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1
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
DOUTORADO EM ODONTOLOGIA
FÁBIO DOMINGUES
EFEITOS DA CORTICOTOMIA ALVEOLAR
COADJUVANTE AO TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM
EXTRAÇÃO DE PRIMEIROS PRÉ-MOLARES
Londrina
2018
2
FÁBIO DOMINGUES
EFEITOS DA CORTICOTOMIA ALVEOLAR
COADJUVANTE AO TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM
EXTRAÇÃO DE PRIMEIROS PRÉ-MOLARES
Tese apresentada à UNOPAR, como requisito
parcial para a obtenção do título de Doutor em
Odontologia.
Orientadora: Profª. Drª. Paula Vanessa Pedron
Oltramari-Navarro
Londrina 2018
3
AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR
QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO
E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação na publicação (CIP)
Universidade Pitágoras Unopar - UNOPAR
Biblioteca CCBS/CCECA PIZA
Setor de Tratamento da Informação
Domingues, Fábio
D671eEfeitos da corticotomia alveolar coadjuvante ao tratamento ortodôntico com
extração de primeiros pré-molares. / Fábio Domingues. Londrina: [s.n],
2018.
63 f.
Tese (Doutorado em Odontologia). Universidade Pitágoras Unopar.
Orientadora: Profa. Dra. Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro.
1. Ortodontia - Tese - UNOPAR. 2. Osteotomia. 3. Movimentação
dentária. 4. Corticotomia alveolar. 5. Extração de primeiros pré-molares. 6.
Aceleração. I. Oltramari-Navarro, Paula Vanessa Pedron; orient. II.
Universidade Pitágoras Unopar.
CDD 617.64
4
FÁBIO DOMINGUES
EFEITOS DA CORTICOTOMIA ALVEOLAR COADJUVANTE AO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM EXTRAÇÃO DE PRIMEIROS PRÉ-
MOLARES
Tese apresentada à UNOPAR, no Doutorado em Odontologia, área e concentração em Dentística
como requisito para a obtenção do título de Doutor conferido pela Banca Examinadora formada
pelos professores:
______________________________________
Profa. Dra. Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro Universidade Norte do Paraná
______________________________________
Profa. Dra. Thais Maria Freire Fernandes-Poleti Universidade Norte do Paraná
______________________________________
Prof. Dr. Murilo Baena Lopes
Universidade Norte do Paraná
______________________________________
Prof. Dr. Matheus Mello Piton Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) e
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
______________________________________
Profa. Dra. Silvia Amélia Scudeler Vedovello
Fundação Hermínio Ometto – Uniararas
Londrina, 26 de fevereiro de 2018.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por permitir que os caminhos que me trouxeram
aqui fossem abertos e por me manter focado aos meus objetivos e sonhos.
6
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho à minha família, principalmente a minha esposa Christiane
e ao meu filho Gabriel. Sei que nessa etapa das nossas vidas, por vezes estive ausente,
porém sempre tive de vocês todo o apoio, carinho e compreensão para continuar firme no
propósito de realizar esse sonho. A vocês todo meu amor.
Aos meus pais que desde cedo sempre acreditaram que o maior tesouro de um
homem é seu conhecimento. Obrigado pelo constante incentivo e pelo exemplo de
perseverança.
Meu especial agradecimento à Profa. Dra. Paula Vanessa Oltramari-Navarro, a
quem tive a felicidade de ser orientado desde o mestrado e a quem confiei meu
desenvolvimento acadêmico até o Doutorado. Sua competência e dedicação me
inspiraram a buscar sempre a excelência nesse trabalho e em outros que realizamos
durante a pós-graduação. A você meu muito obrigado
Agradeço ao Prof. Dr. Ricardo Lima Navarro pelo apoio no desenvolvimento da
parte cirúrgica do trabalho. Suas habilidades foram essenciais para os resultados desse
estudo.
Agradeço a Profa. Profa. Dra. Thais Maria Freire Fernandes Poleti com quem tive
a felicidade de conviver desde o início dessa jornada e a quem admiro pelo modo gentil
e competência no desenvolvimento de seus projetos.
Meu muito obrigado ao Prof. Dr. Alcides Gonini Junior, que com o seu grande
conhecimento sobre estudos laboratoriais, muito contribuiu com o desenvolvimento de
parte desse estudo.
Aos professores de Ortodontia do programa de pós-graduação Prof. Dr. Renato
Rodrigues de Almeida, Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida e Prof. Dr. Bruno
D’Áurea Furquim, muito obrigado pela generosidade em dividir seu amplo
conhecimento.
Aos professores Prof. Dr. Murilo Baena Lopes, Prof. Dra. Regina Célia Poli
Frederico, Prof. Sandra Mara Maciel, Prof. Dra. Sandrine Bittencourt Berger e em
especial ao Prof. Dr. Ricardo Danil Guiraldo a quem aprendi a admirar e por quem nutro
um profundo respeito.
7
Aos colegas de Doutorado Flaviana Alves Dias, Marília Franco Punhagui, Joseli
Santos de Almeida Giunco, Maura Cristiane Gonçalves Orçati Dorilêo, Heloísa Aranda
e Gabriela Fleury Seixas, pelos momentos de felicidade e de dificuldade que
compartilhamos nesses anos de pós-graduação. Foi um privilégio compartilhar esse
tempo com vocês.
À colega Juliana Brito, pela ajuda nos momentos de dificuldade e pela paciência
no compartilhamento de seu conhecimento.
Aos colaboradores da UNOPAR, meu agradecimento por permitir e facilitar de
diferentes maneiras, o desenvolvimento desse trabalho.
8
DOMINGUES, Fábio. Efeitos da corticotomia alveolar coadjuvante ao tratamento
ortodôntico com extração de primeiros pré-molares. 2018. [Tese de Doutorado].
Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Universidade Norte do Paraná. Londrina,
2018.
RESUMO
Objetivo: Avaliar os efeitos da corticotomia alveolar em casos de tratamento ortodôntico
envolvendo extração de primeiros pré-molares.
Material e Métodos: Este estudo foi dividido em duas etapas: 1) Etapa Laboratorial: por
meio da utilização de modelos fotoelásticos para avaliar as tensões geradas em cinco
diferentes desenhos de corticotomias alveolares. Foram utilizados um polariscópio de
reflexão e um programa específico (PsCalc 2.0) para a avaliação das franjas e das tensões
produzidas no momento da aplicação das forças. 2) Etapa Clínica: amostra composta por
10 pacientes (2 homens e 8 mulheres), com média de idade de 23,7 anos, divididos
aleatoriamente em 2 grupos: Corticotomia (CORT) e Controle (C). Os participantes foram
avaliados nos períodos inicial, pré-operatório e pós-operatório de 2, 7, 14, 30, 60, 120 e
180 dias. Foram aferidos os seguintes parâmetros: condição periodontal (Índice Gengival,
Índice de Placa Bacteriana, Índice Periodontal Comunitário, Perda de Inserção Peridontal
e Índice de Sangramento Gengival); quantidade de dor (Escala Visual Analógica - EVA),
edema e abertura bucal (em milímetros); fechamento de espaço nas áreas de extração
(modelos digitalizados); medidas cefalométricas (programa Dolphin Imaging 11.5TM). O
erro intraexaminador foi calculado por meio do Coeficiente de correlação intraclasse e da
concordância de Bland & Altman. Para as comparações intergrupos, foram utilizados
testes t independente, Mann-Whitney, Qui-quadrado e ANOVA a um critério; enquanto
que para as comparações intragrupos foi utilizado o teste ANOVA a um critério, todos
com nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%.
Resultados: Na etapa laboratorial, verificou-se semelhança (p>0,05) entre as tensões
geradas em todos os modelos testados, tanto nos dentes anteriores (ao nível dos ápices e
na região média das raízes) e nas áreas de extração dos primeiros pré-molares. No estudo
clínico, não foram verificadas diferenças significantes entre os grupos quanto à
velocidade de fechamento de espaço das extrações, dor, edema, características
periodontais e cefalométricas (p>0,05). As exceções foram os índices gengival (T180,
p=0,0303) e de placa bacteriana (T60, p=0,0416), que se mostraram aumentados no grupo
controle; além da abertura bucal, reduzida no grupo CORT apenas em T2 (p=0,0383) e
em T7 (p=0,0232).
Conclusão: No presente trabalho, conforme o modelo de estudo proposto tanto na etapa
laboratorial quanto na clínica, a corticotomia alveolar não promoveu alterações
significantes que indiquem esse procedimento como auxiliar no fechamento de espaços
após extração de primeiros pré-molares.
Palavras-Chave: Ortodontia. Osteotomia. Movimentação dentária. Aceleração.
9
DOMINGUES, Fábio. Effects of alveolar corticotomy in conjunction with
orthodontic treatment with extraction of first premolars. 2018. [Doctoral Thesis].
Post-Graduation Program in Dentistry – University of Northern Paraná, Londrina, PR,
Brazil, 2018.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the effects of alveolar corticotomy in cases of orthodontic
treatment involving the extraction of first premolars.
Material and Methods: This study was divided into two stages: 1) Laboratory study: photoelastic models to evaluate the tensions generated in five different designs of alveolar
corticotomies. The evaluation of the fringes and the tensions produced at the moment of
the force application was assessed by a reflection polariscope and the PsCalc 2.0 software;
2) Clinical study: the sample consisted of 10 patients (2 men and 8 women), with a mean
age of 23.7 years, who were randomly divided into 2 groups: Corticotomy (CORT) e
Control (C). The participants were evaluated at the baseline, preoperative, postoperative,
2, 7, 14, 30, 60, 120 and 180 days. The following parameters were assessed: periodontal
condition (Gingival Index, Bacterial Plaque Index, Community Periodontal Index,
Periodontal Insertion Loss and Gingival Bleeding Index); amount of pain (Visual
Analogue Scale - VAS), swelling and mouth opening (in millimeters); closure of spaces
in the extraction areas (scanned models); cephalometric variables (Dolphin Imaging
11.5TM program). Intra-examiner error was assessed using the intraclass correlation
coefficient and the Bland-Altman agreement test. For intergroup comparisons,
independent t-test, Mann-Whitney, Chi-square and one-way ANOVA and the intragroup
comparisons ANOVA were performed, with 5% significance level and 95% confidence
interval.
Results: In the laboratory stage, there was similarity (p> 0.05) between the tensions
generated in all the tested models, both in the anterior teeth (at the apices level and in the
middle region of the roots) and in the extraction areas of the first pre-molars. In the
clinical study, there were no significant differences between the groups regarding the
closure velocity of extractions space, pain, swelling, periodontal and cephalometric
characteristics (p> 0.05). Exceptions were gingival indices (T180, p = 0.0303) and plaque
index (T60, p = 0.0416), which were increased in the control group; besides the mouth
opening, reduced in the CORT group only in T2 (p = 0.0383) and in T7 (p = 0.0232).
Conclusion: In the present study, according to the proposed study model both in the
laboratory and in the clinical stage, alveolar corticotomy did not promote significant
alterations that indicate this procedure as an aid in the closure of spaces after extraction
of the first premolars.
Keywords: Orthodontics. Osteotomy. Tooth Movement. Acceleration.
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
ARTIGO 1
Figura 1 - Desenhos esquemáticos dos modelos fotoelásticos confeccionados
para simular a retração anterior
26
Figura 2 - Pontos determinados para a avaliação no teste fotoelástico 27
ARTIGO 2
Figura 1 - Ilustração do desenho de corticotomia proposto e imagens da
sequência cirúrgica e dos materiais utilizados
39
Figura 2 - Fluxograma que demonstra o processo de obtenção da amostra 43
11
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1
Tabela 1 - Confiabilidade do método 28
Tabela 2 - Tensão nos diferentes modelos na região apical dos caninos 28
Tabela 3 - Tensão nos diferentes modelos na região média dos dentes
anteriores
29
Tabela 4 - Tensão nos diferentes modelos nas áreas das extrações 29
ARTIGO 2
Tabela 1 - Compatibilização da amostra 44
Tabela 2 - Comparação em modelos digitais do fechamento de espaço 44
Tabela 3 - Comparação da experiência de dor entre os grupos 45
Tabela 4 - Comparação do edema facial entre os grupos 45
Tabela 5 - Comparação da quantidade de abertura bucal (mm) entre os grupos 46
Tabela 6 - Comparação das condições periodontais entre grupo 46
Tabela 7 - Comparação dos dados cefalométricos finais entre os grupos 47
12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
RAP Fenômeno de aceleração regional
CPI Índice periodontal comunitário
CA Corticotomia alveolar
MI Mini-implante
TCFC Tomografia computadorizada de feixe cônico
mm Milímetro
N Newton
g Grama
P.O. Pós-operatório
IG Índice gengival
IP Índice de Placa Bacteriana
CPI Índice Periodontal Comunitário
PIP Perda de Inserção Periodontal
IS Índice de Sangramento Gengival
EVA Escala visual analógica
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................... 14
2 REVISÃO DE LITERATURA........................................................... 16
2.1 Corticotomia: definicao e mecanismos biologicos................................ 16
2.2 Riscos e benefícios da corticotomia alveolar......................................... 17
2.3 Tecnica cirurgica.................................................................................... 17
2.4 Métodos de avaliação pós-corticotomia................................................. 19
3 PROPOSIÇÃO..................................................................................... 21
3.1 Etapa Laboratorial.................................................................................. 21
3.2 Etapa Clínica.......................................................................................... 21
4 ARTIGO 1............................................................................................ 22
5 ARTIGO 2 ........................................................................................... 34
6 CONCLUSÕES.................................................................................... 57
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................. 58
ANEXOS............................................................................................... 63
Anexo 1 - Parecer do comitê de ética ..................................................... 63
14
1. INTRODUÇÃO
O tratamento ortodôntico objetiva o restabelecimento das funções relacionadas ao
sistema estomatognático. Desta forma, buscam-se terapias capazes de corrigir as
necessidades de cada paciente, com menor desconforto e menor tempo de tratamento1, 2.
O tempo de tratamento representa uma das maiores preocupações dos pacientes
ortodônticos e, assim, pesquisas são desenvolvidas afim de se conseguir um método que
faça o tratamento dure menos tempo. 3-7.
Vários são os métodos sugeridos para aumentar a eficácia das terapias
ortodônticas, tais como laser de baixa potência8, 9, corticotomia alveolar10, 11, campos
eletromagnéticos12, fotobiomodulação13. Porém, segundo a literatura5, 8, 14-16 somente dois
métodos quando associados ao tratamento ortodôntico parecem ser capazes de reduzir a
tempo de tratamento: o laser de baixa potência e as corticotomias alveolares (REF).
A corticotomia alveolar é definida como a remoção seletiva do osso cortical com
o mínimo contato com o tecido medular. Essa técnica foi descrita inicialmente por Köle
(1959)17, com objetivo de diminuir a taxa de recidivas e ao mesmo tempo acelerar a
movimentação ortodôntica. A proposta da corticotomia é promover a aceleração da
movimentação ortodôntica pela remoção parcial da resistência mecânica e pela
preservacao da irrigacao do tecido osseo”2, 18. Além disso, agrega-se ao tratamento
ortodôntico o “fenômeno de aceleracao regional (RAP)”19, 20, caracterizado pelo o
aumento da atividade das células responsáveis pela remodelação óssea, decorrente da
injúria provocada pela corticotomia. O aumento da atividade remodeladora sobre o osso
alveolar e o ligamento periodontal promove a aceleração da movimentação ortodôntica.
Segundo estudos prévios10, 17, 21, a corticotomia associada ao tratamento
ortodôntico oferece vantagens, tais como: menor quantidade de reabsorção radicular (por
diminuição da resistência óssea alveolar)10, 17, 22, menor taxa de recidiva17, menor
necessidade de ancoragem extrabucal23, além da já citada diminuição do tempo de
tratamento2, 10, 21, 24, 25. Porém, assim como em todo procedimento cirúrgico, a
corticotomia apresenta pontos negativos, tais como: a maior possibilidade de infecções26,
maior dor e edema pós-operatório27.
Desde sua idealização até os dias de hoje vários estudos dedicaram-se a avaliar a
influência da corticotomia na movimentação dental induzida17, 28, 29. Durante a história
uma dicotomia de opiniões acerca desse procedimento tem sido publicado30, 31. A carência
de estudos bem delineados metodologicamente justifica o presente estudo afim de
elucidar dúvidas que persistem32-34.
15
Porém, apesar dessa técnica já ter sido descrita há muito tempo17, 28, 29, não há
unanimidade quanto a sua eficiência e existe na literatura uma carência de estudos clínicos
controlados32-34 que avaliaram a eficiência desse procedimento de forma multifatorial.
Assim, é necessário o conhecimento aprofundado a respeito do assunto, a fim de diminuir
os riscos a aumentar os benefícios da associação entre corticotomia alveolar e
movimentação ortodôntica.
Portanto, o presente estudo tem como objetivo avaliar diversos parâmetros
relacionados aos efeitos da corticotomia alveolar associada ao tratamento ortodôntico.
16
2. REVISÃO DE LITERATURA
Para facilitar a compreensão do tema proposto, esta Revisão de Literatura será
dividida em tópicos, conforme a seguir:
2.1 Corticotomia: definicao e mecanismos biologicos
A corticotomia é definida como a remoção seletiva do osso cortical com o mínimo
contato com o tecido medular. Essa técnica cirúrgica tem como característica produzir
osteotomias com diferentes desenhos diferentes, circundando as raízes de um dente ou
um grupo de dentes, em regiões onde se deseja maximizar a movimentação ortodôntica35-
37.
O primeiro autor a propor o uso associado da corticotomia alveolar à Ortodontia
foi Köle (1959)17, que definiu o metodo como “Ortodontia facilitada por decortificacao”.
O autor acreditava que o osso cortical gerava um obstáculo mecânico que dificultava a
movimentação ortodôntica. Assim, ao se realizar a corticotomia, gerava-se uma
descontinuidade da massa óssea cortical, mantendo o suporte do osso medular38. Esse
procedimento, diminuía a resistência mecânica ao movimento ortodôntico e ao mesmo
tempo permitia a manutenção da nutrição pela preservação do osso medular35.
Posteriormente, a técnica foi modificada por Wilcko (2008)39 e descrita como
“Ortodontia periodontalmente facilitada”. Segundo o autor, essa tecnica diferia da
proposta incial de Köle em dois aspectos2. Primeiramente, Köle aplicava a corticotomia
tanto por vestibular quanto por palatino, que segundo o autor separava os elementos
dentários em pequenos blocos, o que facilitava e acelerava a movimentação ortodôntica.
A técnica descrita por Wilcko indicava somente corticotomia por vestibular, sugerindo
que a movimentação ortodôntica era facilitada não pela formação de blocos como
acreditava Köle, mas sim por modificações no processo de remodelação óssea regional
chamado de “fenômeno de aceleracao regional”(RAP)18, 36, 40. O fenômeno de aceleração
regional foi descrito primeiramente por Frost (1983)19, 20 e desde então, ajuda a dar
suporte para a metodologia proposta por Wilcko.
Segundo a teoria que explica o RAP19, 20. O trauma gerado pela corticotomia
modifica e diminui a densidade do trabeculado ósseo, além de reduzir as áreas de
hialinização do ligamento periodontal dos dentes envolvidos. Isso permite um maior
controle das forças empregadas na movimentação, o que acelera o tratamento e reduz a
taxa de iatrogenias como a reabsorção radicular.
17
Alguns estudos experimentais21, 35, 41, 42 avaliaram o comportamento clínico e
histológico nas áreas submetidas à corticotomia comparadas a regiões que não sofreram
essa intervenção. Como resultados, verificou-se que a corticotomia alveolar diminuía a
calcificação do osso esponjoso associado ao aumento do espaço periodontal; aumentava
tanto a atividade osteoclástica quanto o processo de aposição óssea nas primeiras
semanas, com retorno aos padrões normais após algumas semanas de pós-operatório.
Além disso, uma maior atividade remodeladora foi observada em conjunto com menores
áreas de hialinização e maior velocidade de movimentação ortodôntica.
2.2 Riscos e benefícios da corticotomia alveolar
Segundo alguns estudos2, 18, 24, 40, 43, 44, a associação da corticotomia alveolar ao
tratamento ortodôntico apresenta vantagens como a redução tanto do tempo de tratamento
quanto das reabsorções radiculares, além da diminuição da necessidade de ancoragens
extrabucais. Outras vantagens relatadas seriam a diminuição da taxa de recidiva pós-
ortodôntica17e a possiblidade de executar movimentos ortodônticos complexos em
pacientes com problemas esqueléticos ou que apresentam dentes anquilosado3, 45, 46. Por
outro lado, como todo procedimento cirúrgico, a corticotomia apresenta algumas
desvantagens como: custo do procedimento, risco aumentado para infecção pós-cirúrgica
e maior experiência de dor associada ao aumento do edema facial. Outros relatos são a
possibilidade de perda de suporte ósseo nos casos onde não há associação com enxertos
e as recessões gengivais presentes em determinadas formas de retalhos2, 38, 40, 44, 47.
Com relação ao tempo de observação, grande parte dos trabalhos sugere haver
uma maior taxa de movimentação nos primeiros 4 meses após a corticotomia,
principalmente nas primeiras semanas após o procedimento cirúrgico10, 48. Dessa maneira,
vários estudos15, 49, 50 propuseram um período de observação que variava de 4 a 12
semanas (30 a 120 dias), por acreditarem que as maiores mudanças ocorreriam nesse
período. Um dos poucos trabalhos que realizou avaliações em um maior período foi
realizado por Shoreibah et al. (2012), que fizeram observações até 6 meses (180 dias)
após a corticotomia51.
2.3 Tecnica Cirurgica
Os primeiros relatos a respeito da corticotomia alveolar descreviam a realização
de retalhos de espessura total, com incisões que contornavam o tecido papilar. Essa
técnica proporcionava um amplo acesso ao tecido ósseo para corticotomias, porém
18
apresentava como fator negativo a incisão do tecido papilar e maior possibilidade de
retrações gengivais pós-cirúrgicas11, 17.
Com relação às modificações da técnica, uma alteração proposta por Wilcko et al.
(2009)40 foi o acréscimo de enxerto ósseo nas áreas que foram submetidas à corticotomia.
Esse método tinha como objetivo o aumento do volume alveolar e, assim, a correção de
deiscências e fenestrações geradas pela técnica cirúrgica18, 52.
Outros autores relataram a utilização de retalhos semelhantes ao preconizado por
Luebke - Ochsenbein36, 48. Esse acesso cirúrgico apresenta como característica, um retalho
de espessura total, realizado a partir da linha mucogengival, o que preserva a anatomia
papilar e permite a manutenção do periodonto em melhores condições após os
procedimentos cirúrgicos.
Existem, ainda, outros tipos de acessos onde somente são realizadas incisões
mucogengivais verticais, aproximadamente 2mm acima do tecido papilar. O método
relatado por Jofre, Montenegro e Arroio (2013) utilizou osteotomia ultrassônica e
objetivou preservar melhor o tecido gengival e tornar mais confortável o pós-cirúrgico
para o paciente16, 53 .
Com relação aos equipamentos utilizados para a corticotomia, a princípio eram
realizadas com cinzéis e martelos. Atualmente, existe a predileção pelo uso de duas
técnicas: instrumentos rotatórios em alta ou baixa rotação e as corticotomias realizadas
com aparelhos ultrassônicos54, 55.
A diferença no reparo ósseo dos diferentes tipos de instrumentos para a
corticotomia é um fator a ser considerado para a escolha da técnica. Existiu por muito
tempo a idéia de que o uso de instrumentos rotatórios em alta rotação pudesse acarretar
um nível maior de agressão pós-cirúrgica. Atualmente, sabe-se que os resultados pós-
operatórios do uso de instrumentos rotatórios são semelhantes aos encontrados com a
utilização de cinzéis cirúrgicos56.
Porém, trabalhos recentes57, 58 tem demonstrado melhores resultados com o uso
de ultrassom cirúrgico. Essa técnica conhecida como Piezocirurgia, desenvolvida por
Vercellottie47, consiste em vibrações ultrassônicas que quebram a hidroxiapatita. A
literatura16, 59, 60 apresenta várias vantagens da utilização do ultrassom com relação a
outros instrumentos na realização das corticotomias. Inicialmente, tem-se a possibilidade
de regulagem do aparelho para o corte somente de determinadas estruturas. Assim, ao
regular para o corte da estrutura cortical óssea, o aparelho interrompe o funcionamento
19
se entra em contato com outras estruturas como membrana do seio maxilar ou nervos
adjacentes à região de corte.
Outro ponto a ser considerado com o uso da Piezocirurgia consiste na geração de
calor na área do corte ósseo61. Diferente de instrumentos rotatórios que geram calor ao
entrar em contato com a superfície óssea, os aparelhos cirúrgicos ultrassônicos param seu
funcionamento na presença de pressão excessiva. Assim, a taxa de necrose por calor
diminui, o que possibilita uma melhor qualidade do reparo ósseo55, 56, 60.
Existe uma grande variação com relação aos desenhos usados para a realização
das corticotomias. O primeiro relato realizado por Köle, fazia uso de canaletas que
circundavam os dentes de determinadas regiões tanto na área vestibular quanto na
palatina17. Porém Wilcko, modificou parcialmente a técnica ao adotar somente o acesso
por vestibular associado à inclusão de enxertos, por acreditar que o RAP promoveria
estímulo suficiente para acelerar a movimentação ortodôntica40. Outra forma de desenho
consiste na aplicação de perfurações realizadas com instrumentos rotatórios ao redor das
regiões onde se deseja acelerar os movimentos ortodônticos44, 48.
2.4 Métodos de avaliação pós-corticotomia
A avaliação da corticotomia pode ser realizada com o emprego de recursos
modernos como a técnica de elementos finitos. Com essa tecnologia, Yang et al. (2015)62
simularam várias situações diferentes relacionadas a retração inicial de caninos associada
a corticotomias. Segundo os autores, a corticotomia altera a estrutura dentoalveolar
durante a retração do canino e essa resposta é mais evidente quanto mais próxima a
corticotomia dos dentes avaliados. Apesar da grande possibilidade de simulações e
avaliações diferentes, essa técnica ainda apresenta como desvantagem a dificuldade de
reproduzir matematicamente as condições clínicas presentes durante a movimentação
ortodôntica62.
Ainda com respeito aos métodos de avaliação, a literatura mostra várias
possibilidades de acordo com o parâmetro que se deseja pesquisar. Para medir a
movimentação dentária, por exemplo, podem ser usados modelos digitalizados como
realizaram Wu et al.3, ao avaliarem a eficácia da corticotomia na diminuição do tempo do
tratamento ortodôntico em pacientes que seriam submetidos a cirurgias ortognáticas.
Outro parâmetro várias vezes citado na literatura é a avaliação da condição
periodontal. Nesse sentido, vários fatores são analisados, como os índices gengival e de
placa, além da profundidade de sondagem. Para tanto, além da inspeção visual, também
20
sao utilizados alguns instrumentais, tais como a sonda periodontal denominada “CPI“ que
é apresentada e sugerida pela organização mundial da saúde10, 16, 48, 63.
Com relação às avaliações por imagens, não existe uma predileção quanto à
técnica utilizada. São realizados para esse fim tanto exames radiográficos tradicionais
quanto exames tomográficos4, 64. Esse último apresenta com vantagem a possibilidade de
avaliar como maior exatidão a morfologia óssea regional4, 10, 37.
21
3. PROPOSIÇÃO
Este estudo será composto por duas etapas, uma laboratorial e outra clínica, que
visam verificar os efeitos da realização da corticotomia alveolar associada à
movimentação ortodôntica, conforme objetivos específicos descritos a seguir:
3.1 Etapa Laboratorial
3.1.1. Aferir, por meio de modelos fotoelásticos, o comportamento das tensões
geradas nas áreas submetidas a diferentes desenhos cirúrgicos de corticotomia.
3.2 Etapa Clínica
3.2.1. Avaliar a condição periodontal após 6 meses da realização de corticotomia
alveolar;
3.2.2. Verificar a quantidade dor, edema e abertura bucal de pacientes após a
realização de corticotomia alveolar;
3.2.3. Avaliar o fechamento de espaços de extrações dentárias por meio de
modelos digitais;
3.2.4. Verificar as medidas cefalométricas 6 meses após a realização da
corticotomia alveolar.
22
4 ARTIGO 1
A EFICIÊNCIA DA CORTICOTOMIA É INFLUENCIADA PELO SEU
DESENHO? ESTUDO FOTOELÁSTICO
RESUMO:
Objetivo: Investigar se a variação de desenhos de CA produziria respostas diferentes
durante a etapa de retração anterior na simulação de um tratamento ortodôntico.
Material e Métodos: Foram confeccionados 7 modelos em resina fotoelástica, onde um
foi utilizado como controle e nos demais foram simulados seis diferentes desenhos de
CA. Foram inseridos nos modelos mini-implantes e réplicas de dentes que sustentaram o
sistema de braquetes e fios ortodônticos para a aplicação das forças e posterior estudo
fotoelástico. Para a simulação da corticotomia alveolar, realizaram-se perfurações nos
modelos com profundidade de 2mm e, em cada um deles, foram analisados 17 pontos diferentes que permitiram avaliar as tensões geradas nos dentes anteriores (ao nível dos
ápices e na região média das raízes) e nas áreas de extração dos primeiros pré-molares.
Para o teste fotoelástico, utilizou-se um polariscópio de reflexão (Vishay LF/Z-2, Malern,
USA) e os dados foram analisados pelo programa PScalc 2.0, com resultados expressos
em megapascal (MPa). O erro intraexaminador foi calculado por meio do Coeficiente de
correlação intraclasse e do teste de concordância de Bland & Altman. Para a comparação
entre os diferentes desenhos de corticotomia realizou-se teste ANOVA, com nível de
significância de 5% e intervalo de confiança de 95%.
Resultados: Verificou-se semelhança (p>0,05) entre as tensões geradas em todos os
modelos testados, tanto nos dentes anteriores (ao nível dos ápices e na região média das
raízes) e nas áreas de extração dos primeiros pré-molares.
Conclusões: No modelo fotoelástico proposto, o desenho da corticotomia não exerceu
influência no movimento de retração anterior após extração de pré-molares.
Palavras-chave: Ortodontia; Técnicas de Movimentação Dentária; Fenômenos Físicos
.
23
ARTICLE 1
IS THE EFFICIENCY OF CORTICOTOMY INFLUENCED BY ITS DESIGN?
PHOTOELASTIC STUDY
ABSTRACT:
Objective: To verify if the association of alveolar corticotomy (AC) with tooth
movement would produce different tensions in anterior teeth and extraction areas. To
investigate whether the variation of AC drawings would produce different responses
during the anterior retraction phase in the simulation of an orthodontic treatment.
Material and Methods: Seven models were performed in photoelastic resin, one used as
control and the others to simulate different AC designs. Mini-implants and teeth replicas
were inserted in the models, supporting the system of brackets and orthodontic wires for
the application of the forces and later photoelastic study. For the simulation of alveolar
corticotomy, perforations were performed in the models with depth of 2mm, and in each
of them, 17 different points were analyzed that allowed to evaluate the tensions generated
in the anterior teeth (at the apex level and in the middle region of the roots) and in the
areas of first premolars extraction. For the photoelastic test, a reflection polariscope
(Vishay LF / Z-2, Malern, USA) was used and the PScalc 2.0 software analyzed the data,
with the results expressed in megapascal (MPa). Intra-examiner error was assessed using
intraclass correlation coefficient and Bland-Altman agreement test. For different AC
designs comparisons, one-way ANOVA test was performed, with a significance level of
5% and 95% confidence interval.
Results: There was similarity (p> 0.05) between the tensions generated in all the models
tested, both in the anterior teeth (at the apex and root mean region) and in the areas of
extraction of the first premolars.
Conclusions: In the proposed photoelastic model, the corticotomy design had no
influence on the anterior retraction movement after extraction of premolars.
Keywords: Orthodontics, Tooth Movement Techniques, Physical Phenomena
24
INTRODUÇÃO
A busca de métodos que facilitem o movimento dentário e por conseguinte
diminua o tempo total de tratamento é anseio de profissionais e pacientes ortodônticos.
Existem métodos citados na literatura que permitiriam acelerar a terapia ortodôntica, tais
como o laser de baixa potência, os biomoduladores e as corticotomias alveolares (CA) 1,
2.
A corticotomia é uma modalidade de tratamento que visa reduzir o tempo de
tratamento com a fragilização da cortical que contorna os dentes. Esse processo foi
descrito primeiramente por Köle em 19593 e tem suas bases em dois processos, um
biológico e outro físico.
O processo biologico envolvido na CA e denominado de “fenômeno de aceleracao
regional”. Esse processo foi apresentado por Frost4 e descreve que os fenômenos de
reorganização esquelética em uma área de injúria óssea podem favorecer uma resposta
mais rápida frente à aplicação de forças ortodônticas. Já o processo físico, ocorre pela
diminuição da resistência mecânica esquelética por meio da remoção parcial do tecido
cortical adjacente à área em que se pretende realizar a movimentação ortodôntica5.
Quando se pensa em avaliar fisicamente os procedimentos de corticotomia pode-
se lançar mão de métodos como elementos finitos6 e avaliação fotoelástica7, 8.
As avaliações fotoelásticas possuem sua fundamentação na propriedade de que
alguns sólidos apresentam birrefringência quando submetidos à aplicação de alguma
tensão na passagem de uma fonte de luz monocromática7. Utiliza-se para esse fim resinas
translúcidas birrefringentes que ao serem submetidas a uma carga e expostas à passagem
de um feixe de luz polarizada, apresentam como características a exibicao de “franjas” de
cores diferentes. A posição e a diversidade de cores de uma determinada franja acusam a
presença de tensões em determinadas regiões ou estruturas9.
Alguns estudos já utilizaram modelos fotoelásticos para avaliar as tensões geradas
em determinadas mecânicas ortodônticas7. Contudo, ainda não foram utilizados esses
modelos para verificar as tensões geradas quando da associação da CA à movimentação
dentária. Esse conhecimento poderia contribuir para elucidar o efeito da CA associada à
Ortodontia, além de auxiliar a escolha do melhor desenho de corticomomia para
determinados movimentos ortodônticos.
Partindo dessa premissa, o objetivo do presente estudo foi avaliar a influência do
desenho da corticotomia no movimento de fechamento de espaço subsequente à extração
25
de pré-molares, além de verificar a hipótese de que se alterando o desenho da corticotomia
altera o movimento dentário.
MATERIAL E MÉTODOS
Para a realização das avaliações, foram confeccionados 7 modelos em resina
fotoelástica para reproduzir um arco superior. Nestes, foram inseridas réplicas de dentes,
com exceção dos primeiros pré-molares, para simular sua exodontia e do segundo molar,
com o objetivo de facilitar a passagem de luz pelo modelo na região das extrações.
Os modelos fotoelásticos foram confeccionados com a resina fotoelástica PL3
(VPG Brand Micro-Measurements- Wendell, USA) de maneira que um fosse utilizado
como controle (sem CA), enquanto os demais simularam desenhos diferentes de CA,
sendo 5 com CA por vestibular e 1 com CA por palatino. Em todos os modelos, foram
inseridos mini-implantes ortodônticos na região anterior aos primeiros molares (1,6mm
de diâmetro x 10mm de comprimento, SIN, São Paulo, SP), que atuaram como unidades
de ancoragem para o sistema (Figura 1, A-G).
26
Figura 1 , A-G. Desenhos esquemáticos dos modelos fotoelásticos confeccionados para simular a
retração anterior. A) Controle (sem corticotomia alveolar - CA); B) CA por meio de canaletas
verticais e horizontais; C) CA por meio de canaletas e perfurações circulares; D) CA por meio de
perfurações circulares; E) CA por meio de canaletas anteriores e perfurações circulares posteriores;
F) CA por meio de perfurações circulares anteriores e canaletas posteriores; G) CA por meio de
canaletas verticais e horizontais palatinas.
27
Em seguida, foram colados acessórios ortodônticos (braquetes e tubos, prescrição
Capelozza Padrão I - 3M, São José do Rio Preto, SP) com a consecutiva instalação de um
fio retangular de aco inoxidável (0,019 x 0,025”, Morelli, Sorocaba, SP), com ganchos
bola instalados entre os caninos e os incisivos laterais. Para aplicação da força para
retração da bateria anterior, utilizou-se elástico corrente de tamanho médio (Orthometric,
Marília, SP), ao qual aplicou-se uma força de 250g.
Para realizar as avaliações fotoelásticas, foram determinados 17 pontos a serem
avaliados (Figura 2):
- 1, 2, 3, 15, 16 e 17: pontos nas áreas de extração dos primeiros pré-molares
superiores, distantes 3mm da distal dos caninos;
- 4, 6, 8, 10,12 e 14: pontos na região apical dos dentes anteriores, distantes 2mm
do ápice em direção apical;
- 5, 7, 9, 11 e 13: pontos nas áreas entre as raízes dos dentes anteriores.
Figura 2. Pontos determinados para a avaliação no teste fotoelástico
Os modelos fotoelásticos foram submetidos a luz polarizada de um polariscópio
de reflexão (Vishay LF/Z-2, Malern, USA) e as franjas obtidas (indicativas de
aparecimento de tensões) foram analisadas e transformadas em dados quantitativos pelo
software PSCalc 2.0.
Realizou-se a comparação entre os 7 diferentes modelos, considerando os pontos
propostos por meio do teste ANOVA. Após 15 dias, todas as medidas foram repetidas
para testar a confiabilidade do método por meio do CCI e da concordância de Bland &
Altman. Todas a s medidas foram realizadas por um único examinador, com o intuito de
evitar o erro interexamindor.
28
Os testes estatísticos foram realizados no programa BioEstat e Graph Pad Prism
6, com nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%.
RESULTADOS
A confiabilidade foi considerada excelente, com CCI variando entre 0,75 e 0,9210.
Além disso, a análise de Bland & Altman mostrou baixo grau de dispersão para as
medidas (Tabela 1).
Tabela 1. Confiabilidade do método testada através do índice de correlação intraclasse (CCI) e da
concordância de Bland & Altman.
VARIÁVEIS
1ª. Medida 2ª. Medida CCI Bland & Altman
Média DP Média DP CCI p Erro Viés Lim
Sup
Lim
Inf
A 8,76 4,02 7,29 2,80 0,75 0,0002 0,0497 1,471 5,860 2,622
B 9,70 6,19 7,47 4,18 0,80 < 0.0001 0,1350 2,235 10,303 4,352
C 9,76 6,28 11,29 5,56 0,87 < 0.0001 0,0852 -1,529 3,888 -0,108
D 11,23 4,50 10,88 4,91 0,86 < 0.0001 0,0349 0,353 4,732 1,502
E 9,41 5,22 9,23 5,30 0,92 < 0.0001 0,0427 0,176 2,600 0,812
F 8,70 4,80 7,82 4,58 0,92 < 0.0001 0,0294 0,882 4,269 1,771
G 11,0 6,04 9,82 4,41 0,80 < 0.0001 0,0743 1,176 5,572 2,330
Não foi verificada diferença entre a realização ou não de CA, uma vez que os
resultados obtidos para o modelo controle (A) foram semelhantes àqueles obtidos para os
modelos com corticotomia (B-G). (p>0,05). Ainda, ao comparar os desenhos de CA
propostos, não foram detectadas diferenças significantes em nenhuma das áreas avaliadas
(p>0,05) (Tabelas 2, 3 e 4).
Tabela 2. Tensão nos diferentes modelos (A-G) na região apical dos caninos (P4 e P14), incisivos laterais
(P6 e P12) e incisivos centrais (P8 e P10). Média (M), Desvio-Padrão (DP) e Teste ANOVA (p). Valores
descritos em MPa.
TENSÃO NOS ÁPICES DOS DENTES ANTERIORES
A B C D E F G
p=0,3237
P4 18 12 14 17 17 18 24
P6 10 12 13 16 13 6 17
P8 12 11 20 13 16 6 15
P10 13 15 19 14 16 14 13
P12 11 15 18 12 14 11 7
M 12,83 14,16 16,83 15,50 15,66 12,16 16,16
DP 2,78 3,31 2,78 3,27 1,86 5,45 6,01
29
Tabela 3. Tensão nos diferentes modelos (A-G) na região média dos dentes anteriores (P5, P7, P9, P11 e
P13). Média (M), Desvio-Padrão (DP) e Teste ANOVA (p). Valores descritos em MPa.
TENSÃO NAS ÁREAS MÉDIAS DOS DENTES ANTERIORES
A B C D E F G
p=0,518
P5 5 1 3 8 4 7 5
P7 7 9 7 11 7 11 7
P9 8 10 7 13 9 11 8
P11 9 13 13 11 7 6 9
P13 5 8 10 10 7 6 5
M 6,80 8,20 8,00 10,60 6,80 8,20 6,80
DP 1,78 4,43 3,74 1,81 1,78 2,58 1,78
Tabela 4. Tensão nos diferentes modelos (A-G) nas áreas das extrações (P1, P2, P3, P15, P16 e P17). Média
(M), Desvio-Padrão (DP) e Teste ANOVA (p). Valores descritos em MPa.
TENSÃO EM ÁREAS DAS EXTRAÇÕES
A B C D E F G
p=0,782
P1 12 10 4 9 9 10 12
P2 4 6 2 5 7 5 4
P3 3 2 1 3 3 2 3
P15 8 20 4 13 7 10 8
P16 6 1 8 9 4 5 6
P17 5 0 6 6 2 2 5
M 6,33 6,50 4,16 7,50 5,33 5,66 6,33
DP 3,26 7,58 2,56 3,56 2,73 3,61 3,26
DISCUSSÃO
A Literatura relacionada aos efeitos da corticotomia alveolar associada à
movimentação ortodôntica ainda é bastante controversa. Por um lado, estudos afirmam
que a associação da corticotomia ao tratamento ortodôntico produza uma série de
benefícios, tais como menor taxa de recidiva3, menor necessidade de ancoragem
extrabucal11, menor reabsorção radicular12 e movimentações dentárias mais rápidas13, 14.
Por outro lado, alguns estudos recentes demonstram que a realização de corticotomia
alveolar revela pouca ou nenhuma influência sobre a aceleração da movimentação
ortodôntica15-18.
Os resultados obtidos neste estudo laboratorial demonstraram que a geração de
tensões e a formação de franjas não foram diferentes (P>0,05) ao se comparar o modelo
controle (A) aos demais modelos que simularam os diferentes desenhos de corticotomias
alveolares (B-G). Desta forma, segundo a metodologia empregada, a realização de CA
parece não ser capaz de produzir alterações que possam gerar diferenças nas tensões
geradas durante a movimentação ortodôntica.
30
A realização de um estudo com modelos fotoelásticos para simular as tensões
geradas durante um tratamento ortodôntico associado à corticotomia alveolar representa
uma iniciativa pioneira, uma vez que não existem estudos semelhantes publicados na
Literatura até o presente momento. O princípio da fotoelasticidade decorrente da
associação de sólidos birrefringentes, luz polarizada e formação de franjas em áreas de
estresse, pode contribuir para a identificação de tensões em determinadas áreas8 e em
diferentes tipos de mecânicas ortodônticas7.
Com relação aos materiais utilizados, apesar de haver relatos de outros sólidos
para confecção dos modelos fotoelásticos19, o presente trabalho seguiu o que descreve a
maioria dos estudos e utilizou uma resina fotoelástica com característica birrefringete
para avaliação das franjas coloridas nas áreas de tensão7, 8.
Ao contrário do presente estudo, Yang et al. (2015) 6 verificaram diferentes
resultados para o tratamento ortodôntico associado à corticotomia alveolar em um modelo
com elementos finitos6. No referido trabalho, foi construído um modelo de elementos
finitos para a simulação de retração inicial de canino. Foram idealizadas 24 situações
diferentes com relação à profundidade de corte e à posição em que foram realizadas as
corticotomias. Os autores observaram que a corticotomia foi capaz de alterar o
comportamento biomecânico da retração de caninos e, ainda, concluíram que a melhor
área para se realizar tal processo era o mais próximo da porção distal do canino. Os
autores verificaram, ainda, que quanto maior a distância da corticotomia à superfície
radicular, menores os efeitos biomecânicos.
Uma limitação do estudo se relaciona à quantidade de forças. A CA preconiza a
aplicação de forças de alta magnitude20. Porém, existe uma grande variação com relação
às forças aplicadas no procedimento de retração anterior, o que dificulta a identificação
de qual seria a força ideal para esse tipo de estudo13, 21. O presente trabalho optou pela
simulação da retração anterior associada à CA com força de intensidade mediana (250g)
22, sempre com vistas a minimizar o desenvolvimento de reabsorções radiculares23.
Apesar de não terem sido verificadas diferenças significantes entre os modelos
avaliados, o estudo das tensões radiculares tem sido de grande interesse para o clínico,
uma vez que contribui para a indicação de procedimentos cirúrgicos como a associação
da CA ao tratamento ortodôntico. Além disso, poderia permitir um controle mais rigoroso
da aplicação de forças, principalmente nas áreas que se apresentam mais susceptíveis à
31
incidência de tensões e, assim, diminuir o risco de iatrogenias associadas à mecânica
ortodôntica23.
CONCLUSÃO
Conclui-se com a realização do presente estudo que o desenho da corticotomia
não influencia na movimentação ortodôntica. A hipótese foi refutada em virtude da
ausência de diferenças entre os grupos avaliados.
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34
5 ARTIGO 2
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA CORTICOTOMIA ALVEOLAR ASSOCIADA
À RETRAÇÃO ANTERIOR NO TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM
EXTRAÇÃO DE 4 PRIMEIROS PRÉ-MOLARES: ESTUDO CLÍNICO
PROSPECTIVO E RANDOMIZADO
RESUMO:
Objetivo: O presente estudo avaliou os efeitos da corticotomia alveolar associada à
retração anterior no tratamento ortodôntico com extração de 4 primeiros pré-molares.
Material e Métodos: A amostra foi composta por 10 pacientes (2 homens e 8 mulheres,
média de idade 23,7±4,9 anos), divididos aleatoriamente em 2 grupos: Corticotomia
(CORT) e Controle (C). Os pacientes foram avaliados nos períodos inicial, pré-operatório
e pós-operatório de 2, 7, 14, 30, 60, 120 e 180 dias. Foram aferidos os seguintes
parâmetros: condição periodontal (Índice Gengival, Índice de Placa Bacteriana, Índice
Periodontal Comunitário, Perda de Inserção Periodontal e Índice de Sangramento
Gengival); dor (Escala Visual Analógica - EVA), edema e abertura bucal (em
milímetros); fechamento de espaço nas áreas de extração (modelos digitalizados);
medidas cefalométricas. O erro intraexaminador foi calculado por meio do Coeficiente
de correlação intraclasse e da concordância de Bland & Altman. Para as comparações
intergrupos, foram utilizados testes t independente, Mann-Whitney e Qui-quadrado. O
tratamento estatístico foi realizado nos programas BioEstat e Graph Pad Prism 7, com
nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%.
Resultados: Não foram verificadas diferenças significantes entre os grupos quanto à
velocidade de fechamento de espaço das extrações, dor, edema, características
periodontais e cefalométricas (p>0,05). Exceção aos índices gengival (T180, p=0,0303)
e de placa bacteriana (T60, p=0,0416), que se mostraram aumentados no grupo controle;
além da abertura bucal, reduzida no grupo CORT apenas em T2 (p=0,0383) e em T7
(p=0,0232).
Conclusão: A corticotomia não promoveu alterações clínicas significantes que indiquem
esse procedimento como auxiliar na movimentação ortodôntica.
Palavras-Chave: Ortodontia. Osteotomia. Movimentação dentária. Aceleração.
35
ARTICLE 2
ASSESSMENT OF THE ALVEOLAR CORTICOTOMY EFFECTS
ASSOCIATED TO ANTERIOR RETRACTION IN ORTHODONTIC
TREATMENT WITH 4 FIRST PREMOLAR EXTRACTIONS: A
PROSPECTIVE RANDOMIZED CLINICAL TRIAL
ABSTRACT:
Objective: The present study aimed to assess the alveolar corticotomy effects associated
to anterior retraction in the orthodontic treatment with 4 premolar extractions.
Material and Methods: The sample was composed of 10 patients (2 men and 8 women,
mean age 23.7 ± 4.9 years), randomly divided into 2 groups: Corticotomy (CORT) and
Control (C). The patients were evaluated in the initial, preoperative and postoperative
periods of 2, 7, 14, 30, 60, 120 and 180 days. The following parameters were assessed:
periodontal condition (Gingival Index, Bacterial Plaque Index, Community Periodontal
Index, Periodontal Insertion Loss, and Gingival Bleeding Index); pain (Visual Analog
Scale - VAS), swelling, and mouth opening (in millimeters); closure of spaces in
extraction areas (models scanned); cephalometric measurements. Intra-examiner error
was assessed using the intraclass correlation coefficient and the Bland-Altman agreement
test. For intergroup comparisons, independent t-test, Mann-Whitney and Chi-square tests
were performed. Data were analyzed by the BioEstat e Graph Pad Prism 7 programs, with
a significance level of 5% and a confidence interval of 95%.
Results: There were no significant differences between the groups regarding the closure
velocity of extractions space, pain, swelling, periodontal and cephalometric
characteristics (p>0,05). Except for gingival indexes (T180, p = 0.0303) and bacterial
plaque (T60, p = 0.0416), which were increased in the control group; besides the mouth
opening, reduced in the CORT group only in T2 (p = 0.0383) and in T7 (p = 0.0232).
Conclusion: According to the proposed model, corticotomy did not promote significant
clinical alterations that indicate this procedure as an aid in orthodontic movement.
Key words: Orthodontics. Osteotomy. Tooth movement. Acceleration.
36
INTRODUÇÃO
Dentre os fatores que fazem com que os pacientes repensem quanto o início ou
não do tratamento ortodôntico, sem sombra de dúvida o tempo é o primeiro. A busca por
um mecanismo que faça o tratamento ortodôntico se processar mais rapidamente é anseio
de toda comunidade científica ortodôntica1.
Dentre os métodos para aceleração do movimento ortodôntico destaca-se a
corticotomia alveolar (CA) 2, 3. A CA remove seletivamente o osso cortical em áreas onde
se deseja aumentar a taxa de movimentação4. A remoção parcial do osso cortical por meio
da CA permitiria a diminuição da resistência mecânica e, ao mesmo tempo, manteria a
nutrição pela pouca agressão ao tecido ósseo medular2. Ainda, na CA poderia ocorrer o
fenômeno de aceleração regional (FAR) 5 originado a partir da agressão parcial do tecido
ósseo cortical, que incitaria o aumento da atividade celular ao nível do periodonto, o que
potencializaria a movimentação ortodôntica.
Alguns estudos prévios6, 7, 8 demonstraram que, além da diminuição no tempo de
tratamento, a CA acrescentaria à terapia ortodôntica algumas vantagens, tais como: menor
necessidade de ancoragem extrabucal9, menor taxa de recidiva ocasionada pela
diminuição da resistência esquelética alveolar4 e menor quantidade de reabsorção
radicular10.
Por outro lado, estudos mais recentes11-14 demonstraram a ineficácia desse
protocolo para a aceleração do movimento. Esses estudos descreveram a dificuldade de
chegar a um consenso sobre o assunto, principalmente pela farta literatura relacionada à
apresentação de relatos de casos clínicos15, 16 e pela carência de ensaios clínicos
controlados17-20. Assim, conhecer investigar os aspectos relacionados à CA associada à
ortodontia poderá auxiliar o profissional na decisão sobre a utilização desta técnica.
Nesse sentido, o presente estudo objetivou verificar diversos fatores relacionados
às implicações da corticotomia alveolar associada ao tratamento ortodôntico de pacientes
com extrações, tais como: velocidade de fechamento de espaços em áreas de extração,
dor, edema e abertura bucal, condições periodontais e medidas cefalométricas por um
período de 180 dias.
37
MATERIAL E MÉTODOS
DESENHO DO ESTUDO E ALTERAÇÕES APÓS O INÍCIO DO ESTUDO (Trial design and any changes
after Trial commencement)
Este estudo foi um ensaio clínico prospectivo e randomizado, no qual os
participantes foram recrutados e divididos aleatoriamente em 2 grupos. Os pacientes
foram tratados na UNOPAR por um especialista em Ortodontia, supervisionado por um
profissional com mais de 15 anos de experiência. Nenhuma mudança nos métodos
ocorreu após o início do ensaio.
PARTICIPANTES, CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE E CONFIGURAÇÕES (Participants,
eligibility criteria, and settings)
Uma amostra de pacientes Classe I com necessidade de extração de 4 primeiros
pré-molares foi recrutada prospectivamente por meio da avaliação de 780 voluntários,
onde 10 foram selecionados. Os critérios de inclusão foram: faixa etária entre 18 e 35
anos de idade, má oclusão de Classe I de Angle, com necessidade de tratamento
ortodôntico que envolvesse exodontia de 4 primeiros pré-molares. Os critérios de
exclusão foram: doença periodontal, agenesias, supranumerários, perdas de dentes
permanentes, cáries extensas, patologias sistêmicas e intrabucais e tratamento ortodôntico
prévio.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNOPAR e
cadastrado na Plataforma Brasil (CAAE: 28688014.6.0000.0108). Apenas após a
instrução e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) os
participantes foram incluídos no estudo.
INTERVENÇÃO (Interventions)
Os participantes foram aleatoriamente divididos em 2 grupos: Corticotomia
(CORT) e Controle (C). Todos os pacientes incluídos na amostra realizaram
documentações ortodônticas inicias que continham fotografias intra e extrabucais,
modelos de estudo em gesso e tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC).
As TCFC foram realizadas utilizando o mesmo tomógrafo (i-Cat, Imaging Sciences,
Kavo, Protocolo: 22x16 cm fov, 40 sec, 0,4 voxel, 120 KVP e 36 mA), com cortes de
0,5mm. As imagens foram exportadas para o programa Dolphin Imaging 11.5®
(Patterson Dental Supply Inc, Chatsworth, Calif), em formato DICOM, para avaliação
38
das medidas cefalométricas iniciais, e os modelos de estudo em gesso foram avaliados
por meio de paquímetro digital (Mitutoyo, São Paulo, SP).
Para todos os pacientes do estudo, foram instalados aparelhos ortodôntico fixos
pré-ajustados convencionais (Padrão I, Prescrição Capelozza, 3M, São José do Rio Preto,
SP), seguindo a mesma sequência de fios ortodônticos (NiTi 0,014”, NiTi 0,016”, Aco
Inoxidável 0,018”, Niti 0,019x0,025”, Aco Inoxidável 0,019x0,025”). Para o
procedimento de alinhamento e nivelamento, os pacientes eram acompanhados em
consultas mensais, e esta fase durou em média 6 meses.
Após a instalação do aparelho e a realização do nivelamento ortodôntico, foram
realizadas as extrações dentárias, a instalação dos mini-implantes ortodônticos (SIN, São
Paulo, SP) para ancoragem esquelética nos arcos superior (1,6 x 10mm) e inferior (1,6 x
8mm), além da corticotomia alveolar nos pacientes do grupo Corticotomia, com
ultrassom cirúrgico piezoelétrico Mectron (Carasco, GE, Itália).
As intervenções cirúrgicas seguiram o seguinte protocolo: anestesia mandibular
por meio de bloqueio dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual e, na maxila, por meio
do bloqueio de ramos do nervo maxilar, além de complementação palatina nos ramos
palatinos; incisão semelhante à preconizada por Luebke-Ochsenbein21, que apresenta
como característica a preservação da papila interdental; exodontias dos primeiros pré-
molares por via alveolar, por meio do uso de fórceps para extrações com o menor dano
possível.
Os MI foram instalados na região mesial dos primeiros molares. Na maxila, foram
utilizados perfuradores corticais e chaves manuais; enquanto na mandíbula, utilizou-se
para perfuração cortical e para inserção dos MI contra-ângulo acoplado a motor de
implantes com o controle de torque não ultrapassando 10N de força.
As linhas de corticotomia foram realizadas para diminuir a resistência cortical à
movimentação dos dentes anteriores, para que ocorresse maior otimização da
movimentação dos dentes mal posicionados e menor movimentação da unidade de
ancoragem. Estas incisões ósseas foram profundas o suficiente para romper toda a
extensão óssea sem comprometimento das raízes dentárias, o que nesta região alveolar
pode variar de 1,34 a 1,65mm de espessura22. Todos os dentes da área de movimentação
dentária tiveram suas raízes circundadas com a linha de corticotomia, além da área da
extração que recebeu um número maior de linhas para diminuir ainda mais a resistência
à movimentação no local. Para tanto, utilizou-se ultrassom piezoelétrico com ponteiras
específicas (OT7S-4, Carasco, GE, Itália) para o corte ósseo com espessura de 0,35 mm.
39
As áreas de corticotomia foram preenchidas com enxerto ósseo bovino BioOss®
(partículas 0,25-1mm; Geistlich, Root Längenbold,Switzerland) recoberto por membrana
GenDerm® (20x20mm, espessura 150-200 Micra; Baumer, Mogi Mirim, SP), com o
intuito de manter a espessura do rebordo e evitar fenestrações e deiscências ósseas2,
21(Figura 1).
Figura 1. Ilustração do desenho de corticotomia proposto e imagens da sequência cirúrgica e dos
materiais utilizados. A) Desenho de corticotomia alveolar realizado neste estudo. B) Imagem da
corticotomia realizada segundo o modelo proposto pelo trabalho. C) Enxerto ósseo acomodado sobre a
área da CA. D) Membrana posicionada sobre as partículas de enxerto bovino.
A
B
C
40
D Fonte: do autor
Após a realização das intervenções cirúrgicas (extrações dentárias, instalação de
ancoragem esquelética e corticotomia alveolar no grupo experimental), os pacientes
passaram a ser atendidos quinzenalmente para manutenção do aparelho ortodôntico, com
início da etapa de retração anterior para fechamento dos espaços da extração. Para tanto,
utilizou-se elástico corrente médio (Orthometric, Marília, SP), com magnitude de força
de 200g em cada quadrante.
RESULTADOS (PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO) E QUAISQUER ALTERAÇÕES APÓS O INÍCIO DA
AVALIAÇÃO (Outcomes (primary and secondary) and any changes after Trial commencement)
- Avaliação do fechamento de espaços de extrações dentárias por meio de modelos digitais
A moldagem para avaliação dos espaços de extrações dentárias por meio de
modelos digitais foi realizada nas etapas pré-cirúrgica e pós-operatório de 14, 30, 60, 120
e 180 dias.
Os modelos de gesso realizados nas diferentes etapas do tratamento foram
digitalizados por meio do scanner 3D 3Shape R700 (3Shape A/S, Copenhagen,
Dinamarca), que permitiu a reprodução de uma imagem tridimensional digitalizada, sobre
a qual foram realizadas medidas.
Os modelos foram avaliados pelo método digital no programa OrthoAnalyzer™
3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca) versão 2013, por um examinador previamente
calibrado. Assim, foram realizadas medidas lineares em milímetros das distâncias entre
as faces distais dos caninos e mesiais dos segundos pré-molares, nos quatro quadrantes.
- Avaliação de Dor, Edema e Abertura bucal
41
A avaliação de dor, edema e abertura bucal foi realizada nas etapas pré-cirúrgica
e pós-operatório de 2, 7, 14, 30, 60, 120 e 180 dias. Para tanto, utilizou-se como parâmetro
a escala visual analógica (EVA).
A avaliação da abertura bucal foi realizada com espátula de madeira apoiada na
borda incisal do incisivo central superior direito, com o paciente forçando sua maior
abertura bucal, o que permitia a realização de uma marca na espátula na região da borda
incisal do incisivo central inferior direito. A distância estabelecida entre a extremidade da
espátula e a marca feita com caneta foi medida com paquímetro digital da marca Mitutoyo
(Mytutoyo, Suzano, SP-Brazil) 23.
A avaliação do edema facial foi realizada por meio da medida da distância entre
o tragus do lado direito e esquerdo, com o fio dental apoiado na base o nariz do paciente
como ponto de referência frontal23.
- Avaliação Periodontal
A avaliação periodontal foi realizada nas etapas inicial, pré-cirúrgica e pós-
operatório de 30, 60, 120 e 180 dias.
Para a análise periodontal, foram avaliados os seguintes métodos: Índice Gengival
(IG), Índice de Placa Bacteriana (IP), Índice Periodontal Comunitário (CPI) e Perda de
Inserção Periodontal (PIP). Estas avaliações usaram como critérios os manuais de
avaliação de saúde bucal publicados pela World Health Organization e pelo ministério
da saúde do Brasil 24, 25
- Avaliação cefalométrica
As TCFC que permitiram avaliação cefalométrica dos pacientes incluídos no
estudo foram realizadas ao início (Tbase) e 180 dias após a etapa cirúrgica (T180).
As imagens geradas foram exportadas para o progama Dolphin Imaging 11.5TM
(Patterson Dental Supply Inc, Chatsworth, Calif) em formato DICOM. Assim foi possível
obter cefalogramas em norma lateral obtidos a partir dos exames de TCFC no programa
Dolphin, para a avaliação de 8 variáveis cefalométricas: ANB, SNA, SNB, FMA, 1.NA,
1-NA, 1.NB e 1-NB. Todas as variáveis foram avaliadas por um único examinado no
programa Dolphin, com o objetivo de identificar se a aplicação da corticotomia em casos
de retração anterior, produziria alterações esqueléticas ou dentárias em comparação ao
grupo controle.
42
CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA (Sample size calculation)
Esta foi uma amostra obtida por conveniência, portanto sem realização de cálculo
amostral.
ANÁLISES INTERMEDIÁRIAS E DIRETRIZES (Interim analyses and stopping guidelines)
Não aplicável.
RANDOMIZAÇÃO (Randomization)
No presente trabalho, foi utilizada a aleatorização estratificada26, que buscou
homogeneidade (p>0,05) para os fatores gênero, idade, padrão facial (FMA, SNA, SNB
e ANB), quantidade de apinhamento (Índice de Little) e severidade da má oclusão (Índice
PAR).
CEGAMENTO (Blinding)
O cegamento do paciente e do operador não foi possível neste estudo. No entanto,
a avaliação das medidas cefalométricas e dos modelos de estudo, bem como a análise dos
resultados foi realizada de maneira cega.
ANÁLISE ESTATÍSTICA (Statistical analyses)
O tratamento estatístico dos dados foi realizado por meio dos programas BioEstat
(Instituto Manauara, PA) e Graph Pad Prism 7 (La Jolla, CA, EUA), com nível de
significância de 5% e intervalo de confiança de 95%.
Para evitar o erro inter-examinador, todas as medidas foram realizadas por um
único investigador previamente calibrado. Para avaliar o erro intra-examinador, 30% das
medidas foram repetidas após 30 dias e os resultados foram avaliados por meio do
Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e da concordância de Bland & Altman,
seguindo os critérios descritos por Fleiss27.
Para as comparações intergrupos, foram utilizados os seguintes testes, de acordo
com as variáveis acessadas: t independente, após verificação da normalidade (teste de
Shapiro-Wilk) para avaliar idade, características cefalométricas, severidade do
apinhamento, severidade da má oclusão, dor, edema, abertura bucal, fechamento dos
43
espaços das extrações, características cefalométricas); teste de Mann-Whitney
(características periodontais); teste do Qui-quadrado (sexo). O tratamento estatístico foi
realizado nos programas BioEstat e Graph Pad Prism 7, com nível de significância de 5%
e intervalo de confiança de 95%.
RESULTADOS
FLUXO DE PARTICIPANTES (Participant flow)
Foram selecionados 10 participantes, os quais foram alocados aleatoriamente em
dois grupos experimentais: Corticotomia (CORT, n=5, 4 mulheres e 1 homem, média de
idade inicial 9,5±1,61 anos) e Controle (C, n=5, 4 mulheres e 1 homem, média de idade
inicial 9,5±1,61 anos). Dois participantes foram perdidos durante o seguimento, sendo
que 1 paciente desistiu das extrações e 1 não compareceu às consultas de controle pós-
cirúrgico (Figura 2).
Figura 2. Fluxograma que demonstra o processo de obtenção da amostra
Fonte: do autor
44
BASELINE DATA
Os participantes de ambos os grupos mostraram compatibilidade quanto à idade,
sexo, características cefalométricas, índices de PAR e Little (Tabela 1).
Tabela 1. Compatibilização da amostra quanto aos parâmetros idade, gênero, características
cefalométricas, Índice PAR (severidade de tratamento) e índice Little (severidade do apinhamento)
VARIÁVEIS Corticotomia Controle p
Idade (anos) £
Média/DP 24,3 (6,9) 23,1 (2,3) 0,72ns
Sexo §
Masculino n(%) 1 (10%) 1 (10%) 1 ns
Feminino n(%) 4 (80%) 4 (80%)
Características Cefalométricas £
FMA(o) (Média/DP) 25,9 (4,8) 26,88 (7,6) 0,8253 ns
SNA(o) (Média/DP) 83,9 (3,7) 82,98 (2,5) 0,6484 ns
SNB(o) (Média/DP) 79,7 (2,5) 77,62 (2,3) 0,2046 ns
ANB(o) (Média/DP) 4,2 (1,9) 5,2 (0,3) 0,3189 ns
Índice PAR (Média/DP) £ 7,2 (6,8) 7,6 (3,6) 0,9109 ns
Índice de Little (Média/DP) £ 6,3 (4,3) 6,62 (5,6) 0,9220 ns
ns: comparação entre os grupos não significante (p>0,05)
£: Teste t independente
§: Teste do Qui-quadrado
NÚMEROS ANALISADOS PARA CADA RESULTADO, ESTIMATIVA E PRECISÃO, ANÁLISE DE
SUBGRUPOS (Numbers analyzed for each outcome, estimation and precision, subgroup analysis)
A confiabilidade intraexaminador foi considerada alta, com CCI variando entre
0,73 e 0,99, e os valores de Bland-Altman apresentaram pouca variação nos limites
superior (0,27 a 0,89) e inferior (0,04 a 0,28). Esses resultados comprovam que todas as
variáveis estudadas apresentaram exatidão e coerência.
Ao longo do período experimental, não foram observadas diferenças entre os
grupos quanto ao fechamento de espaço nas áreas de extração (Tabela 2).
Tabela 2. Comparação em modelos digitais do fechamento de espaço entre os grupos Corticotomia (CORT)
e Controle (C), nas diferentes etapas avaliadas: Média (M), desvio-padrão (DP) e Teste-t (p).
ESPAÇOS DAS EXTRAÇÕES
(mm) CORT C
p
PERÍODO EXPERIMENTAL M DP M DP
Início 7,73 0,56 7,71 0,60 0,9547
Pré-cirúrgico 7,53 0,42 7,64 0,62 0,5420
PO 14 7,13 0,46 7,24 0,60 0,5471
PO 30 6,79 0,38 6,95 0,48 0,3022
continua
45
PO 60 6,33 0,65 6,48 0,40 0,4353
PO 120 5,54 0,88 5,41 0,78 0,6648
PO 180 4,90 1,01 4,50 1,01 0,2663
PO: pós-cirúrgico
Com relação à experiência de dor, verificou-se semelhança estatística entre os
grupos para todos os tempos avaliados (Tabela 3).
Tabela 3. Comparação da experiência de dor entre os grupos Corticotomia (CORT) e Controle (C), nas
diferentes etapas avaliadas: Média (M), desvio-padrão (DP) e Teste-t independente (p).
EXPERIÊNCIA DE DOR (mm)
CORT
C
p PERÍODO EXPERIMENTAL M DP M DP
Pré-cirúrgico 0,12 0,25 0,50 0,50 0,2304
PO 2 4,27 2,38 2,42 1,67 0,2516
PO 7 2,16 2,21 0,80 0,55 0,2511
PO 14 0,88 1,61 0,55 0,59 0,7149
PO 30 0 0 0 0 0
PO 60 0 0 0 0 0
PO 120 0 0 0 0 0
PO 180 0 0 0 0 0
PO: pós-operatório
No que se refere à avaliação do edema facial, não foram observadas diferenças
significantes entre os grupos experimental (CORT) e grupo controle (C) (Tabela 4).
Tabela 4. Comparação do edema facial entre os grupos Corticotomia (CORT) e Controle (C), nas diferentes
etapas avaliadas: Média (M), desvio-padrão (DP) e Teste-t independente (p).
EDEMA FACIAL (mm)
CORT
C
p PERÍODO EXPERIMENTAL M DP M DP
Pré-cirúrgico 285,2 10,99 276,0 12,96 0,3181
PO 2 289,2 11,32 277,5 12,26 0,2087
PO 7 285,6 10,30 279,7 13,84 0,5213
PO 14 282,2 11,02 278,2 13,95 0,6686
PO 30 282,3 10,06 278,0 13,91 0,6285
PO 60 282,7 11,17 279,2 13,40 0,7022
PO 120 280,9 10,66 279,5 11,95 0,8647
PO 180 281,5 12,68 277,0 15,34 0,6671
PO: pós-operatório
Com relação à abertura bucal (mm), verificou-se diminuição significante para o
grupo CORT em T2 e T7 (Tabela 5). Nos demais tempos avaliados, os grupos mostraram-
se semelhantes entre si.
46
Tabela 5. Comparação da quantidade de abertura bucal (mm) entre os grupos Corticotomia (CORT) e
Controle (C), nas diferentes etapas avaliadas: Média (M), desvio-padrão (DP) e Teste-t independente (p).
ABERTURA BUCAL (mm) CORT C
p PERÍODO EXPERIMENTAL M DP M DP
Pré-cirúrgico 52,46 6,08 45,53 2,68 0,0821
PO 2 34,28 5,83 44,64 5,23 0,0383*
PO 7 40,49 1,53 47,76 4,55 0,0232*
PO 14 48,86 5,57 51,43 6,14 0,5582
PO 30 52,28 5,72 48,44 4,43 0,3301
PO 60 53,59 4,37 53,75 7,49 0,3301
PO 120 54,00 5,29 51,14 5,63 0,4868
PO 180 53,65 5,87 50,83 4,97 0,4906
PO: pós-operatório
*Diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
Verificou-se semelhança estatística para todos as variáveis relacionadas às
condições periodontais, com exceção do índice gengival (T180) e índice de placa
bacteriana (T60), que se mostraram aumentados para o grupo controle (Tabela 6).
Tabela 6. Comparação das condições periodontais entre grupo Corticotomia (CORT) e Controle (C) nas
diferentes etapas avaliadas: Mediana (MED), 1o Quartil (1ºQ) e 3o Quartil (3ºQ), teste de Mann-Whitney
(p).
ÍNDICE GENGIVAL
PERÍODO EXPERIMENTAL CORT C
MED 1ºQ 3ºQ MED 1ºQ 3ºQ p
Início 0 0 0 0 0 0 1
Pré-cirúrgico 27,00 17,00 38,00 18,00 10,00 28,25 0,3864
PO 30 14,50 9,00 17,25 8,50 1,50 19,00 0,4426
PO 60 15,50 11,25 21,50 16,00 15,00 19,50 0,5000
PO120 15,50 13,00 19,25 16,50 12,75 20,75 0,5000
PO 180 9,75 17,00 7,25 19,75 21,75 2,00 0,0303*
INDICE DE PLACA BACTERIANA
PERÍODO EXPERIMENTAL MED 1ºQ 3ºQ MED 1ºQ 3ºQ p
Início 37,49 30,57 49,99 45,97 40,39 49,77 0,2352
Pré-cirúrgico 66,06 60,26 75,88 78,12 72,75 84,82 0,1932
PO 30 73,06 58,58 79,90 55,79 51,10 59,36 0,1241
PO 60 40,10 38,27 50,77 68,30 46,64 89,95 0,0416*
PO120 62,49 47,39 73,43 69,79 68,22 74,21 0,2819
PO 180 62,79 57,81 66,32 64,05 60,93 68,29 0,5000
CPI - SANGRAMENTO GENGIVAL
PERÍODO EXPERIMENTAL MED 1ºQ 3ºQ MED 1ºQ 3ºQ p
Início 4,00 2,25 7,50 1,50 0,75 3,50 0,2352
Pré-cirúrgico 16,00 6,00 24,50 14,00 9,50 18,0 0,3864
PO 30 11,5 10.5 14,0 19,50 9,50 30,0 0,2352
PO 60 9,50 5,25 18,25 26,50 21,00 31,50 0,0745
PO120 21,50 16,50 24,00 25,50 19,75 29,50 0,2819
continua
47
PO 180 11,50 10,50 19,75 18,50 14,25 22,00 0,3325
CPI - ÍNDICE DE CÁLCULO DENTÁRIO
PERÍODO EXPERIMENTAL MED 1ºQ 3ºQ MED 1ºQ 3ºQ p
Início 1,00 0,00 5,00 8,00 5,25 10,00 0,1241
Pré-cirúrgico 2,50 0,00 5,00 1,50 0,00 4,25 0,5000
PO 30 2,00 0,00 4,50 6,50 3,75 8,75 0,1241
PO 60 0,00 0,00 2,75 2,00 0,75 4,25 0,2352
PO120 0,00 0,00 4,75 8,50 4,50 12,00 0,2352
PO 180 0,50 0,00 2,00 5,00 0,00 11,25 0,2819
CPI - BOLSA PERIDONTAL
PERÍODO EXPERIMENTAL MED 1ºQ 3ºQ MED 1ºQ 3ºQ p
Início 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1
Pré-cirúrgico 0,00 0,00 0,25 1,50 0,00 3,50 0,1932
PO 30 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,50 0,2819
PO 60 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1
PO120 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1
PO 180 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2,25 0,2819
PERDA DE INSERÇÃO PERIDONTAL
PERÍODO EXPERIMENTAL MED 1ºQ 3ºQ MED 1ºQ 3ºQ p
Início 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1
Pré-cirúrgico 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,50 0,2819
PO 30 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,50 0,2819
PO 60 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1
PO120 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1
PO 180 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1
*Diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
PO: pós-operatório.
Com relação às medidas cefalométricas avaliadas ao final do tratamento, não
foram observadas diferenças entre os grupos Corticotomia (CORT) e o grupo Controle
(C) (Tabela 7).
Tabela 7. Comparação dos dados cefalométricos finais entre os grupos Corticotomia (CORT) e o Controle
(C) controle: Média (M), desvio-padrão (DP) e Teste-t independente (p).
GRANDEZAS
CEFALOMÉTRICAS
CORT C
p M DP M DP
SNA 83,25 2,26 82,20 2,46 0,5537
SNB 79,77 2,31 76,97 2,86 0,1796
ANB 3,47 1,93 5,70 0,98 0,0861
FMA 25,40 4,42 19,49 10,78 0,3431
1.NA 16,95 6,26 18,85 11,21 0,7774
1-NA 4,52 1,82 3,45 3,91 0,6442
1.NB 21,47 5,92 25,10 7,07 0,4619
1-NB 6,02 2,66 6,55 3,72 0,8264
48
DANOS (Harms)
Em dois pacientes do grupo CORT houve a necessidade de repetir a sutura na
região anteroinferior 7 dias após a intervenção. Nos demais, não foi observado nenhum
dano grave além do habitual para um procedimento com intervenção cirúrgica.
DISCUSSÃO
PRINCIPAIS CONCLUSÕES DA EVIDÊNCIA EXISTENTE, INTERPRETAÇÃO (Main findings in
the context of the existing evidence, interpretation)
A corticotomia alveolar consiste em um procedimento que, associado ao
tratamento ortodôntico, visa acelerar a movimentação dentária7. Desde que Köle (1959)4
descreveu o primeiro trabalho relacionado ao tema, muito tem sido pesquisado a respeito
das implicações não somente relacionadas à velocidade do tratamento, mas também ao
desconforto17, às alterações cefalométricas18 e aos possíveis traumas periodontais
oriundos de tal técnica20.
Uma das principais preocupações relacionadas ao tratamento ortodôntico está
associada ao tempo de tratamento4. A demanda por um tratamento mais curto tem
instigado o desenvolvimento de novas tecnologias relacionadas à aceleração do
movimento ortodôntico1.
Nesse sentido, alguns estudos 18, 20 tem afirmado que a associação da corticotomia
alveolar à movimentação ortodôntica seria capaz de reduzir o tempo total de tratamento.
Essa redução poderia alcançar a ordem de 43%28. Contudo, ao verificar a velocidade de
fechamento de espaço das extrações, o presente estudo observou semelhança entre os
grupos CORT e C (p>0,05), ao longo de 180 dias de retração anterior. Estes resultados
corroboraram com àqueles relatados por outros autores, em diferentes mecânicas
ortodônticas11, 29, 30. Uribe et al.31 (2017) apresentaram um ensaio clínico randomizado
que objetivou comparar se havia diferença na velocidade de correção do apinhamento
anteroinferior com e sem a remoção seletiva de osso cortical. O resultado mostrou não
haver diferenças com relação à velocidade de correção em pacientes submetidos à CA.
Segundo os referidos autores, uma das possíveis causas dessa diferença poderia ser a
pouca profundidade do corte do osso cortical (1mm), que difere dos 3mm de profundidade
utilizados no presente estudo. Ainda segundo o autor, a menor profundidade objetivou
49
controlar possíveis injúrias nas raízes adjacentes à área cirúrgica. Além disso, o mesmo
resultado foi observado por Murphy et al.32 (2014), em um estudo laboratorial que avaliou
a taxa de movimentação dentária com a aplicação de diferentes forças associadas ou não
a corticotomias.
O desenho proposto para a corticotomia no presente estudo também poderia
explicar os resultados obtidos para a velocidade de fechamento nas áreas de extração, isso
porque optou-se por somente realizar abordagem nas áreas vestibulares, com vistas a
preservar o paciente. Essa característica pode ter gerado resultados diferentes do estudo
de Bhattacharya et al.19 (2014), que obtiveram diminuição do tempo de tratamento ao
incluir as áreas palatinas no procedimento cirúrgico. Acredita-se que pela CA ter
envolvido as duas corticais (vestibular e palatina), os resultados mostraram um tempo de
retração quase duas vezes menor nos pacientes do grupo experimental. Porém, os
referidos autores não verificaram variáveis relacionadas à saúde periodontal e aos
aspectos de dor e edema pós-cirúrgico, fatores considerados relevantes na decisão da
indicação de um procedimento adicional e da aceitação por parte do paciente
ortodôntico33.
Ao considerar as avaliações de dor, edema e abertura bucal, o trauma cirúrgico
produzido pela corticotomia alveolar no presente estudo não se converteu em maior
experiência de dor e não alterou o edema facial nas fases próximas ao procedimento
cirúrgico. Somente a abertura bucal mostrou-se limitada até o sétimo dia (T2 e T7). Já no
14o dia de pós-operatório (T14), essas variáveis alcançaram patamares semelhantes entres
os grupos. Esses resultados corroboraram com àqueles obtidos por Alikhani et al. 17
(2013) que verificaram que 14 dias após o procedimento de CA os pacientes relatavam
pouca ou nenhuma dor ou desconforto; e aos resultados de Al-Naoum et al.18 (2014), que
verificaram nenhum paciente com dor severa já no 7o dia de pós-operatório. Essas
informações são extremamente relevantes no momento em que se apresenta ao paciente
a corticotomia alveolar como alternativa de tratamento. Isso poderia aumentar a adesão
do paciente a esta modalidade, uma vez que a aceitação a esse procedimento é baixa
devido ao medo do procedimento cirúrgico 33.
Verificou-se, ainda, semelhança entre os grupos para todas as variáveis
cefalométricas avaliadas 6 meses (T180) após a realização da corticotomia e o início da
retração anterior. Esses resultados demonstraram que a associação da corticotomia à
50
movimentação dentária não promoveu alterações esqueléticas ou de posicionamento
dentário a ponto de contra indicá-la como recurso adicional para o tratamento ortodôntico.
Alguns autores15, 34, em relatos de casos clínicos, já haviam sugerido que a CA associada
à corticotomia não produzia alterações cefalométricas, em situações de retração anterior
e retração inicial de caninos.
No que se refere aos efeitos da CA sobre o periodonto, os resultados do presente
estudo não demonstraram diferenças para as diversas variáveis avaliadas (p>0,05), com
exceção do índices gengival (T180) (p=0,0303) e de placa bacteriana (T60) (p=0,0416)
(Tabela 9), que se mostraram aumentados no grupo controle. Isso demonstrou que, apesar
do maior trauma cirúrgico sofrido pelo grupo CORT, tal procedimento não interferiu na
condição periodontal. Esses resultados corroboraram com os trabalhos descritos por
Shoreibah et al. (2012)10 e Abbas et al. (2016)20 que avaliaram a condição periodontal por
meio dos índices gengival e de placa, além da profundidade de sondagem, e observaram
não haver implicação periodontal ao se utilizar a CA associada ao tratamento ortodôntico.
Parte dessa resposta periodontal observada ocorreu provavelmente devido ao tipo de
incisão adotada (Luebke-Ochsenbein)21, a qual objetivou a manutenção das papilas
interdentais e permitiu uma melhor nutrição do leito cirúrgico, com consequente obtenção
de resultados semelhantes entre os grupos.
Ainda nesse aspecto, há que se relatar a preocupação constante no presente estudo
em preservar as características iniciais de saúde periodontal dos participantes. Assim,
optou-se por associar às áreas de corticotomia um enxerto ósseo xenógeno (BioOss® -
Geistlich, Root Längenbold,Switzerland)35. Apesar da decisão de incluir enxerto em áreas
de corticotomia não representar unanimidade entre os autores8, sua utilização visa a
manutenção da espessura óssea19, 36, 37, o que poderia prevenir a acentuação de recessões
gengivais pré-existentes ou qualquer problema periodontal relacionado ao procedimento
cirúrgico2. Assim, no presente estudo optou-se pela realização do enxerto, uma vez que
os autores consideraram que preservar a condição periodontal representa uma
preocupação mais importante que a velocidade do tratamento em si.
Com relação ao instrumento usado para a realização das corticotomias, optou-se
pelo uso do ultrassom piezoelétrico38. A despeito de trabalhos que ainda utilizam
instrumentos rotatórios15, 18, 19, o ultrassom piezoelétrico tem sido o mais recomendado
em estudos recentes devido às suas características associadas ao controle e a segurança
51
dos cortes20, 39. O seu mecanismo de funcionamento envolve a utilização de vibrações
ultrassônicas que podem ser programadas para a osteotomia de diferentes estruturas. Essa
característica associada à ação quase nula em tecidos moles, permite maior controle da
osteotomia e, assim, auxilia a preservação de estruturas adjacentes à área cirúrgica, como
vasos e nervos40.
Com o objetivo de antecipar a obtenção do efeito de acelerar o movimento
ortodôntico e, de acordo com outros estudos10, 11, 20, o presente trabalho iniciou a aplicação
da força de retração no segundo dia após a CA. Segundo Wilcko et. al. (2008)37, o tempo
ideal para aplicação das forças seria de até 2 semanas após a CA. Esse tempo permitiria
que o processo de desmineralização ao redor da raiz, gerado pelos efeitos da corticotomia,
pudesse favorecer um movimento ortodôntico mais acelerado. Essa também poderia ser
explicação para a não visualização de diferença na movimentação dentária entre os
grupos.
Ainda com relação a ativação, preconiza-se a utilização de forças de maior
magnitude ao se realizar as corticotomias alveolares. Porém, não existe um consenso com
relação a esse aspecto15, 17, 19, justificado talvez pela escassez de trabalhos controlados
que correlacionem a aplicação das forças à CA. Contudo, mesmo que a força de maior
magnitude possa dificultar a reorganização óssea e assim gerar maior movimentação
dentária, o presente trabalho optou por utilizar forças de menor intensidade, compatíveis
com um tratamento ortodôntico convencional (200g-250g) )41. Os autores acreditam que
os possíveis benefícios da aplicação de maior magnitude não justificam o risco do
desenvolvimento de reabsorção radicular nos participantes do estudo42.
LIMITAÇÕES (Limitation)
Uma limitação do estudo consiste no número reduzido de participantes. A
dificuldade em obter uma amostra maior se refere aos critérios restritos de inclusão, como
por exemplo a necessidade de saúde periodontal, presença de todos os dentes permanentes
e da extração de 4 primeiros pré-molares, haja vista a enorme variedade de possibilidades
terapêuticas que buscam reduzir tratamentos com extrações dentárias43-45. Porém, há que
se destacar que apesar dos grupos serem pequenos, se mostraram extremamente
homogêneos para diversos parâmetros iniciais (Tabela 1). Além disso, destaca-se que
outros estudos que envolveram a realização de corticotomias alveolares também
52
apresentavam número reduzido de participantes 46 o que evidencia a dificuldade de
obtenção de pacientes para esse tipo de pesquisa.
GENERABILIDADE (Generalizability)
Ainda que o presente estudo tenha divergido quanto aos resultados de parte dos
trabalhos produzidos a respeito da CA, a metodologia proposta permitiu avaliar de uma
maneira abrangente vários aspectos importantes para sua indicação.
INTERPRETAÇÃO (Interpretation)
Apesar da corticotomia ser utilizada basicamente com foco na redução no tempo
de tratamento, informações a respeito das mudanças esqueléticas, periodontais e também
da qualidade de vida dos pacientes, são importantes e devem ser levadas em consideração
ao se recomendar técnicas adicionais. Sugere-se mais ensaios clínicos controlados com
maior número de participantes a respeito do assunto, para que o clínico tenha mais
subsídios e informações que o ajudem na decisão de optar por esse procedimento.
CONCLUSÃO
A corticotomia não promoveu maior taxa de movimentação que o grupo controle
nem alterações periodontais.
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57
6 CONCLUSÃO
De acordo com os modelos propostos tanto na etapa laboratorial quanto na clínica,
a associação da corticotomia alveolar ao tratamento com extração de 4 pré-molares, não
produziu alterações significantes que indique clinicamente seu uso como auxiliar na
movimentação ortodôntica.
58
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ANEXOS
ANEXO A – Parecer Consubstanciado
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