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Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2-A):249-258

Instituto de Biociências, Departamento de Ciências Morfológicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre ,RS, Brasil: 1N e u ro c i ru rgião Hospital São Lucas da PUCRS e Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS, Mestre em Neuro a n a t o m i aUFRGS; 2Prof. Dr. Med. Titular Anatomia UFRGS. Estudo realizado com apoio da PROPESP, PROGRAD-UFRGS, CAPES.

Recebido 27 Junho 2005, recebido na forma final 6 Outubro 2005. Aceito 14 Novembro 2005.

D r. Arlindo A.S. D’Ávila - Av. Ipiranga 6690 / sala 412 - Centro Clínico da PUCRS - 90610-000 Porto Alegre RS - Brasil. E-mail:[email protected]

ANATOMIA MICROCIRÚRGICA DA SUBSTÂNCIAPERFURADA ANTERIOR BASAL HUMANA

Arlindo Alfredo Silveira D’Ávila1, Felipe Luís Schneider2

RESUMO - A substância perfurada anterior constitui referencial na base do encéfalo. Localizada acima dab i f u rcação subaracnóidea da artéria carótida interna em sua porção basal e junto à artéria comunicanteanterior na face inter-hemisférica, é transfixada por ramos perfurantes dirigidos aos núcleos telencefálicosc o rticais, cápsula interna e parte do tálamo. Por injeção intravascular de gelatina carminada, resina deBatson e látex, analisamos 50 hemisférios cerebrais humanos adultos de ambos os sexos, sob o micro s c ó p i oc i r ú rgico. Objetivamos contribuir para a determinação da origem, número e topografia dos ramos destinadosa essa região, seu curso, anastomoses e territórios de penetração. Propusemo-nos também a analisar acontribuição da artéria comunicante anterior à substância perfurada anterior. Foram encontradas variaçõesanatômicas, incluindo anastomoses, envolvendo principalmente a artéria cerebral média e a artéria coróideaa n t e r i o r. Estes conhecimentos são de interesse clínico-cirúrgico em razão da freqüência de patologiasvasculares e tumorais a ela relacionadas.

PALAVRAS-CHAVE: anatomia microcirúrgica, substância perfurada anterior humana, microneurocirurgia,doenças cerebrovasculares.

Microsurgical anatomy of the human basal anterior perforated substance

ABSTRACT - The anterior perforated substance (APS) is a landmark in the basal forebrain. It has a basalface located above the carotid bifurcation in the subarachnoid space, and an interhemispheric one. It isthe site of passage of the arteries to the caudate nucleus, putamen, internal capsule, adjacent areas of theglobus pallidus and thalamus. Fifty hemispheres from twenty-five adult cadavers were obtained. The art e r i e sw e re perfused with colored latex, Batson’s resin and gelatin colored with carmine. Using a surgical micro s c o p ewe have determined the origin, local and number of origin from the parent vessel. The sites of penetrationin the mediolateral and anteroposterior direction were also re c o rded. The anterior communicating art e rycontribution to the basal APS was reviewed. Significant vascular variations and anastomoses wereencountered mainly involving middle cerebral and anterior choroidal arteries. The precise understandingof these vessels has surgical and clinical implications in the management of vascular and tumoral maladiesrelated to the anterior perforated substance.

KEY WORDS: microsurgical anatomy, human anterior perforated substance, microneurosurgery, cerebro-vascular diseases.

A substância perfurada anterior (SPA) constituii m p o rtante re f e rencial na base do encéfalo. Localiza-da acima da bifurcação da artéria carótida intern a(BFC), caracteriza-se pela grande quantidade de vasosp e rfurantes. Em uma vista basal do encéfalo, assumef o rma rombóide relacionando-se ro s t ro m e d i a l m e n t e ,acima do quiasma óptico, com a substância cinzentado tuber cinére o1. Como estrutura rinencefálica, re l a-ciona-se anteriormente com o ponto de separaçãodas fibras do trato olfatório em estrias olfatórias me-dial e lateral que constituem as margens do trígono

olfatório. A SPA recebe conexões das estrias olfatóriaslaterais e mediais, núcleo olfatório anterior e comple-xo nuclear amidalóide. Na fissura inter- h e m i s f é r i c a ,continua-se em direção ao giro paraterminal (septopré-comissural). Lateralmente, chega ao límen insulaecontinuando-se no córtex pré-piriforme. Caudalmentefunde-se com a área periamigdalina (giro semilunar),sendo substituído por parte da banda diagonal deB roca (radiações olfatórias de Zuckerkandl) e seusnúcleos na região onde se limita com o trato óptico.Em um corte coronal que passe pelo pólo caudal da

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S PA, superiormente continua-se com o corpo estriadoe claustro através de agregados de substância cinzen-ta (núcleo prosencefálico basal, ou núcleo de Mey-n e rt) e substância branca que formam a s u b s t a n t i ainnominata. P a rte desta, juntamente com fascículosda alça lenticular e comissura anterior, separa a SPAdo globo pálido2. Estendendo-se a SPA por uma am-pla área, é lícito considerar dois setores distintos emsuas relações anatômicas e vasculare s3. Um setor basalmais extenso, localizado acima da BFC que se re l a-ciona a seus ramos e aos setores profundos que vas-cularizam (núcleos da base, cápsula interna e tálamo)e um setor inter-hemisférico, bem mais restrito, quese relaciona com os ramos do complexo artéria cere-bral anterior-comunicante anterior (ACA-ACoA), áre aseptal e hipotálamo3,4. O confronto com esta regiãoconstitui desafio ao neuro c i ru rgião e ao interv e n c i o-nista envolvido com o tratamento de patologias re l a-cionadas ao polígono de Willis ou suas vizinhanças.A complexidade das doenças oclusivas cere b ro v a s-c u l a res demanda demonstração anatômica de varia-ções significativas para seu completo entendimento.Como decorrência, resolvemos reavaliar o tema davascularização arterial da SPA sob o aspecto da ana-tomia microcirúrgica.

Este estudo objetiva contribuir na determinaçãoda origem, número e topografia dos ramos destina-dos à SPA em sua porção basal. Tem como objetivo,também, verificar o tipo de curso subaracnóideo dosvasos, eventuais anastomoses e territórios de pene-tração além de analisar a contribuição dos ramos daACoA à SPA em sua porção basal.

MÉTODOForam utilizados 50 hemisférios cerebrais humanos adul-

tos, com “causa mort i s ” não decorrente de patologia neuro-lógica no período de até 12 horas “post mortem”. A idadevariou de 18 a 85 anos, sendo 34 pertencentes a indivíduosdo sexo masculino.

As artérias carótidas foram isoladas e canuladas em suaporção C4 (1) com cateteres de polietileno, posicionandosua extremidade distal levemente aquém da emerg ê n c i ada artéria comunicante posterior (ACoP). O mesmo pro c e d i-mento foi utilizado em relação à artéria basilar, deixandoa extremidade do cateter logo após a junção das art é r i a sv e rtebrais. Na seqüência, iniciou-se a perfusão do encéfalocom solução fisiológica (500 mL por hemisfério), gota agota, à temperatura ambiente e com solução de formol a10% (20 mL por hemisfério). Após este procedimento inicialcomum, os encéfalos tiveram seus sistemas arteriais injeta-dos com diferentes preparações: gelatina carminada, 36hemisférios; resina acrílica pigmentada (Batson's # 17® P o l y-science Inc., Boulder, Colorado, E.U.A.), 4 hemisférios; látexc o m e rcial (Látex Industrial, manufaturado por Art e c o l a ,Brasil) pigmentado (Decoral P. V.A., Tintas Renner S/A, Grava-taí, RS, Brasil.), 10 hemisférios.

O volume injetado por hemisfério nunca ultrapassou15 ml. Foi maior quando se empregou gelatina. Concluídaa injeção vascular, eram levados ao congelador por apro x i-madamente dez minutos e colocados em solução de form o lcomercial a 10 % ou em solução de Zenker (formol 10%+álcool 90º em partes iguais), modificada pela adição de gli-cerina (100 mL em média).

Após período mínimo de duas semanas, cada hemisfériofoi dissecado sob microscópio cirúrgico utilizando magnifica-ções de 6, 10, 16, 25 e 40 X. Com a superfície ventral doencéfalo voltada para cima, analisamos a vascularização daS PA em sua porção basal conforme protocolo. Os terr i t ó r i o sforam obtidos dividindo a SPA no sentido mediolateral emum setor medial e outro lateral a partir de uma linha ima-ginária que passa na porção média do trato olfatório. Nosentido antero - p o s t e r i o r, foram considerados três segmen-tos. O segmento anterior, limitado rostralmente pelas estriasolfatórias medial e lateral; o segmento posterior, junto aotrato óptico e uncus posteromedialmente, com o lobo tem-poral e o limite da ínsula posterolateralmente; o segmentomédio, encontrado entre os dois anteriores.

RESULTADOSA partir da divisão da SPA, foi realizado o mapea-

mento de sua vascularização (Tabelas 1 a 5) (Figs 1 a4). O segmento coróide da artéria carótida intern a(ACI) forneceu ramos perfurantes em todos os hemis-férios analisados. Seus territórios de penetração con-centraram-se na região medial junto à bifurcação daa rtéria carótida interna (BFC) e ao trato óptico, maisp o s t e r i o rmente. No espécime de número 17 foi en-contrada uma anastomose entre o primeiro ramop recoce da artéria cerebral média (ACM) e um ramoproximal desse segmento nos dois hemisférios.

A artéria coróidea anterior (AChA) esteve pre s e n t eem todos os hemisférios analisados e sempre teveorigem na ACI como tronco único. Em 82,4% dos ca-sos, seus ramos penetraram o território posterior, jun-to ao trato óptico e a porção anterior do uncus. Noque tange à sobreposição de territórios, encontramos60,9% dos ramos carotídeos do segmento coróideodistribuídos aos territórios medial médio e posterior,contra 64,8% dos ramos da AChA. Os ramos perf u r a n-tes da porção proximal de A1, dividem fre q ü e n t e-mente o território medial médio com os ramos daAChA e os do segmento coróideo.

O segmento A1 apresentou de um a oito ramosdestinados à SPA, com intensa ramificação (9 a 35ramos). A distância entre a primeira perfurante e aBFC variou de 3 a 7 mm. Quanto à superfície de emer-gência, 48,8% originaram-se na face posterior, 22,8%na inferior. Não foram encontrados ramos perf u r a n-tes dirigidos à SPA a partir da superfície anterior. Estesegmento apresentou uma anastomose entre o pri-

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Tabela 1. Características anatômicas das artérias da substância perfurada anterior (n=50).

Artéria de origem Número de perfurantes Número de perfurantes na origem na entrada da SPA

(Intervalo de classe) (Intervalo de classe)

Artéria carótida internaSegmento coróideo 1 – 6 2 – 23Segmento bifurcação 0 – 3 1 – 4

Artéria coróidea anterior 1 – 4 2 – 16

Artéria cerebral anteriorSegmento A1 1 – 8 9 – 35Artéria recorrente 1 – 5 8 – 39

Artéria cerebral média Segmento pré-divisão principal 1 – 9 10 – 43Segmento pós-divisão principal 0 – 7 0 – 36

Tabela 2.Te rritórios de penetração medial e lateral dos ramos dirigidos à substância perf u r a d aanterior.

Território

Artéria de origem Medial Lateraln (%) n (%)

Artéria carótida internaSegmento coróideo 289 60,9 185 39,1Segmento bifurcação 15 100 0 0

Artéria coróidea anterior 284 64,8 154 35,2

Artéria cerebral anteriorSegmento A1 836 84,5 154 15,5Artéria recorrente 599 54,6 499 45,4

Artéria cerebral média Segmento pré-divisão principal 149 10,8 1224 89,2Segmento pós-divisão principal 0 0 570 100

n, número de ramos

Tabela 3. Contribuição absoluta e relativa de cada artéria aos territórios medial e lateralda substância perfurada anterior.

Território

Artéria de origem Medial Lateraln (%) n (%)

Artéria carótida internaSegmento coróideo 289 13,3 185 6,6Segmento bifurcação 15 0,6 0 0

Artéria coróidea anterior 284 13,1 154 5,5

Artéria cerebral anteriorSegmento A1 836 38,5 154 5,5Artéria recorrente 599 27,5 499 18,0

Artéria cerebral média Segmento pré-divisão principal 149 7,0 1224 44,0Segmento pós-divisão principal 0 0 570 20,5

Total 2172 100 2786 100

n, número de ramos


m e i ro ramo precoce de M1 e um ramo de A1, nohemisfério direito do caso 4. Outra anastomose foiencontrada no hemisfério esquerdo do caso 16, entrea bifurcação da carótida e um ramo de A1 e, no he-misfério direito do caso 17, entre a artéria re c o rre n t ede Heubner (ARH) e um ramo de emergência superiorde A1 à SPA. Não foram encontrados ramos da ACoAà porção basal da SPA.

Em nossa série, a ARH esteve presente em todosos espécimes analisados. Freqüentemente apre s e n t o uum curso longo, algumas vezes fazendo alças sob as u p e rfície do lobo frontal, acima da BFC. No caso 26,no hemisfério esquerdo, onde identificamos umaACM acessória, a ARH teve origem nesta artéria. Nosdemais, originou-se sempre ao nível do segmento A1ou A2 nas proximidades da ACoA. Sua duplicação

o c o rreu em 8% de nosso material. Bandas de aracnói-de foram encontradas com freqüência pre n d e n d ofirmemente o segmento A1 à ARH próximo à BFC.

Em nossa série, o ápex da bifurcação caro t í d e anão apresentou ramos à SPA. Encontramos ramosp e rfurantes em 12% dos casos emergindo da super-fície posterior da carótida junto à bifurcação. A dis-tância de emergência das perfurantes em relação àBFC foi de 3 mm a 7 mm ao segmento A1 e de 3 mma 6 mm ao segmento M1. Nesta região crítica obser-va-se grande concentração de ramos da ARH.

A artéria cerebral média (ACM) esteve pre s e n t eem 100% da amostra. Analisamos a distribuição dasa rtérias perfurantes em relação à bifurcação principalcom a finalidade de facilitar o re f e rencial cirúrg i c o .O segmento pré-divisão principal foi responsável por

Tabela 5. Superfície de emergência das perfurantes a partir da sua artéria de origem.

Superfície de emergência

Artéria de origem Anterior % Posterior % Superior % Inferior %

Artéria carótida internaSegmento coróideoSegmento bifurcação 0 100 0 0

Artéria coróidea anterior 0 88,5 3,8 7,7

Artéria cerebral anteriorSegmento A1 0 48,8 28,4 22,8Artéria recorrente

Artéria cerebral médiaSegmento pré-divisão principal 30,5 34,7 8,4 26,3Segmento pós-divisão principal 24,7 50,6 24,7 0

Tabela 4. Contribuição absoluta e relativa de cada artéria aos territórios anterior, médio e posterior da substânciaperfurada anterior.

Território

Artéria de origem Anterior Médio Posteriorn (%) n (%) n (%)

Artéria carótida internaSegmento coróideo 0 0 257 13,7 217 13,6Segmento bifurcação 3 0,2 12 0,6 0 0

Artéria coróidea anterior 0 0 77 4,1 361 22,7

Artéria cerebral anteriorSegmento A1 175 11,8 516 27,4 299 18,8Artéria recorrente 844 56,8 254 13,5 0 0

Artéria cerebral médiaSegmento pré-divisão principal 258 17,4 578 30,7 537 33,7Segmento pós-divisão principal 204 13,8 187 10 179 11,2

Total 1484 100 1881 100 1593 100

n, número de ramos


70,7% desses ramos à SPA. Observamos que quantomais precoce maior o número de perfurantes no seg-mento pós-divisão. Verificamos ramos precoces em35,7% dos hemisférios analisados destes, 80% eramdirigidos ao lobo temporal (incluindo a ínsula) e 20%ao lobo frontal. Em 14,3% enviaram pelo menos umramo à SPA. Sua origem foi a superfície ântero - s u p e-rior da ACM. Foi identificada uma ACM acessória no

hemisfério esquerdo do caso 26. Este vaso teve umcurso paralelo à ACM fornecendo ramos à SPA eoriginando a ARH. Anastomoses envolvendo a ACMforam freqüentes. No espécime 22 observamos umaanastomose subaracnóidea entre um ramo cort i c a l(temporal) da AChA e uma perfurante do segmentopré-divisão principal de M1. Anastomoses leptome-níngeas na região mesial do lobo temporal foram

Fig 1. A) Vista encefálica basal: 1, trato olfatório; 2, nervo óptico; 3, quiasma óptico; 4, trato óptico; 5. límen daínsula; SPA, substância perfurada anterior, face basal; LF, lobo frontal; LT, lobo temporal. B) cabeças de seta indicama substância perfurada anterior na porção inter-hemisférica; 1, comissura anterior; 2, quiasma óptico; 3, lâminaterminal; 4, giro paraterminal; 5, corpo caloso.

Fig 2. A) Divisão dos segmentos medial (M) e lateral (L) da substância perfurada anterior basal; B) Divisão dossegmentos anterior (A), médio (M) e posterior (P) da substância perfurada anterior basal.


Fig 3. Região do lobo temporal de anastomoses leptomeníngeas entre um ramo precoce (1) do primeiro segmentoda artéria cerebral média (M1) e um ramo temporal (2) da artéria coróidea anterior, indicada pelas cabeças de seta.

Fig 4. Anastomose entre um ramo perfurante do segmento A1 e outro a partir da bifurcação carotídea. ACI, art é r i acarótida interna; M1, primeiro segmento da artéria cerebral média; A1, primeiro segmento da artéria cere b r a lanterior; SPA, substância perfurada anterior; TO, trato olfatório; cabeças de seta indicam os vasos aferentes e aanastomose em forma de “H estilizado”.


o b s e rvadas entre ramos de M1 e da AChA. Em ambosos hemisférios, no caso 17, encontramos anastomosessubaracnóideas entre um ramo precoce de M1 e op r i m e i ro ramo do segmento coróideo. No caso 4 veri-ficamos uma anastomose entre um ramo pro x i m a lde A1 e M1.

DISCUSSÃO

Apesar da continuidade anatômica, as porçõesbasal e inter-hemisférica da SPA constituem re l a ç õ e sfuncionais e vasculares diversas. Trabalhos que anali-sam os vasos relacionados à área do complexo ACA-ACoA, não são unânimes em apontar a SPA comodestino dos ramos perfurantes da ACoA. Embora Perl-mutter e Rhoton5 e Gomes et al.6 o façam, Marin-k o v i c7 e Vincentelli et al.8 nada re f e rem. Rosner eta l .1 estudando a vascularização da SPA, igualmentenão fazem referência a ramos da ACoA. Estas discor-dâncias podem decorrer da falta de caracterizaçãodos dois setores3,8-11.

No segmento carotídeo, o coróideo forneceu omaior número ramos à SPA em nosso estudo, e o fezem todos os hemisférios analisados. Estes dados estãoem concordância com Rosner et al.1, Gibo et al.1 2, eMarinkovic et al.1 3. Sua emergência ocorreu, em 78%dos hemisférios, a 3 mm da BFC. Não encontramosreferência na literatura a anastomoses nesta locali-zação relacionadas à SPA1 , 1 2 - 1 5. Rosner et al.1 e n c o n t r a-ram de uma a 9 artérias por hemisfério dirigidas àS PA a partir do segmento coróideo, enquanto encon-tramos de um a 6, o mesmo número encontrado porMarinkovic et al.13.

Na bifurcação da artéria carótida, encontramosramos perfurantes em 12% dos casos, mas não dire t a-mente originados de seu ápex; Grand1 6, encontro up e rfurantes em 14% de seus casos originados naporção proximal de M1 de 2 mm a 3 mm da bifurc a-ção carotídea, mas nenhum tendo origem dire t a ;Rosner et al.1 encontraram perfurantes com origemd i reta na BFC em 26 hemisférios e em outros 7, asp e rfurantes originaram-se a até 0,5 mm dela em 50%de todos os hemisférios analisados; Marinkovic eta l .1 3 encontraram em 10% de seus casos perf u r a n t e sd i retamente oriundos da BFC. Ya s a rg i l3, consideraque as perfurantes tendem a originar-se de 2 mm a5 mm distalmente à bifurcação carotídea e não sobreela. Encontramos artérias perfurantes distantes daBFC de 3 mm a 7 mm no segmento A1, e de 3 mm a6 mm no segmento M1. Nesta região, observ a - s egrande concentração de ramos perfurantes a part i rda ARH. Em nossa série, a maioria dos ramos do seg-

mento coróideo da ACI dirigiram-se à sua porçãomedial média (36,9%) e medial posterior (24%) daS PA, dividindo estes territórios, respectivamente, comramos da porção A1 da ACA e ramos da AChA .

A artéria coróidea anterior origina-se na porçãop o s t e rolateral da ACI incluída na cisterna caro t í d e a ,abaixo e lateralmente ao nervo óptico, em geralcomo tronco único. Pode ser encontrada como peque-no tronco que se bifurca precocemente, seguindopela cisterna crural em direção à fissura coróidea3 , 1 7 , 1 8.Em nosso material, esteve presente em todos oshemisférios analisados e sempre teve origem na ACI.Estas observações estão de acordo com as de Yasar-g i l3, baseadas na dissecação de 200 encéfalos e maisde 2000 procedimentos cirúrgicos; em apenas umaocasião teve dúvida, não esclarecida, sobre a origemda AChA a partir da ACoP. Hussein et al.1 9 em 140hemisférios, encontrou uma AChA originada da ACoP.Rhoton et al.18, encontraram apenas um caso em 50hemisférios analisados, igualmente originando daA C o P. Carpenter2 0 e Herm a n n2 1 o b s e rvaram suaorigem ao nível da ACM. Hussein et al.19, acreditamque possa ter ocorrido uma identificação incorre t ada artéria uncal, ramo precoce originado do segmen-to M1, confundido com a AChA. Outra discrepânciaexistente na literatura diz respeito ao número deAChA. Em sua série, Ya s a rg i l3 e n c o n t rou de 2 a 4 vasosindependentes em 30% dos casos. Rhoton et al.1 8 eF e rreira e Braga2 2 não encontraram duplicações. Hus-sein et al.1 9 encontraram 2 vasos coróideos em 7 espé-cimes e 3, com curso típico, em 4 de 70 hemisférios.Gibo et al.1 2 chamam a atenção para a possibilidadede sua duplicação ou triplicação. A discrepância nosdados deve-se provavelmente à consideração deramos perfurantes carotídeos do segmento coróideocomo a própria AChA. Encontramo-la sempre comotronco único. Dividiu-se em ramos principais, de uma quatro, fornecendo de 2 a 16 ramos perfurantes àS PA. Rosner et al.1, encontraram perfurantes a part i rdela em 45 de 50 hemisférios, 85% deles penetrandoo território posterior. Em nosso material, 82,4% dosramos igualmente penetraram o território posterior,junto ao trato óptico e à porção anterior do uncus.No que tange à sobreposição de territórios, encontra-mos 60,9% dos ramos carotídeos do segmentocoróideo distribuídos aos territórios medial médio ep o s t e r i o r, contra 64,8% dos ramos da AChA, dadoss i m i l a res aos encontrados por Rosner et al.1. Observ a-mos maior concentração de ramos perfurantes daAChA na porção medial posterior, junto ao trato óp-tico. As perfurantes da BFC, quando presentes, con-centraram-se no segmento medial médio. Os ramos


p e rfurantes da porção proximal de A1 dividem fre-qüentemente o território medial médio com os ramosda AChA e os do segmento coróideo. São descritasna literatura anastomoses de ramos perfurantes daAChA com outros a partir da ACoP, ACP, ACI e daA C M23- 25. Rosner et al.1 não encontraram anastomosese n t re a AChA e qualquer outro vaso ao nível da SPA .As mais ricas conexões são descritas na superfície dosplexos coróides do corno temporal com os ramos daAChPL, ramo da ACP. Outras costumam ocorrer igual-mente na superfície do corpo geniculado lateral comramos da ACP. Anastomoses com ramos da ACoPacontecem na superfície dos pedúnculos cerebrais etrato óptico1 1 , 1 8 , 2 5 , 2 6. Estas anastomoses podem fun-cionar como proteção em caso de uma oclusão pro x i-mal da AChA, bem como das ACM e ACP26. A super-fície do lobo temporal também pode constituir áre aanastomótica leptomeníngea entre ramos cort i c a i sda ACM e da AChA. Hussein et al.1 9 d e s c revem umrelacionamento re c í p roco entre as perfurantes dosegmento coróideo, o primeiro ramo precoce da ACMe os ramos unco-hipocampais da AChA. Identificarama presença de ramos da AChA nesta topografia em87% dos casos em seu material.

O segmento A1 da artéria cerebral anterior temorigem na bifurcação da artéria carótida intern a ,abaixo da SPA. Inicialmente está contida no interiorda cisterna quiasmática, juntamente com a porçãoanterior do quiasma, nervos ópticos, talo hipofisárioe veia comunicante anterior1 9. Dirige-se oblíqua emedialmente sobre o quiasma ou o nervo óptico ipsi-lateral no interior da cisterna da lâmina terminal paraj u n t a r-se à ACoA, na linha média5 , 1 7. Perlmutter eR h o t o n5, encontraram 68% dos ramos perf u r a n t e sdo segmento A1, destinados à SPA, pro x i m a l m e n t eà BFC. Chemale1 0 e n c o n t rou um número de perf u-rantes significativamente maior nas metades lateraisou proximais dos segmentos A1 analisados em 120hemisférios. Rosner et al.1, identificaram 88% dessesramos originados na metade proximal de A1 em 48de 50 hemisférios estudados. Ya s a rg i l3 e Gibo et al.1 1,em trabalho de revisão, também re f e rem haver maiorconcentração de perfurantes à SPA a até 5 mm daBFC. Em nossa série encontramos o primeiro ramo àS PA neste segmento originado de um a 7 mm da BFC.Estes achados têm significado prático quando plane-jamos a colocação de um clipe temporário na porçãop roximal da ACA. Idealmente, deveria ser colocadoe n t re os grupos distais e proximais de perf u r a n t e s ,reduzindo a chance de lesão isquêmica pós-operató-r i a6. Quanto à superfície de emergência, não encon-tramos qualquer ramo na superfície anterior do vaso.

O c o rreu na superfície posterior a maior concentraçãode ramos à SPA (48,8% dos casos); na porção superiorencontramos 28,4% e na inferior 22,8%. Rhoton eta l .1 8 encontraram a seguinte distribuição: face supe-rior 54%, inferior 9%, posterior 32% e anterior 5%.Apenas 41% do total das perfurantes, nesta casuís-tica, dirigia-se à SPA. Rosner et al.1 re f e rem apenasque a maioria das perfurantes em 50 hemisfériosanalisados teve origem na porção superior, posteriorou póstero-superior de A1. Chemale1 0 não encontro unenhuma artéria perfurante originada nas faces ante-r i o res ou inferiores dos segmentos A1. Registramosum total de 162 ramos perfurantes, apenas à SPA ,numa média de 3,6 por hemisfério. O território mé-dio, tanto lateral como medial, receberam 52% dosramos do segmento A1 à SPA. Encontramos, no he-misfério direito da peça 4, uma anastomose entreum ramo de A1 originado ao nível da ACoA e outrop roximal re c o rrente em direção à SPA. Este mesmopequeno ramo de A1 anastomosou-se a um ramoprecoce de M1.

A ARH pode ter origem a partir do segmento A2,da junção ACoA-ACA e do segmento A1, cursandona cisterna da lâmina terminal juntamente com ACA(segmento A1 e parte proximal do segmento A2),ACoA, artérias hipotalâmicas, porção inicial das art é-rias fronto-orbitárias e o sistema venoso da lâminat e rm i n a l3 , 1 6. Observamos, como Rosner et al.1, quemuitas vezes sua emergência, a partir da porção maisdistal de A1 junto à ACoA, só pode ser definidaampliando a dissecação cisternal e mobilizando maisamplamente o segmento A1. Em nossa série, a ARHesteve presente em todos os espécimes analisados.No caso 26, no hemisfério esquerdo, onde identifica-mos uma ACM acessória, a ARH teve origem nestaartéria. Nos demais, originou-se sempre ao nível dosegmento A1 nas proximidades da ACoA. Sua duplica-ção ocorreu em 8% de nosso material. Perlmutter eR h o t o n5 verificaram sua ausência em um caso e suaduplicação no contralateral de 50 hemisférios analisa-dos. Gomes et al.6 encontraram duplicação em 12%dos casos e sua ausência em 3%. Rosner et al.1 e n c o n-traram de uma a 4 ARH por hemisfério, e sua dupli-cidade em 48%, identificando 3 ou mais re c o rre n t e sem 24%. Encontramos um total de 1098 ramos desti-nados à SPA, dos quais 76,9% destinados às porçõesanterior medial e lateral, junto às estrias olfatóriasmediais e quiasma óptico, estendendo-se até a bord ado limite da ínsula.

Não encontramos ramos da ARH distribuídos noss e t o res posteriores da SPA relacionados ao trato óp-tico e à porção anterior do limite entre o lobo tem-


poral e a SPA, em concordância com os achados deo u t ros autore s1 , 2 5. No espécime 17, hemisfério dire i t o ,o b s e rvamos uma anastomose entre a ARH e um ramode emergência superior do segmento A1 à SPA. Go-mes et al.2 6 encontraram anastomoses entre a ARHe os ramos mais mediais das lentículoestriadas emtrês hemisférios. Rosner et al.1 encontraram, em 3hemisférios de 50 analisados, uma anastomose entrea ARH originada do segmento A1 e outra com origemna junção A1 e A2. Marinkovic et al.1 5 não encontra-ram anastomoses em 100 hemisférios estudados.C o m p a rtilhamos da observação de Perlmutter eR h o t o n5 e Rhoton et al.1 8 re f e rente às bandas de arac-nóide que freqüentemente prendem firmemente osegmento A1 à ARH próximo à BFC. Afirmam os auto-res que este fato pode dificultar a dissecação ou acolocação de um clipe nesta região, estenosandoinadvertidamente a ARH ou A1.

A artéria cerebral média é o ramo mais calibro s oa partir da bifurcação carotídea. Está contido na cis-t e rna silviana, juntamente com as veias silvianas,f ronto-orbitárias e colaterais da veia basal de Rosen-t h a l2 3. Com a finalidade de facilitar o re f e rencial cirúr-gico, analisamos os segmentos da ACM como pré epós-divisão principal. Encontramos de um a 9 ramosno segmento pré-divisão principal e de zero a 7 ramosno segmento pós-divisão principal. Observamos quequanto mais precoce a divisão principal maior o nú-m e ro de perfurantes no segmento pós-divisão. Osegmento pré-divisão principal foi responsável por70,7% dos ramos à SPA. Rosner et al.1 identificaram80% dos ramos nesta situação. Dos ramos perf u r a n t e sda ACM, 92,3% dirigiram-se à porção lateral da SPA .Os ramos corticais com origem no tronco principalsão denominados ramos precoces. Distribuem-se às u p e rfície dos lobos frontal e temporal. Encontramosramos precoces em 35,7% dos hemisférios analisados,80% dirigindo-se ao lobo temporal (incluindo a ín-sula) e 20% ao lobo frontal. Em 14,3% enviaram pelomenos um ramo à SPA. Sua origem foi a superf í c i eâ n t e ro-superior da ACM. Com freqüência que nãocomputamos, distribui-se na rede leptomeníngea das u p e rfície do lobo temporal onde anastomosou-secom ramos da AChA. Identificamos uma ACM aces-sória no hemisfério esquerdo do caso 26. Este vasoteve um curso paralelo à ACM fornecendo ramos àS PA e originando a ARH. Embora a denominaçãoACM acessória seja atribuída a Cro m p t o n2 8 p a r adesignar um ramo supranumerário da ACI no terr i t ó-rio de distribuição da ACM, Teal et al.2 9 re v i s a n d oradiologicamente as variações da ACM, caracterizama ACM duplicada como aquela que se origina como

um segundo ramo a partir da ACI e a ACM acessória,como aquela que tem sua origem na ACA (segmentoA1). Gibo et al.1 2 encontraram no mesmo hemisfériouma ACM acessória e uma ACM duplicada. Umanskyet al.3 0 identificaram este vaso em dois hemisfériosde 70 analisados. Rosner et al.1, não fazem re f e r ê n c i aa esta variação em sua série. Antunes3 1 não encontro unenhuma variação em 74 hemisférios. Umansky eta l .3 2 encontraram uma ACM acessória em 2% de suacasuística, re p resentada por 104 hemisférios. A identi-ficação de uma ACM acessória pode re p resentar apossibilidade de fluxo colateral evitando ou ao menosminorando perdas funcionais decorrentes de umaoclusão completa do ramo principal. Encontramos 2anastomoses entre ramos perfurantes da ACM e per-furantes de outras localizações. No hemisfério esquer-do do espécime 22, encontramos uma anastomosee n t re um ramo temporal da AChA e uma das lentícu-loestriadas do segmento pré-divisão principal. Nohemisfério esquerdo da peça 17, encontramos umaanastomose entre o primeiro ramo precoce da ACMe o primeiro ramo carotídeo após a emergência daAChA. Rosner et al.1 encontraram uma única anasto-mose entre um ramo lentículoestriado e um ramop e rfurante da porção proximal da ACA e nenhumamais. Marinkovic et al.1 5 não encontraram canais anas-tomóticos nesta localização.

A presença destas anastomoses na SPA não signi-fica que devam ser funcionais. No entanto, a possi-bilidade de um fluxo extra em casos de insuficiênciahemodinâmica pode fornecer proteção. Sua pre s e n ç a ,associada a estímulos angiogênicos em casos da doen-ça de Moya-Moya, pode ser responsável pelas carac-terísticas imagens obtidas pela angiografia nesta pa-tologia.

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