9) bulbo

do corpo caloso, 10) fi ssura coroidéia, 11) tálamo, 12) cabeça do núcleo caudado, 13) fórnix, 14) pulvinar do tálamo, 15) parte atrial

da fi ssure coroidéia, 16) crura do fórnix, 17) foramen interventricular (Monro), 18) giro curto da ínsula, 19) globus pálido, 20) cápsu-

la interna, 21) pulvinar do tálamo, 22) núcleo caudado, 23) veia cerebral interna, 24) veia de Galeno, 25) nervo oculomotor, 26) ar-

téria cerebral posterior, 27) veia basal (Rosenthal), 28) artéria hipocampal média, 29) giro denteado, 30) artéria hipocampal poste-

rior; 31) tenda do cerebelo.

Fig 6. Vasos intra-hipocampais: corte co-

ronal da porção média do hipocampo es-

querdo. 1) tronco da artéria hipocampal

média, 2) ramos para o subículo, 3) ramos

para o para-hipocampo, 4) artérias retas,

5) subículo próprio, 6) prosubículo, 7) sul-

co fi mbrio-denteado, 8) giro denteado, 9)

lâmina medular entre o giro denteado e

o hipocampo, 10) artéria intra-hipocampal

ventral, 11) artéria intra-hipocampal dor-

sal, 12) sulco colateral - cavidade do ventrí-

culo lateral, 13) alveus, 14) superfície ven-

tricular do hipocampo, 15) fímbria do hi-

pocampo, 16) eminência colateral.

Os grandes vasos encontrados nas cisternas são im-portantes por duas razões: a) porque são responsáveis pela vascularização arterial e drenagem venosa das es-truturas a serem ressecadas, b) porque devem ser pre-servados pela importância dos territórios que vascula-rizam a montante da região operada. As etapas cirúr-gicas da amigdalohipocampectomia seletiva pela téc-nica de Niemeyer podem ser visualizadas na Figura 7.

A artéria coroidéia anterior tem origem na pare-de posterior da artéria carótida interna à montante

da artéria comunicante posterior. Em seu curso ocu-pa inicialmente a cisterna carotídea e posteriormen-te as cisternas crural e ambiens. Após cruzar a cisterna ambiens chega à fi ssura coroidéia para vascularizar o plexo coróide do corno temporal. Os ramos que vas-cularizam o hipocampo originam-se na cisterna am-biens e na fi ssura coroidéia.

A artéria cerebral posterior, que se origina pela bifurcação do tronco basilar apresenta quatro segui-mentos; a) denominado P1 vai da bifurcação da basi-


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lar até a união da cerebral posterior com a comuni-cante posterior. Os ramos principais de P1 são as ar-térias talamoperfurantes e a artéria coroidéia poste-rior medial, 2) P2, entre a anastomose com comuni-cante posterior e a emergência das artérias tempo-rais inferiores, 3) o seguimento P3 origina-se lateral-mente a porção posterior do mesencéfalo penetrando na cisterna quadrigeminal. O seguimento P2 e a por-ção anterior e média de P3 relacionam-se diretamen-te com a fi ssura hipocampal. Do seguimento P3 deriva a vascularização do para-hipocampo em suas porções média e posterior, 4) o seguimento P4 é representa-do pelo trajeto cortical da artéria na fi ssura inter-he-misférica e não vasculariza a região temporal mesial.

O hipocampo é vascularizado pelas artérias hipo-campais que penetram pelo giro denteado, sulco fi m-brio - denteado e pelo sulco hipocampal. As artérias hipocampais em número de 2 a 7, com um diâme-tro entre 200 e 800 micras, dividem-se em 3 grandes troncos8 :

1. Artéria hipocampal anterior, geralmente ramo da artéria cerebral posterior das artérias temporais anteriores é responsável pela vascularização da cabe-ça do hipocampo. Em 29,4 % dos casos pode se origi-nar da artéria coroidéia anterior e cursa entre o ún-cus hipocampal e o parahipocampo.

2. Artéria hipocampal média, originada dos seg-mentos P2 ou P3 da artéria cerebral posterior ou das artérias temporais inferiores, irriga o corpo do hipo-campo. Recebe em muitas publicações a denomina-ção de artéria de Uchimura9 .

3. Artéria hipocampal posterior, ramo das artérias coroidéia posteriores laterais e das artérias espleniais, responsável pela vascularização da porção caudal da formação hipocampal.

O vaso dominante na vacularização da formação hipocampal é a artéria hipocampal média. Quando muito calibrosa pode substituir as artérias hipocam-pais anterior e posterior9. Marinkokovic8 descreve anastomoses em forma de arcos entre as artérias hi-pocampais anterior, média e posterior formando um anel arterial na base do sistema límbico.

No interior do hipocampo os três grandes tron-cos arteriais dão origem às chamadas artérias retas, que se dividem em grandes artérias hipocampais dor-sais e ventrais e pequenas artérias hipocampais ven-trais, mediais e dorsais. Estes vasos intrahipocampais suprem a formação hipocampal numa organização segmentar.

O subículo próprio é suprido por pequenos vasos ventrais, ramos diretos das artérias retas que emer-

Fig 7. Etapas cirúrgicas da amigdalohipocampectomia seletiva a direita, com exceção de A (lado esquerdo), pela técnica de Niemeyer.

A) exposição dos giros temporal superior (T1) e médio (T2). Linha verde em T2 evidenciando o local da corticotomia. B) a primeira

etapa após entrar na cavidade ventricular é a ressecção da amígdala. C) a fi ssura coroidéia é aberta expondo as estruturas vascula-

res na cisterna ambiens. D) hipocampo de tamanho normal evidenciando as digitações. E) aspecto da membrana aracnóide preser-

vada e visualização das estruturas das cisternas ambiens e crural por transparência. F) peça de hipocampo ressecada em bloco. 1) ca-

beça do hipocampo, 2) plexo coróide, 3) fímbria, 4) parahipocampo, 5) artéria cerebral posterior, 6) digitações do hipocampo, 7) ten-

da do cerebelo, 8) nervo oculomotor, 9) segmento P2 da artéria cerebral posterior.


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gem das artérias hipocampais. O pro-subículo é vas-cularizado por pequenos ramos ventrais e ocasional-mente por ramos das grandes artérias ventrais. O se-tor CA1 do hipocampo é suprido por grandes artérias ventrais. A porção mais dorsal deste setor é algumas vezes irrigada por uma grande artéria dorsal. Os seto-res CA2 e CA3 recebem vascularização de grandes ar-térias dorsais e de pequenos ramos dorsais enquanto que o setor CA4 é irrigado por pequenos ramos dor-sais. A rede capilar destas artérias apresenta diferen-tes densidades dependendo da região da formação hipocampal. Os capilares apresentam uma densidade maior nas áreas com maior número de sinapses: ca-mada piramidal e molecular do hipocampo e cama-da molecular do giro denteado.

As artérias intra-hipocampais podem apresentar importantes variações em seus territórios de irrigação. Em muitos casos o campo CA1 pode ser vascularizado unicamente por uma grande artéria ventral enquan-to que CA2 e CA3 possuem uma abundante aferência arterial derivada da anastomose de inúmeros grupos vasculares. Esta característica especifi ca da vasculari-zação de CA1 associada ao longo curso de suas arté-rias aferentes suportam a teoria da vulnerabilidade desta estrutura aos eventos isquêmicos10,11.

Medidas aferidas na RNM pré-operatória – As dis-tâncias e os respectivos desvios-padrões das linhas A, B e C foram, respectivamente, no lado direito 2,14; 3,0, and 3,4 cm. As mesmas medidas no lado esquer-do foram 2,18; 2,95 e 3,7 cm.

DISCUSSÃO

A amígdalo-hipocampectomia seletiva e a lobec-tomia temporal anterior são as duas técnicas mais utilizadas no tratamento da epilepsia do lobo tem-poral. A lobectomia temporal anterior standard en-volve ressecção de 4.5 cm anteriores dos giros tempo-rais médio e inferior, sendo que a porção inferior do giro temporal superior pode ser incluída. No que diz respeito à amígdalo-hipocampectomia seletiva, duas vias classicamente descritas podem ser utilizadas: a transilviana e a transcortical. A via transcortical pode ser realizada não somente através do giro temporal médio, como proposto por Niemeyer, mas também através da parte anterior do giro temporal superior12, do sulco temporal superior13 ou subtemporal14. O obje-tivo da amígdalo-hipocampectomia seletiva é ressecar a parte anterior do hipocampo (1,5 a 2,5 cm, ou mais), parte do parahipocampo, o giro dentato, o úncus e a parte temporal da amígdala. A ressecção pode ser extendida lateralmente baseado nos estudos eletro-

diagnósticos, lado da dominância da fala, anormali-dades neocorticais ou monitorização invasiva. Quan-do a patologia e o tipo de crise são restritos a região temporal mesiobasal, procedimento seletivo deve ser realizado. A via transilviana postulada por Yasargil, por sua vez, tem como principal vantagem a preser-vação das radiações ópticas15-18, o que é comprova-do por vários estudos anatômicos19-23. Por outro lado, embora anatomicamente as radiações ópticas sejam mais lesadas quando a via transcortical é utilizada, os pacientes geralmente não relatam sintomas visuais no pós-operatório. Estudos prospectivos comparando as duas técnicas e utilizando avaliações mais objetivas como campimetria pré e pós-operatória, por exemplo, são necessários para alicerçar condutas com alto grau de evidência clínico-epidemiológica.

No que diz respeito à vascularização do hipocam-po, está bem conhecido na literatura o conceito de diferentes comportamentos frente à isquemia dos di-ferentes setores do hipocampo. As porções mais sensí-veis seriam CA1, também chamado setor de Sommer, e CA4 (endofolium), enquanto que, CA2 e CA3, denomi-nado setor de Spielmeyer, demonstra resistência aos eventos isquêmicos24. Tal realidade pode estar funda-mentada nas variações dos vasos intra-hipocampais anteriormente descritas. Ademais, CA1 apresentaria um número menor de capilares em relação às demais partes do hipocampo além de possuir neurônios pi-ramidais com características metabólicas e receptores de membrana mais sensíveis à isquemia.

Nas últimas décadas, no entanto, as teorias que apontam os eventos isquêmicos como causa das lesões hipocampais, vem sendo contestadas por vários auto-res25-27, que defendem a hipótese de que o substrato das lesões residem nas características metabólicas dos neurônios, nas sinapses e especialmente nos recepto-res dos neurônios piramidais. Estas observações supor-tam o conceito de que a estrutura celular especifi ca dos diversos setores do hipocampo são as responsá-veis pelas alterações anatômicas observadas na EH.

No que concerne às medidas pré-operatórias utili-zadas para maximizar a exposição cirúrgica da amíg-dala e do hipocampo, evitando ampliação da cortico-tomia e retração cerebral, os autores consideram que a mensuração dos parâmetros anatômicos estudados na RNM pode auxiliar o cirurgião no transoperatório, pois as medidas são individualizadas para cada caso e as eventuais alterações na anatomia, tais como tama-nho do hipocampo, do corno temporal do ventrículo lateral, distância do córtex temporal ou extremidade anterior do lobo temporal ao corno temporal, são mensuradas previamente à cirurgia.


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Em conclusão, o conhecimento da anatomia mi-crocirúrgica do lobo temporal pode ser compreendido de forma tridimensional quando diferentes perspec-tivas anatômicas analisam uma mesma área e suas correlações adjacentes. Como a anatomia hipocam-pal verifi cada na cirúrgica comumente apresenta va-riações no volume do hipocampo a ser ressecado, as medidas pré-operatórias adquiridas na RNM podem ser guias anatômicos úteis na corticotomia na técnica de Niemeyer.

Agradecimentos – Um dos autores (GRI) é especialmen-te grato aos professores Evandro de Oliveira durante perío-do de research fellowship no Instituto de Ciências Neuroló-gicas de São Paulo (Laboratório de Microcirurgia), Ossama Al-Mefty e M. Gazi Yasargil, durante período de research fellowship na University of Arkansas for Medical Sciences.

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anatomia microcirÚrgica do hipocampo na amÍgdalo-hipocampectomia seletiva sob a perspectiva da...

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