UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU” PROJETO “A VEZ DO MESTRE”

ANÁLISE MERCADOLÓGICA EM SAÚDE SUPLEMENTAR: O DESAFIO DAS EMPRESAS DE AUTOGESTÃO NÃO-PATROCINADAS Por: Hamilton Paiva de Barros Orientador: Prof. Dr. Clovis Ricardo Montenegro de Lima Rio de Janeiro 2004

UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU” PROJETO “A VEZ DO MESTRE”

ANÁLISE MERCADOLÓGICA EM SAÚDE SUPLEMENTAR: O DESAFIO DAS EMPRESAS DE AUTOGESTÃO NÃO-PATROCINADAS Apresentação de monografia à Universidade Cândido Mendes, como condição prévia para a conclusão do curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Administração em Saúde. Por: Hamilton Paiva de Barros.

AGRADECIMENTOS Ao Corpo Docente do Projeto “A Vez do Mestre”, em especial ao Prof. Dr. Clóvis Montenegro de Lima e ao Prof. Paulo César Melo da Cunha; ao Superintendente Executivo Geral da Caberj, Dr. Haroldo Aquino Filho; ao Superintendente Técnico Dr. José Paulo Macedo e ao Dr. Carlos Alberto da Costa, pelo incentivo à preparação deste trabalho..

DEDICATÓRIA Este trabalho é dedicado à Nilma, minha mulher, com quem tudo começou; ao Rafael e à Mariana, meus filhos, que são a razão da minha existência e que tornam tudo possível com um simples sorriso. Aos meus pais, que permanecem como minhas referências na vida.

SUMÁRIO CAPÍTULO 1

A ESTRUTURA DA REGULAÇÃO DA SAÚDE: BASES HISTÓRICAS E JURÍDICAS....................................................................................................................4 CAPÍTULO 2 A REGULAMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE NO BRASIL...................................................................................................................15 CAPÍTULO 3 ANÁLISE AMBIENTAL: O SEGMENTO ESTRATÉGICO DAS AUTOGESTÕES...........................................................................................................30 CAPÍTULO 4 ANÁLISE ESTRUTURAL............................................................................................41 CAPÍTULO 5 ANÁLISE DA EMPRESA.............................................................................................58 CAPÍTULO 6 ANÁLISE DE UMA EMPRESA DE AUTOGESTÃO NÃO-PATROCINADA..........42 CONCLUSÃO.................................................................................................................97 BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................99

INTRODUÇÃO As empresas operadoras de planos de saúde, na modalidade de autogestão, diferenciam-se, na indústria da saúde suplementar no Brasil, não apenas pelo seu caráter fechado, mas, também, pelo patamar de qualidade dos seus produtos; genericamente, as coberturas oferecidas ultrapassam os limites estabelecidos em lei, enquanto que o número de credenciados é, na maioria dos casos, superior às necessidades, sob o aspecto técnico. Dentre elas, a maioria conta, ainda, com o patrocínio financeiro das entidades das quais se originaram, o que lhes propicia confortável situação financeira, que vem em adição à ausência de competitividade que define o segmento estratégico a que pertencem. Outras, porém, tiveram seus patrocínios suprimidos, o que as conduziu a uma situação não prevista, qual seja, a de se verem obrigadas a buscar alternativas que lhes possibilitem sobreviver. Todas essas empresas possuem pontos em comum: suas carteiras são compostas de pessoas oriundas das entidades originais e, portanto, apresentam elevada faixa etária, reposição insuficiente e crescimento da carteira de risco, o que incrementa o custo assistencial. Tais problemas assumem uma feição mais grave, no caso daquelas organizações que não mais possuem patrocínio financeiro; estas, além de vivenciarem os fatores comuns, defrontam-se com a ameaça, iminente, da insolvência, trazida pela dificuldade de suficiência ou de integralização da receita, situação para a qual não foram, filosófica e estruturalmente, constituídas. Nesse contexto, as autogestões não-patrocinadas encontram-se em pleno enfrentamento com seu primeiro e maior desafio: o que mudar? Como viabilizar a mudança? Como desfazer o paradigma do conforto da situação não-competitiva e adquirir vantagens para competir? Como alcançar a sobrevivência e a perenização? Tais são as questões a serem respondidas. À semelhança do Enigma da Esfinge, as respostas têm que ser encontradas, sem mais delongas. E este é o propósito deste trabalho; a partir da conceituação do cenário, analisa-se o ambiente, a indústria das autogestões e, tomando-se como modelo uma empresa de

autogestão não-patrocinada bem sucedida, é delineado um modelo de estratégia e de ações a ela correlacionadas.

A partir da vigência da Regulamentação, instrumentalizada pela Lei nº 9656, de 1998, cujo impacto incidiu, principalmente, sobre as operadoras de planos de saúde da modalidade de medicina de grupo, o cenário da saúde suplementar, no Brasil, sofreu significativa transformação, com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituída no ano seguinte ao da lei, passando a desempenhar o papel de agente equilibrador do mercado, de forma assimétrica, com o consumidor, a parte mais fraca na relação comercial, recebendo as devidas garantias de assistência, mediante pagamento das contraprestações pactuadas. Entretanto, o panorama poucas alterações sofreu, quanto às empresas de autogestão. Possuidoras de patrocínio financeiro, que emanava das entidades originárias, desfrutavam de invejável situação e detendo carteiras fechadas, essas organizações mantinham-se ao largo das novas circunstâncias. Mas as adaptações que as empresas de medicina de grupo, as cooperativas de trabalho médico e, mesmo, as seguradoras que comercializavam seguros-saúde viram-se obrigadas a desenvolver, tornaram-nas aptas, as que permaneceram no mercado, a enfrentar os novos desafios de um mercado regulamentado. Paradoxalmente, as autogestoras, na atualidade, vivenciam graves ameaças à sua saúde financeira. Acomodadas ao conforto da não-competição, defrontam-se com a iminência de uma situação autofágica: seus déficits operacionais, caso sejam superiores ao percentual de reajuste concedido pela ANS, permanecem como prejuízo, vez que a Agência não reconhece as alterações de custo decorrentes das faixas etárias mais avançadas; as recentes alterações nas faixas etárias, apresentadas pela Agência reguladora, deixam entrever a intenção de que a população mais jovem sustente os custos assistenciais emanados da população mais idosa, que tem custos cerca de oito vezes superiores aos das primeiras faixas, mas não dizem se a população jovem terá recursos para pagar planos mais caros, como os das autogestões; finalmente, a elevada receita per capita das autogestoras deve-se, em última instância, às altas contraprestações pagas por uma carteira idosa.

A estes fatos adita-se um forte incremento nos custos assistenciais que, por si só, representa um prejuízo de significativas proporções para as operadoras nas modalidades de medicina de grupo, cooperativas médicas e para as seguradoras, fazendo-se ainda mais grave nas autogestões, mormente naquelas que perderam seus patrocínios, onde alcançam mo patamar não inferior a 20%, na medida em que ocorrem paralelamente ao envelhecimento e diminuição das suas carteiras, aos quais alia-se reposição sempre muito abaixo do que seria necessário para que se alcançasse o ponto de equilíbrio. O conjunto dessas circunstâncias conduziu as autogestoras não-patrocinadas a uma condição sem paralelo nas suas histórias: hoje, essas empresas vivem a contingência de buscarem novas fontes de renda, para que possam continuar a cumprir o papel social para o qual, originalmente, foram concebidas.

Discute-se, neste trabalho, as alternativas para que sobrevivam e se tornem perenes; a partir dos fundamentos históricos e jurídicos, procede-se à análise do cenário, continua-se com a análise estrutural para que se atinja a análise da empresa, e conclui-se com a análise de uma operadora na modalidade de autogestão não-patrocinada que vem apresentando uma história de sucesso baseado no planejamento e na capacidade de inovar, o que, talvez, forneça um modelo a ser seguido.

1. A ESTRUTURA DA REGULAÇÃO DA SAÚDE: BASES HISTÓRICAS E JURÍDICAS Classicamente, em referência ao Estado de Direito, são reconhecidas duas funções para a Constituição: legitimar e limitar o poder do Estado. A legitimação do poder dá-se através da transferência de competências da sociedade para o Estado, enquanto a limitação significa que as ações do Estado restringem-se ao que reza a constituição. O Estado Liberal, ou Estado da Liberdade, originado pela revolução Francesa, preconiza não apenas a soberania popular e a separação das funções do Estado, como a liberdade econômica; o Estado não intervém na Economia, que funcionaria movida pela mão invisível do mercado. Ao Estado compete promover e zelar pelo bem-estar, assegurando a liberdade externa e a segurança individual, internamente. O indivíduo, livre, buscaria suas próprias alternativas para a conquista do seu bem-estar, núcleo do bem-estar coletivo. O Estado Liberal faz a apologia da livre iniciativa econômica privada e da economia de mercado, com a conseqüente exclusão da iniciativa econômica estatal. A transição de bens dá-se na base da livre concorrência, com o Estado exercendo a simples função de policiamento e manutenção dessa estrutura; não deixa, portanto, de existir, caso em que poderia advir o Anarquismo, mas têm âmbito de ação restrito. A justiça social é limitada, no Estado Liberal, aos conceitos vagos de caridade e fraternidade. Pode-se afirmar, a partir de tal estruturação, que a caracterização do modelo jurídico do Estado Liberal assenta em dois postulados essenciais: a separação absoluta entre o direito público e o direito privado e o predomínio da vontade privada na esfera econômica. A sociedade civil é a detentora do poder econômico e o Estado permanece como garantidor do desenvolvimento autônomo da sociedade civil

Assim, o Estado liberal é definido a partir de três características básicas, a saber: a) liberdade de iniciativa, significando que à sociedade cabe a produção da riqueza, sem ingerência estatal; b) propriedade privada, isto é, o direito de usar, fruir e dispor da propriedade conforme livre vontade do seu titular; c) autonomia da vontade, referente à liberdade para contratar. A igualdade entre todos é, sabidamente, utópica; entretanto, existindo ainda que apenas conceitualmente, torna contraditória a menção de defesa da concorrência e/ou do consumidor. Por outro lado, como efeito colateral, a não interferência do Estado na Economia traz consigo, inevitavelmente, o abuso. Devido a essas razões, advém, cedo ou tarde, a comercialização de produtos com ausência de critérios de preço, qualidade e quantidade, oferecido ao povo que, por sua vez, não tem alternativa; quanto à propriedade, bastava, ao titular, invocar o seu título de domínio. A autonomia contratual, por outro lado, ensejou, principalmente após a Revolução Industrial, exploração da força de trabalho sem direitos ao indivíduo, quanto ao descanso, férias, salário mínimo, condições insalubres ou perigosas de trabalho. Esta era a vasta maioria, espoliada pela carga excessiva, péssimas condições de trabalho e remuneração insuficiente, fatores que, inexoravelmente, ocasionaram debilitação das condições físicas do trabalhador, por falta de adequada alimentação e descanso. Com o tempo, portanto, o Liberalismo gerou o acúmulo de desajustes sistêmicos, com crescente concentração econômica, cujos fluxos, afluentes, terminaram por originar as corporações empresariais. Na maioria dos Estados, à exceção da França e da Inglaterra, a situação permanecia, com alto grau de desajustamento, principalmente após a Revolução Industrial do séc. XIX, graças ao desnivelamento das classes e à miséria crescente, o que se tornou insustentável no início do séc. XX. Alternativas passaram a ser buscadas, para que se contrapusessem ao Liberalismo que, paradoxalmente, tornara-se opressor; graves crises econômicas ocorreram, com desemprego maciço, desde a Revolução de Paris, em 1848, quando se estabeleceram compromissos entre os empregadores e as associações do movimento obreiro francês, com imediata repercussão nas organizações empresariais. Tais instituições viriam a inibir os primados do Liberalismo puro, de Adam Smith, quais sejam, a livre concorrência e a livre iniciativa. O mercado, dito aberto a todos os que dele quisessem participar, na verdade passou a excluir a maioria, que não detinha condições materiais suficientes, restando uma minoria que, entretanto, o controlava, por deter os meios de produção, isto é, as propriedades agrícolas e industriais. Em virtude da impossibilidade de perpetuação da exclusão social da minoria e do surgimento dos movimentos trabalhistas, o cenário histórico sofreu profundas modificações; Poe exemplo, a tendência de se considerar o Direito do Trabalho como um dos direitos fundamentais começou, nesse tempo, a prosperar. Na Inglaterra, esse movimento dos trabalhadores surgira na década de 1830 antecedendo, portanto o movimento francês. Com ele, iniciou-se o alvorecer do Estado Democrático, trazendo crescente participação popular nos processos de produção, no domínio econômico

e, conseqüentemente, na vida política nacional. Os empregados não mais constituíam uma simples massa com força de trabalho, mas uma classe possuidora de certo poder decisório. Porém, devido à confluência de muitos e importantes fatores, as conseqüências dos movimentos trabalhistas, ocorridos na França e na Inglaterra, não adquiriram amplitude que os tornasse de âmbito mundial. O Estado Socialista surgiu como decorrência da intolerância aos abusos do Estado Liberal, passando a prevalecer a negativa aos postulados daquela forma estatal: a iniciativa econômica era do Estado, a quem caberia o papel de produtor de riqueza para redistribuição para a sociedade; assim sendo, cabia ao Estado produzir ou designar o que podia ser produzido e em que condições. A propriedade dos meios de produção cabia ao Estado, e surgiu o dirigismo contratual, fase embrionária do Direito do trabalho, garantindo direitos mínimos ao contrato de mão de obra a favor da parte mais fraca. No Estado Socialista, tanto quanto no Estado Liberal, não cabe falar em defesa da concorrência ou do consumidor, vez que a economia era planificada e ao próprio Estado cabia o papel de fornecedor de bens ou serviços, desestimulando a competição. Por não oportunizar a competição, no entanto, o modelo socialista não logrou êxito; fundamentalmente, havia um único fornecedor, o Estado, ao qual todo o mercado se curvava. Sendo, a propriedade privada, considerada apropriação indébita do bem comum, todos os recursos eram direcionados às necessidades do Estado, em detrimento da qualidade. Esse quadro teve, como um dos seus exemplos emblemáticos, a grande dificuldade de adaptação social, política e tecnológica que ocorreu quando da fusão da antiga Alemanha Oriental com a Alemanha Ocidental, simbolizada por um dos quadros mais marcantes do séc. XX, qual seja, a queda do Muro de Berlin. Assim sendo, desponta a competição, como o meio mais adequado, até este momento da História, como a melhor forma de aprimoramento da produção, ao ensejar oportunidades de confronto em termos de qualidade, quantidade e preço. Movido por tal necessidade, surge o Estado de Bem-Estar (Welfare State), como um modelo intermediário entre aquelas formas de representação; em relação aos pressupostos iniciais do Estado Liberal, o Welfare State assim se apresenta: a) É reconhecida a livre iniciativa, reservado ao Estado o poder de intervenção na

economia, nos casos de relevante interesse social ou de condições imperativas à segurança nacional. Esta prerrogativa está presente na Constituição Federal, em seu art. 173. que reza: “Ressalvados os casos previstos nesta Constituição, a exploração direta de atividade econômica pelo Estado só será permitida quando necessária aos imperativos de segurança nacional ou a relevante interesse coletivo, conforme definido em lei (EC nº 19/98)”. Em relação aos abusos do poder econômico, o mesmo art., em seu parágrafo 4º, prescreve que: “A lei reprimirá o abuso do poder econômico que vise à dominação dos mercados, à eliminação da concorrência e ao aumento arbitrário dos lucros”, conquanto preveja a responsabilidade dos dirigentes das pessoas jurídicas, o que se faz expresso no parágrafo 5º do mesmo art. 173: “A lei, sem prejuízo da responsabilidade individual dos dirigentes da pessoa jurídica, estabelecerá a

responsabilidade desta, sujeitando-a às punições compatíveis co sua natureza, nos atos praticados contra a ordem econômica e financeira e contra a economia popular”.

b) É reconhecida a propriedade privada, conquanto permaneça sujeita a uma função social, cabendo ao estado intervir para preservar tal função, representada pelas limitações de que seja o agente.

c) É reconhecida a autonomia da vontade, contanto que ocorra em condições de equilíbrio; na falta deste, o Estado intervirá, para reequilibrar as relações em favor da parte mais fraca (intelectualmente falando, invocando-se o Direito do Consumidor; economicamente falando, o Direito do trabalho). Em relação à autonomia da vontade é que se nota a maior mudança sofrida pelo Estado Liberal no que concerne ao segmento de saúde suplementar, quando a intervenção do Estado incide sobre os contratos de comercialização de planos de saúde.

O Estado Social, ou de Bem-Estar Social ou, ainda, Estado Providência, com a constitucionalização da ordem econômica, determinou a origem do Estado como, também, um agente econômico, com seu poder-dever de intervir passando a abranger o espectro muito mais amplo, desde mero limite à liberdade individual a instrumento de Justiça Social. A esse novo sistema, que se distinguia pela confluência de princípios liberais e socialistas, deu-se o nome de Neoliberalismo ou Neocapitalismo. Importante se torna notar que a intensidade de participação e de ingerência do Estado no domínio econômico é variável, bem como sua determinação qualitativa e quantitativa; há, destarte, diferentes modelos neoliberais nos diversos países que os adotam. Para ensejar a perpetuação da ideologia liberal, recorre-se à intervenção estatal através da regulamentação do mercado, de forma a mantê- lo vivo, e à conseqüente ampliação dos Direitos Fundamentais, neles incluídos os Direitos Sociais referentes aos trabalhadores. Então, percebe-se que as conquistas realizadas pelos franceses e ingleses, a partir da primeira metade do séc, XIX, somente no início do século passado expandem-se com abrangência mundial, através de compromissos, tratados e convenções, isto é, através de disposições garantidoras dos direitos das classes menos favorecidas; concretizadas, inicialmente de forma esparsa, tais garantias vêm a ser consubstanciadas em uma única lei, a Constituição. A primeira Constituição Social foi elaborada no México, em 1917, decorrente da Revolução Mexicana de 1910. A segunda foi a Constituição de Weimar, na Alemanha, em 1919 havendo, em ambas, clara preocupação com a disposição dos direitos sociais e econômicos. Um bom exemplo da positivação constitucional das concepções jurídicas que haviam nascido durante a Revolução Francesa, é a inclusão, na Constituição de Weimar, da autogestão e da participação dos trabalhadores na direção das fábricas. Passa-se, desta forma, através da Constituição, de um Estado formal para um Estado material, com as Cartas Magnas expressando direitos e deveres, necessários para a garantia do exercício das exigências coletivas de mudança, advindas daquela nova realidade.

Assim, o Estado do Bem-Estar assumiu muitas competências, trazendo consigo inúmeros juízos e estruturas sobre os conceitos jurídicos indeterminados de “relevante interesse coletivo”, “imperativo de segurança nacional” e “serviços públicos”; conquanto excepcione a livre iniciativa, não logra ostentar condições financeiras de se manter. Nesse contexto, aparece o Estado Regulador, cujo objetivo é transferir competências de execução desses interesses para a sociedade, personificada, por exemplo, nas organizações sociais e de utilidade pública e, em relação à iniciativa privada, por meio de privatizações, concessões e terceirizações. As transferências de execução, no Estado Regulador, são obedientes a diretrizes, o que configura a regulação. Em termos técnicos, dentro das tarefas de planejamento, execução e fiscalização (controle), ao Estado caberá efetivar as prescrições do planejamento e da fiscalização, cometendo-se ao particular a execução das ações com interesse geral ou coletivo. Cabe, a esta altura, fazer-se a distinção entre usuário e consumidor, por um lado, e entre regular e regulamentar, por outro. A Norma 22 do Código de Defesa do Consumidor, em paralelo com a Constituição Federal, distinguiu o usuário do consumidor, definindo o primeiro como aquele que recorre aos serviços públicos e, o segundo, como aquele que se utiliza de serviços prestados por particulares. Por outro lado, regular significa estabelecer regras, independentemente de quem as edite, seja o Legislativo ou o Executivo, ainda que por meio de órgãos da Administração direta ou entidades da Administração indireta; evidentemente, esse vocábulo abrange a definição de regulamentar, que também significa ditar regras, mas, no Direito brasileiro, como competência exclusiva do Poder Executivo, sendo competência indelegável do seu Chefe (CF, art. 84, IV). Torna-se necessário, igualmente, dizer que a regulamentação é política, ao passo que a tendência da regulação é técnica. A regulação, na medida em que tem por objetivo a eficiência, constitui-se em importante instrumento de criação, correção ou organização de um mercado, com defesa da concorrência e do consumidor, procurando ponderar e maximizar os interesses envolvidos. A defesa da concorrência é resultante da inexistência de um mercado perfeito ou, em economia, concorrência perfeita, enquanto que a defesa do consumidor faz-se justificar pela necessidade de proteção da parte mais fraca na relação contratual, ao Estado cabendo, portanto, estabelecer regras que conduzam ao equilíbrio dessa relação, tendo-se que a fraqueza mencionada não é de caráter econômico, mas de informação: o fornecedor conhece melhor o produto que o consumidor. Desses princípios, aliás, surge a Lei da Defesa da Concorrência (Lei nº 8.884, de 11 de junho de 1994) e o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990). A atividade regulatória, traduzindo-se na implementação de uma política pública com objetivos específicos, representa a concretização dos interesses do Estado e, portanto, da coletividade, tem como instrumentos as Agências Reguladoras; no ordenamento econômico, a regulação vai em busca do incentivo e da preservação das condições de

competição ou, quando esta não seja possível, da minimização dos efeitos negativos do mercado dominado, monopolizado ou oligopolizado, enquanto que, em referência ao ordenamento social, objetiva os bens e serviços indispensáveis à preservação da dignidade da pessoa humana e ao desenvolvimento da sociedade. Deve ser compreendido que a preservação da competitividade e a prevenção dos interesses em tensão é um dos principais aspectos técnicos da regulação. Nesse sentido, o processo de regulação significa necessidade de formulação de orientações, definição e operacionalização das regras, implementação, aplicação e controle, com aplicação de sanções aos transgressores, o que justifica a autonomia dada às Agências Reguladoras. O advento das Agências Reguladoras, como expressão da incapacidade material e financeira do Estado em prover as necessidades gerais da sociedade, não ocorreu sem sobressaltos; ao contrário, para muitos, o que deveria prevalecer seria a premissa contrária aos princípios neoliberais, com o Estado assumindo um objetivo redistributivo, pelo qual o importante é a relevância social na atividade, o que faz com que ela não possa ser prestada pelos particulares, cuja mentalidade individualista não pode ser mudado por qualquer regime de direito público. Nesta visão, o setor de saúde não é regulamentável; o Estado deve prestar diretamente o serviço. Entretanto, a própria Constituição de 1988 reconhece a impossibilidade de oferecimento dos serviços de saúde pública à totalidade da população, em condições de regularidade, atualidade, cortesia, eficiência e gratuidade ou modicidade de custos abrindo, à iniciativa privada a possibilidade de atuação em caráter complementar, nos termos do art. 199, que assim preconiza e dá limites a essa iniciativa: Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. § 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. § 3º È vedada a participação direta ou indirata de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei. § 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos ou substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização. Contrapondo-se à visão da assistência à saúde como atribuição indelegável do Estado, surge a observação realística dos conceitos fundamentais e dos princípios que regem a prestação de serviços, tais como a continuidade, a qualidade, a segurança, o abastecimento, a igualdade de acesso, o preço razoável, a aceitabilidade social, cultural e ambiental sendo, a regulação da saúde, imprescindível, mesmo em face das falhas de mercado, em especial a

denominada “informação imperfeita”. Traduzindo a inexistência ou insuficiência de informações corretas e suficientes para orientar a decisão do agente econômico, o conceito de informação imperfeita significa a limitação da capacidade desse agente de agir eficientemente, sendo fonte de mal funcionamento dos mercados e de perda do bem-estar. Nos mercados de saúde, há consenso de que a informação imperfeita é a falha de mercado mais importante, por trazer incerteza e assimetria de informações. Uma vez contratado a prestação de serviço a um preço fixo, o consumidor tende a usar excessivamente os serviços, efeito conhecido como risco moral (moral hazard), o que acarreta uma precificação superestimada por parte do prestador que oferece os serviços, seja para compensar ou, minimamente, tentar limitar o consumo excessivo, seja para elevar lucros, uma vez que o consumidor percebe que, mesmo na vigência de majoração de preços, a situação permanece favorável para ele, diante do cenário geral. Assim, é a informação imperfeita que irá justificar a variação do valor da contraprestação dos serviços, observando-se que o desembolso do consumidor dos planos de saúde é determinado, também, pelo risco do negócio, que é diluído por toda a carteira de consumidores de uma operadora, em razão do consumo identificado por período. Dessa forma, o Estado Regulador faz-se presente na assistência suplementar à saúde, através da regulação da saúde privada, que tem sua existência legitimada em face do ordenamento constitucional, já que é admitida sua exploração como atividade econômica pela iniciativa privada, como definido pelo art. 199 da constituição, já aludido. Cabe lembrar, por oportuno, que o sistema regulatório que, no Brasil, envolve determinados segmentos de mercado, não é novidade; por exemplo, o controle das atividades privadas por parte da Administração pública já ocorre, há algum tempo, em relação aos segmentos financeiro e de defesa da concorrência, respectivamente exercidos pela CVM e pelo CADE. Vive-se, portanto, no Brasil, uma nova configuração nas relações entre o Estado e o mercado. A diminuição do tamanho e das funções do Estado, ocorrida na vigência do Neoliberalismo, que marcou os oito anos do Governo Fernando Henrique Cardoso, trouxe, como conseqüência implícita, a presença da sociedade como agente efetor das funções estatais a ela delegadas, pela retirada do Estado, antes responsável pelo planejamento e pela execução; assim, o núcleo estratégico da administração centralizada ficou encarregado da formulação de políticas, cabendo a implementação das políticas públicas a agências autônomas (agências reguladoras e agências executivas) ou a entidades da sociedade (concessões, permissões, terceirizações, organizações sociais), conforme exijam ou não a presença do Estado. A privatização da produção de bens e serviços, referente à exploração direta de atividade econômica, representa a outra vertente da citada diminuição. No que é atinente ao atendimento dos princípios constitucionais da defesa da concorrência e da proteção do consumidor, assegurados pelo art.170 da Carta Magna, há que se asseverar que são, tais princípios, contemplados pela implementação de políticas de saúde, de âmbito público, que prevêem a intervenção da autoridade estatal quando existir necessidade de

ordenamento, de tal forma a garantir, ao consumidor, a entrega de bem essencial à vida. Referem-se, esses bens, aos planos de saúde, objeto deste estudo. Como dito acima, materializa-se, a aludida intervenção, através das autarquias, entidades administrativas autônomas, incondicionalmente criadas por lei, com personalidade jurídica de direito público, detendo receita própria, assim como é próprio o seu patrimônio, voltadas para a Administração, mantidas as prerrogativas estatais, como garantia da prevalência do interesse geral sobre o interesse particular. Nesse contexto, quando as autarquias passam a ser dotadas de autonomia técnica, financeira, patrimonial e decisão sobre seu capital intangível, autonomia administrativa, ausência de subordinação hierárquica, mandato fixo e estabilidade dos seus dirigentes e deterem personalidade jurídica de direito privado, tomam a designação de Agências Reguladoras, cujo papel precípuo é prover um padrão de qualidade e de preços que seja atraente para o consumidor e compensador para o fornecedor. Enfatize-se sempre que, destarte, a presença do Estado no segmento da saúde materializa-se através da Agência Nacional de Saúde Suplementar, criada pela Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000, cuja orientação se dá em conseqüência de um contrato de gestão firmado entre seu Diretor-Presidente e o Ministro de Estado da Saúde e aprovado pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), órgão integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, sendo, suas receitas, oriundas de multas ou da cobrança da Taxa de Saúde Suplementar, a qual incide sobre as pessoas jurídicas, sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa ou entidade de autogestão, desde que operem produto ou serviço relacionado a assistência à saúde, em todo o seu espectro, isto é, abrangendo a assistência a nível ambulatorial, hospitalar e odontológica. Seu objetivo é oportunizar o desenvolvimento das ações de saúde no Brasil, através da conciliação dos interesses dos consumidores e aqueles das operadoras de planos de saúde. Para cumprir tal finalidade, a ANS, na sua estrutura, tem competência de polícia normativa, decisória e sancionatória sobre qualquer produto ou serviço cujo contrato apresente, além das cláusulas garantidoras de cobertura financeira de custos inerentes à assistência médica, outras que digam respeito a:

1. custeio de despesas decorrentes de assistência médica prestada; 2. oferecimento de rede credenciada ou referenciada, necessária e suficiente para

atender a demanda da população contratante; 3. reembolso de despesas; 4. mecanismos regulatórios; 5. restrições a procedimentos solicitados por prestador da escolha do consumidor; 6. vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos médico-assistenciais.

Compete, portanto à ANS, zelar pelo cumprimento do que é disposto na Lei nº 9.656 de 1998, que constitui o diploma disciplinador da atividade de saúde suplementar (atividade privada de cunho econômico) a qual, aliás, já previa a existência de uma entidade reguladora. Essa competência refere-se à definição de critérios e procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço; estabelecimento de

indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde, definição de critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimentos para garantia dos direitos; definição de critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços prestados; autorização de registro dos planos de saúde; monitoração dos preços dos planos de saúde; monitoração os prestadores de serviço e seus respectivos componentes e insumos; autorização de registro e funcionamento das operadoras de planos privados de assistência à saúde; finalmente, a ANS deve “articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei nº 8.078 de 11 de setembro de 1990, tudo com vistas a zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde suplementar”. Uma vez reconhecida a atividade com fins lucrativos no segmento da saúde, quando menos por sua relevância, como também sendo reconhecidas as falhas de mercado deve, o poder público, intervir, instituindo mecanismos voltados para o seu controle, visando proporcionar, quando for o caso e, em qualquer situação, manter um equilíbrio na relação entre o titular da atividade (fornecedor/prestador de serviço) e consumidor, procurando harmonizar os interesses em tensão, especialmente no que tange ao consumidor, sempre a parte mais fraca em uma relação tal como esta, que envolve um bem essencial à vida e à dignidade da pessoa humana. O advento da Lei nº 9.656 de 98 impactou fortemente no mercado da assistência privada à saúde, não podendo, seu advento, a exemplo de qualquer outro acontecimento histórico, ser desvinculado dos fatos antecessores ou ser dissociado do ambiente da época em que ocorreu, sob pena de perder-se o foco e, portanto, tornar-se impossível uma análise correta e imparcial. Sob esse aspecto, a regulamentação da saúde suplementar no Brasil representava, quando do seu surgimento, uma necessidade real e inadiável.

2. A REGULAMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE NO BRASIL: a LEI 9.656 / 98, A AGÊNCIA NACIONAL SE SAÚDE SUPLEMENTAR E AS AUTOGESTÕES A presença do Estado no segmento da saúde ocorre, por um lado, através do cumprimento do dever de fornecer saúde a todos e, complementarmente, fiscalizando a atuação da iniciativa privada. A Lei nº 9.656, de 1998 previa, para o atingimento de tal finalidade, a existência de uma entidade reguladora, o que veio a concretizar-se pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, que instituiu a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ao lado do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU – órgão integrante da estrutura do Ministério da Saúde, com competência para supervisionar a execução de políticas de saúde, entre outras. A ANS, como as demais Agências Reguladoras, exerce funções próximas às do Poder Legislativo, do Poder Executivo e do Poder Judiciário sem, entretanto, romper com o pacto constitucional de tripartição das funções do Estado; portanto, o poder normativo da ANS e das demais Agências não ameaça o poder de legislar, típico do Parlamento. A Lei 9.656, em seu art. 1º, traz algumas definições, a começar pelos sujeitos da sua disciplina, que são as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde; mais adiante, no seu art. 4º, há a vedação das pessoas físicas à operação dos produtos nela enunciados. Por outro lado, a Resolução RDC 39, de 27.10.2000, equipara as administradoras, as empresas de autogestão, patrocinadas e não patrocinadas, às cooperativas, entidades filantrópicas e quaisquer outras operadoras do mercado, no tocante às exigências autuariais e administrativas.

Neste contexto, a modalidade de autogestão de planos privados de assistência à saúde, tema deste trabalho, é caracterizada pela Resolução CONSU 05, de 03 de novembro de 1999, que recebeu a seguinte redação: Art. 1º. Para fins de aplicação das disposições contidas na Lei 9.656/98, são caracterizados como sistemas de assistência à saúde na modalidade de autogestão aqueles destinados exclusivamente a empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados, bem como seus respectivos grupos familiares definidos, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes ou dependentes de associações, sindicatos ou entidades de classes profissionais. Parágrafo único. O grupo familiar a que se refere o caput deste artigo está limitado ao terceiro grau de parentesco consangüíneo e afim. Art. 2º. As autogestões deverão possuir gestão própria através de órgãos internos das empresas, entidades sindicais, ou através de entidade jurídica de direito privado, sem finalidade lucrativa, estabelecida precipuamente para este fim ou ainda através de fundações, sindicatos, caixas ou fundos de previdência fechada. As entidades que operam nessa modalidade estão sujeitas a praticamente todos registros exigidos para as demais empresas, dispensadas sendo apenas da especificação da sua área geográfica de atuação. Entretanto, as autogestões dependem de registro no Ministério da Saúde, como dispõe o art. 6º da referida Resolução CONSU 05: Art. 6º. É de competência do Ministério da Saúde a concessão do registro de qualificação na categoria de autogestão, para fins de aplicação da legislação e normas em vigor para esta modalidade, na área de prestação de serviços de assistência à saúde § 1º. Para fins de obtenção do registro referido no caput deste artigo, as empresas ou entidades deverão: I – firmar, quando solicitado pelo Ministério da Saúde, sem ônus financeiro, ajuste ou convenção de parceria, ou de cooperação, em programas específicos de promoção da saúde e prevenção de doenças; II – disponibilizar, sempre que solicitado pelo Ministério da Saúde, e em prazo previamente acordado, informações de índices de desempenho, base de dados, custos e outros, sobre gestão de saúde. § 2º. Na assinatura dos termos de ajuste ou convênios, poderão representar o Ministério da Saúde, os titulares da sua estrutura regimental, sendo objetivo deste artigo o estabelecimento de parâmetros para acompanhamento do mercado.

Além do disposto acima, vem em socorro da aludida Resolução 05, a Resolução RDC 39, de 27.10.2000, que, “considerando o disposto no inciso IV do art. 8º da Lei 9.656 de junho de 1998”, resolveu: Art. 1º. Definem-se como Operadoras de Planos de Assistência à Saúde as empresas que operam, no mercado de saúde suplementar, planos de assistência à saúde, conforme disposto na Lei 9.656, de 1998. Parágrafo único. Para efeito desta resolução, define-se operar como sendo as atividades de administração, comercialização ou disponibilização dos planos de que trata o caput deste artigo. Art. 2º. Para fins desta Resolução, define-se como rede própria: I – hospitalar: todo e qualquer recurso físico hospitalar de propriedade:

a) da operadora; b) de entidade ou empresa controlada pela operadora; c) de entidade ou empresa controladora da operadora;

II – médica ou odontológica: a constituída por profissional assalariado ou cooperado da operadora. Com tal elenco de disposições, as empresas de autogestão, patrocinadas ou não patrocinadas, ficam equiparadas, como dito anteriormente, às cooperativas, às empresas de medicina de grupo e às cooperativas, no condizente às exigências autuariais e administrativas (BOTTESINI, 2003, p. 47). Há que dizer, entretanto, que a legislação sobre assistência suplementar à saúde ainda não cumpriu, em totalidade, os objetivos a que se propõe, vez que seus elementos formadores, como leciona Lígia Bahia, “convergiram para uma agenda de debates motivada pela necessidade de intervir sobre as relações selvagens de competição de um mercado emergente e autônomo, destituído dos pactos que estruturam a expansão da assistência médica suplementar. Temas como o financiamento dos planos de saúde, os modelos já consolidados de empresariamento da assistência médica suplementar e, sobretudo, seus mecanismos de auto-regulação, não foram atingidos pelos refletores do processo de regulamentação”. De qualquer forma, o impacto da Lei repercutiu, fortemente, no mercado da assistência médica privada. Antes, imperava o livre-arbítrio e a inexistência de limites legais específicos; embora o bom senso, na maioria das vezes, prevalecesse, mesmo em atenção à limpidez da promessa que se refere a aplicar “os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém”, contida no Juramento de Hipócrates, nem sempre era assim: a ansiedade pela aferição de lucro por vezes preponderava, em detrimento da boa prática administrativa. E este foi o legado da época pré-regulamentação. Formou-se uma cultura do lucro, que ensejou insatisfação dos consumidores; não esses das autogestões, que sempre contaram

com cobertura ampla, as mais das vezes superior às necessidades, desproporcionais que sempre foram quanto à relação quantitativa entre o número de associados e o de prestadores de serviço credenciados, mas em relação àqueles das medicinas de grupo e, mesmo, das cooperativas médicas. E tal foi o acúmulo de reclamações referentes à saúde suplementar que, em 10 de junho de 2003, foi instalada, na Câmara dos Deputados, a CPI dos Planos de Saúde, “com a finalidade de investigar denúncias de irregularidades na prestação de serviços por empresas e instituições privadas de planos de saúde”. Informando, inicialmente, que “o setor de saúde suplementar conta com 2.304 operadoras registradas na ANS (Medicina de Grupo, Seguradoras, Cooperativas Autogestoras e Filantrópicas), e que “em 2003 o setor deveria movimentar cerca de vinte e nove bilhões de reais, o mesmo recurso gasto pela União para prestar assistência a um número quatro vezes maior de usuários do Sistema Único de Saúde”, salientando que “diversas ações do sistema público são dirigidas a toda a população, como imunizações, vigilância sanitária a epidemiológica, sem contar que cabe ao SUS boa parte da assistência farmacêutica e das ações de alto custo e alta complexidade não cobertas pelos planos de saúde” a aludida CPI, no seu capítulo oito, que se refere a “Informações e Irregularidades Apuradas pela CPI”, aponta distorções e tece comentários referentes ao tema, elencando o teor das reclamações e denúncias a ela conduzidas, apontando os motivos mais freqüentes, quais sejam: negativas de cobertura; descredenciamento de médicos, hospitais e laboratórios; aumentos abusivos de mensalidade (em especial quando da mudança de faixa etária), exigência de cheque-caução; limitação do tempo de internação; descumprimento contratual; cláusulas abusivas em contrato; propaganda enganosa e rescisão unilateral de contratos por parte das operadoras. Entre outras conclusões, são relevantes, para compreensão do cenário, as elencadas em seguimento:

1. O excesso de médicos piora o atendimento e aumenta os custos. Em decorrência da abertura de novos cursos de Medicina no Brasil, um dos problemas levantados pela CPI, muitos médicos chegam despreparados ao mercado de trabalho. A formação precária e o excesso do número de médicos não só colocam em risco a saúde da população, mas estão também relacionados ao aumento dos custos por causa da realização de exames e procedimentos desnecessários, relacionando-se, também, ao aumento das infrações éticas e à aceitação de salários irrisórios, honorários médicos abaixo da média e condições desfavoráveis de trabalho. O Brasil já conta com 121 cursos de Medicina, que formam cerca de doze mil médicos por ano.

2. Há um relacionamento caótico entre hospitais e planos de saúde. A maioria dos hospitais é credenciada por planos de saúde. Em média, cada hospital atende sessenta e seis planos, havendo aqueles que atendem cem ou mais. Entre os problemas levados à CPI pelos hospitais, destacam-se: falta de reajuste; glosas (quando a operadora não aceita efetuar o pagamento integral das despesas do paciente); pacotes com preços fechados, em que os planos estabelecem pacotes de atendimentos cirúrgicos, que são “leiloados” entre os hospitais que cobram menor valor; no caso de operadoras liquidadas, a exemplo da UNIMED em São Paulo, os hospitais alegam que elas saem do mercado deixando débitos em aberto. Tornou-se prática, conforme denúncias à CPI, que a operadora, tão logo seja possível de acordo com o quadro clínico do paciente, faça ou tente fazer sua transferência para outro

hospital, geralmente próprio da operadora, afim de reduzir os seus custos, sem comunicar o motivo ao paciente ou aos seus familiares. De acordo com pesquisa apresentada pelo Sindihosp à CPI, dos problemas mais freqüentes com os planos de saúde, 57% dos hospitais informaram serem aqueles referentes às autorizações; 49%, problemas com glosas técnicas e administrativas sem fundamento; 27%, problemas com pagamentos.

3. Superfaturamento de órteses, próteses e materiais especiais. A CPI recebeu denúncias de envolvimento de prestadores de serviço – hospitais e médicos – relativas à venda de órteses, próteses e materiais especiais sob a condição de recebimento de um percentual do valor cobrado, o que leva ao superfaturamento.

4. Qualidade dos exames comprometida. De acordo com denúncia levada a CPI, a qualidade dos exames complementares está comprometida. Em seu depoimento, o Diretor da Associação Brasileira de Análises Clínicas afirmou que, em decorrência da falta de reajuste nos preços dos exames, inalterados há nove anos, está havendo uma queda na qualidade desses exames. A Associação dos Laboratórios Clínicos confirmou essas informações, aduzindo que muitos laboratórios estão usando kits de segunda e terceira linhas, em decorrência da defasagem entre os custos dos exames e os valores que as empresas de planos e seguros de saúde pagam pelos exames.

5. Manutenção de inúmeras restrições nos contratos antigos. A CPI constatou que a maioria dos contratos firmados até dezembro de 1998 antes da vigência da Lei nº 9.656/98, apresenta restrições de toda ordem: limitam período de internação (inclusive em CTI) e número de exames; não cobrem procedimentos relacionados a doenças crônicas, infecto-contagiosas, AIDS, câncer, cardiopatias e outras; excluem procedimentos, como biópsias, e exames usuais, como ultra-sonografia e ressonância magnética. Foram constatadas contradições no fato de haver cobertura de determinada especialidade médica e, ao mesmo tempo, restrições a procedimentos dentro da mesma especialidade. Como exemplo, a CPI registrou reclamações referentes à não cobertura de órteses e próteses, mesmo que implantadas durante o ato cirúrgico, classificando como absurda a cobertura parcial de um exame, com a exclusão da cobertura do contraste necessário para a realização de exame radiológico; igual classificação mereceu a não cobertura de “stents” em casos de angioplastia e a não cobertura de hemoterapia na vigência de internações cobertas.

6. Existência de cláusulas restritivas em contratos novos. A CPI assegura que, em obediência ao art. 10º da citada Lei nº 9.656/98, os planos e seguros de saúde deveriam cobrir, obrigatoriamente, todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde.

7. Procedimentos estéticos. Um dos motivos de exclusão refere-se à interpretação do que sejam “procedimentos estéticos”. As operadoras, muitas vezes, incluem nessa modalidade, procedimentos que podem ter efeito estético, mas que são, essencialmente, curativos como, por exemplo, as cirurgias de redução de mama por prejuízo ortopédico; cirurgias de varizes ou de obesidade mórbida; cirurgias plásticas após acidentes e cirurgia da acne.

8. Saúde mental e transplantes. A legislação obriga ao atendimento às emergências, inclusive as de ordem psquiátrica, em nível ambulatorial, e essa obrigatoriedade se estende à cobertura de até 12 sessões de psicoterapia de crise por ano e, no plano hospitalar, o custeio de pelo menos trinta dias de internação por ano; excedidos esses limites, o consumidor deve arcar com as despesas ou passar a receber o tratamento

pelo SUS. Quanto aos transplantes, a obrigatoriedade de cobertura restringe-se aos casos referentes a rins e córneas ficando, os demais, a cargo do SUS.

9. Miopia. A ANS publicou resolução alterando a cobertura de cirurgia para correção de miopia, que passou a ser de obrigatória apenas para grau igual ou superior a sete. A CPI acolheu pronunciamento do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, no qual há a afirmação que a miopia em graus menores (até 6), leva à extrema incapacidade visual sendo, essa conceituação técnica, normatizada e aceita no Brasil e no mundo. Portanto, pacientes com graus menores têm indicação técnica para a realização de cirurgia de miopia.

10. Urgências e emergências. Várias restrições foram constatadas a respeito desse item, sendo as seguintes as principais, pela freqüência com que se apresentaram: a) o plano ambulatorial só atende durante as primeiras doze horas, em nível ambulatorial. Não haverá cobertura, por exemplo, para tratamento de traumatismos que impliquem em utilização de centro cirúrgico ou de CTI, caso esse tratamento exceda o período previsto em lei; b) no plano hospitalar, não há obrigatoriedade de cobertura se a urgência ou emergência ocorrer durante o período de carência, hipótese em que apenas o atendimento ambulatorial é garantido e, mesmo assim, restrito a doze horas; c) o plano hospitalar pode excluir o atendimento a situações de urgência e emergência, nas quais não haja necessidade de internação. Por exemplo, o consumidor que sofrer uma fratura de ossos da perna, em situação em que a internação seja desnecessária, não terá cobertura para seu tratamento, caso possua apenas o plano hospitalar; d) as gestantes, mesmo as que possuem plano hospitalar com cobertura obstétrica, antes de completado o período de doze meses de carência, apenas terão direito ao atendimento ambulatorial e, ainda assim, por doze horas. Conseqüentemente, estão excluídos da cobertura casos de aborto e de hemorragia, entre outras complicações da gestação.

11. Exclusão de doenças preexistentes. Um dos assuntos mais abordados durante a CPI foi a limitação do atendimento e da assistência às chamadas doenças e lesões preexistentes, isto é, aquelas das quais o consumidor sabia ser portador no momento da contratação do plano de saúde. A maioria dos contratos antigos mantém a restrição do atendimento, enquanto que nos contratos regulamentados há carência de dois anos para diversas coberturas relacionadas à preexistência de doenças ou lesões. Os acidentes de trabalho e as doenças profissionais não são cobertos pelos planos e seguros de saúde. O relatório da CPI traz posicionamento de sociedades de especialidades médicas que apontam os riscos de exclusão, por dois anos, de vários procedimentos contidos no denominado Rol de Alta Complexidade, elaborado pela ANS. A CPI constatou, também, que a opção pelo agravo (atendimento sem carência de dois anos mediante acréscimo ao valor da prestação mensal do plano de saúde em função de doença ou lesão preexistente), apesar de ser obrigatória por lei, não é oferecida ou, caso seja, tem preços proibitivos. Uma das tabelas reproduzidas no relatório traz o custo mensal dos agravos para diversas doenças, constante de tabelas de precificação criadas por empresas de assessoria atuarial, em que um portador de HIV/AIDS deveria pagar, mensalmente, R$5.223,24 à operadora, enquanto que um plano de saúde para um diabético custaria R$2.222,55.

12. Planos descredenciam, direcionam serviços e limitam exames. A CPI verificou que é comum o descredenciamento e a imposição de alterações, pelas operadoras, nas redes credenciadas e/ou referenciadas, sem prévia comunicação aos consumidores,

com redução quantitativa e qualitativa dos serviços. Outra prática corrente dos planos de saúde é o direcionamento, representando a determinação, pela operadora, do local para realização do procedimento e da técnica a ser adotada. Geralmente, há limitação na utilização dos serviços e no número de exames. A realização de exames, internações e procedimentos fica, muitas vezes, condicionada à autorização prévia da operadora, em detrimento do pedido e da orientação do médico.

13. A Regulamentação é complexa e tem excesso de normas. Uma das críticas à atuação da ANS refere-se ao excesso de normas e resoluções, e às mudanças freqüentes na legislação. Nos primeiros três anos de funcionamento da ANS, foram publicadas 95 resoluções da Diretoria Colegiada (RDC). Somente em 2002, a ANS baixou 18 instruções normativas, 112 resoluções operacionais, 23 resoluções normativas e duas súmulas normativas. Toda a base jurídica da Regulamentação existe sob a forma de Medida Provisória.

14. A ANS decretou mais de cem regimes especiais. Dentre os motivos que levaram à decretação de regimes especiais (direção técnica, direção fiscal e liquidação), desde a criação da ANS, destacam-se a ausência de informações obrigatórias, o não atendimento às correspondências expedidas pela ANS, as transferências bancárias de valores expressivos sem motivação aparente, constatação de passivo a descoberto, baixa liquidez, endividamento elevado, atraso de pagamento a prestadores, desequilíbrio atuarial da carteira, não cumprimento do plano de recuperação e ausência de sede. Durante a realização da CPI, foram ouvidos representantes de duas operadoras sob regime especial, sendo colhidas informações concernentes à remuneração, por parte da própria empresa sob regime especial, do diretor técnico nomeado pela ANS; em uma delas, seu representante afirmou que a empresa pagava ao diretor técnico nomeado um salário mensal de R$6.800,00 estando, esse diretor nomeado, presente na empresa por, aproximadamente, duas horas semanais; ouvido o representante da segunda, este informou que o diretor técnico nomeado só permanece na empresa por cerca de quarenta minutos por semana.

15. Denúncias de beneficiários não são solucionadas pela ANS. O serviço telefônico gratuito da ANS (0800-7019656) registrou 160.449 chamadas no período de 16/07/2001 a 31/08/2003, sendo 145.505 consultas, representando 90,69% do total e 14.943 denúncias, correspondendo a 9,31% do total de chamadas recebidas. As queixas mais freqüentes foram relacionadas a aumento de mensalidade e negação de coberturas. As queixas podem gerar processos de fiscalização, havendo recomendação que o queixoso dirija-se ao Poder Judiciário ou ao Procom. Um dado significativo, extraído de pesquisa realizada pela Agência, revelou que apenas 2,1% do total de entrevistados mencionaram a ANS como sendo o órgão responsável pela fiscalização dos planos de saúde; em outras palavras, a população desconhece o papel da ANS.

16. A ANS não fiscaliza planos clandestinos. A CPI identificou a prática dos chamados cartões de descontos ou cartões de saúde, através dos quais, empresas de diversos ramos, especialmente as funerárias, oferecem desconto em consultas médicas e odontológicas, além de exames de laboratório e quando da aquisição de medicamentos. A assistência médica oferecida pelas funerárias é mais barata do que o praticado no mercado dos planos de saúde; essas empresas cobram uma taxa de adesão que varia entre R$30,00 a R$90,00, mensalidades cujos valores oscilam entre R$35,00 e R$40,00 durante dois anos, em média, após o que torna-se necessário

pagar uma taxa de manutenção que é, na realidade, uma contraprestação; os serviços são prestados, até mesmo, mediante consultas médicas gratuitas. Como não são planos de saúde, não são fiscalizados pela ANS. Entretanto, foi denunciada a existência de planos de saúde clandestinos, sem registro na ANS e que atuam à margem da legislação, com mensalidades baratas, coberturas restritas e propaganda enganosa.

17. Planos coletivos não são totalmente regulados. Outra limitação da atuação da ANS diz respeito aos contratos de planos coletivos, empresariais ou por adesão, que reúnem cerca de 70% dos 37 milhões de consumidores, nos quais os reajustes e revisões são livremente negociados entre as operadoras e os contratantes. As operadoras informam os índices livremente negociados à ANS, que apenas faz o monitoramento da situação. A CPI recebeu diversas denúncias sobre reajustes abusivos e outros problemas com planos coletivos, principalmente na modalidade por adesão.

A interpretação do Relatório Final da Comissão Parlamentar de Inquérito dos Planos de Saúde enseja, ao observador, inúmeras inferências relacionadas não apenas ao nível de oferta de serviços suplementares à saúde, como também, e com igual importância, ao cenário da regulamentação da saúde suplementar no Brasil, delineado pela Lei nº 9.656 de 1998 e, finalmente, ao papel desempenhado pela Agência Nacional de saúde Suplementar, definido no diploma legal que a criou, a Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. O excesso de médicos é um conhecido fator na queda dos níveis de qualidade dos serviços prestados à saúde. O Conselho Federal de Medicina, em sua publicação “Medicina CFM”, correspondente ao período de julho/agosto/setembro de 2004, traz matéria sobre o assunto em tela, intitulada “Como impedir a abertura de novos cursos de Medicina?” onde comenta a portaria nº 1.217/04, de 13 de maio de 2004, do Ministério da Educação, que anuncia a suspensão, por 180 dias, do recebimento de protocolos de credenciamento de instituições de ensino superior, públicos ou particulares. Afirma, o Conselho, que a política de abertura de cursos médicos sem condições de formar bons profissionais ilude os candidatos, suas famílias e a sociedade desinformada e apenas os industriais do ensino lucram com elas. Segundo a publicação, o País não precisa de mais médicos, mas de médicos cada vez melhores, havendo a citação de uma pesquisa do CFM que apontou a existência da sessenta mil estudantes de medicina, o que corresponde a um quinto do número de médicos em atividade, e as escolas médicas não vêm cumprindo sua função social, que é formar bons médicos; o ideal, segundo o Conselho, seria o Ministério da Educação fechar todas as escolas sem qualidade de ensino e desenvolver uma política governamental que fixe o médico em todos os recantos do País. Enquanto isso, a Associação Médica Brasileira, citada na mesma matéria, denuncia que o nível dos médicos formados pela grande maioria das escolas não é adequado às necessidades do País, segundo avaliação da Comissão Inter-institucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (CINAEM), com a deficiência abrangendo desde o conhecimento técnico-científico ao humanístico, sendo a gravidade deste quadro tanto maior quanto se recorda que médicos mal formados colocam em risco a saúde da população. Noticia também, a referida matéria, que o Conselho Regional de Medicina de São Paulo, em conjunto com entidades médicas estaduais e nacionais, iniciou

campanha em defesa da qualidade do ensino médico, dando continuidade à Carta Aberta redigida pelas entidades médicas, no início de março deste ano. O relacionamento entre hospitais e operadoras de planos de saúde caracteriza-se pela desconfiança mútua, assemelhando-se a um jogo de xadrez, onde cada qual obstina-se em antever o próximo movimento do outro, para mover-se antes: se a operadora aplica glosas não justificadas tecnicamente, ou procrastina o pagamento devido, o hospital desenvolve medidas preventivas de vários matizes, alimentando um ciclo vicioso de penosas conseqüências. O poder de barganha dos fornecedores é fortalecido a cada dia, principalmente no que tange a próteses cirúrgicas, de cobertura obrigatória, prevista em lei. No mais, o texto do relatório da CPI é, por si só, elucidativo. Deve-se abordar, ainda que sucintamente, a utilização excessiva e, em boa parte dos casos, indevida, dos planos de saúde; via de regra, o consumidor usa inadequadamente seu direito à assistência, principalmente por fatores culturais: o hábito de realizar consultas e exames periódicos, que é absolutamente correto em circunstâncias tais em que se faça em cumprimento a um programa regular, que foque aspectos preventivos, limita-se a uma pequena parcela das carteiras das operadoras; na maioria das vezes, o consumidor procura um médico credenciado pelo seu plano de saúde para que este solicite os exames que ele, cliente, deseja fazer e não aqueles eventualmente necessários, cuja solicitação cabe, exclusivamente, ao médico. Este, por sua vez, quando insuficientemente formado, não se esquiva a essa imposição, sem considerar que um exame complementar é exatamente isto, significando dizer que um exame deve, em qualquer circunstância, complementar o raciocínio médico, para firmar um diagnóstico ou acompanhar a evolução de uma terapêutica em andamento. Os laboratórios, caso utilizem, por qualquer motivo, os kits de segunda ou terceira linha apontados pela citada CPI, contribuem para o agravamento do quadro, cuja resultante será nefasta para a saúde da sociedade. Não raro, a relação médico-paciente, precursora da boa prática médica, é sofrível ou, mesmo, inexiste, em virtude das constantes trocas de médico por parte dos pacientes, bem como pelo tempo exíguo que, em algumas oportunidades, é dedicado à consulta, justamente o ato médico inicial que, bem conduzido e em tempo apropriado, constitui o elo de uma seqüência de eventos promotores da cura ou, quando menos, do controle da doença. Conseqüentemente à terapêutica fracionada e prescrita por múltiplos profissionais, a doença, quando existente, pode agravar-se, levando o indivíduo a buscar socorro na rede hospitalar, ensejando internações que seriam, em circunstâncias inseridas na normalidade de ocorrência desses eventos, plenamente evitáveis. Desavisadamente, por insegurança ou outro motivo do mesmo naipe, um médico com formação insuficiente, ao indicar uma internação para um paciente que, apenas eventualmente, apresente um quadro clínico ou exponha uma queixa principal que o confunda estando, por exemplo, apenas sob uma tensão emocional causada ou exacerbada por causas diversas, que simule uma condição mórbida em nível somático sendo, no mais, boas suas condições gerais de saúde, pode estar favorecendo, paradoxalmente, o aparecimento de uma condição mórbida, como a infecção por bactérias hospitalares.

Uma cadeia de eventos dessa ordem terá, conseqüentemente, desfecho compatível com a sucessão de equívocos com a qual foi formada traduzindo-se em ofensa à saúde e em geração de custo médico importante, por fugir à estimativa de custo, na medida em que é indevidamente gerado. Vale dizer que as situações descritas ocorrem tanto na assistência pública quanto na assistência privada à saúde, em nada diferindo nos seus motivos básicos. Como componentes importantes desse ambiente, qual seja, o ambiente da saúde suplementar no Brasil, as reclamações quanto à qualidade dos serviços prestados pelas operadoras apresentam preocupante elevação. Em 30 de outubro de 2004, o site da ANS, além de informar que o setor de saúde suplementar reúne mais de duas mil empresas operadoras de planos de saúde, que assistem a mais de trinta e sete milhões de beneficiários, oferecia as seguintes informações sobre esta questão:

1. Existem 1.047 operadoras cujas carteiras compreendem entre 01 e 10.000 beneficiários; o total de beneficiários destas operadoras é 3.423.592; o percentual de operadoras ativas entre 01 e 10.000 beneficiários corresponde a 66% do total de operadoras; o percentual de beneficiários das operadoras ativas entre 01 e 10.000 beneficiários corresponde a 9,1% do total de beneficiários.

2. Existem 397 operadoras cujas carteiras compreendem entre 10.001 e 50.000 beneficiários; o total de beneficiários destas operadoras é 9.042.894; o percentual de operadoras ativas entre 10.001 e 50.000 beneficiários corresponde a 25,0% do total de operadoras; o percentual de beneficiários das operadoras ativas entre 10.001 e 50.000 beneficiários corresponde a 24,0% do total de beneficiários.

3. Existem 142 operadoras cujas carteiras compreendem mais de 50.000 beneficiários; o total de beneficiários destas operadoras é 25.172.480; o percentual de operadoras ativas com mais de 50.000 beneficiários corresponde a 9.0% do total das operadoras; o percentual de beneficiários das operadoras ativas com mais de 50.000 beneficiários corresponde a 66% do total de beneficiários.

Para mensurar a freqüência das reclamações quanto à qualidade dos serviços prestados, a ANS desenvolveu um índice, ao qual denominou Índice de Raclamações, obtido pela razão entre o número de ligações telefônicas recebidas com indícios de irregularidade e o número de beneficiários ativos informados ao Cadastro de Beneficiários ANS, multiplicado por 10.000 (o índice maior indica um número maior de reclamações com indício de irregularidade por beneficiário). O ranking das operadoras com mais de 50.000 beneficiários, quanto ao Índice de Reclamações apresenta o seguinte resultado, em ordem decrescente, pelo Índice de Reclamações: 1º - Caixa de Assistência dos Advogados do Estado do Rio de Janeiro, com índice igual a 8,75; 2º - Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda, com índice igual a 3,26; 3º - Caixa de Assistência dos Servidores da CEDAE (CAC), com índice igual a 1,30; 4º - Plano de Saúde Ana Costa Ltda, com índice igual a 1,01;

5º - UNIMED São Gonçalo-Niterói, com índice igual a 0,91; 6º - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil, com índice igual a 0,76; 7º - UNIMED Nova Iguaçu Cooperativa de Trabalho Médico, com índice igual a 0,66; 8º - Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda., com índice igual a 0,65; 9º - Saúde ABC Planos de Saúde Ltda, índice igual a 0,56; 10º - Rio Méd Serviços de Assistência Médica Ltda., com índice 0,51; 11º - UNIMED Campinas Cooperativa de Trabalho Médico, índice igual a 0,49; 12º - Policlin S/A Serviços Médico-Hospitalares, índice 0,47; 13º - Medial Saúde S/A, índice 0,47; 14º - Interclínicas Planos de Saúde S/A, com índice 0,44 15º - Sul América Companhia de Seguro Saúde, com índice 0,41. Outra informação, colhida na mesma fonte e na mesma época, dá conta de que a ANS iniciou consulta pública com a finalidade de alterar regras de reajuste dos Planos de Saúde por faixa etária; a nova regra respeitará, segundo a nota, a Lei nº 10.741 de 2003 – Estatuto do Idoso. Não haverá, dessa forma, reajuste por faixa etária para os consumidores de 60 anos que comprarem planos de saúde a partir do mês de janeiro e será incorporada, esta medida, aos estudos de incentivo à adaptação e migração coletiva dos consumidores de planos antigos para os planos regulados. Desta maneira, a tabela de faixas etárias estabelecida pela agência adquire nova configuração que, comparativamente à anterior, passa a ser a seguinte: TABELA ANTERIOR 1ª faixa: de 0 a 17 anos; 2ª faixa: de 18 a 29 anos; 3ª faixa: de 30 a 39 anos; 4ª faixa: de 40 a 49 anos; 5ª faixa: de 50 a 59 anos; 6ª faixa: de 60 a 69 anos; 7ª faixa: 70 anos ou mais. TABELA ATUAL 1ª faixa: de 0 a 18 anos; 2ª faixa: de 19 a 23 anos; 3ª faixa: de 24 a 28 anos; 4ª faixa: de 29 a 33 anos; 5ª faixa: de 34 a 38 anos;

6ª faixa: de 39 a 43 anos; 7ª faixa: de 44 a 48 anos; 8ª faixa: de 49 a 53 anos; 9ª faixa: de 54 a 58 anos: 10ª faixa: 59 anos ou mais. A despesa com os consumidores acima de 60 anos, reconhece a ANS, é, em média, cinco vezes maior do que aquela relacionada com as faixas etárias iniciais. Com a nova disposição, em que a tabela passa a ter dez faixas, a Agência Nacional de Saúde Suplementar pretende diluir os custos referentes as duas últimas faixas da disposição original, garantindo a redução do ônus da redistribuição da variação do reajuste para as faixas etárias mais jovens beneficiando, igualmente, os consumidores mais idosos. Dando ênfase ao adredemente delineado, deve ser dito que, no âmbito da função administrativa de ordenamento social, a presença do Estado no segmento da saúde ocorre através de ações desenvolvidas e implementadas pela estrutura administrativa estatal, que visam assegurar o cumprimento de um dever de propiciar condições de saúde a todos, nos termos do art. 196, combinado com o art. 200 da Constituição Federal. Complementarmente a esse dever, a presença do Estado nesse segmento se dá, também, na fiscalização da atuação da iniciativa privada no fornecimento de bens ou serviços, preservada a liberdade de entrada nessa indústria, obviamente cumpridas as exigências fixadas em virtude de lei, como previsto no art. 174 da Constituição. O dever de zelar pela saúde, embora permaneça comum a todas as entidades federadas, teve, no âmbito da competência federal, por força do princípio da especialidade, a atividade de fiscalização do setor privado de saúde descentralizado, por outorga da titularidade dessa função a uma entidade especializada na administração indireta, o que redundou na criação, por lei, da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, uma pessoa jurídica de direito público, com natureza de autarquia especial, vinculada ao Ministério da Saúde, que passou a exercer a titularidade de uma competência que, até sua criação, se situava na administração centralizada, neste caso, o Ministério da Saúde. Portanto, à ANS cabe regular o mercado privado de saúde, normatizando e controlando as atividades que garantem a sua assistência suplementar, ressalvado que não lhe compete regular todos os serviços relacionados à saúde, como aqueles referentes aos prestadores de serviço, tais como médicos, enfermeiros, laboratórios, hospitais e a indústria farmacêutica, mas apenas a ponta do sistema, isto é, a que lida com a comercialização de planos de saúde, a partir de pessoas jurídicas, denominadas operadoras de planos privados de assistência à saúde. Isto posto, resta claro que seu objetivo maior é contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País, através da conquista de harmonia entre os interesses dos consumidores e das operadoras. Nesses termos, cabe dizer que as autogestões são, por definição, empresas constituídas pelos empregados de uma empresa, seus parentes, agregados e afins que, reunidos sob a égide de um estatuto e respectivo regulamento, compõem seu corpo diretor; a única fonte de

receita é o somatório das contribuições mensais dos seus associados, ou seja, o valor decorrente da contra-prestação (receita contributiva). O custo total, por outro lado, considerando-se condições operacionais ótimas, oscila, na média das autogestões no mercado do Estado do Rio de Janeiro, em torno de 10% de custos variáveis, 5% destinados à reserva técnica, exigida por lei, e 85% de custos variáveis, os quais abrigam os custos decorrentes da assistência médica. Tal patamar de custos médicos torna-se facilmente justificável mediante o simples exame das informações acima elencadas. Resta dizer que, com as respectivas carteiras em processo de atrofia, sem retorno, as autogestoras vêem-se diante de um dilema, o mais grave de suas histórias: ou conformam-se com o fim irremediável e continuam propiciando, até que esse fim chegue, as atuais coberturas amplas, decorrentes das políticas de assistência que praticam ou, para buscar uma alternativa, passam a atuar profissionalmente, alinhadas a uma estratégia que, por ser necessariamente competitiva, difere de tudo o que, até a atualidade, nelas existiu.

3. ANÁLISE AMBIENTAL: O SEGMENTO ESTRATÉGICO DAS AUTOGESTÕES A história da modalidade de autogestão, em Saúde Suplementar, no Brasil, apresenta um importante marco, personificado pela incorporação da Associação Brasileira das Autogestões em Saúde Patrocinadas (ABRASP), pelo Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde (CIEFAS), ocorrida em novembro de 2002, por ocasião do IV Congresso Internacional de Gestão em Saúde, promovido pelo Comitê, em decorrência dos trabalhos desenvolvidos, nesse sentido, pelas comissões de estudos criadas por ambas as entidades, em setembro de 2000. Dessa forma, tal incorporação originou a UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde que, desde então, passou a congregar 150 Entidades Filiadas, que assistem a mais de cinco milhões de vidas. Em 2003, a UNIDAS fez publicar o documento “Pesquisa Nacional 2001/2002”, apresentando os principais resultados da Pesquisa Nacional Unidas 2001/2002 – Programas de Autogestão em Saúde, realizada com a cooperação técnica da Escola Nacional de Saúde Pública – Fundação Oswaldo Cruz/Fiocruz. Trata-se de documento que oferece visão mais abrangente dos que seus antecessores, dados à publicação pelo CIEFAS, o que veio a proporcionar novas possibilidades de análise sobre a modalidade de autogestão no setor de saúde suplementar no Brasil. Sobressaem nesse estudo, a gestão das empresas e de seus planos de assistência à saúde, tanto do ponto de vista organizacional, quanto do assistencial, não deixando de ser contemplado o aspecto mercadológico. A pesquisa foi encaminhada a mais de trezentas empresas, filiadas ou não à UNIDAS; desse total, 85 (oitenta e cinco) autogestoras participaram. O período pesquisado é de julho de 2001 a junho de 2002, ao qual correspondem os dados que exigem apuração quantitativa com base em série histórica; os dados de natureza qualitativa, tais como opiniões e posicionamentos, referem-se ao período de realização da pesquisa, de março a maio de 2003.

Os resultados obtidos em decorrência dessa pesquisa serviram de base à análise cujo desenvolvimento se faz apresentar. As empresas respondentes representam o comportamento da modalidade de autogestão, considerando-se representativas do que ocorre em todo o território nacional. Entre elas, sobressaem, por sua representatividade, as empresas elencadas em seguimento:

1. Acesita Energética Ltda. 2. Alcan Alumínio do Brasil Ltda. 3. Assembléia Legislativa do Estado de Minas Gerais 4. Associação Beneficente de Assist. à Saúde dos Juízes do Trabalho da 15ª Região 5. Associação Beneficente dos Empregados da CSBM 6. Associação Beneficente dos Empregados em Telecomunicações 7. Associação dos Agentes Fiscais de Rendas do Estado de São Paulo 8. BRB Saúde Caixa Assistência 9. Caixa Social Universitária do Rio de Janeiro 10. Caixa Beneficente dos Auxiliares do Comércio Cafeeiro de Santos 11. Caixa Beneficente dos Funcionários do Banespa 12. Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Estado do Rio Grande do Sul 13. Caixa de Assistência à Saúde CABERJ 14. Caixa de Assistência dos Empregados do BANESE 15. Caixa de Assistência dos Empregados do BENGE 16. Caixa de Assistência dos Empregados do Setor Público Agrícola de Goiás 17. Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil 18. Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Nordeste 19. Caixa de Assistência Médica e Serviços da Polícia Civil 20. Caixa Econômica Federal 21. Caixa de Previdência e Assistência dos Funcionários do BANPARÁ 22. Calçados Azaléia S/A 23. CEDAE 24. Celulose Nipo-Brasileira S/A CENIBRA 25. Centrais Elétricas do Pará 26. Companhia Nacional de Abastecimento CONAB 27. Companhia Vale do Rio Doce 28. Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos 29. Empresa brasileira de Telecomunicações EMBRATEL 30. Empresa Transmissora de Energia Elétrica do Sul do Brasil S/A ELETROSUL 31. Fundação de Seguridade Social GEAP 32. Instituto Oswaldo Cruz de Seguridade Social FIOPREV 33. IRB Brasil Resseguros 34. Itaipu Binacional 35. Nestlé do Brasil Ltda. 36. Perdigão Agroindustrial S/A 37. Petroflex Indústria e Comércio Ltda 38. Serviço Social da Indústria SESI

39. Telecomunicações de São Paulo S/A 40. Volkswagen do Brasil Ltda

Do total de empresas de autogestão, mais da metade começaram a operar entre 1980 e 1994, com concentração na primeira metade da década de 90; sob o enfoque regional, a Região Sudeste concentra o maior número de autogestoras e, quanto à presença de patrocínio, 67% das empresas são patrocinadas. A forma organizacional mais freqüente é aquela presente na estrutura das entidades patrocinadoras, através dos seus departamentos de recursos humanos; cerca de 33% das autogestoras apresentam essa característica. Em relação aos produtos e planos oferecidos, tanto para os planos novos, isto é, aqueles disponibilizados após o advento da Lei nº 9656/98, quanto para aqueles lançados antes da regulamentação, prevalecem aqueles que combinam todas as modalidades de assistência à saúde, contemplando as coberturas ambulatoriais, hospitalares, obstétricas e odontológicas, sendo poucas as autogestoras que limitam-se a oferecer planos exclusivamente ambulatoriais e odontológicos, o que constitui uma das principais características da autogestão, qual seja, a de proporcionar atenção mais ampla aos seus beneficiários, no que se diferenciam das demais modalidades de assistência suplementar, como as seguradoras, a medicina de grupo e as cooperativas. Em relação à oferta de produtos de assistência odontológica, verifica-se importante limitação, pelo fato de que apenas cerca da metade das empresas os oferecem aos seus associados. O perfil assistencial, em relação aos grupos de usuários, delineia-se de acordo com o seguinte espectro:

1. Os dependentes diretos constituem o maior segmento; 2. Os funcionários em atividade respondem por mais de 90% do total; 3. Cerca de 65% são aposentados; 4. Menos de 40% são agregados, até o terceiro grau de parentesco; 5. Mais de 35% são ex-funcionários.

Quanto à capacitação do executivo principal, constata-se nítida deficiência: apenas uma pequena parcela desses dirigentes, correspondendo a 38% deles, possui pós-graduação em gestão da saúde. Esse patamar insatisfatório talvez advenha das estruturas originais, quando não lhes era exigido, pelas empresas patrocinadoras, qualquer preparo intelectual referente às funções de gestão que passaram a exercer e quando as nomeações para cargos superiormente situados na estratificação hierárquica muitas vezes obedeciam a critérios políticos, jazendo a capacidade técnica em plano secundário. Não obstante o conforto do ambiente não competitivo em que a maioria das autogestoras ainda se encontra, a profissionalização das empresas e, conseqüentemente, dos seus dirigentes, tem se tornado uma preocupação mais constante, mesmo que relacionada às conseqüências da regulamentação. De qualquer forma, a falta de formação dos principais executivos da maioria dessas empresas, constitui-se em uma ameaça a ser ultrapassada, vez que a deficiência de recursos intangíveis especificamente

desenvolvidos para o exercício da função de gestor é incompatível com a realidade que começam a experienciar, muito diferente daquela existente quando da época da sua criação. Entretanto, em que pese esse despreparo, a maioria dos dirigentes encontra-se no exercício da função há mais de dois anos, sendo que 40% do total respondem pela direção das suas empresas há mais de cinco anos, o que, embora em princípio possa revelar algum grau de experiência, detém grau variável de significado: estar há muito tempo à frente de uma autogestão não significa, necessariamente, a posse de competências essenciais para administrar, se a origem da presença do executivo relaciona-se a critérios que ignoraram a necessidade de aptidão técnica e cultural. Examinando-se as estruturas e as práticas de gestão encontradas nas empresas de autogestão, torna-se evidente a coerência entre a falta de preparo do executivo principal e as deficiências dos processos administrativos praticados. Por exemplo, torna-se evidente o baixo número de autogestoras que demandam consultorias específicas em gestão; embora inexistam parâmetros específicos para essas práticas, era de se esperar uma quantidade significativa de consultorias, diante do despreparo preponderante. Essa informação é preocupante, porque pode denotar absoluta falta de visão, inclusive nos aspectos relacionados aos resultados, que impactam diretamente na saúde financeira e na valorização patrimonial de qualquer empresa, independentemente do seu tamanho e da indústria em que atue. A maioria absoluta das autogestoras não possui gestão ligada a planejamento formalizado. Esta constatação evidencia a alarmante realidade de que tais empresas ainda navegam em um oceano ilusório, porque, se não ocorreu qualquer nível de preocupação com aquisição de conhecimento, não pode existir preocupação com a sensatez e noção da aproximação de graves prblemas, principalmente para aquelas que já não são mais patrocinadas. Vislumbra-se, portanto, um universo muito distante daquele em que as empresas competitivas atuam, onde a busca por vantagem competitiva sustentável é uma constante, e onde as análises das rivalidades entre as companhias membros de uma mesma indústria, a constante observação dos concorrentes e dos novos entrantes, já presentes ou ainda apenas possíveis, faz parte do cotidiano e a atenção voltada para clientes e fornecedores é de aprimoramento obrigatório. A cultura organizacional dessas empresas decerto apresenta aspectos muito peculiares, condizentes com sua história e seu presente; na medida em que a cultura organizacional é a mente de qualquer empresa, é de se esperar que uma letargia estratégica termine por acarretar uma grave disfunção organizacional, com a cultura meso-organizacional contrapondo-se aos dirigentes ou, ao contrário, a eles se aliando, caso isso represente alguma vantagem pessoal. Em uma espiral semelhante à Espiral da Morte explicada pela Micro Economia, essas empresas certamente priorizam a concessão de benefícios indiscriminadamente, não importando sua necessidade ou pertinência, enquanto ignoram os custos médicos gerados por demanda organizada, mesmo com o progressivo afastamento do custoefetivamente pago em relação ao custo esperado. Nas empresas que possuem planejamento, são observadas intervenções sobre os prestadores de serviço, acompanhadas por investimentos em recursos em tecnologia, no desenvolvimento em gestão de pessoas e na elaboração de novos programas assistenciais. Os aspectos relacionados à política de preços e ao desenvolvimento gerencial são importantes para essas

empresas, conquanto inexistam ou sejam despidos de importância naquelas que não desenvolveram pensamento estratégico ligado à ação. Os investimentos em recursos tangíveis estão presentes em apenas 34% das empresas, o que pode denotar escassez de recursos financeiros ou má gestão financeira. Similarmente, constata-se nítida diferença entre as empresas que compõem a indústria da saúde suplementar, na modalidade de autogestão, e as que compõem essa mesma indústria, nas modalidades de medicina de grupo, cooperativas e seguradoras, no que se refere aos recursos intangíveis: são, ainda, insuficientes os investimentos, em que pese que pouco mais da metade das empresas da modalidade de autogestão realiza algum tipo de investimento em treinamento interno e/ou externo de pessoal técnico, em programas de treinamento e desenvolvimento gerencial, em tecnologia da informação, na valorização patrimonial e na aquisição de serviços próprios, entre outros itens demonstrativos da presença de boas práticas administrativas. No que se refere aos vínculos de pessoal administrativo, a maioria das autogestoras reflete a condição dos vínculos existentes entre elas e suas patrocinadoras, evidentemente nos casos em que existe patrocínio; menos da metade possui quadro de pessoal exclusivamente próprio, a maioria possuindo quadros compostos de pessoas oriundas das patrocinadoras e de contratados. Outro aspecto se suma importância em gestão, qual seja, a existência de orçamento, mostra-se, à análise, claramente insuficiente: apenas pouco mais da metade o possuem sendo, entretanto, este item aberto à discussão, dado que não são conhecidas particularidades desses orçamentos anunciados. Na questão referente à comunicação com o associado, tem-se que todas as autogestões praticam alguma forma de comunicação, sendo os boletins informativos o meio mais utilizado tendendo, entretanto, a ser alcançado por meios eletrônicos, como a Internet. Menos de um quarto das empresas operam serviços telefônicos em tempo integral e, destas, apenas 11% utilizam sistemas de ligação gratuita. A interpretação desses dados permite que se avente a hipótese de desatualização quanto à importância da atenção ao cliente ou, alternativamente, a falta de tecnologia adequada. Entretanto, em apoio à primeira hipótese, há o caráter familiar das autogestoras com seus associados que, ao propiciar contatos excessivamente informais, termina por conduzir à despreocupação com o teor e a objetividade das comunicações, com o conseqüente aumento nas distorções. Como dado positivo, registra-se que 49% das empresas de autogestão possuem serviços de ouvidoria desconhecendo-se, porém, as práticas desses serviços. Os dados concernentes a sistemas ou programas informatizados apontam para uma satisfatória abrangência da utilização da informática, que se apresenta com grau maior na gestão de serviços assistenciais do que o que se verifica nas áreas financeiras. Informações básicas, como o número de eventos por período, histórico de atendimentos por usuário, tempo médio de internação e gastos acumulados por usuário estão presentes na maioria das empresas; entretanto, como apenas uma fração delas possui planejamento, é possível deduzir-se que inexistem relatórios gerenciais, mesmo porque não há referência a essas ferramentas. Esta

constatação tem, como desdobramento, o diagnóstico de falta de familiaridade com pensamentos e hábitos estratégicos. A maior parte das empresas utiliza meios eletrônicos para contatos com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, seja através da Internet ou por disquetes. No entanto, a grande maioria ainda carece de serviços para os prestadores de serviço e fornecedores, sendo que os serviços aos usuários se resumem a informações sobre prestadores, cuidados de saúde e extratos de pagamento. O grande diferencial das autogestões em relação aos demais componentes da indústria de saúde suplementar reside na abrangência e na qualidade dos serviços oferecidos; mesmo em relação aos transplantes, cuja obrigação legal de cobertura limita-se aos rins e à córnea, observa-se que muitas empresas ultrapassam os limites estipulados por lei e oferecem cobertura para outros transplantes, como os de coração, fígado e pulmões. Além disso, é constatada a presença de outros serviços, como atendimentos domiciliares de urgência e assistência farmacêutica, esta aparecendo na metade das empresas. Quanto às acomodações hospitalares, apenas uma pequena fração das autogestoras oferece tão somente enfermaria, denominação atual dos quartos com dois leitos; a quase totalidade pratica internações em quarto ou apartamento. O diferencial pela qualidade apresenta, nesse caso, um fator preocupante; quando é contemplado o conjunto das informações, pode-se presumir que a maioria das empresas de autogestão convive com a saúde financeira ameaçada, para dizer-se o mínimo. A coexistência de excesso de oferta de serviços de alta qualidade com ausência ou precariedade de gestão significa, fatalmente, custo médico francamente ascendente e, normalmente, fora do controle. Outro comportamento habitual nas autogestoras é a pouca importância que dão à saúde dos seus funcionários: apenas 12% delas realiza o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, obrigatório por lei. Contrastando com esse quadro, ocorre boa oferta de programas de atenção à saúde, os mais freqüentes sendo direcionados a condições de risco ou patologias específicas, como diabetes e hipertensão arterial também despontando a assistência aos dependentes químicos e à gravidez de alto risco. Programas voltados para o combate ao tabagismo estão presentes em cerca de 25% das empresas, percentual igual ao referente à obesidade; no entanto, ações voltadas para as gravidezes de alto risco são praticadas por um pequeno número delas, superando, apenas, ao programas de controle de doenças autoimunes. As relações com os clientes, a produção e o controle de serviços, isto é, as formas de regulação praticadas pelas autogestoras, bem como evidenciar as formas de financiamento e os gastos médicos e a evolução dos custos mostram muitos pontos de interesse. Por exemplo, a maior parte das empresas trabalha, apenas, com dependentes diretos, enquanto apenas 13% aceitam, em suas carteiras, dependentes até o segundo grau. A gestão epidemiológica dos riscos à saúde é, simplesmente, ignorada pela maioria; apenas 23,5 % das empresas, objetivando o desenvolvimento de medidas programáticas, adotam a

avaliação do risco de saúde dos seus consumidores, quer no momento da sua inclusão, quer através de exames periódicos ou em ambas as situações. A região com maior concentração de consumidores é o Sudeste, que concentra quase a metade do total nacional. Os mecanismos de regulação praticados apresentam uma ampla variedade, na qual prepondera a autorização prévia para situações eletivas, entendendo-se como tal as internações hospitalares para realização de intervenções cirúrgicas programadas, como cirurgias de varizes, colecistectomias (retirada da vesícula biliar), as gastrectomias (retirada do estômago ou de parte dele), nefrectomias (retirada de um dos rins), algumas cirurgias ortopédicas, neurológicas e cardíacas, etc. Em relação ao financiamento de programas específicos, uma parte não desprezível de autogestoras adota o modelo de financiamento integral pelos seus associados, dos benefícios oferecidos nesses programas. Em termos de lógica de custeio, a opção mais praticada é o pagamento por valores fixos mensais; cobrança de percentuais sobre o salário ou, eventualmente, ambas as formas, respondem pelo restante. A co-participação é largamente empregada, buscando contemplar não apenas o custeio dos serviços, como, também, representando fator de inibição à utilização desnecessária; embora não existam informações precisas a respeito da abrangência da aplicação desse recurso, muitas empresas o aplicam inclusive para internações e partos, enquanto outras o utilizam apenas para os componentes do chamado “pequeno risco”, quais sejam, as consultas eletivas, os exames complementares, as terapias (fisioterapia, psicoterapia, quimioterapia, radioterapia), procedimentos (por exemplo, colocação de aparelho gessado, nebulizações, etc) e atendimentos ambulatoriais, assim entendidos os atendimentos de urgência. A análise da média dos custos mensais (custo total) mostra-se discrepante: enquanto mais da metade das empresas têm custo mensal inferior a um milhão de reais, enquanto apenas 5% apresentam custo mensal acima de doze milhões e meio de reais. A faixa etária igual ou superior a 70 anos é, previsivelmente, a que apresenta maior gasto mensal médio, com a elevação desses custos médios acompanhando a evolução das faixas etárias. Quanto aos custos mensais médios per capita, surpreende a constatação de que 25,9% das autogestoras não os declararam, possivelmente por não valorizar corretamente esse indicador. As co-participações, sob o ângulo dos associados, traduziram-se em percentuais que variam de menos de 5% a mais de 30% representando, nesses casos, correta utilização do recurso, excessiva utilização ou grande patamar de utilização dos benefícios. Sob o aspecto de custos relativos ao pagamento de salários, sob o enfoque apenas das patrocinadoras em relação às respectivas autogestoras, evidenciou-se que as primeiras contribuem de 1% a 10% com as folhas salariais das segundas. A gestão dos fornecedores mostra dois fatores cuja freqüência não surpreende: a virtual inexistência de rede própria e, por outro lado, a prática corrente de políticas formais de credenciamento de rede prestadora de serviços, com a quase totalidade operando com pelo menos uma rede credenciada; outras, correspondendo a mais da metade dos casos, permitem a

livre escolha. A análise cadastral de candidatos é freqüente, quando são identificados segundo sua modalidade de pessoa física ou jurídica, sendo preferíveis as últimas, por questões tributárias; igualmente, são exigências de praxe a titulação dos candidatos quanto à especialidade, sendo exigidos os títulos de especialização emitidos pelas sociedades médicas. A regionalização e a hierarquização do atendimento, embora constituam situações tecnicamente desejáveis, ainda constituem realidade distante. Inspeções técnicas são praticadas pela maioria das autogestoras restringindo-se, entretanto, a aspectos ligados à hotelaria, sendo a limpeza e conservação das instalações o item com maior representatividade. A forma mais comum de pagamento é a remuneração por serviço prestado (“fee for service”), atualmente avaliado como um modelo a ser substituído, por ser possível indutor da demanda organizada. Nenhuma autogestora realiza pagamento sob a forma de incentivo vinculado à qualidade do serviço. A utilização de tabelas como preços de referência é muito praticada, sendo, as que mais aparecem, a CIEFAS (UNIDAS) ou a CIEFAS (UNIDAS)/AMB – Associação Médica Brasileira. Poucas empresas lançam mão da tabela da Associação Brasileira de Odontologia, preferindo tabelas próprias.. As auditorias são, em sua maior parte, terceirizadas; a outra alternativa é a mescla de terceirização e serviços próprios. As autogestoras mantêm uma relação com o agente regulador – a Agência Nacional de Saúde Suplementar – pautada pela convicção de que as autogestões não deveriam estar sob o manto da atual legislação, quer por não possuírem finalidade lucrativa, quer por lidarem com comunidades fechadas. Para elas, a presença da ANS não representou impacto significativo nos seus custos: apenas 4,7% acusaram aumento de gastos a partir da vigência da Lei nº 9.656/98. Exigências legais, porém, provocaram algum tipo de investimento gerencial, sendo que 17% fizeram investimentos considerados importantes, não havendo, porém, maiores informações sobre eles. Embora a maioria considere a regulamentação como uma necessidade real, quando são consideradas as relações com os clientes e os fornecedores, a maioria também considera que o processo regulador trouxe mais prejuízo do que ganhos para o sistema; seriam importantes ajustes nas questões referentes à relação com o SUS, coberturas assistenciais e da Taxa de Saúde Suplementar. Entre as conseqüências da legislação, no que tange às autogestões e à saúde suplementar globalmente considerada, são apontados o aumento nos custos administrativos e a maior burocracia na gestão dos programas.

4. ANÁLISE ESTRUTURAL Inserida no contexto acima delineado, a Caberj – Caixa de Assistência à Saúde, autogestão escolhida para o presente estudo, originou-se, há trinta e dois anos, da vontade dos funcionários do extinto Banerj, Banco do Estado do Rio de Janeiro. Nas suas duas primeiras décadas de existência, a Caberj, como todas as autogestões de então, vivenciou a plenitude da sua saúde financeira porque, aliada à presteza patrocinadora do onipresente Banerj, detinha uma carteira numerosa e, àquela época, de baixas faixas etárias o que, além de diluir o custo fixo, traduzia uma carteira de risco mais facilmente gerenciável. Essa confortável situação não-competitiva, entretanto, sofreu mudança radical com a decretação da insolvência do Banerj e sua quase imediata aquisição pelo Banco Itaú, pela quantia simbólica de um centavo. Embora, àquela época, já possuísse reserva técnica de considerável estatura, a empresa, transformada repentinamente em uma autogestão sem patrocínio, passou a sentir os efeitos do envelhecimento e da diminuição da sua carteira que, sem que fosse possível a reposição – dado que as autogestões não são empresas de vendas – começaram a acarretar progressiva concentração de custos variáveis, em decorrência da sempre maior utilização de hospitais de alta complexidade. A este, acrescentou-se o segundo drama: a progressiva diminuição do total da receita por contraprestação (receita contributiva), pelo inevitável encolhimento da carteira. Àquela altura, o mercado, como um todo, já experimentava o advento da regulamentação. Antes, na época pré-regulamentação, o mercado percorria os caminhos que pudesse, ou que melhor lhe aprouvesse, dependendo da capacidade de investimento, dos valores e das crenças do empresário; era comum, por exemplo, que se dissesse que o melhor gerente de um plano de saúde era o gerente do banco onde a empresa tinha sua conta. É não é para menos: vivendo-se, como se vivia então, em um regime violentamente inflacionário, os bancos ofereciam juros de 35% ou mais, o que desarmava qualquer espírito empreendedor. Entretanto, logo sobreveio o advento do Plano Real, trazendo a estabilidade financeira, até que, em janeiro de 1999, passou a viger a Lei 9656, de junho de 1998, instrumento da ação reguladora do Governo Federal no

mercado de saúde suplementar, como fator fiscalizador e equilibrador o que, até aquela data, não havia ocorrido. Com essas mudanças, que acarretaram profunda alteração no ambiente, a Caberj passou a experimentar uma nova fase em sua história, cujo estudo constitui-se no objeto deste trabalho. Michael E. Porter, talvez o autor mais representativo da Escola do Posicionamento, em seu livro “Estratégia Competitiva”, assegura que “a essência da estratégia competitiva é relacionar uma companhia ao seu meio ambiente”. Na presente análise, não será considerado o ambiente amplo, formado pelos componentes sociais e econômicos anteriormente citados mas, apenas, a indústria em que ela se insere, adotando-se, para a definição de indústria, a proposta formulada por Porter, qual seja, que pode-se definir indústria como o grupo de empresas fabricantes de produtos (ou prestadoras de serviços) semelhantes sendo, em conseqüência dessa semelhança, substitutos entre si. Desta forma, o modelo adotado para esta análise estrutural é aquele proposto por Porter e adotado em inúmeras organizações, por propiciar interpretação fiel da indústria e das forças que a ela convergem e com as quais se relaciona. O modelo em tela define cinco forças que atuam segundo essas premissas: as rivalidades na própria indústria, o poder de barganha dos fornecedores, os novos entrantes, o poder de barganha dos compradores e os produtos substitutos. O critério adotado para definir a indústria das autogestões compreende todas as empresas que atuam nessa modalidade, no mercado de saúde suplementar no Estado do Rio de Janeiro. A não inclusão de empresas de medicina de grupo, tais como Golden Cross, Amil, ASSIM, Rio Med, etc, deve-se a que estas compõem segmento estratégico próprio, que não intersecta com o das autogestões, exceto em condições não rotineiras; igualmente, não foram incluídas as cooperativas médicas, como a UNIMED, por possuírem escopo e estrutura peculiares. Porque incoerente, não será incluído o grupo das seguradoras, tais como Bradesco Saúde e Sul América, pelas mesmas razões. Resta dizer que todas as modalidades citadas (medicina de grupo, cooperativas e seguradoras), possuem participações no mercado completamente distintas das autogestões, o que consolida o critério adotado embora, como será visto adiante, possam ocorrer, sob certas condições, intersecção entre elas. Portanto, a abrangência deste trabalho não comporta o ambiente amplo das cooperativas de trabalho médico, seguradoras e operadoras de planos de saúde, restringindo-se às autogestoras que, por possuírem posicionamento semelhante, enquadram-se na definição de segmento estratégico. Conceituado dessa forma, o segmento estratégico das autogestões apresenta uma característica óbvia: nele, inexiste a competição. Isto se deve a que cada uma delas tem sua carteira constituída nos moldes preconizados pela lei, isto é, por funcionários, ex-funcionários, aposentados e dependentes dessas categorias, inexistindo a possibilidade de transferência para outra autogestora, exceto em presença de grau de parentesco com um associado dessa outra empresa; portanto, não há concorrência ou, caso haja, pode-se considerá-la como estatisticamente desprezível. Todas, entretanto, submetem-se à regulação da saúde complementar, através do que prescreve e determina o agente regulador, a Agência Nacional

de Saúde Suplementar, todas sofrem as mesmas pressões sociais e as rendas médias dos associados se equivalem, respeitando-se a diferença relacionada aos que possuem planos de previdência; assim sendo, e dado que os protegidos por planos de previdência constituem a minoria, os perfis dessas empresas são próximos entre si, o que equivale dizer que são semelhantes os níveis de contribuição, a inadimplência, a utilização, os indicadores de desempenho e os indicadores de resultado. Distanciam-se entre si, entretanto, no que se refere às suas carteiras (número de consumidores com direito ao plano), principalmente no segmento efetivo (funcionários e aposentados), responsável pelas contribuições mais significativas, vez que os dependentes (parentes até o terceiro grau) representam acréscimos de pequena monta nas mensalidades dos seus respectivos titulares. Evidentemente, as grandes empresas possuem quadros de contribuintes de proporções consideráveis, o que lhes proporciona maior capacidade de gestão dos custos assistenciais (custos decorrentes da utilização do plano). Por conseguinte, não existem barreiras de entrada, devido à inocuidade das ameaças de entrada. Em outras palavras, não são esperáveis retaliações por parte das empresas já existentes na indústria, porque uma nova empresa de autogestão trará consigo sua própria carteira de consumidores; dessa forma, restam desprezadas as principais fontes de barreiras de entrada definidas por Porter: economias de escala, compartilhamento de operações ou funções sujeitas a economias de escala com outros negócios da companhia, custos conjuntos, integração vertical, diferenciação do produto, necessidade de grandes investimentos de capital para publicidade e P&D (pesquisa e desenvolvimento). Também são inexistentes os custos de mudança, vez que não há possibilidade de troca de operadora; igualmente, os canais de distribuição são, habitualmente, os mesmos para todas as companhias e não ocorrem patentes, não há busca de vantagem competitiva devida a melhor localização e a curva de aprendizagem (declínio dos custos com a experiência adquirida) tem – ou deveria ter – aplicação na gestão da unidade empresarial.

Anualmente, o órgão regulador da prestação de serviços em saúde suplementar – a Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS – estipula o percentual de aumento para as operadoras, visando a manutenção da saúde financeira das empresas que atuam no setor. Em 2004, esse ajuste correspondeu a 11,75% de acréscimo sobre os valores anteriormente praticados. Embora as autogestões, como as demais modalidades de operadoras, possam estabelecer seus próprios limites de reajuste, desde que obedecendo ao patamar estipulado, essas empresas, historicamente, optaram por adotar os reajustes preconizados, mesmo porque representam pouco mais do que a simples reposição dos custos ocorridos no exercício anterior sendo, os custos assistenciais, sempre crescentes, principalmente se faz evidenciado nos custos variáveis. Nesse contexto, e em se considerando que a maioria das carteiras das autogestões é constituída por aposentados, é inevitável que sobrevenha a dificuldade de manter a regularidade nos pagamentos mensais, devido à discrepância entre o percentual de reajuste e o que ocorre em relação aos seus proventos ou à sua pensão, e a queda em seu poder aquisitivo reflete-se na inadimplência que, insignificante na época antecedente à regulamentação, agora assume proporções preocupantes, na medida em que apresenta nítida tendência ao crescimento. Embora distante dos níveis constatados na Medicina de Grupo, em seus planos

individuais, onde chega a 30%, a inadimplência nas autogestões adquire importância na medida em que representa a possibilidade imediata de perda de carteira, o que significa concentração dos custos fixos sem diminuição dos custos variáveis. Nesse contexto, é previsível que o associado tenda a examinar o que o mercado tem a oferecer, o que ocorre em aditamento à própria iniciativa das operadoras, mormente as de Medicina de Grupo e a UNIMED, vez que as seguradoras, embora se apresentem como alternativas viáveis, possuem patamares de custo superiores aos praticados pelas duas primeiras. Em tais circunstâncias, o associado em dificuldades confronta-se com o que, por analogia, poderíamos denominar de barreiras de saída, sendo duas as mais difíceis de transpor: o apego aos arraigados valores e crenças que compõem a cultura organizacional com a qual conviveu e participou durante toda ou, pelo menos, na maior parte da sua vida profissional e a perda de qualidade inerente à troca de serviços, face à diferença de preços. A ameaça representada pelos produtos substitutos, portanto, embora até pouco tempo desconhecida entre as autogestões, atualmente faz-se presente, como decorrência da queda na capacidade de adimplemento do associado das autogestões, face à diminuição do seu poder aquisitivo e ao menor nível de qualidade de vida com o qual tem que conviver. O poder de barganha dos fornecedores faz-se fortemente presente junto às autogestões, pela atuação incisiva dos representantes de próteses cirúrgicas, cuja cobertura, pela operadora, é previsto na supra-citada Lei nº 9.656, de 1998. Nesses casos, assumem importância real os materiais de próteses ortopédicas e cardiológicas, devido ao alto custo dos componentes utilizados e à freqüência com que ocorrem os eventos cirúrgicos em que são empregados; evidentemente, quando se fala de uma carteira com faixa etária média elevada, é obrigatório ter-se em mente as patologias que incidem nessas faixas sendo, por exemplo, as patologias cardiovasculares, tais como infarto agudo do miocárdio, angina de peito e acidentes vasculares cerebrais muito mais presentes nas faixas acima de 40 anos. Quanto às patologias ortopédicas, há aumento importante nas fraturas de colo de fêmur e nas patologias de coluna dorsal, quadril e joelho. Normalmente, a condição de pagamento é à vista, trinta dias após a entrega do material solicitado. Nesse sentido, a Caberj desenvolveu, como parte do seu planejamento estratégico, a constituição de uma comissão de negociação, composta pelos componentes do seu corpo gerencial, cuja missão é, a partir de negociações instrumentalizadas, obter vantagem no preço proposto, mediante a concessão de descontos e de elasticidade de prazos de pagamento. Com o aperfeiçoamento da sua atuação, essa comissão, ao reunir-se, em separado, com os principais revendedores, alcançou bom posicionamento em relação às demais empresas da indústria; atualmente, para exemplificar, o preço pago pela Caberj pelo “stent” coronariano Cypher (R$12.500,00), é inferior ao preço praticado pelo fornecedor desse material para outras autogestões, que oscila entre R$15.000,00 e R$18.000,00. Note-se, em aditamento, que o preço da citada prótese, cobrado ao consumidor particular, alcança, em alguns hospitais especializados em Cardiologia no Rio de Janeiro, a cifra de R$25.000,00.

De uma forma geral, nas autogestões que não promovem renovação dos seus quadros de pessoal, o relacionamento com o cliente é revestido de características que em muito diferem do que é comumente observado, e a Caberj não é exceção à regra. Tal contraste deve-se à familiaridade que decorre de uma coexistência prolongada, e apenas recentemente esse cenário vem sendo alterado, pela contratação de pessoas com experiência de mercado. Por outro lado, a carteira da Caberj como, de resto, das demais autogestões, é composta, pelo menos em parte, pelos seus próprios donos. Esses, por sua vez, são originários da empresa matriz, do que muito se orgulham; entretanto, devido ao hábito da oferta generosa de serviços de alta qualidade e elevado nível de conforto, com cujos custos o patrocinador arcava, não aceitam ou aceitam muito hesitantemente, a notícia de que o patrocínio não mais existe e que a empresa, para que sobreviva, deve adotar uma postura profissional. Inobstante o acima exposto, passa-se à realização da análise estrutural segundo o modelo adotado, como se as circunstâncias fossem as de uma competição acirrada, como a que ocorre na indústria da saúde suplementar. DETERMINANTES ESTRUTURAIS DA INTENSIDADE DA CONCORRÊNCIA. Uma vez traçados os limites da concorrência, há que ser dito que ela age continuamente em uma indústria, no sentido de diminuir a taxa de retorno sobre o capital investido na direção da taxa competitiva básica de retorno, ou no retorno que poderia ser obtido por uma empresa que existisse em um ambiente de concorrência perfeita. Essa taxa básica competitiva, ou retorno de mercado livre, é aproximadamente igual ao rendimento sobre títulos do governo a longo prazo, ajustados para mais em virtude do risco de perda de capital. Em uma empresa que atue em um mercado competitivo, retornos abaixo dessa taxa não são, habitualmente, tolerados, enquanto que retornos acima dela, isto é, acima do retorno ajustado pelo mercado livre estimula o afluxo de capital em uma indústria, quer por novas entradas, quer por investimentos adicionais dos concorrentes já existentes. O conjunto das forças competitivas em uma indústria determina até que ponto o afluxo de capital ocorre, bem como direciona o retorno para o nível da taxa de mercado livre e, assim, atua positivamente na capacidade das empresas de manterem retornos acima da média. As cinco forças competitivas do modelo de análise estrutural proposto por Porter – entrada, ameaça de substitutos, poder de negociação dos compradores, poder de negociação dos fornecedores e rivalidade entre os componentes da mesma indústria (concorrentes atuais), refletem o fato de que a concorrência em uma indústria não está limitada aos participantes estabelecidos. Clientes, fornecedores, substitutos e os entrantes novos ou potenciais são, todos, concorrentes para as empresas na indústria, podendo ter maior ou menor importância, na dependência das circunstâncias que se façam presentes. Assim, concorrência, nesse sentido mais amplo, poderia ser definida como rivalidade ampliada.

Todas as cinco forças, em conjunto, determinam a intensidade da concorrência em uma indústria, bem como a sua rentabilidade, sendo que a força ou as forças mais acentuadas determinam a formulação da estratégia a ser seguida. Por exemplo, mesmo uma empresa com sólida posição no mercado de uma indústria onde não haja ameaça de entrada de novas empresas obterá um retorno baixo, caso se defronte com um produto superior e mais barato. Mesmo sem produtos substitutos e com a entrada de novas empresas bloqueada, a intensa rivalidade entre os concorrentes existentes limitará os retornos potenciais. O caso extremo da intensidade competitiva é o da indústria em concorrência perfeita, onde a entrada é livre, as empresas existentes não têm poder de negociação em relação a fornecedores e clientes e a rivalidade é desenfreada porque as numerosas empresas e produtos são semelhantes. A estrutura básica de uma indústria, refletida na intensidade das forças, deve ser distinguida dos muitos fatores a curto prazo que podem afetar a concorrência e a rentabilidade, de uma forma transitória. O melhor exemplo refere-se às flutuações nas condições econômicas de um ciclo econômico, que influenciam a rentabilidade a curto prazo de quase todas as empresas em quase todas as indústrias, do mesmo modo que as greves, os piques na demanda, a falta de material de informática de reposição, etc. Embora esses fatores possam ter significado tático, o foco da análise da estrutura da indústria, ou análise estrutural, está na identificação das características básicas de uma indústria, enraizadas em sua economia e tecnologia, que modelam a arena na qual a estratégia competitiva deve ser desenvolvida. As empresas terão, cad uma, pontos fortes e pontos fracos, que sobressaem na relação da empresa com a indústria; ocorre que tanto uma quanto outra podem mudar e, realmente, estão em constante mudança ao longo do tempo. Contudo, a análise estrutural deve ser o ponto de partida para a análise estratégica. AMEAÇA DE ENTRADA. Novas empresas que entram para uma indústria trazem nova capacidade, desejo de conquistar uma parcela do mercado e, freqüentemente, recursos financeiros e redes de relacionamentos que podem ser significativos. Como resultado de uma entrada, os preços praticados podem cair ou os custos dos participantes podem aumentar, com a conseqüente redução da rentabilidade. A ameaça de entrada em uma indústria depende das barreiras de entrada existentes, em conjunto com a reação dos concorrentes já existentes em relação ao novo entrante. Se as barreiras são altas, a ameaça é pequena e, caso o entrante consiga supera-las, decerto ocorrerá retaliação por parte dos concorrentes já estabelecidos. São elencadas as seguintes fontes de barreiras de entrada:

1. Economia de escala. Economias de escala referem-se aos declínios nos custos unitários de um produto, ou operação ou função que faça parte da produção de um produto, à medida em que o volume absoluto por período aumenta, sendo importante notar que as economias de escala dependem do volume por período, enão do volume acumulado. Economias de escala detêm a entrada, forçando a empresa entrante a ingressar em larga escala e arriscar-se a uma forte reação dos concorrentes já existentes, ou ingressar em pequena escala e sujeitar-se a uma desvantagem de custo.

As economias de escala podem estar presentes em quase todas as etapas de um processo, bem como podem estar relacionadas a toda uma área funcional, como uma equipe de vendas. Empresas atuando em muitos negócios podem obter, unitariamente, economias similares às de escala, caso sejam capazes de compartilhar operações ou funções sujeitas a economia de escala com outros negócios da companhia; dessa forma, a diversificação relacionada a operações ou funções comuns pode remover restrições de volume impostas pelo tamanho de uma dada indústria, caso em que a entrante será forçada a se diversificar ou a enfrentar uma desvantagem de custo. Os benefícios do compartilhamento são especialmente importantes se houver a presença de custos conjuntos, os quais ocorrem quando uma empresa, fabricando o produto (ou prestando o serviço) A, ou uma operação ou função que faça parte do produto ou serviço A tem, inerentemente, a capacidade de produzir o produto ou prestar o serviço B. Por exemplo, uma situação de custos conjuntos pode ocorrer quando as unidades da empresa conseguem repartir ativos intangíveis, como know-how. O custo de criar um ativo intangível só ocorre uma vez e, passando a existir, o ativo intangível pode ser livremente aplicado em outro negócio, o que, normalmente, leva a economias substanciais.

2. Diferenciação do produto. Diferenciação do produto significa que as empresas estabelecidas têm sua marca identificada e desenvolvem uma ótima relação de reciprocidade com seus clientes, pautada por um sentimento de lealdade de parte a parte. A diferenciação cria barreiras de entrada na medida em que força o entrante a efetuar despesas pesadas, na tentativa de superar os vínculos de há muito estabelecidos.

3. Necessidade de capital. A necessidade de empregar vultosos recursos financeiros iniciais, cria uma barreira de entrada, principalmente se o capital é destinado a atividades arriscadas, como propaganda e pesquisa e desenvolvimento. Normalmente, o capital é necessário não apenas para as instalações da área de produção, mas também para outras finalidades, como abertura de crédito para o consumidor, formação de estoques ou cobertura de prejuízos iniciais. Mesmo havendo disponibilidade de recursos financeiros nos mercados de capital, a entrada sempre significa risco de perda, pelo uso arriscado do capital, o que se refletirá em margens de risco.

4. Custos de mudança. São os custos com os quais se defronta o comprador quando muda de fornecedor e, portanto, constituem um tipo de barreira de entrada. Custos de mudança podem exigir novos programas de treinamento; é o que se observa, por exemplo, nas trocas de produtos hospitalares, em que a marca que está sendo abandonada é incompatível com a que está sendo adotada, o que provoca grande resistência por parte da enfermagem.

5. Acesso aos canais de distribuição. Uma barreira de entrada pode ser criada pela necessidade do novo entrante de assegurar a distribuição do seu produto. Isto se verifica que, devido ao fato de que os canais óbvios de distribuição já se encontrarem ocupados pelas empresas estabelecidas, o entrante precisará persuadir os canais a aceitarem seu produto o que, normalmente, envolve a concessão de descontos ou o emprego de outros meios. Evidentemente, quanto mais limitados forem os canais de distribuição e quanto maior for o controle exercido sobre eles pelos concorrentes, já existentes, mais difícil será a entrada na indústria o que, não raramente, requer que o novo entrante crie um novo canal de distribuição.

6. Desvantagens de custo independentes de escala. As empresas estabelecidas podem ter vantagens de custo impossíveis de serem igualadas pelos entrantes potenciais, independentemente do seu tamanho e das economias de escala obtidas. As vantagens mais críticas são: a) tecnologia do produto patenteada; b) acesso favorável às matérias-primas, na possibilidade de que as empresas estabelecidas tenham fechado as fontes mais favoráveis e/ou tenham adquirido vantagem no preço de compra; c) localizações favoráveis já ocupadas pelas empresas existentes na indústria; d) subsídios oficiais, o que pode significar que a empresa ou empresas que os receberam possuam vantagens duradouras; e) curva de aprendizagem. Em alguns negócios, há uma tendência de declínio dos custos unitários à medida em que a empresa acumula maior experiência: entretanto, deve-se observar que a diminuição dos custos com a experiência não se relaciona à empresa como um todo, mas surge de operações ou funções isoladas que, conjugando-se sinergicamente, constituem a empresa; portanto, trata-se do retorno obtido às custas de um adequado investimento no capital intelectual.

A entrada de um concorrente potencial pode ser influenciada por outras barreiras, como a retaliação prevista que, caso seja pressupostamente rigorosa, pode levar à dissuação. Da mesma forma, a condição de entrada em uma indústria pode ser resumida em um importante conceito hipotético, denominado preço de entrada dissuasivo: a estrutura de preços em vigor e as condições a elas relacionadas, como a qualidade do produto ou serviço, que apenas equilibra os benefícios potenciais provenientes da entrada (previstos pelo pretendente em potencial), com os custos esperados para superar as barreiras estruturais de entrada e arriscar-se à retaliação. Se o nível de preço corrente é mais alto do que o preço de entrada dissuasivo, os pretendentes criarão expectativas de lucro acima da média, e a entrada ocorrerá. A ameaça de entrada em uma indústria pode ser eliminada se as empresas estabelecidas preferirem ou forem forçadas pela concorrência a fixar seus preços abaixo desse preço dissuasivo. As barreiras de entrada podem mudar e, realmente, estão em constante mudança, na medida em que as condições de ambiente e de competitividade também mudam; entretanto, embora as barreiras de entrada por vezes mudem devido a razões que fogem ao controle da empresa, as decisões estratégicas também possuem forte poder de impacto na formação ou na superação das barreiras de entrada. Um exemplo atual de agente deflagrador e/ou incrementador de mudanças, que influencia muitos dos itens acima elencados, é o uso generalizado da Internet que, apenas para citar um exemplo, limita fortemente a importância da localização de uma empresa. INTENSIDADE DA RIVALIDADE ENTRE OS CONCORRENTES EXISTENTES A rivalidade entre os concorrentes existentes traduz-se, geralmente, em disputa por posição, através do uso de táticas corriqueiras, como concorrência de preços, batalhas de publicidade, concessão de descontos, prestação de serviços gratuitos, garantias aos clientes, prazos mais longos de pagamento, introdução de novos produtos, etc. A rivalidade surge em decorrência de um ou mais competidores sentirem-se ameaçados ou pressionados; ao contrário, pode aparecer pela percepção de oportunidade de melhoria; na maioria das indústrias, os

movimentos de uma empresa desencadeiam movimentos de resposta das outras empresas, ou seja, as empresas de uma indústria são mutuamente interdependentes e a rivalidade aparece como decorrência da interação entre vários fatores estruturais. Custos fixos altos criam fortes pressões no sentido de que todas as empresas criem mecanismos para seu controle, o que pode significar uma escalada na redução de preços, no caso dos produtos manufaturados, ou em uma revisão dos processos internos com envolvimento global, no caso dos serviços. A característica significativa dos custos é o valor dos custos fixos em relação ao valor adicionado, e não os custos fixos como uma proporção dos custos totais. A ausência de diferenciação ou custo de mudança também deve ser considerada. Quando o produto ou serviço consiste em um artigo de primeira necessidade, como é o caso dos planos de saúde, a escolha do comprador é baseada, muitas vezes, no preço cobrado e na qualidade dos serviços prestados, o que geralmente resulta em pressões no sentido de uma concorrência intensa relacionada à conjugação desses dois fatores. Deve, igualmente, ser mencionada a existência e importância das barreiras de saída, constituídas por fatores econômicos, estratégicos e emocionais que mantêm as empresas competindo, mesmo que estejam obtendo retornos baixos ou, até, negativos. Entre eles, sobressaem a existência de ativos altamente especializados, custos fixos de saída elevados, barreiras emocionaisa e restrições de ordem governamental e/ou social. A melhor circunstância, do ponto de vista dos lucros da indústria, é que as barreiras de entrada sejam altas e, as de saída, sejam baixas. PRESSÃO DOS PRODUTOS SUBSTITUTOS Todas as empresas de uma indústria estão competindo, em termos amplos, com indústrias que fabricam produtos substitutos. Note-se, porém, que os substitutos reduzem os retornos potenciais de uma indústria, na medida em que fixam um limite para os preços que as empresas podem praticar, obtendo lucro. Desta forma, a pressão exercida sobre os lucros da indústria é inversamente proporcional à atratividade de preço-desempenho oferecida pelos produtos substitutos. Igualmente, torna-se necessário compreender que os substitutos não apenas limitam os lucros em tempos normais, mas também reduzem as fontes de riqueza que uma empresa e, mesmo, uma indústria, pode obter em tempos de prosperidade. Visto sob este ângulo, o posicionamento em relação aos produtos substitutos pode e deve ser uma questão de ações coletivas da indústria. Quanto ao nível de atenção requerido, os produtos substitutos que representam maior risco para uma indústria são: a) aqueles que detenham condições de melhoramentos do seu “trade-off” de preço-desempenho com o produto da indústria e b) aqueles que são produzidos por indústrias de lucro alto.

PODER DE NEGOCIAÇÃO DOS COMPRADORES Os compradores competem com a indústria forçando os preços para baixo, barganhando por melhor qualidade ou mais serviços por preço igual ou menor e jogando os concorrentes uns contra os outros, tudo isso impactando diretamente na rentabilidade da indústria. Um grupo de compradores é poderoso se as seguintes circunstâncias forem verdadeiras:

1. O grupo está concentrado e/ou adquire grandes volumes em relação às vendas do fabricante ou prestador. Compradores de grandes volumes são especialmente poderosos se a indústria se caracteriza por custos fixos altos;

2. Os produtos que o grupo adquire da indústria representam uma fração importante dos seus próprios custos ou compras. Neste caso, existe uma grande seletividade e sensibilidade a preços;

3. Os produtos que o grupo de compradores adquire são padronizados ou não diferenciados. Os compradores, cientes das ofertas alternativas, podem negociar visando os preços da sua conveniência;

4. O grupo enfrenta baixos custos de mudança ou, mesmo, tais custos são inexistentes. Como visto anteriormente, os custos de saída prendem o comprador ao vendedor. Inversamente, o poder do comprador é fortalecido caso o vendedor se defronte com custos de mudança;

5. O grupo consegue melhores condições de compra, através da diminuição da margem de lucro do vendedor;

6. O grupo representa uma ameaça concreta de integração para trás. A ameaça de autofabricação, como arma de negociação, pode levar a empresa a condições desvantajosas de venda; entretanto, o poder do comprador pode ser neutralizado, ao menos parcialmente, quando as empresas na indústria seboçam uma integração para frente, na indústria do comprador;

7. O comprador tem total informação sobre a demanda, os preços praticados pelo mercado e, mesmo, sobre os custos de produção da empresa vendedora;

8. O produto da indústria não é importante para a qualidade dos produtos ou serviços do comprador.

Na saúde suplementar, os clientes “targett” são as empresas, vez que os planos empresariais apresentam várias vantagens sobre os planos individuais: risco de inadimplência muito reduzido, negociação direta com o empresário com definição de preços segundo interesses compartilhados, possibilidade de se trabalhar com carteira de risco muito mais convidativa pelas baixas faixas etárias da carteira, entre outras. Entretanto, há que se considerar que, justamente nessas negociações, estão presentes quase todas as hipóteses descritas, incluindo a série que vai da primeira a sexta e, em certos casos, onde o comprador é conhecedor profundo dos produtos ou serviços oferecidos, abrangendo a sétima possibilidade. Note-se que a sexta condição é aqui representada pela possibilidade de que a empresa potencialmente contratante transforme-se em uma autogestão.

PODER DE NEGOCIAÇÃO DOS FORNECEDORES Aqui incluindo os prestadores de serviço, os fornecedores exercem poder de negociação sobre os participantes de uma indústria ameaçando elevar os preços, reduzir a qualidade dos bens e serviços fornecidos e, em casos extremos, ameaçar com a possibilidade de não entregar, pelo menos em tempo hábil, o produto ou serviço necessário ao comprador. Fornecedores poderosos podem, conseqüentemente, diminuir a lucratividade de uma indústria que seja incapaz de repassar os aumentos de custos em seus próprios preços. As condições em que os fornecedores detêm grande poder de negociação são imagens especulares daquelas que tornam os compradores poderosos; assim sendo, um grupo fornecedor é poderoso se:

1. For dominado por poucas empresas, cuja concentração é maior do que a da indústria para a qual vende;

2. Não estiver obrigado a lutar com outros produtos substitutos na venda para a indústria. Mesmo o poder de venda de fornecedores tradicionais pode diminuir de importância frente a uma concorrência acirrada. Por outro lado, fornecedores que sejam representantes exclusivos dos fabricantes ou que tenham poder sobre o usuário final podem, em virtude do monopólio em que atuam, ditar preços e condições de sua conveniência;

3. A empresa ou indústria compradora não for um cliente importante para o vendedor; 4. O produto ou serviço oferecido for um insumo importante para o negócio do

comprador. Isto aumenta o poder do fornecedor, especialmente se o insumo não for armazenável;

5. Os produtos do grupo fornecedor são diferenciados ou o grupo fornecedor desenvolveu custos de mudança. Diferenciação ou custos de mudança enfrentados pelo comprador descartam a possibilidade de provocar competição na indústria do fornecedor. Por outro lado, se o fornecedor defronta-se com custos de mudança, o efeito é inverso;

6. O grupo fornecedor representa uma ameaça concreta de integração para a frente. Além dos fornecedores representados por empresas que travam duelos com os compradores nas mesas de negociação, é necessário que se pense no corpo funcional de uma empresa como constituindo seus fornecedores internos, conquanto sejam, na mesma proporção e ao mesmo tempo, seus clientes internos. As pessoas, em qualquer organização, podem representar sua principal vantagem competitiva ou, ao contrário, contribuir para o seu insucesso, na dependência do que ofereçam à organização o que é, basicamente, a resposta ao que a organização lhes ofereceu. Torna-se necessário, após a exposição acima, aduzir que o governo também representa uma força que atua, com intensidade variável, na concorrência na indústria. Além do possível papel do governo como fornecedor ou comprador, não pode ser relegada a segundo plano a ação governamental que se materializa mediante atos regulatórios. Assim sendo, nenhuma análise estrutural sobre a indústria da saúde suplementar estará completa sem um diagnóstico sobre como a política do governo em relação a essa indústria a afeta e como provavelmente a

afetará. Embora a ação governamental possa constituir uma força por si só, deve-se considerar sua atuação como passível de afetar a concorrência através das cinco forças descritas. Em determinadas circunstâncias, porém, a estratégia pode envolver tratar-se o governo como um ator a ser influenciado. ANÁLISE ESTRUTURAL E ESTRATÉGIA COMPETITIVA Uma vez diagnosticadas as forças que afetam a concorrência em uma indústria, assim como suas características básicas, a empresa está em condições de identificar seus pontos fortes e fracos em relação à indústria. Do ponto de vista estratégico, as situações crucialmente importantes referem-se ao posicionamento da empresa quanto às causas básicas de cada força competitiva, devendo ser respondidas as seguintes questões iniciais:

a) Onde a empresa deve se posicionar em relação aos substitutos? b) Como deve se posicionar contra as fontes de barreiras de entrada? c) Como deve se posicionar em relação à rivalidade de concorrentes estabelecidos? d) Como deve se posicionar em relação ao poder de barganha dos fornecedores? e) Como deve se posicionar em relação ao poder de barganha dos compradores?

Uma estratégia efetiva assume uma ação ofensiva ou defensiva, objetivando criar uma posição defensável contra as cinco forças competitivas; de modo amplo, são possíveis as seguintes abordagens:

1. Posicionar a empresa de modo que suas capacidades proporcionem a melhor defesa contra o conjunto existente de forças competitivas;

2. Influenciar o equilíbrio de forças através de movimentos estratégicos e, assim, melhorar a posição relativa da empresa;

3. Antecipar as mudanças nos fatores básicos das forças e responder a elas, explorando, dessa forma a mudança através da escolha de uma estratégia apropriada ao novo equilíbrio competitivo, antes que os rivais a identifiquem.

A análise estrutural não é um medicamento de dose única; ao contrário, deve transformar-se em hábito do estrategista, sendo revista mentalmente e metodicamente atualizada, a partir da interpretação do cenário e da indústria na qual a empresa atue. Inúmeras são as fontes de atualização, que compreendem desde a leitura especializada às notícias veiculadas na imprensa e, mesmo, às conversas informais; uma empresa, uma indústria e o ambiente no qual elas convivem é extremamente dinâmico, exigindo agilidade e atenção permanentes. Entretanto, a análise estrutural, por mais indispensável que seja, não é suficiente; para que o processo de formação da estratégia materialize-se em uma estratégia realizável e efetiva, há que se dedicar, com igual empenho, à análise interna da empresa, que será contemplada, em seguimento.

Afinal, se estratégia é intelecto, também, e por isso mesmo, consiste em ver o que ninguém viu.

5. A ANÁLISE DA EMPRESA No mundo da gestão, tanto quanto no mundo da organização, o que importa, ainda e felizmente, são as idéias, e não os modelos; entretanto, estes oferecem meios de reduzir as complexidades e incertezas inerentes frente a velocidade e a profundidade com que as mudanças ocorrem, nos ambientes, nas indústrias e nas organizações, o que exige constante atenção dos estrategistas para esses três níveis de observação, interpretação e tomada de decisão. Nem todos precisam ter fé cega em todo e qualquer modelo, mas, se eles funcionam para gerentes e organizações, então são ferramentas úteis; em outras palavras, os modelos não devem ser usados meramente por serem usados, porque um modelo é e continuará sendo uma ferramenta que, quando combinada com conhecimento e experiência e empregada na hora certa, pode ajudar a organização a encontrar soluções para muitos e diferentes problemas. Assim sendo, a estratégia competitiva consiste na busca de uma posição competitiva favorável para uma empresa em uma indústria, a arena fundamental onde ocorre a concorrência. A estratégia competitiva visa a estabelecer uma posição lucrativa e sustentável contra as forças que determinam a concorrência na indústria. Qualquer empresa que implemente um planejamento estratégico, em algum momento avaliará suas forças e suas fraquezas. Essa avaliação, quando combinada com um levantamento das oportunidades e ameaças no ambiente interno da empresa ou além dele, constitui a denominada Análise SWOT (SWOT analysis), acrônimo de strengths, weaknesses, opportunities and threats (pontos fortes, pontos fracos, oportunidades e ameaças), e fornece uma ferramenta tão simples quanto poderosa para avaliar a posição estratégica da empresa, ensejando um ambiente de pensamento independente, não sujeito às limitações impostas por um sistema de planejamento orçamentário, apenas financeiramente orientado. As exigências

para a realização dessa análise são relativamente simples e, normalmente, ao final desse exercício, torna-se preciso identificar quais informações devem ser objeto de pesquisa adicional. As origens da análise SWOT prendem-se à formação da estratégia vista como um processo de concepção, desenvolvida pela Escola do Design, a mais antiga e, sem dúvida, a mais influente das escolas de formação das estratégias, talvez com ela concorrendo a Escola do Posicionamento, desenvolvida pelo pessoal docente de Harvard e que tem, como figura mais proeminente, Michael Porter, idealizador do sistema das cinco forças para a análise da indústria, citada no capítulo anterior e utilizada neste estudo. Os conceitos-chave da Escola do Design, inicialmente formulados por Andrews, Bowler, Hamermesh e pelo próprio Porter, continuam a formar a base dos cursos de pós-graduação e mestrado em estratégia, bem como grande parte da prática da administração estratégica, e a maior parte dos livros-texto padrões continua a usar e a prescrever o modelo SWOT como sua peça central. Nas palavras dos seus proponentes, a estratégia econômica será vista como a união entre qualificações e oportunidades, que posiciona a empresa em seu ambiente; desta forma, o modelo enfatiza as avaliações externa e interna referentes à organização. Sobre a avaliação interna, Andrews tocou em uma variedade de pontos, tais como a dificuldade para as organizações, bem como para os indivíduos, de conhecerem a si mesmos, além da idéia de que lampejos de força individuais e sem suporte não são tão confiáveis quanto os gradualmente acumulados como frutos da experiência, relativos ao produto e ao mercado. Isto conduz a um tema importante, qual seja, que compromissos com a maneira de agir e reagir estão internalizados na organização, na verdade sendo intrínsecos ao seu caráter. Dois outros fatores são considerados importantes na formação da estratégia. Um deles é o dos valores gerenciais – as crenças e preferências daqueles que lideram formalmente a organização e, o outro, diz respeito às responsabilidades sociais, especialmente a ética da sociedade na qual a organização opera ou, ao menos, como ela é interpretada por seus executivos. Feita a análise e determinadas as estratégias alternativas, o próximo passo é avalia- las e escolher a melhor. Dito de outra forma, supõe-se que várias estratégias alternativas foram projetadas e devem ser avaliadas, para que uma seja selecionada. A melhor estrutura para se fazer essa avaliação é a que segue apresentada, sendo formulada em termos de uma série de testes:

1. Consistência. A estratégia não deve apresentar objetivos e políticas mutuamente inconsistentes;

2. Consonância. A estratégia deve representar uma resposta adaptativa ao ambiente externo e às mudanças críticas que ocorrerem no mesmo;

3. Vantagem. A estratégia deve propiciar a criação e/ou manutenção de uma vantagem competitiva na área de atividade selecionada;

4. Viabilidade. A estratégia não deve sobrecarregar os recursos disponíveis, nem criar subproblemas insuperáveis.

Uma citação fundamental e sempre atual a respeito deste modelo é de autoria de Andrews, ao afirmar que deve se manter as estratégias claras, simples e específicas, o que ficou conhecido como a Lei da Parcimônia. As premissas principais dessa Escola, por importantes e atuais, devem ser citadas:

1. A formação da estratégia deve ser um processo deliberado de pensamento consciente e a ação deve fluir da razão.estratégias eficazes derivam de um processo de pensamento humano rigidamente controlado. Nesse sentido, a formulação da estratégia é uma aptidão adquirida e não natural ou intuitiva – ela deve ser aprendida formalmente;

2. A responsabilidade por esse controle e essa percepção deve ser do executivo principal. Na verdade, este é apenas um aspecto de uma questão maior dessa Escola – a relegação do ambiente a um papel menor, a ser levado em conta, mas sem muita consideração;

3. O modelo da formação da estratégia deve ser mantido simples e informal: uma das maneiras de garantir que a estratégia seja controlada por uma mente é manter o processo simples;

4. As estratégias devem ser únicas: as melhores resultam de um processo de design individual;

5. O processo de design está completo quando as estratégias parecem plenamente formuladas como perspectiva. Esta escola fornece pouco espaço para as estratégias emergentes que permitem que a formulação continue durante e depois da formulação, e este é um dos seus únicos pontos contestados;

6. As estratégias devem ser explícitas: por isso mesmo, precisam ser mantidas simples. Entretanto, permanece válida a assertiva de que a simplicidade é a essência da boa arte e uma concepção de estratégia traz simplicidade para organizações complexas;

7. Somente depois que essas estratégias únicas, desenvolvidas, explícitas e simples são totalmente formuladas é que elas podem ser implementadas. Está, desta forma delineada a característica prescritiva desta escola: diagnóstico, elaboração de plano terapêutico, prescrição e ação. Pela clara separação entre prescrição e ação, surgiram críticas ao modelo proposto, mesmo porque tal dicotomia pode não funcionar tão bem na prática como na teoria; de qualquer forma, o modelo da Escola do Design requer um estrategista que tenha desenvolvido ama base de conhecimento sólida, durante um período de tempo substancial.

O passo inicial para uma análise SWOT é identificar os pontos fortes e fracos, oportunidades e ameaças, sendo importante notar que os pontos fortes ou fracos correspondem a habilidades ou ativos intrínsecos (potenciais) de criação de valor ou a necessidade de desenvolve- los no interior da empresa, com referência a forças competitivas, enquanto oportunidades e ameaças são fatores externos, significando que, embora não sejam criados pela empresa, surgem como resultado da dinâmica competitiva do mercado, atuais ou estimadas, cabendo aos dirigentes percebe- las antes que os concorrentes o façam. Cary Cooper e Chris Argyris elencam os principais fatores a serem considerados na análise SWOT: A) Pontos fortes potenciais: B) Pontos fracos potenciais:

1. Habilidades essenciais; 1. Falta de direção estratégica; 2. Finanças adequadas; 2. Fábrica obsoleta; 3. Percepção do cliente favorável; 3. Sistemas de TI fracos; 4. Alta participação no mercado; 4. Sistemas de controle fracos; 5. Alta produtividade; 5. Ausência de finanças; 6. Alta qualidade do produto ou serviço; 6. Ausência de habilidades; 7. Custos de produção baixos; 7. Disputas internas pelo poder; 8. P & D superior; 8. Habilidades de MKT fracas; 9. Alto índice de inovação; 9. Difícil acesso às matérias primas; 10. Alta administração qualificada; 10. Acesso ruim à distribuição; 11. Tecnologia própria; 11. Estrutura de custos alta; 12. Acesso à distribuição; 12. Baixa qualidade do produto; 13. Proteção quanto as políticas; 13. Baixa taxa de inovação; 14. Estratégias bem estabelecidas; 14. Outros; 15. Outros.

C) Oportunidades potenciais: D) Ameaças potenciais:

1. Entrada em outros mercados; 1. Novos entrantes fracos; 2. Diversificação para ações relacionadas; 2. Substitutos tecnológicos; 3. Integração vertical; 3. Crescimento lento; 4. Crescimento de clientes potenciais; 4. Exigências da regulamentação; 5. Mercados de exportação; 5. Taxas de comércio internacionais; 6. Concorrentes fracos; 6. Poderes de barganha; 7. Contratos governamentais; 7. Mudança demográfica adversa; 8. Desregulamentação; 8. Vulnerabilidade à recessão; 9. Outras. 9. Mudanças nas necessidades do

consumidor; 10. Outras.

Naturalmente, essa lista não é completa, a ela devendo ser acrescentadas características próprias da empresa e/ou do seu ambiente. A empresa deverá formular estratégias baseadas nos seus pontos fortes, evitando ou tratando adequadamente seus pontos fracos. Quando a empresa não possui as habilidades requeridas para obter vantagens pelo aproveitamento das oportunidades ou para evitar as ameaças, os recursos necessários podem ser identificados com base na análise SWOT, a partir da qual passará a buscar melhorias internas, por exemplo revendo seus processos internos; em suma, trata-se de manter ou aprimorar os pontos fortes, eliminar os pontos fracos e adquirir as competências essenciais para transformar as ameaças em oportunidades, buscando alcançar condições de competitividade. A vantagem competitiva não pode ser compreendida senão observando-se a empresa como um todo; ela tem suas origens nas inúmeras atividades que uma empresa executa no projeto, na produção, no marketing, na venda e entrega do seu produto ou serviço como, também e

não menos importante, no pós-venda quando será ou não adquirida a fidelização dos seus clientes. Uma forma sistemática para o exame de todas as atividades executadas por uma empresa e do modo como elas interagem torna-se, nessas circunstâncias, necessária para a análise das fontes da vantagem competitiva. Tal constatação conduz ao conceito de cadeia de valores, introduzido por Michael Porter, como um instrumento adequado para essa finalidade. A cadeia de valores de uma empresa encaixa-se em uma corrente maior, denominada sistema de valores. Os fornecedores possuem suas próprias cadeias de valores (valor “corrente acima”), que criam e entregam os insumos adquiridos usados nas cadeias de uma empresa; os fornecedores não apenas entregam um produto como, também, podem influenciar o desempenho de uma empresa de várias outras maneiras. Além disso, muitos valores passam pelas cadeias de valores dos canais de distribuição (valor do canal), a caminho do comprador; os canais de distribuição, por sua vez, executam outras atividades que afetam o comprador, podendo influenciar as atividades da própria empresa. O produto de uma companhia torna-se, eventualmente, parte da cadeia de valores de quem compra seus produtos ou seus serviços. A base final para a diferenciação, portanto, é o papel de uma empresa e de seu produto na cadeia de valores do comprador. Uma observação importante é que a cadeia de valores de uma empresa pode divergir em escopo competitivo da cadeia dos seus concorrentes, traduzindo uma fonte potencial de vantagem competitiva; o atendimento de apenas um segmento particular da indústria pode permitir que uma empresa ajuste sua cadeia de valores a esse segmento, resultando em custos reduzidos ou em diferenciação no atendimento desse segmento, em comparação com a concorrência. Toda empresa consiste em uma reunião de atividades que são executadas para projetar, produzir, comercializar, entregar e sustentar seu produto e a cadeia de valores de uma empresa e o modo como ela executa atividades individuais, são um reflexo de sua história, de sua estratégia, de seu modo de implementação da estratégia escolhida e da economia básica das próprias atividades. Portanto, o nível relevante para a construção de uma cadeia de valores é representado pelas atividades de uma empresa em uma indústria particular (a unidade empresarial). Igualmente, as diferenças entre cadeias de valores concorrentes são uma fonte básica de vantagem competitiva. A cadeia de valores de uma empresa em uma indústria pode ter alguma variação em relação aos itens diferentes em sua linha de produtos ou, ainda, aos seus compradores, áreas geográficas (localizações) ou canais de distribuição diferentes. Entretanto, as cadeias de valores para esses subconjuntos de uma empresa estão intimamente relacionadas, e apenas podem ser compreendidas no contexto da cadeia da unidade empresarial. Em termos competitivos, valor é o montante que os compradores estão dispostos a pagar por aquilo que uma empresa lhes fornece, sendo medido pela receita total, reflexo do preço que o produto de uma empresa impõe e as unidades que ela pode vender. O valor, e não o custo,

deve ser usado na análise da posição competitiva, mesmo devido à prática corrente, por parte de algumas empresas, de elevarem deliberadamente seus custos para impor um preço-prêmio. A cadeia de valores exibe o valor total e consiste em margem e atividades de valor. As atividades de valor são as atividades física e tecnologicamente distintas, através das quais uma empresa cria um produto ou serviço valioso para seus compradores. A margem é a diferença entre o valor total e o custo coletivo decorrente de execução das atividades de valor. A margem pode ser medida de várias formas, sendo importante observar que as cadeias de valores do fornecedor e do canal de distribuição também incluem uma margem, cujo isolamento é relevante para compreensão das fontes da posição de custo de uma empresa, devido a que as margens do fornecedor e do canal fazem parte do custo total arcado pelo comprador. Cada atividade de valor emprega insumos adquiridos, recursos humanos e alguma forma de tecnologia para executar sua função. Cada uma também utiliza e cria informação, como dados do comprador, parâmetros de desempenho, estatísticas sobre falhas, lacunas a serem preenchidas (pontos a melhorar) ou virtudes a serem conservadas e/ou aprimoradas, bem como desenvolvimento de novas virtudes (pontos fortes). Ainda, as atividades de valor podem criar ativos ou passivos financeiros, como, respectivamente, contas a receber e a pagar. Atividades de valor podem ser divididas em dois tipos gerais: atividades primárias e atividades de apoio. As atividades primárias genéricas, tais como logística interna, operações, logística externa, marketing e vendas e serviços, são as atividades envolvidas na criação física do produto e na sua venda e transferência para o comprador, bem como na assistência pós-venda. As atividades de apoio sustentam as atividades primárias e a si mesmas, fornecendo insumos adquiridos, tecnologia, recursos humanos e várias outras funções no âmbito da empresa. A estrutura interna da empresa não está associada a atividades primárias particulares, mas apóia a cadeia inteira. As atividades de valor são, portanto, os blocos de construção distintos que, em seu conjunto, irão erigir a vantagem competitiva. O modo como cada atividade é executada, combinando com sua economia, determinará se uma empresa tem custo alto ou baixo em relação à concorrência; o modo como cada atividade de valor é executada também irá determinar sua contribuição para as necessidades do comprador e, assim, para a diferenciação. Uma comparação entre as cadeias de valores dos concorrentes expõe as diferenças que determinam a vantagem competitiva. A identificação das atividades de valor exige o isolamento de atividades tecnológica e estrategicamente distintas, cabendo dizer que as atividades de valor e as classificações contábeis raramente serão as mesmas, até porque as classificações contábeis agrupam atividades com tecnologias discrepantes e separam custos que fazem parte da mesma atividade. ATIVIDADES PRIMÁRIAS.

Michael Porter distingue cinco categorias genéricas de atividades primárias envolvidas na concorrência em qualquer indústria; cada categoria pode ser subdividida em uma série de atividades distintas, que caracterizem a estratégia da empresa e indústria na qual ela se insere.

1. Logística interna. Atividades relacionadas ao recebimento, armazenamento e distribuição de insumos no produto, como controle de estoque de material de consumo;

2. Operações. Atividades associadas à transformação dos insumos no produto final, como trabalho com máquinas e computadores, manutenção de equipamentos, nível de aderência de um fluxograma à realidade operacional, operações ligadas à produção.

3. Logística externa. Atividades ligadas à distribuição física do produto, processamento de pedidos, programação e entrega e acompanhamento do cliente face ao produto ou serviço para ele disponibilizado.

4. Marketing e vendas. Atividades relacionadas a oferecer um meio pelo qual compradores possam adquirir o produto ou serviço e, talvez principalmente, induzi- los a agir de acordo com os desejos e objetivos da empresa, através de propaganda, promoções, força de vendas, cotações, seleção do canal de distribuição e política de preços.

5. Serviços. Atividades associadas ao fornecimento de serviço para agregar valor ao produto oferecido ou vendido, como programas adicionais oferecidos gratuitamente ou a preços módicos em relação aos praticados pelo mercado, pesquisas do nível de satisfação do cliente sucedidas por ações destinadas a corrigir eventuais insatisfações, processar corretamente queixas e reclamações dos clientes e dos fornecedores não os deixando sem resposta, descontos no fornecimento de serviços complementares.

Cada uma das categorias pode ser crucial para o sucesso da empresa e, seu conjunto, decerto o é. No caso de uma empresa prestadora de serviços, inclusive serviços de saúde, as operações e a atenção aos clientes são vitais, e toda a atenção gerencial deve estar voltada neste sentido. Devido ao escopo deste trabalho, sobrevém a necessidade de maior detalhamento dos processos de produção. Cabe, desta forma uma alusão ao kaizen que, literalmente, significa mudança (kai) para tornar bom (zen). Os elementos primordiais deste modelo de gestão, embora sobejamente conhecidos, devem ser revistos face à sua importância na análise que concluirá este estudo. São eles: qualidade, esforço, disposição para mudar e comunicações. Dessa forma, o modelo Kaizen consiste de cinco fundamentos:

1. Trabalho em equipe; 2. Disciplina pessoal; 3. Moral melhorada; 4. Círculos de qualidade; 5. Sugestões para melhoria.

Desta forma, surgem os três elementos-chave do Kaizen, quais sejam:

1. Eliminar o desperdício gerado pela ineficiência;

2. Boa manutenção, que é conseguida por meio dos cinco Ss: 1º) Seiri – arrumação. O que é necessário para o trabalho deve ser separado daquilo que não é; 2º) Seiton – ordem. Tomar decisões deliberadas a respeito da alocação de materiais, equipamento, arquivos,etc, para aumentar a eficiência; 3º) Seiso – Limpeza. Todos devem ajudar a manter tudo limpo, organizado, com aparência arrumada e atraente; 4º) Seiketsu – limpeza padronizada. A regularidade e institucionalização da manutenção das coisas limpas e organizadas como parte da “gerência visual” é um meio eficaz de melhoria contínua; 5º) Shitsuke – disciplina. A responsabilidade pessoal por estar de acordo com os outros quatro Ss pode fazer ou romper o sucesso da manutenção;

3. Padronização das práticas e institucionalização dos cinco Ss. Se alcançadas, possibilitam a melhoria contínua dos processos e a expansão da organização.

Sucedendo esses três elementos, dos quais dependem crucialmente, ocorrem os níveis complementares, ou áreas de impacto, representados por:

1. Primeira área de impacto: operações, informações, equipamentos e produtos; 2. Segunda área de impacto: gestão de qualidade e segurança, gestão do custo e gestão da

logística; 3. Terceira área de impacto: Gestão do lucro.

A filosofia Kaizen ressoa bem com a velocidade da mudança nos níveis operacionais da organização. A sustentabilidade das melhorias propostas e implementadas pelas pessoas no chão de fábrica é, talvez, o argumento mais forte em seu favor. Por outro lado, a simplicidade deste modelo torna fácil a sua implementação, embora as culturas ocidentais não sejam, habitualmente, muito receptivas em relação aos altos níveis de disciplina que os japoneses são capazes de manter sendo, este, o principal fator dos casos em que sua implantação não foi bem sucedida. De qualquer forma, por meio do seu impacto em múltiplas partes funcionais da organização, o Kaizem pode, realmente, resultar em gestão sustentável do lucro; este fato, por si só, justifica sua inclusão no contexto das atividades primárias propostas por Michael Porter. ATIVIDADES DE APOIO. Atividades de valor de apoio envolvidas na concorrência em qualquer indústria podem ser divididas em quatro categorias genéricas:

1. Aquisição. A aquisição refere-se à função de compra de insumos empregados na cadeia de valor da empresa e não aos insumos adquiridos que não cumpram esta finalidade. Esta atividade abrange desde as matérias primas até a compra de prédios e, devido à sua dispersão, freqüentemente encontra-se encoberta quanto à real magnitude das compras totais, significando que muitas delas recebem pouco controle e acompanhamento quanto à sua verdadeira necessidade.

2. Desenvolvimento de tecnologia. Cada atividade de valor engloba tecnologia, seja sob a forma de know-how, procedimentos ou tecnologia envolvida no equipamento do processo. O desenvolvimento de tecnologia consiste em várias atividades que podem ser agrupadas em esforços para aperfeiçoar o processo e, conseqüentemente, o produto; esse desenvolvimento ocorre em várias partes da empresa não sendo este fato, entretanto, explicitamente reconhecido. Vital em algumas empresas, o desenvolvimento de tecnologia é, sempre, importante para aquisição de vantagem competitiva sustentável.

3. Gerência de Pessoas. O antigo RH das empresas, atualmente gerência de pessoas, atua em atividades envolvidas no recrutamento, seleção, contratação, treinamento, desenvolvimento e criação de meios inteligentes de recompensas e motivação, promovendo o bem-estar no ambiente organizacional, através da valorização da pessoa; assim é, ou assim deveria ser. De qualquer forma à gerência de pessoas cabe apoiar a cadeia de valor como um todo. Entretanto, os custos inerentes a esta gestão raramente são bem compreendidos, assim como os trade-offs em diferentes custos a ele apropriados, como os devidos à qualificação das pessoas.

4. Infra-estrutura da empresa. A infra-estrutura da empresa abrange, igualmente, uma série de atividades, incluindo gerência geral, planejamento, finanças, contabilidade, assessoria jurídica, gerência de qualidade e questões governamentais. Tal como a gerência de pessoas, a infra-estrutura dá apoio à cadeia inteira e não a atividades individuais. Embora às vezes encarada como item das despesas indiretas, esta atividade pode constituir-se em poderosa fonte de vantagem competitiva.

TIPOS DE ATIVIDADES Incluídas em cada categoria de atividade, seja primária ou de apoio, existem três tipos de atividades que desempenham diferentes papéis na vantagem competitiva:

1. Atividades Diretas. São as atividades diretamente envolvidas na criação de valor para o comprador do produto ou do serviço. Entre elas, cita-se o treinamento, a publicidade a operação da força de vendas e o projeto do produto.

2. Atividades Indiretas. São as atividades que tornam possível a execução das atividades diretas em uma base contínua, como manutenção, programação, gerência da força de vendas e pesquisas.

3. Garantia de Qualidade. São as atividades que garantem a qualidade de outras atividades, como monitoramento, inspeção, testes e revisões. Garantia de qualidade, portanto, não é sinônimo de gerência de qualidade.

A possibilidade de simplificar ou eliminar a necessidade dessas atividades pela execução de outras atividades de uma forma mais efetiva está na raiz da noção de que a qualidade está ao alcance de todos. DEFINIÇÃO DA CADEIA DE VALOR

Para diagnosticar a vantagem competitiva, é necessário definir a cadeia de valores de uma empresa para competir em uma determinada indústria. A definição de atividades de valor relevantes, portanto, exige que atividades com economias e tecnologias distintas sejam isoladas. Funções gerais, como processamento de documentos, operações ou marketing devem ser subdivididas em atividades; para isso, podem ser adotados os fluxogramas e suas respectivas manualizações, e a subdivisão de atividades pode proceder até o nível de atividades cada vez mais estreitas, significando desagregações cada vez mais refinadas, visto que a análise expõe diferenças importantes para a vantagem competitiva, até que seja alcançado o indivíduo. A seleção da categoria apropriada onde colocar uma atividade pode ser, por si só, esclarecedora ou, ao contrário, requerer julgamento mais apurado. Em resumo, tudo aquilo que uma empresa faz deve ser classificado em uma atividade primária ou uma atividade de apoio. A CADEIA DE VALORES E A ESTRUTURA ORGANIZACIONAL A cadeia de valores, de acordo com o exposto, constitui-se em um elemento básico para diagnosticar a vantagem competitiva ou a ausência dela e, neste caso, apontar maneiras de cria- la e sustenta- la, enquanto que também se mostra um instrumento valioso no projeto da estrutura organizacional. A estrutura organizacional agrupa certas atividades sob unidades organizacionais como marketing ou produção, e a lógica desses agrupamentos é que as atividades têm similaridades que devem ser exploradas, reunindo-as em “departamentos”; ao mesmo tempo, “departamentos” são separados de outros grupos de atividades, devidos às suas diferenças. Esta separação de atividades semelhantes corresponde àquilo que é denominado de diferenciação. Com a separação de unidades organizacionais, advém a necessidade de coordena- las sendo, este processo, denominado integração. Assim, mecanismos de integração devem ser estabelecidos em uma empresa, para assegurar que a coordenação ocorrerá. A estrutura organizacional, dessa forma, compara os benefícios da separação e da integração. A cadeia de valores oferece uma forma sistemática de dividir uma empresa em suas atividades distintas podendo, assim, ser utilizada para examinar quais são e de que maneira ocorrem as atividades em uma empresa e como elas poderiam ser agrupadas. O objetivo dessa conduta é traçar os limites das unidades mais ajustadas às suas fontes de vantagem competitiva e estabelecer os tipos mais adequados de coordenação, relacionando a estrutura organizacional à sua cadeia de valores e, dentro dela, aos seus elos internos e externos. Uma estrutura organizacional que corresponda à cadeia de valores irá melhorar as competências essenciais de uma empresa em criar e sustentar uma vantagem competitiva.

A cadeia de valores exibe o valor total e consiste em margem e atividades de valor. As atividades de valor são as atividades física e tecnologicamente distintas, através das quais uma empresa cria um produto valioso para os seus compradores. Margem é a diferença entre o valor total e o custo coletivo da execução das atividades de valor. Cada atividade de valor emprega insumos, recursos humanos e alguma forma de tecnologia para que possa executar sua função, bem como, também cria e utiliza informação. As atividades de valor são divididas em dois tipos: atividades primárias, que correspondem àquelas envolvidas na criação e na venda do produto, tais como logística interna, operações, logística externa, serviço e marketing e vendas. As atividades de apoio, cuja função é de sustentação às atividades primárias. São elas: aquisição (função de compra), desenvolvimento de tecnologia, gerência de recursos humanos e infra-estrutura da empresa. Em resumo, atividades de valor são, portanto, os blocos de construção distintos da vantagem competitiva; o modo como cada atividade é executada, combinada com sua economia, determinará se uma empresa tem custo alto ou baixo em relação à concorrência.

6. ANÁLISE DE UMA EMPRESA DE AUTOGESTÃO NÃO PATROCINADA Embora inseridas no segmento estratégico das autogestões, as operadoras de planos de saúde que não são patrocinadas (autogestoras sem patrocínio), apresentam um perfil diverso daquelas patrocinadas, no que se refere à necessidade aquisição de meios próprios de provimento de recursos financeiros e da administração desses recursos. Como exemplo ilustrativo, foi escolhida a Caberj – Caixa de Assistência à Saúde, empresa atuante no segmento estratégico das autogestões sem patrocínio, no qual detém sólida reputação de efetividade e inovação. Sediada na cidade do Rio de Janeiro, essa Empresa ostenta condições e predicados, no seu espectro administrativo, que preenchem todos os quesitos necessários para a análise proposta. Os modelos aplicados são os descritos no capítulo anterior; dessa forma, a análise estrutural foi realizada segundo o Modelo das Cinco Forças, enquanto que a Análise SWOT e a Cadeia de Valor compõem os itens de análise da Empresa.

1. ANÁLISE ESTRUTURAL

1. RIVALIDADES INTERNAS DA INDÚSTRIA (CONCORRENTES).

Consideradas inexistentes. 2. PODER DE BARGANHA DOS FORNECEDORES. A Empresa não adquire

produtos manufaturados de uso médico. Entretanto, como fonte pagadora dos materiais de prótese cirúrgica, vê-se diante da possibilidade de “integração para a frente” por parte dos fornecedores.

3. PODER DE BARGANHA DOS COMPRADORES. Como para todas as autogestoras, inclusive as sem petrocínio, esta força manifesta-se através das pressões exercidas pelos consumidores, seus associados, no sentido de obterem benefícios não incluídos no Rol de Procedimentos da ANS.

4. PRODUTOS SUBSTITUTOS. A perda de carteira, decorrente de opção por produtos substitutos, pode ocorrer em função dos reajustes anuais autorizados pela ANS como, também, da perda do poder aquisitivo de, pelo menos, parte do seu quadro de associados; essas exclusões geralmente são precedidas por inadimplemento.

5. NOVOS ENTRANTES. Dado que a concorrência inexiste no segmento estratégico das autogestoras, inclusive as sem patrocino, a possibilidade de novos entrantes não significa acirramento de rivalidades internas.

2. ANÁLISE DA CADEIA DE VALOR

1. ATIVIDADES PRIMÁRIAS.

a) Logística interna. Há necessidade de ajustamentos quanto ao controle de estoque. Insumos tais como cédulas identificadoras do consumidor e do plano devem ter seus custos de armazenagem sob responsabilidade do fornecedor, mas com estoque e ponto flutuante de reposição a cargo da Empresa.

b) Operações. A definição dos processos mais críticos para a realização dos objetivos dos associados e da Administração, com identificação dos níveis de segurança e dos pontos de intervenção está em curso contínuo; há necessidade de definição de uma cadeia de valor completa dos processos internos que tenha início com o processo de inovação, prossiga com os processos de operação e termine com os serviços de pós-venda.

c) Logística externa. A Empresa deve adquirir precisão e responsividade quanto a processamento de pedidos, ação que, atualmente, lhe é estranha.

d) Marketing e vendas. A publicidade, assim como a qualidade da força de vendas, as relações com os possíveis canais de

vendas ou compradores, o desenvolvimento de literatura técnica e outros auxílios às vendas e as promoções representam atividades de valor aguardando desenvolvimento e implementação, no momento adequado.

e) Serviço. Qualidade superior e ampla cobertura de serviço, treinamento extensivo do comprador e implantação rápida e objetiva devem ser as metas.

2. ATIVIDADES DE APOIO.

a) Infraestrutura da Empresa. Haverá necessidade de instalações que acentuem a imagem da Empresa, bem como, e fundamentalmente, de sistema de informações superior.

b) Gerência de recursos humanos. Objetivando treinamento superior de pessoal (logística interna), qualidade de programas de vida e trabalho e atrativos para novos talentos (operações), incentivos de vendas para reter os melhores vendedores e recrutamento de pessoal qualificado de vendas e serviços (marketing e vendas) e treinamento te técnicas de serviço (serviço), uma gerência de RH, bem como, a implementação de um sistema de gestão de pessoas, constitui-se em necessidade organizacional a ser satisfeita.

c) Desenvolvimento de tecnologia. Novos produtos deverão ter características singulares e serem implantáveis clara e rapidamente (operações), como também desenvolvimento superior de administração e aprimoramento no sistema de informações (logística externa), pesquisa de mídia superior, capacidade de agilidade na customização e suporte de gestão de projetos (marketing e vendas), qualificação em técnicas avançadas de serviço (serviço).

d) Aquisição. Imagem e posicionamento dos novos produtos, veiculação na mídia mais aconselhável (marketing e vendas) e alta qualidade nos serviços de atendimento, com ênfase nas vendas, fidelização do cliente e serviços pós-venda são as ações necessárias.

3. ANÀLISE SWOT PONTOS FORTES

1. Existência de Planejamento Estratégico. A Empresa possui planejamento estratégico, elaborado pelo Executivo Principal (Superintendente Geral) em janeiro do ano 2000, com revisões anuais concretizadas, até esta data. Tendo como escopo uma lógica preventiva, o planejamento contempla três objetivos: a) o equilíbrio econômico

e financeiro (saúde financeira); b) valorização patrimonial; c) valorização do capital intelectual.

2. Existência de liderança. O Executivo Principal, em todos os níveis da Empresa, é reconhecido como líder; seu primeiro mandato, iniciado em janeiro de 2000, encontrou continuidade em janeiro de 2004, quando fez-se reeleger pelo Conselho Deliberativo da Empresa, com margem de 80% do total de votos. O Executivo Principal detém o controle do processo decisório e lida, coerentemente, com as incertezas ambientais e organizacionais.

3. Valorização, por parte do líder, dos interesses dos funcionários, tanto em relação ao cargo quanto à carreira.

4. Existência de reserva financeira importante. A partir da implementação do Planejamento Estratégico, a reserva técnica teve seu declínio sustado para, em um segundo momento, elevar-se.

5. Existência de programa de treinamento e qualificação. Delineado em componentes de treinamento externo e interno, esse programa vem contemplando, prioritariamente, dois segmentos do quadro de colaboradores da Empresa: o corpo gerencial que, até o final do presente mandato do Executivo Principal deverá, obrigatoriamente, possuir qualificação em nível de MBA ou pós-graduação e o pessoal técnico, cujo treinamento externo obedece a programação focada nas necessidades detectadas pelos gerentes. Internamente, o programa de treinamento realiza-se através de reuniões entre a Superior Administração da Empresa e o Corpo Gerencial, com cronograma e teor previamente conhecidos, em boa parte dos casos, bem como através de reuniões entre os gerentes e suas equipes.

6. A Empresa adotou o Balanced Scorecard como instrumento de gestão e o está implementando. Todo o seu Corpo Gerencial foi devidamente treinado no uso da ferramenta, através de curso realizado na Fundação Getúlio Vargas, o que ocorreu no último trimestre de 2003.

7. A marca “Caberj” desfruta de sólida reputação entre as autogestoras, pela sua tradição de lisura no relacionamento com a rede credenciada e pela cortesia e resolutividade no relacionamento com a carteira de associados.

ANÁLISE DOS PONTOS FORTES. 1.O Planejamento Estratégico, embasado nas premissas referentes à saúde financeira da Empresa, na sua valorização patrimonial e na valorização do Capital Intelectual, consubstanciou-se, a partir de julho de 2003, com a elaboração e implementação do Plano Diretor de Informações (PDI), com grande participação do Corpo Gerencial da Empresa, quando da conclusão dos trabalhos de uma consultoria externa, a NBS Consulting Group, contratada no ano anterior, o que foi materializado com a publicação de um Manual, distribuído à

Superintendência e ao Corpo Gerencial da Caberj. O instrumento de gestão, anteriormente já escolhido pelo Executivo Principal, foi o Balanced Scorecard, a partir de cuja arquitetura o PDI foi desenvolvido. 2.Deve ser notado que as premissas constitutivas do Planejamento Estratégico são interdependentes, com a saúde financeira constituindo- se no pilar central, sem o qual as demais não fazem sentido; dessa forma, saúde financeira é condição primordial para a valorização do capital intelectual que, por sua vez, é a base da valorização patrimonial, que se traduz em saúde financeira sólida, realimentando o ciclo do pensamento estratégico. 3.Publicado naquele mês, o Plano Diretor de Informações da Caberj possui os seguintes elementos, elencados no seu índice: Manual de Procedimentos; Fluxogramas; Gerenciamento Estratégico – Conceituação; Planejamento Estratégico 2000 / 2003, Revisão 2001, Revisão 2002; Projeto Qualidade de Vida. Destacam-se, por sua importância, os seguintes elementos constitutivos: Seção1: Introdução. 1. 1 A Empresa. A CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS FUNCIONÁRIOS DO SISTEMA INTEGRADO BANERJ-CABERJ, denominada CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – CABERJ, é uma associação com personalidade jurídica de direito privado, de natureza assistencial, para prestação de serviços de assistência à saúde e prevenção à doença, sob regime de autogestão, sem fins lucrativos, com sede na cidade do Rio de Janeiro, Estado do Rio de Janeiro. 1.2 Aprovação do Manual. A Superintendência Executiva Geral da Caberj, através da publicação do Manual em tela, comprometeu-se em implementar as diretrizes estabelecidas e em manter o Sistema de Gestão, assegurando a disponibilização dos recursos necessários para tal objetivo. Seção 2: Objetivo e Escopo. 2.1 Objetivo do Manual de Procedimentos. As diretrizes básicas do Sistema de Gestão da Caberj são determinadas no manual, cuja principal finalidade é definida como a promoção e adoção de uma abordagem que permita identificar e gerenciar os diversos processos, definindo responsáveis por atingir os objetivos estabelecidos bem como os indicadores que mensuram o desempenho dos processos. 2.2 Escopo do Sistema de Gestão.

O Manual declara que o Sistema de Gestão está estruturado de forma a abranger os principais processos operacionais técnicos, financeiros, de atendimento e administrativos da Caberj. Seção 3: Histórico da Empresa. Nesta seção, encontra-se um resumo da história da Caberj, no qual é citada sua fundação, ocorrida em junho de 1972, sob o patrocínio do então Banco do Estado da Guanabara S A, bem como seus objetivos, quais sejam, oferecer a seus associados e dependentes serviços de assistência médico-hospitalar subordinados a padrões éticos e qualitativos de excelência, que rejeitam a visão mercantilista da saúde como simples gerador de negócios rentáveis. Encontra-se, igualmente, explicitado que a Empresa constitui-se em um exemplo bem sucedido dentro do sistema de autogestão que, embora a enquadre como entidade fechada com restrito raio de atuação, projeta-a entre usuários e credenciados como detentora de um sólido conceito de credibilidade, pouco comum em instituições similares: entre os usuários, pela constante dedicação e, sobretudo, pelo empenho em oferecer sempre o que há de mais atualizado em termos de tecnologia na área médica, entre os credenciados que lhe prestam serviços, pela tradição de lisura, materializada na pontualidade, talvez única no mercado, com que sempre procura honrar todos os seus compromissos financeiros. Seção 4: Missão e Visão. 4.1 Missão. A missão da Empresa, declarada no Manual, define que a ela oferecerá ao quadro associativo um plano de assistência à saúde abrangente, de qualidade, respeitando as finalidades sociais para as quais foi constituída. 4.2 Visão. Adquirir um novo status no conceito estrutural, implementando um modelo de gestão profissional, de cunho participativo, focado em resultado, objetivando garantir a sobrevivência e a perenização da Empresa. Seção 5: Indicadores. Nesta seção, são citados os processos e seus respectivos indicadores, inseridos na configuração arquitetônica do Balanced Scorecard. Assim sendo, foram cotejados processos e indicadores, todos obrigatoriamente ligados ao Planejamento Estratégico, obtendo-se a relação em seguimento: 5.1 Perspectiva Financeira.

e) Processo: Custos Operacionais. Indicadores: nº de consultas x 12 / carteira; nº de exames x 12 / carteira; nº de terapias x 12 / carteira; nº de internações x 12 /

carteira; nº de exames / nº de consultas; nº de terapias / nº de consultas; nº de internações / nº de consultas.

f) Processo: Custos Administrativos. Indicadores: Centro de Custo / Despesa Administrativa; Custo mês-ano atual / Custo mês-ano anterior; Custo mês atual / Custo mês anterior.

g) Processo: Contas a Receber. Indicadores: total não-pago / total cobrado; total pago no mês / total cobrado no mês; total pago nos meses

h) Processo: Contas a Pagar. Indicador: data de pagamento / data de vencimento i) Processo: Contas Médicas. Indicadores: custo de entrada; custo autorizado. j) Processo: Folha de Pagamento. Indicadores: custo da folha / centro de custo;

custo de cada rubrica / custo total folha de pagamento. k) Processo: Planejamento financeiro. Indicador: valor real / valor previsto. l) Processo: Gestão de Materiais Fora de Estoque e Serviços. Indicador: custo de

material fora de estoque. m) Processo: Gestão de Materiais de Estoque. Indicador: custo administrativo

mensal / custo fixo administrativo. n) Processo: Manutenção Preventiva. Indicador: custo mensal. o) Processo: Manutenção Corretiva. Indicador: custo mensal. p) Processo: Gestão de Contratos. Indicador: redução obtida / valor global.

5.2 Perspectiva dos Processos.

f) Processo: Manutenção Preventiva.Indicadores: nº de ocorrências / nº de equipamentos; intervalo entre ocorrências.

g) Processo: Manutenção Corretiva. Indicadores: nº de ocorrências / nº de equipamentos; intervalo entre ocorrências.

h) Processo: Ponto Eletrônico. Indicadores: demonstrativo analítico de ocorrências; controle de atrasos dos funcionários.

i) Processo: Gestão de Materiais Fora de estoque e Serviços. Indicadores: tempo entre pedido e entrega; rotatividade de estoque.

j) Processo: Gestão de Contratos. Indicador: tempo gasto para gestar contratos.

k) Processo: Recrutamento e Seleção. Indicadores: nº de recontratações para um mesmo cargo; dias para contratação; avaliação do resultado do estágio probatório.

l) Processo: Prevenção. Indicadores: nº de cartas enviadas / nº de ingressos no programa; associados ingressos no programa / associados com adesão parcial; associados ingressos no programa / associados com adesão total; internações clínicas; internações cirúrgicas; internações de cirurgia oncológica (evento sentinela); atendimentos domiciliares de urgência; atendimentos ambulatoriais de urgência; nº de médicos com

consulta / paciente; nº de consultas com médico assistente do programa / paciente.

m) Processo: Atendimento Técnico: Indicadores: reinternações; tempo de permanência no programa; tempo médio para inserção no programa; nº de pessoas novas no programa;.

n) Processo: Credenciamento. Indicadores: tempo de processo; nº de credenciamento num determinado tempo; quantidade de processos pendentes por documentação; quantidade de desistências por não aceitação das condições do contrato.

o) Processo: compra de Material Médico. Indicadores: número de aquisições por período; número de aquisições via Caberj por número de cirurgias que comportam materiais; número de solicitações divergentes do protocolo de materiais por procedimento; número de aquisições com fornecedor exclusivo; total do desconto por valor e percentual; tempo de entrega da NF pelo fornecedor; número de aquisições com total divergente da autorização prévia.

p) Processo: Avaliação dos Prestadores - Rede. Indicadores: total de regiões com demanda de credenciamento; total de regiões com protocolo de hierarquização ajustado; rotatividade de prestadores; proporção de prestadores PF / PJ.

q) Processo: Avaliação de Prestadores – Desempenho / Reciprocidade. Indicadores: total de prestadores referenciados por região; total de atendimentos por prestador referenciado; custo médio por paciente do prestador referenciado em relação à rede global; respeito aos protocolos de pacotes pré-definidos (cirúrgicos).

r) Processo: Avaliação de Prestadores – Desempenho / Atuação. Indicadores: número de glosas administrativas; quantidade de auditorias realizadas por mês.

s) Processo: Avaliação de Prestadores – Negociação. Indicador: total de fornecedores com negociação / total de fornecedores.

t) Processo: Processo de Gestão de TI. Indicadores: nº de chamadas resolvidas x 100 / nº total de chamadas; nº de chamadas por setor x 100 / nº total de chamadas; nº de usuários satisfeitos x 100 / nº total de usuários.

u) Processo: Vendas. Indicadores: quantidade de propostas emitidas; quantidade de contratos fechados; quantidade de usuários.

v) Processo: Marketing. Indicadores: posicionamento da empresa no mercado; nível de recall da marca (share of mind); nível de satisfação do consumidor; nível de performance dos produtos e serviços; necessidade de incremento do marketing share.

5.3 Perspectiva dos Clientes.

a) Processo: Atendimento Técnico. Indicador: nível de satisfação do usuário através de pesquisa.

b) Processo: Avaliação dos Prestadores - Desempenho / Atuação. Indicador: número de queixas do prestador pelo associado.

c) Processo: Endomarketing. Indicador: nível de satisfação do usuário em relação ao atendimento.

5.4 Perspectiva de Aprendizagem

a) Processo: Treinamento. Indicadores: treinamento / novo desempenho; avaliação do treinamento; avaliação do treinando; avaliação do instrutor.

b) Processo: Endomerketing. Idicadores: grau de comprometimento do colaborador; conhecimento do trabalho e da empresa; nível de satisfação do colaborador; integração das equipes.

Ao tempo da sua implantação, o Plano Diretor de Informações foi plenamente absorvido pelos gerentes da Empresa que, em sua maioria, permanecem trilhando suas linhas originais o que, evidentemente, inclui estrita vinculação ao Planejamento Estratégico, com atenção voltada para o surgimento das novas estratégias (Estratégias Emergentes), compondo um pensamento estratégico voltado para a ação. Por sua vez, o Planejamento Estratégico não se constitui em uma estrutura inflexível e imutável de pensamento, quando seria, então, insensível tanto em relação às estratégias definitiva ou temporariamente inviáveis, quanto às estratégias emergentes; ao contrário, as revisões anuais não significam exclusão de novas possibilidades estratégicas que surgem, em qualquer empresa, a partir da motivação dos funcionários, na medida em que nascem de pensamentos estratégicos oriundos, por sua vez, da atenta observação dos processos, a cada dia. Na Área Técnica, o Planejamento Estratégico fundamenta-se em cinco pilares centrais:

1. Prevenção; 2. Administração da Porta de Entrada; 3. Rede de Atendimento regionalizada e hierarquizada; 4. Desospitalização; 5. Organização e direcionamento da demanda.

A implementação de tais fundamentos depende das ações gerenciais, que se tornam realidade a partir dos seguintes programas:

1. Gerenciamento do acesso (regulação); 2. Gerenciamento da carteira; 3. Gerenciamento da rede.

Em uma visão genérica, cada um desses postulados implica em algumas ações estratégicas intimamente relacionadas, como: 1. Gerenciamento do acesso. Conhecimento e acompanhamento de todos os casos de interesse, independentemente de que o tratamento esteja ocorrendo em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, compreendendo:

a) Internações de alta complexidade / alto custo; b) Tratamentos de alta complexidade / alto custo.

2. Gerenciamento da carteira.

Conhecimento e acompanhamento dos casos de risco (carteira de risco), implementando ações preventivas e curativas.

3. Gerenciamento da rede.

a) Adequação das proporções da rede à demanda, submetida aos princípios da regionalização do atendimento;

b) Adequação dos índices de utilização dos prestadores de serviço aos parâmetros determinados na precificação dos produtos;

c) Estreitamento da relação com o prestador, que compreende, entre outras ações, orientação e esclarecimentos pontuais e gerais, comunicação contínua inclusive por meio eletrônico, envolvimento nas atividades da Caberj voltadas para o público externo como palestras e eventos, etc.

As ferramentas para a concretização dessas ações constituem-se de:

a) Auditoria Gerencial: programa de auditoria local seletiva; programa de auditoria informativa.

b) Atuação de equipe de gestores hospitalares: médicos internistas de notório saber que assistem aos pacientes internados;

c) Atuação de equipe de gestores domiciliares: médicos internistas de notório saber que assistem aos pacientes em regime domiciliar, coordenando equipe multiprofissional composta de fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos, serviços de enfermagem e de home care;

d) Programa de formatação e implementação de custo fechado; e) Programa de negociação instrumentalizada. f) Integração entre as ferramentas acima.

PONTOS FRACOS

1. A Caberj, como qualquer autogestora, tem alguns milhares de donos. Os seus fundadores, todos reunidos em um produto, representam cerca de 1/6 da carteira total; a inexistência de um dono pode diluir o poder de comando e impactar negativamente na cultura organizacional.

2. A maioria do corpo de funcionários ainda é oriunda dos quadros originais do Banerj. Embora esta característica tenha um lado positivo, pela consistência e longa existência dos grupos, há um outro lado, este representado pela falta do hábito de competir, pela ausência de conhecimento do mercado e pela forte organização informal, nem sempre afinada com o pensamento e objetivos estratégicos definidos no Planejamento.

3. A cada quatro anos, ocorre um processo eleitoral, destinado a eleger os conselhos deliberativo e fiscal cabendo, ao primeiro, indicar a nova diretoria. Isto significa que um colaborador como cargo de, por exemplo, auxiliar administrativo, influi sobre os destinos da empresa, o que não é facultado a, por exemplo, um gerente oriundo do mercado.

4. Pelo que se infere do exposto anteriormente, a política desempenha, ainda, considerável poder sobre a organização.

5. A empresa apresenta, como todas as autogestoras não patrocinadas, um grave problema de receita; a maioria dos seus associados não possui plano de assistência privada, significando que, a cada ano, mais pessoas tornam-se incapazes de arcar com os aumentos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar autoriza.

6. Não há reposição de carteira. As exclusões por morte, inadimplência ou as voluntárias não são repostas, devido à faixa etária em que se encontra a maioria dos seus associados.

7. Os custos assistenciais apresentam-se em franca elevação sendo este, igualmente, um problema comum a todas as autogestoras, com ou sem patrocínio. O incremento nos custos assistenciais prende-se, principalmente, à elevação das faixas etárias dos seus associados havendo, entretanto, outras causas, as mais freqüentes sendo expressas no Relatório da CPI dos Planos de Saúde, anteriormente apresentado.

8. O Balanced Scorecard não atingiu nível inferior ao das gerências. 9. O programa de treinamento e qualificação não atingiu, ainda, a todos os níveis da

estratificação hierárquica da Empresa, o que pode representar fonte de incompreensão e conflito.

10. A cultura organizacional da Empresa, que encontra paralelo na carteira, pode constituir-se em fonte de conflitos e resistência à mudança.

11. O patrocínio financeiro deixou de existir; atualmente, portanto, a Empresa detém o perfil de uma autogestora sem patrocínio, sendo suas duas únicas fontes de receita a contraprestação e o resultado das aplicações financeiras a partir da sua reserva.

12. Quantidade excessiva de prestadores de serviço credenciados. 13. Suscetibilidade às pressões exercidas pelos associados no sentido de obterem

benefícios não previstos no Rol de Procedimentos da ANS. 14. A reputação da marca “Caberj” restringe-se ao segmento estratégico das autogestões.

ANÁLISE DOS PONTOS FRACOS

1. A existência de um grande número de associados com os mesmos direitos, assegurados por regulamento, pode ser fonte e, normalmente assim acontece, de conflitos que afetam as possíveis vantagens competitivas, devido aos interesses pessoais e políticos subjacentes. Os conflitos são, normalmente, vistos como disfunções, ou algo indesejável; entretanto, há tantas conseqüências disfuncionais causadas pela inexistência de conflitos ou pela sua supressão, quanto pela sua existência. O verdadeiro problema reside não na existência de conflitos entre pessoas ou grupos, mas na ocorrência de competição entre eles, o que resulta, habitualmente, em redução do potencial para colaboração e em alteração da dinâmica dos comportamentos inter e intragrupais, o que pode implicar em comprometimento da vantagem competitiva eventualmente já alcançada. Em uma organização complexa, tal como uma operadora de planos de saúde, a efetividade requer a interação eficaz e eficiente dos diversos grupos, por toda a sua hierarquia. Admitindo-se a presença de duas dimensões subjacentes às intenções de pessoas ou grupos, quais sejam, a cooperatividade (disposição para satisfazer os desejos das outras pessoas ou grupos) e a assertividade (disposição para satisfazer os desejos do próprio indivíduo ou do grupo), o caminho pare a administração dos conflitos de idéias e de interesses entre os grupos deve, obrigatoriamente, compreender o envolvimento dos grupos existentes com um objetivo comum, personificado pela necessidade de tornar a Empresa viável, primeiro passo da sua perenização. Tal comprometimento com o futuro não significa o abandono de posições individuais ou grupais, mas o abandono consciente de posicionamentos movidos exclusivamente por vaidades pessoais, que representam, talvez, o principal ponto fraco e a principal ameaça para uma organização que almeja competir.

2. O hábito de competir é inerente à humanidade; a competição remonta à necessidade de sobreviver. Entretanto, a sobrevivência de uma sociedade ou, por extensão, de uma organização, depende do grau em que seus componentes compreendem e são coesos quanto a tal necessidade, bem como, quanto às condutas e comportamentos que precisam desenvolver, conservar ou abandonar. Portanto, o posicionamento competitivo é fundamental para uma organização; concomitantemente a ele, entretanto, a solidariedade entre pessoas e grupos quanto às metas comuns a todos deve coexistir com o comportamento competitivo e a resistência à mudança em direção à competitividade, tanto quanto o vício da competitividade individual ou grupal que visa a objetivos afastados das metas organizacionais, deve ser coibido, em nome do interesse comum. A situação não competitiva em que viviam as autogestoras está sendo duramente atingida por uma nova realidade bastando, para que se faça esta constatação, examinar o grau de participação da autogestão na Saúde Suplementar, que vem diminuindo ano após ano. Não é admissível que a hierarquia de uma empresa que busque sua sobrevivência e

perenização englobe pessoas e grupos não competitivos ou comprometidos com a situação ultrapassada, sendo fundamental que todos alcancem a compreensão do novo momento da sua história: ou a Empresa se torna condicionada à competição ou a ameaça da sua extinção será concretizada.

3. As organizações também devem ser compreendidas como sistemas políticos, ou sistemas de governo que variam de acordo com os princípios políticos empregados. Aristóteles, na Grécia Antiga, defendia a política como meio de se reconciliar a necessidade da polis grega (cidade-estado), com o fato de que essa polis era um agregado de um grande número de membros. Sob este ângulo, a organização é intrinsecamente política, no sentido de que devem ser encontrados meios de criar ordem e direção entre as pessoas e grupos com interesses potencialmente diversos e conflitantes. “Política”, portanto, não deve ser um nome a não ser pronunciado, na medida em que se reconheça que a política e o jogo político podem ser um aspecto essencial da vida organizacional e não necessariamente um distúrbio; ao contrário, o comportamento político representa uma resposta natural às tensões criadas entre os indivíduos e as organizações. A política de uma organização é mais claramente manifesta nos conflitos e jogos de poder que, declarada ou veladamente, ocorre em bases correntes, quase sempre de um modo invisível a todos, exceto aos diretamente envolvidos; ao focalizar como interesses divergentes dão origem a conflitos, visíveis ou invisíveis, que são resolvidos ou perpetuados através de vários tipos de jogos de poder, torna-se possível fazer a análise da política organizacional tão rigorosamente quanto a análise de qualquer outro aspecto da vida organizacional. A racionalidade é sempre política e ninguém é neutro nas organizações, nem mesmo os administradores; isto é verdadeiro, assim como é verdadeira a idéia de que as organizações não são funcionalmente sistemas integrados, que ligam partes e todo em busca da sobrevivência. A viabilidade de um alto grau de integração e compromisso com a sobrevivência do todo é altamente problemática, em função das tensões desintegradoras que brotam dos diversos conjuntos de interesses sobre os quais a organização se estrutura, representando os modelos de significado que constituem a cultura e as subculturas corporativas. Tais tensões desintegradoras exacerbam-se diante da perspectiva eleitoral anteriormente mencionada, ensejando a possibilidade de que interesses pessoais, divorciados do interesse maior da Empresa, apoiados na desinformação e na falta de qualificação de alguns componentes da organização informal, ameace a viabilidade e a perenização almejadas; se a política pode ser fonte de vantagem competitiva, os atores políticos com pretensão de se tornarem atores organizacionais devem deter a necessária qualificação para tanto devendo, portanto, deter o mesmo nível de comprometimento com o destino da organização, ainda que agindo em uma e não em outra direção.

4. Liderança envolve, em última análise, a habilidade de se lidar com a incerteza e de definir a realidade para os demais, o que é particularmente verdadeiro quando se percebe que, no contexto organizacional, existem mais coisas do que os olhos podem ver. A estratégia de exercício do poder deve promover uma forma de influenciar as organizações sem fazer parte da estrutura de poder

estabelecida, criando ordem na diversidade e evitando a autocracia e tal conduta deve ser preservada.

5. A não integralização da receita é ameaça real, comum a todas as autogestoras que não mais contam com patrocínio. Cedo ou tarde, essa situação advirá e, caso não haja ocorrido preparo para tal situação, a insolvência será inevitável.

6. A reposição insuficiente de carteira de consumidores representa ameaça real. Todas as autogestões não patrocinadas vivem esse problema: a carteira é finita, pelo envelhecimento; se não houver possibilidade de repor, preferencialmente com faixas etárias mais jovens, tudo se reduz a um cálculo simples.

7. A elevação dos custos assistenciais, principalmente aqueles que se referem à concentração da carteira de risco, tanto decorre de fatores intrínsecos às faixas etárias quanto da integração para a frente entre fornecedores e prestadores de serviço, especialmente nos casos de internações cirúrgicas e de procedimentos intervencionistas.

8. A implementação da estratégia começa pela capacitação e envolvimento das pessoas que devem executa- la e o ideal seria que todos, em todos os níveis da empresa compreendessem a estratégia e como suas ações individuais sustentam a implementação. A não aderência de parte dos funcionários graduados ao Balanced Scorecard pode apenas ser explicada por não entendimento do método, por desinteresse ou por dificuldade de implantação, o que poderia significar problema ligado à liderança e motivação.

9. Sendo o capital intangível a principal fonte de vantagem competitiva, o Balanced Scorecard torna-se aliado dos programas de treinamento. A perspectiva do aprendizado e crescimento organizacionais desse instrumento de gestão identifica a infra-estrutura que a empresa deve construir para gerar o crescimento e a melhoria a longo prazo, focando pessoas, sistemas e procedimentos organizacionais. Medidas baseadas nos funcionários incluem uma combinação de medidas genéricas de resultado, como satisfação, retenção, treinamento e desenvolvimento de habilidades dos funcionários, com ênfase para as medidas genéricas de resultado, a exemplo de indicadores detalhados de habilidades específicas para o ambiente competitivo.

10. A organização informal e as formas com que interage e atinge as expressões da organização formal contribuem para o surgimento e o agravamento das tensões que envolvem o processo de planejamento e implementação da estratégia. Um dos paradoxos da organização burocrática é que a definição de cargos e departamentos, que foram originalmente introduzidos para controlar o desempenho dos funcionários, pode também ser usada por eles mesmos para controlar os seus superiores. O mesmo acontece com as regras, regulamentos e outros procedimentos formais; por exemplo, uma descrição das atribuições pode ser usada por um funcionário para caracterizar aquilo que ele não está preparado ou obrigado a fazer. As greves de órgãos públicos, em que os grevistas optam pelas “operações padrão”, fazendo estritamente aquilo que seus regulamentos mandam fazer, ilustram o exemplo. Estas constatações agregam-se à maioria dos itens anteriores.

11. O término do patrocínio financeiro é um fato consumado e irreversível e, se a renda decorrente das aplicações financeiras começar a ser comprometida, a organização deverá encontrar alternativas para manter sua saúde financeira.

12. Um quadro de prestadores de serviço com evidente desproporção relativamente à carteira de consumidores, mesmo com boa parte deles apresentando histórico de poucos atendimentos como, aliás, é previsível em situações como tais, dificulta o bom relacionamento com os credenciados e interfere negativamente nos custos variáveis.

13. Por meio de subterfúgios, normalmente envolvendo aspectos políticos ou de relacionamento pessoal, os consumidores pressionam a administração objetivando autorizações para realização de benefícios não previstos e, portanto, não incluídos no custo atuarial.

AMEAÇAS. 1. A não integralização da receita, ameaça comum a todo o segmento das autogestoras e fortemente presente naquelas não patrocinadas é problema de difícil solução, mesmo pela queda no poder aquisitivo da população em geral e dos aposentados, em particular. 2. O incremento dos custos assistenciais, até o nível da insustentabilidade, decorrente do aumento quantitativo e qualitativo nas internações e tratamentos de alta complexidade / alto custo, relacionados não apenas às características da carteira, mas também à constante elevação de preços de próteses cirúrgicas. 3. Dificuldade em manter intacta sua imagem de lisura junto ao prestador de serviços credenciado, pela impossibilidade de cumprimento do cronograma de pagamentos. 4. Impossibilidade legal, por parte das autogestoras, de comercializarem produtos voltados para o mercado da saúde suplementar. 5. Implantação da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). O Boletim do Conselho Federal de Medicina, edição de julho, agosto e setembro de 2004 noticia, a partir de pronunciamento da Assessoria Parlamentar do CFM / AMB, que o Projeto de Lei nº 3.466 / 04, que referenda a implantação em âmbito nacional da referida Classificação, tramita em regime de urgência na Câmara Federal contando, inclusive, com decisão de Juizado Federal a seu favor, quando foi conceituada como padrão mínimo e ético de remuneração dos procedimentos médicos para o sistema de saúde Suplementar. Com a aprovação desse Projeto de Lei, a citada implantação deverá iniciar-se coincidentemente ao próximo ano representando, segundo estudos desenvolvidos nesse sentido, um aumento de até 30% nos custos assistenciais. O mesmo jornal refere-se à Resolução CFM nº 1.722 / 04, publicada no Diário Oficial da União em 17 de agosto deste ano, que impede aos médicos inscritos nos Conselhos Regionais de Medicina manter qualquer tipo de relacionamento de prestação de serviços médicos com as empresas de planos de saúde, autogestão, cooperativas médicas ou seguros que comercializem planos de saúde e que não tenham

inscrição no cadastro de pessoas jurídicas do CRM do estado onde atue. 6. Perda progressiva de carteira. Conseqüente tanto às exclusões por morte, inadimplência ou voluntárias quanto à insuficiência de reposição, a saída de um associado, além de ser habitualmente precedida por um período caracterizado por dificuldade em arcar com o pagamento das contraprestações, o que pode significar inadimplência precedente à exclusão, sempre é traumático por seu conteúdo simbólico. 7. Novos entrantes e substitutos. Na medida em que o quadro associativo, ou boa parte dele, torne-se incapaz de arcar com o incremento dos custos referentes à contraprestação dos serviços, a Empresa tornar-se-á vulnerável às investidas de concorrentes até então afastados ou longínquos, que oferecerão produtos de menor preço, embora não podendo ombrear-se em termos de qualidade. 8. Integração “para a frente” por parte dos fornecedores. Os fornecedores de material de prótese cirúrgica podem integrar-se diretamente com os prestadores de serviços de algumas especialidades médicas que ostentem a condição de possuidores de grande clientela sendo, portanto, grandes solicitadores desses materiais. ANÁLISE DAS AMEAÇAS A análise das ameaças pode ser resumida na citação de quatro pontos: há incremento das despesas, diminuição das receitas, qualificação ainda insuficiente de parte do seu quadro de funcionários e parte da cultura organizacional ainda pesa ao conforto de uma empresa patrocinada, em um ambiente não competitivo, o que não se coaduna com a realidade atual. OPORTUNIDADES As oportunidades encontram-se elencadas após a interpretação da matriz SWOT. ANÁLISE DAS OPORTUNIDADES As oportunidades devem ser procuradas a partir da aquisição de quatro pontos: administração da carteira, administração da rede, qualificação do quadro de funcionários e integralização da receita. DISTRIBUIÇÃO DA PONTUAÇÃO NA MATRIZ SWOT.

CRITÉRIOS DE PONTUAÇÃO. O critério escolhido compreende gradação de um a cinco pontos por item analisado. Para os pontos fortes e os pontos fracos, a variação ocorre segundo o grau de importância estabelecido para o item; para as necessidades e ameaças, a variação ocorre segundo o grau de gravidade da ameaça e segundo o grau de importância da oportunidade. Pontos Fortes:

a) Planejamento Estratégico.............................................................Grau 05 b) Liderança.....................................................................................Grau 05 c) Valorização dos interesses dos funcionários................................Grau 03 d) Reserva financeira........................................................................Grau 04 e) Balanced Scorecard......................................................................Grau 03 f) Sólida reputação, por sua tradição de lisura.................................Grau 03

Pontos Fracos:

a) Existência de muitos donos.........................................................................Grau 03 b) Cultura organizacional................................................................................Grau 02 c) Processo eletivo...........................................................................................Grau 02 d) Política e jogos de poder.............................................................................Grau 02 e) Receita.........................................................................................................Grau 04 f) Reposição insuficiente de carteira...............................................................Grau 04 g) Elevação franca nos custos assistenciais.....................................................Grau o4 h) BSC com atingimento insuficiente..............................................................Grau 03 i) Treinamento com abrangência parcial.................................................... ..Grau 04 j) Fim do patrocínio........................................................................................Grau 04 k) Quantidade excessiva de prestadores credenciados....................................Grau 02

Ameaças:

a) Não integralização da receita......................................................................Grau 05 b) Incremento nos custos................................................................................Grau 04 c) Prejuízo para a imagem..............................................................................Grau 03 d) Impossibilidade legal de comercializar produtos.......................................Grau 04 e) Tabela CBHPM..........................................................................................Grau 03 f) Perda de carteira.........................................................................................Grau 03 g) Novos entrantes e produtos substitutos......................................................Grau 01 h) Integração “para a frente” dos fornecedores...............................................Grau 02

Oportunidades:

a) Foco na diferenciação.................................................................................Grau 05 b) Foco na valorização do capital intelectual..................................................Grau 05 c) Adequação do quadro de pessoal................................................................Grau 03 d) Gestão de pessoas........................................................................................Grau 03

e) Gestão de RH..............................................................................................Grau 03 f) Adequação do quadro de credenciados.......................................................Grau 02 g) Aquisição de diferenciação no atendimento...............................................Grau 03 h) Aquisição de gestão de tecnologia de informações....................................Grau 05 i) Implementação de novas unidades de negócio. .........................................Grau 04 j) Ampliação do diálogo com as sociedades médicas....................................Grau 03 k) Atuação junto à ANS..................................................................................Grau 01

INTERPRETAÇÃO DA MATRIZ SWOT. ANÁLISE DAS OPORTUNIDADES: O DILEMA, O DESAFIO E POSSÍVEIS OPÇÕES PARA UMA AUTOGESTORA SEM PATROCÍNIO O DILEMA Em uma perspectiva de longo prazo, a empresa em análise encontra-se diante de duas opções: ou adquire possibilidades reais de sobrevivência e perenização ou decide de que forma deixará o cenário da saúde suplementar. O DESAFIO Adquirir vantagem competitiva que lhe propicie manter sua saúde financeira, implementar ou prosseguir com os programas de valorização do capital intelectual e valorização patrimonial, sem diminuição ou, minimamente, sem diminuição importante dos benefícios oferecidos à sua carteira. Em outras palavras, a Empresa deve adquirir posição de competitividade sem corte de benefícios e sem a utilização de artifícios no processamento das contas a pagar, e isto é possível apenas se houver efetividade na gestão. A SAÍDA: AQUISIÇÃO DE VANTAGEM COMPETITIVA.

1. A Empresa deve focar a diferenciação, mantendo o curso atual de pensamento

estratégico, dado que a estratégia baseada na liderança no custo não é interessante, por incompatibilidade histórica com suas tradições e sua cultura; dessa forma, a organização deve selecionar um ou mais atributos que muitos compradores potenciais na indústria da saúde suplementar valorizariam, amplamente. A diferenciação pode ser buscada na elaboração de novos produtos, no aperfeiçoamento de um ou mais dos produtos existentes, no canal de distribuição e no método de marketing, entre outros fatores, todos detendo três exigências eliminatórias; a primeira é que o preço seja superior ao custo da diferenciação. Uma segunda exigência é que haja uma paridade ou uma proximidade de custo entre seu produto e os produtos similares comercializados pele concorrência; para tanto a empresa reduzirá o custo em todas as áreas que não afetem a diferenciação. A terceira exigência é que, de conformidade com a lógica da estratégia de diferenciação, consiste em que a empresa seja realmente única em alguma coisa, que ela tenha algum atributo que a torne diferente dos seus rivais. Esta assertiva é corroborada pelo Princípio de Gause da Exclusão Competitiva, formulado em 1934 pelo Prof. G. F. Gause, da Universidade de Moscou, conhecido como o pai da Biologia Matemática. Observando protozoários em ambientes com a adequada quantidade de nutrientes, em meios com uma mesma espécie e em meios com espécies diferentes, o cientista constatou que, se os animais fossem de espécies diferentes, conseguiam sobreviver e continuar vivos em conjunto; se fossem da mesma espécie, não sobreviviam, o que conduziu à formulação do Princípio: duas espécies que conseguem seu sustento de maneira idêntica não podem coexistir. A competição comercial, tanto quanto a biológica, apresenta características semelhantes: os competidores que conseguem seu sustento de maneira idêntica, não podem coexistir – tanto nos negócios quanto na natureza. Cada competidor precisa ser diferente o bastante para possuir uma vantagem única; em outras palavras, se existem muitas possibilidades de coexistência competitiva, também existem muitas possibilidades de que cada competidor amplie o escopo da sua vantagem, criando aquilo que o diferencia dos seus rivais.

2. A Empresa deve focar a valorização do capital intelectual como a sua principal fonte de vantagem competitiva. Esse enfoque pressupõe o aprimoramento do capital intangível que ostente condições culturais e intelectuais de ser aprimorado, a substituição de pessoas cujos cargos exijam qualificação que o ocupante atual não demonstre interesse ou condições de adquirir, por pessoas selecionadas do mercado e a substituição, também a partir do mercado, de parte do atual quadro de funcionários. Substituições por demissão devem ocorrer após análise de necessidade e, em qualquer hipótese, seguir o modelo atual de admissão mediante processo seletivo. Esse enfoque também pressupõe a implementação de fatores reais de motivação, incluindo plano de cargos e salários, variação de carga horária, incentivo a atividades sociais, compatibilização de salários com as práticas do mercado, entre outros.

3. A Empresa deve adequar seu quadro de pessoal às proporções das suas necessidades competitivas. Essa adequação envolve abordagem especializada do problema, que inclui os aspectos referentes à produtividade e motivação das pessoas retidas. Necessidades de redução de quadro devem ser consideradas, independentemente de conotações e injunções de outra ordem que não a técnica.

4. A Empresa deve implementar a gestão de pessoas, como método operacionalmente independente da gestão de RH, inclusive visando a aquisição de competências essenciais e, em decorrência da combinação deste item com o anterior e com o subseqüente, influenciar a cultura organizacional informal.

5. A Empresa deve implementar a gestão de Recursos Humanos, a partir da reestruturação do atual Núcleo. Entre outras atribuições, uma gestão de RH contempla a elaboração e implementação de programas de treinamento com cronograma anual confeccionado de acordo com necessidades especificadas além de, obrigatoriamente, desenvolver expertise em: visão da organização como sistema sociotécnico; visão da organização como sistema aberto; a abordagem de Katz e Kahn; a abordagem de Tavistock; objetivos e racionalidade da organização; a organização e o ambiente; a dinâmica ambiental; o conceito de eficácia organizacional; o capital intelectual e a classificação dos ativos intangíveis; variabilidade humana; reciprocidade entre indivíduos e organização; incentivos e contribuições; clima organizacional, entre outros. Ainda neste item, a gestão de RH deverá manter erradicadas quaisquer possibilidades de retorno das admissões e promoções por qualquer critério que não seja o estritamente técnico.

6. A Empresa deve adequar seu quadro de credenciados à carteira de consumidores. As atuais proporções são hipertrofiadas em relação à necessidade de cobertura assistencial. Essa adequação envolve abordagem especializada do problema, que inclui os aspectos referentes à regionalização e hierarquização do atendimento, demanda de especialidades por região, sexo e faixa etária, entre outros. A adequação pressupõe estudo preliminar, com definição das necessidades e níveis de atendimento por gravidade, por patologia.

7. A Empresa deve adquirir diferenciação no atendimento. Há necessidade de melhor aproveitamento do tempo, no sentido de que seja percebida a diferença fundamental entre o “aqui está o seu pedido” e o “assim que possível entregaremos seu pedido”. O modelo ideal deveria compreender a criação de uma nova diretoria, que compreendesse o planejamento e as ações de marketing, as vendas, com acompanhamento pós-venda e desenvolvimento de programas de fidelização e o atendimento ao cliente, com aquisição de nível profissional para os seus componentes. A Empresa deve, neste contexto, rever seu relacionamento com o quadro associativo, inclusive no que for referente à correta utilização dos planos e à nova configuração que a organização adquirirá, caso opte pela perenização. Em conjunto, esses requisitos significam necessidade de aquisição de estratégia de negócios voltada para o cliente e planejada para otimizar a lucratividade, a receita e a satisfação do cliente ao longo de todos os canais de interação, como o que é previsto na ferramenta CRM.

8. A Empresa deve adquirir competência em Tecnologia da Informação, inclusive com implementação de BI. Nesta mesma linha, deve modernizar seu parque de informática.

9. A Empresa deve desenvolver e implementar novas unidades estratégicas de negócio, em consonância com seu Planejamento Estratégico, a curto prazo, inclusive com criação de empresa para comercialização de planos de saúde.

10. A Empresa deve manter sua lógica preventiva, ainda que com destinação exclusiva para os produtos destinados à carteira de associados efetivos. Entretanto, devem ser desenvolvidos produtos alternativos, para comercialização, devidamente precificados para tal finalidade.

11. A Empresa deve incrementar o diálogo com as sociedades médicas, tal como realizado com a Sociedade Brasileira de Oftalmologia, com a finalidade de adquirir protocolos elaborados e firmados bilateralmente, bem como, de definir boas relações de reciprocidade.

12. A Empresa deve pactuar preços e condições de pagamento com fornecedores de próteses cirúrgicas e laboratórios de análises clínicas e/ou de imagem. Na mesma linha, deve formatar e implementar custos fechados com as unidades de internação.

13. A Empresa deve desenvolver e implementar programa educativo dirigido aos seus associados, objetivando a correta utilização do plano, o que inclui a impossibilidade de concessão de benefícios extra-contratuais.

14. Em resumo, a Empresa deve, considerando que o fator crítico de sucesso para a sua saúde financeira e, por conseguinte, para sua viabilização e perenização, consiste na integralização da sua receita, única condição que lhe permitirá alcançar o ponto de equilíbrio e considerando que a citada integralização dificilmente será alcançada apenas com a atual carteira, buscar a diversificação das fontes de receita mediante participação no mercado da saúde suplementar e através de novas fontes estratégicas de negócio.

Tal é o dilema com o qual se confrontam as autogestoras sem patrocínio, e seu desafio consiste na profundidade da mudança que se faz necessária, diante da nova realidade de competir ou desaparecer. A mudança, que deve alcançar as raízes do comportamento organizacional, redundará, se bem sucedida, no posionamento competitivo e na aquisição de vantagens competitivas sustentáveis, sua única opção para alcançar a sobrevivência e perenidade.

CONCLUSÃO

Este trabalho procurou dissecar a situação em que se encontram, atualmente, as operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão, com enfoque naquelas não-patrocinadas. Após a discussão sobre os fatores ambientais e estruturais, foram analisados seus pontos fortes e fracos, as ameaças e as oportunidades, bem como sugeridas algumas atividades de valor, passíveis de comporem as cadeias de valor, absolutamente necessárias ao seu auto-conhecimento e às suas novas aptidões. À guisa de modelo, foi trazido o caso de uma dessas empresas, cuja análise evidenciou, como causas fundamentais do seu êxito, uma estratégia declarada, que se pauta no equilíbrio econômico-financeiro, na valorização patrimonial e na valorização do capital intelectual como fonte de vantagem competitiva, acrescentando-se a capacidade de inovar, pelo desenvolvimento de lógica preventiva. Por outro lado, foram diagnosticados pontos a melhorar, essenciais para que tais vantagens se tornem sustentadas, bem como, delineadas as maneiras de aprimoramento. Justifica-se, desta forma, o presente trabalho, vez que a situação em que, atualmente, operam as autogestões não-patrocinadas, poderá, em futuro não muito longínquo, estender-se às empresas patrocinadas, mesmo pela impossibilidade de arcarem, as entidades mantenedoras, com a franca e irreversível elevação dos custos assistenciais, concomitantemente à concentração da carteira de risco. A final, foi apontada a aquisição de competitividade e a opção por novas unidades estratégicas de negócio como fatores essenciais à sobrevivência e perenização de tais empresas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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7. Michel E. Porter, Estratégia Competitiva, 28ª tiragem, Editora

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8. Michael E. Porter, Vantagem Competitiva, 24ª Edição, Editora Campus, Rio de Janeiro, 1989. 9. James L. Bowdith, Anthony F. Buono, Elementos de Comportamento Organizacional, Thomson/Pioneira, São Paulo, 1992.

10. Constituição da república Federativa do Brasil, Senado Federal, Secretaria Especial de Editoração e Publicações, Subsecretaria de Edições Técnicas

Brasília, 2004.

11. Medicina CFM – Publicação Oficial do Conselho Federal de Medicina, Ano XX, nº 150, julho/agosto/setembro 2004.

12. Cary L. Cooper e Chris Argyris (organizadores), Dicionário Enciclopédico de Administração, Editora Atlas AS, São Paulo, 2003.