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Análise das regiões de saúde no Brasil a partir do Pacto pela Saúde: adequação da regionalização e acesso geográfico

Resumo

Esse artigo tem por objetivo analisar a consistência do processo de regionalização da

saúde no Brasil, a partir de indicadores quantitativos de adequação e acesso. Tem

por referência o Pacto pela Saúde que vigorou como principal instrumento da

regionalização a partir de 2006. Para isso estima taxas de evasão, distâncias médias

percorridas e tempos médios de viagens em regiões de saúde para todo o país e por

estados para internações de média complexidade no SUS. Além disso, realiza uma

microssimulação que visa separar os efeitos das mudanças no desenho das regiões

de saúde daqueles relacionados às mudanças na utilização dos serviços de saúde.

Os resultados indicam que o espaço para a regionalização é mais intrarregional, visto

que cerca de 70% das internações de média complexidade acontecem no próprio

município de residência e a maior parte dos deslocamentos acontece dentro das

regiões de saúde (90%). Todavia, esse processo não é homogêneo no território

nacional e as mudanças na regionalização tiveram efeitos maiores nos estados da

região Norte. Adicionalmente, quando a evasão acontece, a distância média

percorrida pode ser superior a 100 km, inclusive para parto. Esses resultados

permitem concluir que uma regionalização adequada e efetiva continua sendo

importante para garantia do acesso equitativo aos serviços de saúde.

Palavras chaves: regionalização, serviços de saúde, acesso geográfico, desigualdades regionais

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Análise das regiões de saúde no Brasil a partir do Pacto pela Saúde: adequação

da regionalização e acesso geográfico

Introdução

O SUS foi implantado como parte da estrutura federativa definida pela

Constituição Federal de 1988 (CF/88) a partir da qual o município adquiriu autonomia

para instituir impostos e assumiu um papel fundamental na gestão de serviços

públicos, principalmente de saúde e educação. O processo de descentralização

significou uma ampliação do poder municipal em resposta ao estado unitário do

período ditatorial e às demandas da redemocratização (ARRETCHE, 2003;

LASSANCE, 2012). Os municípios ganham em participação nas receitas e nos gastos

sociais (AFONSO, 2016).

Apesar dessa mudança, diversos estudos sobre federalismo têm chamado

atenção para os limites da descentralização municipalista, particularmente em dois

aspectos: a capacidade dos municípios para financiar e gerir as políticas locais e as

relações estabelecidas entre os entes federativos. No primeiro caso, em parte

significativa dos municípios brasileiros, o financiamento das políticas públicas,

particularmente as sociais, depende das transferências constitucionais obrigatórias e

voluntárias feitas pela União. Esse modelo de financiamento estabeleceu uma relação

direta entre a União e os municípios. Associado à estruturação de regras de controles

das finanças públicas e da negociação da dívida dos estados, produziu um

enfraquecimento do papel dos estados no processo de negociação e coordenação de

políticas públicas, principalmente das políticas sociais (VIANA, LIMA, OLIVEIRA,

2002; LASSANCE, 2012).

Em uma reavaliação desse processo, Arretche (2012) chama atenção para o

fato de a descentralização municipalista não ter significado uma perda de poder da

União. Segundo ela, houve uma descentralização da execução das políticas, mas a

autoridade para legislar permaneceu fortemente concentrada na União. No caso do

SUS, as transferências federais de recursos são reguladas por portarias que, em

geral, estabelecem condicionalidades para que os entes subnacionais possam

receber e aplicar os recursos. Isso gera um embate entre a autonomia desejada pelos

entes subnacionais e a formulação da política nacional pretendida pela União, mas,

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sem alterar o fato de que a responsabilidade pela execução dos serviços de saúde

foi descentralizada para os municípios.

Ainda que a descentralização do SUS seja municipalista, sua organização

apresenta uma lógica hierarquizada que precisa ser considerada. Essa lógica está

associada à densidade tecnológica e complexidade dos tratamentos resultando em

escalas populacionais distintas para diferentes níveis de cuidado. Quanto mais

complexo o tratamento, mais densa a tecnologia necessária para garantir atenção

adequada à saúde. Uma proposta que visa conciliar o princípio da descentralização

com a lógica hierarquizada dos serviços é a regionalização que tem sido

compreendida no âmbito das políticas de saúde como a definição de regiões de

saúde, em geral, em espaços contíguos que permitam garantir a integralidade do

acesso e melhorar a eficiência na produção dos serviços de saúde mais complexos

(BRASIL, 2006; BRASIL, 2011).

No SUS há um intenso debate sobre o processo de descentralização

municipalista e a regionalização como um caminho alternativo e necessário (VIANA,

LIMA, OLIVEIRA, 2002; SANTOS, CAMPOS, 2015; CARVALHO, ABREU DE JESUS,

SENRA, 2017). Se a primeira década de implantação do SUS é regida pela

descentralização da prestação dos serviços para os municípios, nos anos 2000, a

regionalização retorna ao debate.

Esse artigo tem por objetivo analisar a consistência do processo de

regionalização da saúde no Brasil, a partir de indicadores quantitativos que permitem

avaliar as dimensões de adequação e acesso geográfico a ele relacionados. Mas a

qual processo de regionalização estamos nos referindo?

Pela via normativa, a regionalização volta ao debate com a publicação das

Normas Operacionais de Assistência à saúde 2001/2002 (NOAS) que apresentam os

primeiros instrumentos dessa nova fase (Plano Diretor de Regionalização, Plano Diretor

de Investimento e Programação Pactuada e Integrada). Todavia é uma regionalização

condicionada à estrutura de oferta de serviços existente, sem considerar a demanda e

reforçando a hierarquia dos municípios. Nesse contexto, se estabelece um novo marco

normativo como resposta a essas limitações: o Pacto de Gestão de 2006. Ele

mantém os instrumentos da NOAS e cria o Colegiado de Gestão Regional (CGR),

introduzindo a lógica cooperativa com participação de todas as instâncias envolvidas

(MENDES, 2003). Ao mesmo tempo, busca aumentar o protagonismo dos estados

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na coordenação do processo (DOURADO, ELIAS, 2011; MENICUCCI, COSTA,

2018).

Uma visão crítica do Pacto é que o processo de cooperação nem sempre

garante um enforcement das metas, aplicação de recursos e investimentos. Alguns

autores sugerem a necessidade de dar maior segurança jurídica aos acordos entre

entes federativos relacionados ao processo de regionalização (SANTOS, CAMPOS,

2015). Como fruto desse debate, em 2011, é publicado o Decreto n. 7508 que institui

o Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP) firmado entre a União, os estados

e os municípios de cada região de saúde para organizar as ações na rede

regionalizada e hierarquizada. Essa fase contratual da regionalização ainda não é uma

realidade para a maioria dos estados brasileiros, pois somente os municípios do Ceará

e Mato Grosso do Sul assinaram o contrato. Assim, o que se observa é que processos

normativos anteriores são complementados pelos subsequentes e o processo de

regionalização apresenta continuidades e mudanças ao longo dos anos 2000.

As possibilidades de tornar as normas efetivas são condicionadas por diversos

elementos da realidade social, política e econômica nacional. Como afirmam Lima et

al (2012), são diversas as condições que podem facilitar ou serem entraves à

regionalização e a sua possibilidade de ampliar o acesso à saúde no Brasil: questões

histórico-estrutural, político-institucional, aos acordos políticos, a governança,

estrutura de oferta, multiplicidade de atores (gestores, prestadores privados,

população), entre outras. Esses autores analisam os condicionantes da

regionalização e afirmam que os contextos (histórico-estrutural e político-

institucional) eram desfavoráveis na maioria dos estados do Norte e Nordeste, mas

favoráveis nos estados das demais macrorregiões. Assim como outros autores

(Chioro dos Reis et al 2017), destacam a falta de investimentos necessários para

fazer avançar o processo de regionalização e reduzir as desigualdades na oferta de

serviços.

Apesar desses condicionantes, as mudanças no processo de regionalização

têm implicado em avanços em termos adequação e acesso geográfico aos serviços

de saúde? Essas são questões que esse artigo busca responder.

Método

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Esse trabalho parte do marco conceitual do Projeto de Avaliação de

Desempenho do Sistema de Saúde (ProAdess) que propõe o monitoramento do

desempenho do sistema de saúde a partir de uma matriz conceitual organizada em

quatro dimensões (determinantes da saúde, condições de saúde, sistema de saúde

e desempenho dos serviços de saúde) e sete subdimensões (ambientais,

socioeconômicas/demográficas, comportamentais/biológicas, morbidade, estado

funcional, bem-estar, mortalidade, financiamento, recursos, efetividade, acesso,

eficiência, respeito ao direto das pessoas, aceitabilidade, continuidade, adequação e

segurança). O presente trabalho pode ser enquadrado na subdimensão acesso a

qual se relaciona com as dificuldades e as facilidades em obter tratamento desejado,

estando ligado às características da oferta e disponibilidade de recursos (VIACAVA,

2011).

A partir de 2015, o ProAdess passou a incorporar as regiões de saúde em seu

recorte analítico (FIOCRUZ, 2017). Todavia a análise é feita fixando o desenho das

regiões de saúde de 2015, o que não permite avaliar os efeitos das mudanças na

composição das regiões de saúde sobre os indicadores. Esse trabalho avança ao

considerar essas mudanças no desenho.

Bases de Dados

Os dados são provenientes do Sistema de Informações Hospitalares (SIH),

gerido pelo Ministério da Saúde, para os anos 2002, 2008, 2011 e 2015. O SIH traz

informações de internações por municípios de residência e município de atendimento,

os procedimentos realizados, entre outras. Em 2008, houve uma mudança na tabela

de procedimentos, com a criação da tabela unificada de procedimentos ambulatorial

e hospitalar. Assim, para realizar as análises, foram compatibilizados os

procedimentos de 2002 com os de 2008. A análise concentrou-se nos procedimentos

de média complexidade utilizando a classificação da tabela unificada do Sistema de

Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e

Meios Auxiliares de Locomoção (Sigtap).

As informações sobre distância percorrida e tempo de viagem foram baseadas

na metodologia Carvalho et al (2016). Nesse trabalho, eles calculam as distâncias

reais a partir da otimização do tempo sobre a matriz de transporte multimodal de 2010,

mostrando que essas estimativas são melhores que as distâncias euclidianas. Esse

trabalho traz uma importante contribuição ao incluir o transporte hidroviário

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considerado central para análise de distâncias e tempos na região Norte do país.

Todavia, esse indicador de distância só considera os deslocamentos entre municípios.

As distâncias e os tempos intramunicipais são zero. As distâncias são expressas em

quilômetros e o tempo em horas.

Adicionalmente, para definir o desenho da região em cada ano utilizou-se

informações sobre o desenho das regiões de saúde disponibilizadas pelo Datasus e

nos Planos Diretores de Regionalização dos estados. A partir dessas informações,

obteve-se o desenho das regiões de saúde para os anos de 2002, 2008, 2011 e 2015,

totalizando, respectivamente, 333, 464, 443 e 445 regiões.

Indicadores

Para analisar a regionalização foram calculados três indicadores para o país e

por unidades da federação: a taxa de evasão, a distância média percorrida e o tempo

médio de viagem.

A evasão refere-se à proporção de internações de residentes na região i

atendidos na região j em relação ao total de internações de residentes em i. A evasão

é um indicador da adequação do desenho das regiões de saúde, visto que se espera

que as internações de média complexidade aconteçam dentro das regiões de saúde.

O indicador é calculado para o país e por estados.

Os indicadores de distância média percorrida e tempo médio de viagem para

as internações de média complexidade referem-se ao acesso geográfico. Para cada

município, esses indicadores foram estimados separando as internações em dois

grupos: (i) internações de média complexidade que aconteceram fora do município de

residência, mas que foram realizadas em outro município na mesma região e (ii)

internações que aconteceram fora do município de residência e com atendimento em

outra região de saúde. Em seguida, para cada um desses grupos, estimou-se a média

ponderada das distâncias médias das internações por município.

Como as médias nacionais podem esconder grandes diferenças regionais,

estimou-se, também, as taxas de evasão e a média ponderada por estado das

distâncias médias percorridas nos municípios.

Microssimulação

Inicialmente, esses indicadores são calculados considerando-se a

regionalização vigente em cada ano. Todavia, além de alterações socioeconômicas,

as mudanças observadas nos indicadores de acesso geográfico estão relacionadas,

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principalmente, a dois componentes: a forma como os encaminhamentos acontecem

entre os municípios e a oferta de serviços de saúde. A regionalização considera as

pactuações entre os municípios sobre os encaminhamentos de residentes para

atendimentos em outros municípios e a oferta de serviços em cada município.

A metodologia proposta visa separar esses efeitos por meio de um exercício

de microssimulação que considera a utilização que aconteceu em cada ano (as

internações de cada ano) e aplica-se a elas a composição das regiões de saúde do

próprio ano e dos três outros anos. Por exemplo, considerando as internações de

média complexidade de 2002, ao que denominamos de utilização de 2002, estima-se

os indicadores de distância e tempo considerando quatro desenhos de regiões de

saúde: as regiões de saúde 2002, as regiões de saúde de 2008, 2011 e 2015. O

primeiro conjunto de indicadores refere-se efetivamente ao que aconteceu em 2002.

Nos outros três são estimados os indicadores considerando o que teria acontecido

caso a regionalização fosse a que vigorava em outros anos. Repete-se esse exercício

fixando a utilização para os três outros anos.

Nesse exercício de simulação, tem-se o efeito da composição das regiões

sobre os indicadores de distância e tempo, mantendo-se constante a utilização. Se a

regionalização de cada ano era o melhor desenho para aquele ano, espera-se, nesse

primeiro exercício de simulação, que, mantendo a utilização a cada ano, a distância

média percorrida e o tempo médio de viagem sejam menores quando se utiliza o

desenho que existia naquele ano. Isso significa que a estimativa de distância média

percorrida para internações em 2002 considerando a regionalização de 2002 deveria

ser menor que aquela aplicando a regionalização de 2008, 2011 e 2015 e assim por

diante.

Controle do efeito composição

Faz-se uma análise geral para o conjunto de procedimentos de média

complexidade. Todavia, os dados referem-se a mais de mil procedimentos de média

complexidade realizados anualmente pelo SUS. Assim, as mudanças podem estar

associadas à composição de procedimentos: a mudanças nos tipos de procedimentos

que levam as pessoas a se deslocarem. Para controlar para esse efeito, realizou-se

uma análise para dois subgrupos de procedimentos mais homogêneos relacionados

aos partos nromal e cesárea. Esses subgrupos de procedimentos representam a

maior proporção de internação no SUS, respondendo por 20% do total em todos os

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anos. Com isso, pode-se analisar se o padrão espacial e temporal das internações

para parto se diferenciava do conjunto das internações e se os fluxos em

deslocamentos maiores estavam relacionados há algum efeito de fricção.

Universo

As análises das internações de média complexidade foram possíveis para 5554

municípios para os quais se tinham informações sobre internação e sobre a região de

saúde a qual pertenciam em 2002. Assim, os municípios de 2008, 2011 e 2015 foram

reagrupados para retornar a base de municípios de 2002. Os seis municípios

excluídos em 2002 representam 0,001% do total de internações a cada ano.

Resultados

Nesse período, em torno de 90% das internações de média complexidade

foram realizadas dentro da região de saúde de residência (tabela 1). Esse resultado

está associado ao fato de mais de 70% da população estar em menos de 800

municípios brasileiros.

Entre 2002 e 2008, as internações de média complexidade no município de

residência tem uma pequena redução de 76,7% para 75,6%. Esse movimento é

observado, também, entre 2008 e 2015, passando para 70,7%, mas, ao contrário do

período anterior, observa-se um aumento da participação dos deslocamentos para a

própria região de saúde. Portanto, a maior parte dos deslocamentos aconteceu de

municípios que não tinham oferta em direção a outros municípios maiores na mesma

região de saúde. Isso sugere que houve um aumento da concentração de oferta. Ainda

assim, o desenho da região conseguiu responder a parte dessa concentração com

atendimentos na própria região de residência (Tabela 1).

Tabela 1 – Internações de média complexidade total, no município e na região de residência, fora do município e da região de residência – Brasil, 2002, 2008, 2011 e 2015

Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares. Elaboração própria.

2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015

Total (A) 10.876.540 9.941.420 10.351.436 10.319.646 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

No municipio de residência (B) 8.342.219 7.514.638 7.705.648 7.298.356 76,70% 75,59% 74,44% 70,72%

Fora do municipio de residencia (C=A-B) 2.534.321 2.426.782 2.645.788 3.021.290 23,30% 24,41% 25,56% 29,28%

Na região de saúde residência (D) 1.802.380 1.499.712 1.633.298 1.851.836 16,57% 15,09% 15,78% 17,94%

Fora da região de residência (E=C-D) 731.941 927.722 1.013.172 1.169.454 6,73% 9,33% 9,79% 11,33%

Na região de saúde de residência (F=B+D) 10.144.599 9.013.698 9.338.264 9.150.192 93,27% 90,67% 90,21% 88,67%

Local

Internações de média complexidade

Absoluto %

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Os dados da pesquisa de Assistência Médico Sanitária (AMS) do IBGE já

apontavam para uma redução da oferta de leitos entre 2002 e 2009. Nesse período,

a oferta total de leitos reduziu de 471,2 mil leitos em 2002 para 431,9 mil em 2009.

Houve um aumento da oferta de leitos em estabelecimentos públicos de 146,3 mil

para 152,9 mil. Todavia esse aumento não conseguiu compensar a redução da

participação do setor privado na oferta de leitos para internação de 324,8 mil para

279,1 mil. Em dezembro de 2009 havia 432,4 mil leitos para internação em hospitais

cadastrados no CNES, dos quais 292,8 mil eram em estabelecimentos privados. Em

dezembro de 2015, houve uma redução para 414,3 mil a qual foi novamente resultante

de uma redução de leitos em estabelecimentos privados (264,2 mil) que não foi

compensada pelo aumento de leitos em hospitais públicos (150,1 mil). Os recursos

físicos de média complexidade estão ainda concentrados no setor privado (SANTOS

et al, 2014). Entre 2008 e 2015 aumenta de 1914 para 1982 o total de municípios sem

leitos de internação, sendo mais de 80% deles com menos de 10 mil habitantes.

A tabela 2 mostra que as taxas de deslocamentos para internações de média

complexidade são muito diferentes entre os estados brasileiros. Em 2015, os

deslocamentos para fora do município de residência variam de 6% no Estado do

Amazonas a mais de 50% em Sergipe e Pernambuco. Na maioria dos estados, esses

deslocamentos são para outros municípios na região de residência. Todavia, em 2015,

há estados, como Rondônia, Amazonas, Amapá, Rio Grande do Norte, Paraíba,

Sergipe e Goiás em que a taxa de evasão é superior aos deslocamentos dentro da

região de saúde. Para a maioria dos estados, em todo o período, outros municípios

na própria região de saúde têm sido responsáveis por responder as demandas por

internação dos municípios que a compõem.

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Tabela 2 – Taxa de deslocamentos totais, na região de saúde e taxa de evasão para fora da região de saúde por estado, 2002, 2008, 2011 e 2015


Essas mudanças nos atendimentos fora do município da residência e fora da

região têm efeitos sobre a distância média percorrida para internação no período?

Quando a análise considera esses dois indicadores de acesso geográfico, observa-se

um aumento da distância média percorrida e do tempo médio de viagem para o total

das internações. Essas distâncias referem-se apenas aos deslocamentos

intermunicipais e quando as internações acontecem no município de residência, as

distâncias são iguais a zero. No caso dos deslocamentos para fora do município de

residência, observa-se, também, um aumento ao longo do tempo quando as

internações aconteceram na região de residência. Todavia esse aumento é bem

pequeno, sendo inferior a 5 km na distância percorrida e 12 minutos no tempo médio

de viagem (Tabela 3).

Para as internações fora da região de residência, inicialmente observa-se uma

redução de 29 km na distância média percorrida entre 2002 e 2008, seguida por um

progressivo aumento que chega a 24 km entre 2008 e 2015.

Unidade de Federação

2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015

Rondônia 18,51% 18,70% 17,62% 24,70% 12,94% 13,58% 10,37% 11,37% 5,57% 5,12% 7,25% 13,33%

Acre 15,98% 16,48% 18,45% 17,95% 11,51% 12,42% 13,36% 13,40% 4,47% 4,07% 5,08% 4,55%

Amazonas 2,42% 3,08% 3,03% 6,06% 0,65% 1,27% 1,05% 2,65% 1,78% 1,81% 1,98% 3,41%

Roraima 17,92% 17,79% 22,26% 23,11% 16,50% 17,28% 21,63% 16,05% 1,42% 0,51% 0,64% 7,06%

Pará 15,94% 17,55% 16,78% 22,14% 10,53% 10,77% 9,05% 12,50% 5,41% 6,77% 7,73% 9,63%

Amapá 19,77% 16,99% 12,40% 16,27% 11,33% 10,92% 4,27% 5,75% 8,44% 6,07% 8,13% 10,52%

Tocantins 28,87% 36,21% 39,49% 43,21% 17,02% 21,35% 23,22% 25,55% 11,85% 14,86% 16,28% 17,66%

Maranhão 16,70% 20,71% 18,13% 24,09% 9,23% 9,24% 9,85% 13,20% 7,47% 11,47% 8,28% 10,89%

Piauí 24,06% 30,82% 32,78% 37,62% 15,21% 18,66% 23,24% 24,58% 8,85% 12,17% 9,54% 13,04%

Ceará 18,87% 22,79% 25,54% 46,60% 13,30% 12,22% 13,49% 29,97% 5,58% 10,57% 12,05% 16,63%

Rio Grande do Norte 30,28% 36,18% 38,99% 46,50% 18,00% 18,28% 18,84% 21,33% 12,29% 17,90% 20,15% 25,17%

Paraíba 37,95% 39,03% 42,11% 45,12% 25,50% 15,55% 15,09% 21,97% 12,45% 23,48% 27,02% 23,16%

Pernambuco 38,28% 43,37% 47,23% 54,53% 27,60% 29,78% 31,20% 34,48% 10,67% 13,58% 16,03% 20,05%

Alagoas 34,29% 37,37% 40,33% 44,62% 17,74% 25,43% 26,99% 22,34% 16,55% 11,95% 13,34% 22,28%

Sergipe 45,47% 53,59% 59,36% 57,38% 24,98% 24,80% 23,46% 23,66% 20,49% 28,78% 35,90% 33,72%

Bahia 21,84% 23,29% 23,48% 25,96% 14,62% 14,68% 14,59% 14,96% 7,23% 8,61% 8,90% 11,00%

Minas Gerais 27,20% 28,00% 29,57% 32,93% 22,33% 16,57% 17,75% 19,72% 4,88% 11,43% 11,81% 13,20%

Espírito Santo 37,68% 37,16% 39,50% 45,12% 32,31% 17,58% 17,48% 37,64% 5,37% 19,59% 22,02% 7,48%

Rio de Janeiro 20,43% 18,13% 18,00% 19,75% 17,87% 16,06% 14,72% 16,05% 2,56% 2,07% 3,28% 3,70%

São Paulo 19,13% 19,04% 20,20% 22,38% 13,73% 11,45% 12,26% 13,75% 5,40% 7,59% 7,94% 8,63%

Paraná 23,90% 26,43% 28,43% 34,18% 18,31% 20,47% 22,13% 26,31% 5,59% 5,96% 6,30% 7,87%

Santa Catarina 29,73% 33,21% 35,01% 38,52% 22,54% 25,05% 27,33% 30,40% 7,19% 8,16% 7,67% 8,12%

Rio Grande do Sul 22,54% 24,58% 25,80% 27,87% 16,47% 17,66% 18,50% 17,26% 6,07% 6,92% 7,30% 10,61%

Mato Grosso do Sul 10,64% 11,91% 12,68% 15,73% 5,65% 5,50% 10,43% 13,38% 4,99% 6,41% 2,25% 2,35%

Mato Grosso 20,12% 19,40% 22,15% 25,88% 13,79% 14,20% 16,70% 17,10% 6,32% 5,20% 5,44% 8,78%

Goiás 27,75% 23,50% 24,47% 31,77% 14,52% 5,32% 6,16% 8,48% 13,24% 18,18% 18,31% 23,29%

Na região de saúde Fora da região de saúdeTotal

10

Tabela 3 – Distâncias médias e tempos médios de viagem entre município de residência e de internação, Brasil – 2002, 2008, 2011, 2015


Essa média nacional esconde grandes diferenças regionais. Como mostrado

na tabela 4, nos estados da Região Norte, há aumentos das distâncias médias em

alguns e reduções em outros entre 2002 e 2008. A partir de 2008, as distâncias

médias percorridas para internação fora da região de residência diminuíram

significativamente na maior parte dos estados dessa região. Em Rondônia, a redução

entre 2002 e 2015 foi de 200 km e chegou a 400 km entre 2008 e 2015. É nesse

período que se observa as maiores reduções nessa região. No caso de Roraima,

deve-se considerar que o estado não tinha regiões de saúde formalmente organizadas

até 2011. Nesse caso, entre 2002 e 2011 todos os deslocamentos para fora da região

são, na verdade, para fora do estado; ao passo que em 2015, os deslocamentos já

consideram as duas regiões de saúde criadas no final de 2011.

Com relação aos estados das outras macrorregiões, no primeiro período,

2002/2008, há aumentos de distância em estados como Piauí, Alagoas, Bahia, Rio de

Janeiro, Paraná e Mato Grosso e todos os outros estados apresentam reduções que

variam de 2 km no Mato Grosso do Sul a 96 km na Paraíba. No período 2002/2015,

Maranhão, Ceará, Paraíba, Rio Grande do Norte, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e

Goiás apresentam reduções da distância média percorrida entre 8 km e 70 km, ao

passo que os outros estados aumentam a distância média entre 1 km em Sergipe e

mais 260 km em Mato Grosso do Sul.

2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015

Média 22,07 23,83 25,61 32,00 Média 0,38 0,40 0,42 0,52

Mediana 13,24 14,56 15,70 20,32 Mediana 0.17 0,19 0,21 0,27

Desvio Padrão 34,37 33,38 33,98 41,62 Desvio Padrão 1,19 1,16 1,22 1,58

Regiões 333 464 445 438 Regiões 333 464 445 438

Média 56,34 59,06 60,91 61,59 Media 1,01 1,14 1,19 1,21

Mediana 38,65 40,13 42,34 43,08 Mediana 0,51 0,51 0,53 0,55


Regiões 333 458 441 436 Regiões 333 458 441 436

Media

189,13 159,98 163,53 184,86

Media

2,76 2,42 2,42 2,71

Mediana 139,00 121,31 126,34 143,95 Mediana 1,74 1,49 1,53 1,81


Regiões 333 464 445 438 Regiões 333 464 445 438

Total

Internações

Fora do

município de

residência

Na região de

saúde

Fora da região

de saúde

Distância (em KM) Tempo (em horas)

11

Tabela 4 – Distâncias médias percorridas para internações de média complexidade totais, na região de saúde e fora da região de saúde por estado, 2002, 2008, 2011 e 2015


Essa mudança na distância média percorrida e no tempo médio de viagem

pode estar associada às mudanças no número e na composição das regiões nesse

período ou às mudanças associadas à utilização, relacionadas ao aumento de

cobertura de serviços de atenção básica, à oferta de serviços ou a composição dos

procedimentos realizados. No caso do aumento da cobertura de serviços de atenção

básica, isso pode que, num primeiro momento, levar ao aumento da demanda por

internações. Pessoas que não tinha nenhum acesso, ao serem avaliados por um

profissional de saúde podem implicar na demanda por outros serviços de maior

complexidade. Para separar o conjunto dos efeitos associados à utilização daqueles

relacionados às mudanças de desenho das regiões, foi realizada a simulação que fixa

a utilização a cada ano e aplica a elas os diferentes desenhos da regionalização.

A primeira parte da tabela 5 mostra o efeito das mudanças de composição das

regiões de saúde sobre a distância média percorrida tomando por base as internações

que aconteceram em 2002 considerando os deslocamentos para a região de saúde e

2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015

Rondônia 55,91 62,21 57,93 76,27 137,32 143,47 135,59 127,02 685,19 834,86 605,13 463,68

Acre 56,49 51,68 58,84 55,01 97,15 119,28 125,61 137,35 1014,28 906,72 827,15 804,19

Amazonas 15,21 16,55 17,34 31,68 189,14 231,14 230,31 255,12 787,52 751,62 752,14 730,32

Roraima 79,55 50,12 64,46 77,33 182,22 180,21 185,93 147,45 3485,82 3.704,65 3798,40 760,08

Pará 33,36 35,61 34,64 48,65 132,39 133,55 132,87 131,13 358,80 313,33 292,58 334,79

Amapá 49,21 43,62 32,37 42,81 156,69 142,58 130,56 133,38 372,66 461,86 329,62 334,01

Tocantins 61,41 68,11 75,54 90,16 135,21 145,62 147,37 152,48 323,88 249,16 253,89 289,91

Maranhão 27,53 32,96 28,03 38,57 90,19 80,40 80,93 86,32 257,24 222,66 242,20 249,47

Piauí 34,58 50,27 52,89 69,96 85,84 94,47 100,32 106,51 243,23 268,28 310,17 335,87

Ceará 20,61 25,00 27,81 35,42 65,93 77,09 77,86 78,38 212,36 147,40 143,65 142,29

Rio Grande do Norte 24,10 29,37 32,51 43,61 32,75 34,10 34,21 35,28 148,21 129,28 129,34 143,34

Paraíba 39,88 35,66 39,21 45,70 51,23 49,25 46,96 48,01 215,47 119,23 118,89 151,79

Pernambuco 31,47 36,91 42,32 52,15 47,50 47,02 47,02 47,22 172,03 168,62 172,50 178,91

Alagoas 31,32 32,50 38,27 46,34 64,08 67,67 76,18 67,17 120,60 128,00 132,74 140,64

Sergipe 33,64 42,32 48,32 48,82 50,75 61,91 59,62 58,79 102,34 93,69 95,64 103,51

Bahia 20,30 24,78 25,95 32,11 53,92 57,67 59,96 62,63 171,77 189,48 193,42 206,70

Minas Gerais 22,33 23,66 25,78 30,27 61,13 56,71 58,34 58,76 178,03 124,76 130,56 141,50

Espírito Santo 22,78 23,80 27,63 35,13 44,04 42,57 47,79 52,02 159,26 83,33 87,54 207,94

Rio de Janeiro 12,02 11,16 12,24 14,08 47,65 49,22 55,69 52,22 136,88 157,58 123,32 154,22

São Paulo 11,46 11,05 12,18 15,22 41,66 35,78 36,27 37,48 106,34 91,71 97,42 116,60

Paraná 20,70 24,24 26,71 34,66 52,56 57,73 57,79 59,17 198,29 208,36 221,01 242,45

Santa Catarina 20,57 21,46 24,29 28,11 42,34 42,04 43,60 45,39 153,36 133,86 161,15 176,23

Rio Grande do Sul 15,18 16,92 18,08 20,50 36,21 41,02 42,30 40,84 151,94 139,84 140,40 126,83

Mato Grosso do Sul 18,16 22,70 24,27 32,91 74,63 89,03 144,05 149,74 279,65 277,60 411,32 548,77

Mato Grosso 43,22 39,89 46,25 61,53 104,31 104,13 108,68 113,36 455,97 478,81 512,83 478,08

Goiás 29,48 27,58 30,16 42,73 50,80 87,76 92,73 85,51 167,00 126,03 133,50 152,34

Fora da região de saúdeUnidade de Federação

Distancia média (Km)

Todas as internações Na região de saúde

12

para fora da região de saúde. Há uma relativa estabilidade das distâncias médias

percorridas para internações fora do município de residência, mas na região de saúde,

independente do desenho regional. Quando se considera a diferença para aqueles

que se descolaram para fora da região de saúde, observa-se que a regionalização de

2002 apresentou uma maior distância média percorrida independente do padrão de

utilização. As regionalizações posteriores a 2002 conseguiram reduzir a distância

média percorrida mesmo que se tenha observado uma maior evasão para fora da

região de saúde quando comparado aos outros anos analisados.

No período entre 2008 e 2015, mantida fixa a utilização, observa-se

deslocamentos maiores dentro da região de residência e menor evasão para fora da

região de residência. A distância média percorrida dentro da própria região de saúde

é um pouco maior em 2015 quando comparada com 2008, mas menor em 2015

quando comparada com 2011.

É possível ler essa tabela de outra forma: mantendo a regionalização fixa e

analisando os efeitos das mudanças de utilização. Essas mudanças foram no sentido

de aumentar a evasão tanto para dentro quanto para fora da região de saúde.

Comparando a regionalização de 2002 para as utilizações de 2008, 2011 e 2015,

observa-se que as distâncias médias percorridas teriam aumentado pouco mais de 1

km para os deslocamentos para a própria região de residência. Esse aumento é

observado também quando se compara a regionalização de 2008 com as utilizações

de 2002, 2011 e 2015 e assim por diante. Para os deslocamentos para fora da região

de saúde, as diferenças inicialmente têm uma pequena redução entre 2002 e 2008

quando se fixa a regionalização de 2002, mas aumenta nos anos seguintes. Quando

se analisa o efeito para as outras mudanças na utilização, observa-se que elas são

maiores em 2015. Em geral, as mudanças de utilização aumentaram tanto a distância

quanto a evasão.

A partir dessas simulações, pode-se afirmar que, ao considerar a oferta na

proposição do desenho das regiões, para o conjunto do país, as mudanças propostas

pelo desenho de 2015 em relação aquele que vigorava em 2011 foram positivas, visto

que reduziram as distâncias médias percorridas entre 2011 e 2015 para internações

dentro da região ao mesmo tempo em que reduziram a evasão de 11,7% para 11,3%.

13

Tabela 5 – Efeitos de mudança da regionalização sobre a distância média percorrida, o tempo médio de viagem e a taxa de evasão relacionados aos deslocamentos para internações de média complexidade - Brasil, 2002, 2008, 2011 e 2015


Essas alterações podem estar relacionadas ao padrão de utilização associados

às mudanças no perfil epidemiológico e não somente às mudanças de oferta.

Contudo, quando se analisa a composição dos procedimentos realizados, para avaliar

mudanças no perfil de utilização, não se observa variações significativas por grupos

de procedimentos no período para aqueles que foram atendidos fora da região de

residência. O grupo de procedimentos clínicos representa metade das internações nos

três anos e, nesse grupo, dois subgrupos responderam por cerca de 80% das

internações, sendo 65% em tratamentos clínicos em outras especialidades e 15%

relacionados ao parto e nascimento. Outro grande grupo de procedimentos cirúrgicos

respondeu por 48% do total das internações, sendo que nesse grupo quatro

subgrupos responderam por 67% a 70% das internações: cirurgias do aparelho

osteomuscular (entre 22% e 23%), cirurgias do aparelho digestivo (entre 18% e 19%),

órgãos anexos e parede abdominal (entre 14% e 15%). Isso reforça que as mudanças

de utilização estão mais relacionadas à oferta de serviços.

Utilização de 2002

Média Mediana Desvio Padrão Media Mediana Desvio PadrãoNa região

de saúde

Fora da região

de saúde

(evasão)

Regiões de 2002 56,34 38,65 57,83 189,13 139,00 204,70 16,57% 6,73%

Regiões de 2008 56,27 37,54 60,94 155,95 112,20 180,88 14,32% 8,98%

Regiões de 2011 56,24 37,98 60,21 156,29 112,55 179,49 14,35% 8,96%

Regiões de 2015 56,06 38,27 60,23 157,67 113,96 178,45 14,44% 8,86%


Regiões de 2002 59,85 42,77 61,05 186,62 143,38 187,08 17,14% 7,27%

Regiões de 2008 59,02 40,13 63,95 159,98 121,31 168,91 15,08% 9,33%

Regiões de 2011 59,21 40,35 63,25 160,61 121,76 168,39 15,16% 9,25%

Regiões de 2015 59,13 40,88 63,17 162,86 123,36 170,21 15,35% 9,06%


Regiões de 2002 61,38 44,56 61,87 190,40 151,59 186,00 17,87% 7,69%

Regiões de 2008 60,75 42,10 65,33 162,78 125,90 169,80 15,67% 9,89%

Regiões de 2011 60,91 42,34 64,45 163,53 126,34 166,29 15,78% 9,79%

Regiões de 2015 60,64 42,63 64,15 167,18 129,03 168,19 16,07% 9,49%


Regiões de 2002 62,59 45,74 61,96 210,94 164,23 212,13 20,07% 9,21%

Regiões de 2008 61,62 42,39 66,01 180,21 141,87 183,83 16,97% 12,31%

Regiões de 2011 61,84 42,66 65,86 181,03 143,95 179,95 17,62% 11,66%

Regiões de 2015 61,59 43,08 65,37 184,86 143,95 180,60 17,94% 11,33%

Utilização de 2002 Media Mediana Desvio Padrão Media Mediana Desvio Padrão

Regiões de 2002 1,02 0,51 2,55 2,76 1,74 4,39 16,57% 6,73%

Regiões de 2008 1,01 0,50 2,73 2,34 1,45 3,93 15,67% 9,83%

Regiões de 2011 1,00 0,50 2,69 2,35 1,46 3,94 15,07% 9,41%

Regiões de 2015 1,01 0,5 2,73 2,35 1,46 3,94 15,22% 9,34%


Regiões de 2002 1,15 0,57 2,95 2,77 1,77 4,70 17,14% 7,27%

Regiões de 2008 1,14 0,51 3,18 2,42 1,49 4,22 15,08% 9,33%

Regiões de 2011 1,13 0,51 3,15 2,44 1,49 4,24 15,16% 9,25%

Regiões de 2015 1,15 0,52 3,19 2,45 1,51 4,18 15,35% 9,06%


Regiões de 2002 1,19 0,57 3,02 2,76 1,83 4,54 17,87% 7,69%

Regiões de 2008 1,19 0,53 3,33 2,40 1,54 4,05 15,67% 9,89%

Regiões de 2011 1,19 0,53 3,29 2,42 1,53 4,05 15,78% 9,79%

Regiões de 2015 1,21 0,53 3,33 2,43 1,60 3,98 16,07% 9,49%


Regiões de 2002 1,21 0,58 3,02 3,06 2,05 5,17 20,07% 9,21%

Regiões de 2008 1,20 0,54 3,29 2,67 1,75 4,67 16,97% 12,31%

Regiões de 2011 1,20 0,55 3,25 2,69 1,76 4,67 17,62% 11,66%

Regiões de 2015 1,21 0,55 3,31 2,71 1,81 4,60 17,94% 11,33%

Utilização /Regiões

Distância (em km)

Mesma região

Na região de saúde Fora da região de saúdeDeslocamentos

Taxa de Evasão (%)Tempo (em horas)

Outra região Na região

de saúde

Fora da região

de saúde

14

Como há uma grande heterogeneidade dos procedimentos de média

complexidade realizados no SUS, faz-se necessário tentar controlar para o efeito

composição. Isso é feito a partir da análise de subgrupos de procedimentos mais

homogêneos relacionados ao parto.

Na tabela 6, verifica-se quando os partos acontecem fora dos municípios, cerca

de 70% deles ficam contidos na própria região de saúde. Na maioria dos estados mais

de 69% dos deslocamentos têm o mesmo padrão nacional. Apenas no estado de

Goiás isso não acontece, pois, em todos os anos a evasão de internações para parto

é maior que os deslocamentos que acontecem na própria região.

Observa-se, também, que a distância média percorrida na região de saúde

aumentou de 55km para 65km no período, ao passo que a distância média percorrida

para fora da região de saúde caiu de 123km para 112km entre 2002 e 2008, mas

aumenta a partir de então, chegando a 146 km (Tabela 7). As distâncias médias para

partos cesarianas são pouco superiores ao total geral dos partos, sendo que, nesse

período, a proporção de partos cesarianas em relação ao total quase dobrou: passou

de 22,7% para 40,6%. Há um efeito de casos extremos que elevam a média da

distância para mais de 500km. Ao excluí-los em 2015, há uma redução significativa

da média nesses casos. Ainda assim, em vários deles ela continua superior a 100km.

Tabela 6 – Taxas de deslocamentos para partos total, na região de saúde e taxa de evasão para fora da região de saúde por estado, 2002, 2008, 2011 e 2015


Unidade de Federação

2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015

Rondônia 10,14% 17,81% 15,27% 20,3% 8,49% 15,18% 13,07% 13,8% 1,65% 2,62% 2,20% 6,4%

Acre 12,99% 15,79% 14,50% 15,3% 12,22% 14,71% 12,72% 13,9% 0,77% 1,08% 1,78% 1,3%

Amazonas 1,04% 1,71% 2,30% 3,4% 0,55% 0,84% 1,19% 1,8% 0,49% 0,87% 1,11% 1,6%

Roraima 15,68% 21,11% 24,54% 25,5% 15,40% 21,09% 24,49% 18,6% 0,28% 0,02% 0,05% 6,9%

Pará 13,25% 16,27% 17,54% 21,0% 10,55% 11,65% 11,51% 13,4% 2,70% 4,62% 6,03% 7,6%

Amapá 13,04% 13,36% 11,72% 16,4% 8,52% 9,21% 5,95% 7,9% 4,52% 4,15% 5,77% 8,6%

Tocantins 28,37% 38,90% 42,92% 45,9% 20,81% 28,52% 29,76% 31,7% 7,56% 10,38% 13,16% 14,2%

Maranhão 12,75% 18,59% 20,57% 24,5% 9,23% 11,88% 14,01% 17,5% 3,52% 6,71% 6,57% 7,0%

Piauí 24,31% 36,41% 40,85% 45,0% 18,26% 26,27% 32,04% 35,2% 6,05% 10,14% 8,81% 9,8%

Ceará 15,98% 21,18% 25,26% 32,8% 13,52% 16,21% 16,99% 22,0% 2,46% 4,97% 8,27% 10,8%

Rio Grande do Norte 32,33% 38,08% 42,17% 49,2% 22,36% 22,49% 23,73% 29,9% 9,97% 15,58% 18,44% 19,3%

Paraíba 41,48% 46,05% 50,53% 51,2% 33,06% 19,85% 19,76% 27,2% 8,42% 26,20% 30,76% 24,0%

Pernambuco 34,53% 43,02% 46,19% 50,0% 27,61% 30,05% 32,46% 33,5% 6,92% 12,97% 13,72% 16,6%

Alagoas 33,16% 40,20% 45,31% 46,5% 20,90% 29,10% 33,53% 29,6% 12,26% 11,11% 11,77% 16,9%

Sergipe 44,04% 56,22% 62,12% 61,1% 31,90% 34,58% 33,46% 32,7% 12,14% 21,63% 28,66% 28,5%

Bahia 22,19% 25,40% 27,79% 29,4% 17,14% 18,89% 19,91% 20,8% 5,05% 6,51% 7,87% 8,6%

Minas Gerais 24,83% 26,02% 29,14% 32,8% 22,56% 19,20% 21,10% 23,7% 2,27% 6,82% 8,04% 9,1%

Espírito Santo 29,91% 33,10% 31,22% 31,9% 27,87% 17,80% 16,96% 29,0% 2,04% 15,30% 14,26% 2,9%

Rio de Janeiro 16,76% 16,50% 15,56% 19,3% 15,72% 15,77% 14,61% 18,3% 1,04% 0,73% 0,95% 1,0%

São Paulo 14,64% 13,70% 14,00% 15,9% 11,50% 10,37% 11,15% 13,0% 3,14% 3,33% 2,84% 2,9%

Paraná 16,20% 17,84% 18,70% 27,5% 14,60% 16,37% 17,11% 25,3% 1,60% 1,46% 1,60% 2,1%

Santa Catarina 23,71% 28,33% 30,88% 35,5% 23,36% 24,10% 27,53% 32,4% 3,49% 4,22% 3,35% 3,1%

Rio Grande do Sul 18,09% 19,93% 21,48% 23,5% 14,61% 15,30% 15,86% 16,8% 3,47% 4,63% 5,63% 6,7%

Mato Grosso do Sul 8,42% 6,82% 7,76% 9,6% 6,36% 5,23% 7,24% 9,0% 2,06% 1,59% 0,52% 0,6%

Mato Grosso 16,23% 17,74% 20,51% 22,4% 13,90% 16,03% 18,60% 19,3% 2,33% 1,71% 1,91% 3,1%

Goiás 29,02% 28,78% 29,53% 34,8% 13,85% 6,69% 7,35% 8,3% 15,17% 22,10% 22,17% 26,5%

Brasil 20,20% 22,94% 24,54% 27,39% 16,13% 16,28% 17,28% 20,04% 4,07% 6,66% 7,26% 7,35%

Total Na regão de residência Fora da região de residência

15

Tabela 7 - Distâncias médias percorridas para internações para parto na região de saúde e fora da região de saúde Brasil total, Brasil cesariana e estados total, 2002, 2008, 2011 e 2015*

Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares. Elaboração própria. *2015A – Total das internações para parto .2015B – Internações para parto, excluídos os casos extremos (outliers – pela média nacional mais dois desvios padrões)

Ainda na tabela 7, no caso do estado de Goiás, em 2015, 2883 internações

aconteceram com deslocamentos iguais ou superiores a 100km do local de residência,

representando 5% do total das internações para parto ou 20,5% do total dos

deslocamentos para fora da região. Desse total, 50% se deslocaram para a capital.

Discussão

A garantia de acesso equitativo em uma rede regionalizada e hierarquizada é

um dos princípios constitutivos do SUS. A regionalização da saúde tem sido

compreendida como um caminho necessário para a ampliação do acesso equitativo.

Todavia, o federalismo e o processo de descentralização impõem condições que,

muitas vezes, limitam os avanços da regionalização no país. Esse processo passa pela

criação das regiões de saúde que evoca um acordo federativo entre municípios muito

díspares e estados com tradições históricas de organização do sistema de saúde muito

diferenciadas. A normatização nacional do processo de regionalização, muitas vezes por

2002 2008 2011 2015 2002 2008 2011 2015A 2015B

Rondônia 111,56 117,83 112,83 114,47 346,55 542,56 434,04 397,69 265,75

Acre 86,66 113,12 117,39 126,30 678,75 480,66 580,53 593,55 270,24

Amazonas 167,85 232,71 205,95 220,92 661,99 409,16 360,83 512,17 185,91

Roraima 167,91 178,24 189,51 153,42 3361,73 908,76 895,74 318,19 258,15

Pará 109,84 114,93 110,07 116,52 300,16 242,94 246,45 291,59 190,71

Amapá 149,93 129,75 115,48 126,04 314,07 371,61 205,59 198,45 153,58

Tocantins 139,33 145,83 147,11 153,73 223,32 198,69 213,31 221,78 186,71

Maranhão 100,30 82,25 80,83 87,31 143,66 154,46 171,24 196,78 151,16

Piauí 86,93 97,56 108,30 111,53 178,44 191,94 242,17 291,85 230,09

Ceará 64,64 79,48 79,86 80,23 150,70 108,29 100,41 100,43 90,10

Rio Grande do Norte 32,79 33,97 34,89 38,83 82,19 84,33 83,38 100,52 91,38

Paraíba 52,94 53,66 51,61 54,82 112,84 91,37 93,91 100,92 92,54

Pernambuco 51,55 52,09 51,83 55,08 130,99 131,47 147,16 153,91 146,53

Alagoas 64,94 68,72 77,48 69,69 85,78 103,00 99,25 115,99 110,20

Sergipe 54,92 67,44 67,23 62,00 93,88 76,64 81,43 87,52 83,85

Bahia 50,39 56,77 57,72 62,73 100,60 104,66 120,15 138,02 122,88

Minas Gerais 56,62 60,11 60,97 61,57 121,10 83,96 89,22 107,04 89,02

Espírito Santo 40,77 38,36 42,36 48,46 113,39 48,97 58,28 170,93 140,87

Rio de Janeiro 43,36 45,40 47,68 37,35 105,27 128,57 109,61 193,37 85,66

São Paulo 35,64 33,93 33,89 34,15 73,65 70,16 80,45 122,46 65,48

Paraná 47,31 53,83 56,40 61,75 117,72 153,55 175,45 201,30 127,61

Santa Catarina 40,21 38,09 41,14 42,64 94,64 80,32 104,70 156,98 95,75

Rio Grande do Sul 30,48 34,83 36,23 35,92 161,76 100,16 104,71 101,62 71,05

Mato Grosso do Sul 63,03 77,55 99,49 110,31 226,72 214,14 391,67 707,72 298,10

Mato Grosso 74,83 78,71 69,33 81,73 300,66 331,40 362,68 393,89 220,35

Goiás 54,01 97,59 100,99 91,26 86,43 79,16 82,16 94,75 72,39

Brasil Total 54,86 61,89 62,89 63,56 122,64 112,50 120,93 145,97 112,68

Brasil Cesariana 54,71 61,05 63,20 65,32 126,06 118,21 124,51 150,91 119,20

Na regiao de saúde

Distancia média percorrida em km

Unidade de Federação Fora da região de saúde

16

iniciativa ou conduzida pelo Ministério da Saúde, não torna menor a influência que tem

os gestores locais sobre esse processo.

Dentre os diversos debates sobre a regionalização da saúde no Brasil, este

trabalho busca cobrir uma lacuna relacionada à análise da adequação do desenho das

regiões e ao acesso geográfico ao longo dos primeiros anos da década dos 2000.

Esse período coincide com a retomada do debate e das tentativas de normatização

do processo de regionalização. Os outros estudos realizados até o momento tratam

de um ponto no tempo ou são estudos sobre um estado ou regiões de saúde

específicas (BOTEGA, NASCIMENTO, ANDRADE, 2006; OLIVEIRA, SIMÕES,

ANDRADE, 2008; ROCHA, MONTEIRO, MOREIRA, 2015; BARRETO JR, 2015).

Esses estudos já mostravam problemas de adequação no desenho das regiões,

representada pela evasão para fora da região de saúde, com heterogeneidades

intraestaduais nas taxas de evasão e, também, na distância média percorrida. Ao

trazer a perspectiva nacional e temporal, esse trabalho permite discutir os efeitos das

tentativas de normatização, particularmente das mudanças de desenho das regiões

de saúde e, também, relacionadas à organização da oferta de serviços de saúde.

O primeiro resultado importante é que quase 90% dos atendimentos ficaram

concentrados na região de saúde de residência. Esse percentual ainda não havia sido

calculado no período mais recente para o total das internações de média

complexidade dentro e fora da região para todo o Brasil. Num primeiro momento, esse

indicador mostra que o espaço para organização da regionalização é muito mais

intrarregional, visto que os vazamentos médios para fora das regiões são pequenos.

Essa baixa evasão média se deve, em parte, ao fato de a população estar altamente

concentrada em poucos municípios. Essa concentração espacial da população é um

condicionante histórico reconhecido para o processo de planejamento regional

econômico e setorial no país. Essa se traduz numa rede urbana de serviços de saúde

concentrada e sobreposta mesmo nos casos de mais baixa complexidade

(GUIMARÃES, AMARAL, SIMÕES, 2002; OLIVEIRA, O’NEILL, 2015). Apesar dos

leitos hospitalares serem mais bem distribuídos que outros equipamentos como

ressonância magnética, aparelho de densitometria óssea e para diálise, observa-se

ainda desigualdades regionais mais relacionadas a ausência de oferta de leitos que a

sua distribuição (AMARAL et al, 2017).

Esse resultado não é uniforme no país. Há diferenças importantes A

regionalização tem ganhos diferenciados entre regiões. A literatura tem mostrado que

17

os estados da Região Norte estão entre aqueles que apresentam baixo

desenvolvimento socioeconômico, maiores barreiras geográficas, menor oferta de

serviços de saúde, menos tradição de participação dos estados na coordenação do

processo e mais dificuldades de gestão. Seriam aqueles, junto com estados da Região

Nordeste, que apresentariam as condições menos favoráveis para a regionalização.

Nas estimativas feitas nesse estudo são os estados da Região Norte aqueles que

apresentam maiores distâncias médias percorridas no começo do processo de

regionalização, mas, em sua maioria, são, também, os que apresentam maiores

ganhos com o avanço do processo de regionalização, com reduções significativas na

distância média percorrida. Esse resultado indica que os ganhos marginais da

regionalização seriam maiores exatamente para estados com menos tradição no

processo de planejamento em saúde e organização das regiões de saúde.

Por outro lado, ainda que a evasão para fora da região seja pequena, em vários

estados as distâncias médias percorridas são superiores a 100 km. Isso acontece

mesmo no caso de procedimentos mais homogêneos como é o caso dos partos.

Viacava et al (2014) destacam que, com relação aos procedimentos mais complexos

(oncológicos, internações em UTI, entre outros), as internações para parto

apresentam uma evasão e um deslocamento menor.

No caso das internações para parto, ainda que não existam parâmetros bem

definidos para distâncias máximas, percorrer mais de 100 km para realiza-los é não

desprezível. Pode-se argumentar que esse resultado é residual, visto que a proporção

que é atendida fora da região é pequena, mas, faz-se necessário entender os efeitos

desses deslocamentos sobre os resultados de saúde dessa população. Almeida e

Szwarcwald (2012) analisam os efeitos do acesso geográfico sobre a mortalidade

infantil no período entre 2005 e 2007, por meio de uma regressão múltipla controlando

para desigualdades socioeconômicas, de oferta e de porte populacional. Elas

encontram que a mortalidade infantil é inversamente proporcional à distância média

percorrida para atendimento ao nascimento.

Outro resultado que chama atenção é a proporção de evasão em regiões de

fronteiras estaduais. Esse debate está diretamente ligado ao federalismo brasileiro e

ao fato de que os desenhos das regiões de saúde vão além dos limites estabelecidos

pelos recortes federativos de municípios e estados.

Os resultados de evasão e distância média percorrida não nos permitem dizer

se as mudanças no período se devem ao desenho de regionalização ou a mudanças

18

na utilização. Assim, esse estudo propôs uma simulação que buscou separar esses

efeitos. Conclui que, as mudanças no desenho regional, mantidas fixas as utilizações

a cada ano, reduziram a evasão para fora da região entre 2008 e 2015. Ao mesmo

tempo os processos de concentração de oferta foram os que mais contribuíram para

aumentar a distância média percorrida. Contudo, a regionalização de 2015 teria

conseguido minimizar esses efeitos da concentração da oferta com claros ganhos em

relação ao que se observa no desenho regional de 2011.

Esses resultados mostram que houve algum ganho de eficiência, visto que,

uma maior concentração da oferta, com maior evasão para fora dos municípios, não

implicou em um aumento significativo da distância média percorrida entre aqueles que

se deslocaram para fora do município de residência, mas na própria região de

residência.

Nesse período houve algum investimento público para ampliação da oferta de

leitos em vazios assistenciais. Estudos têm mostrado que a oferta de leitos é menos

concentrada que aquela de equipamentos de média e alta complexidade (AMARAL et

al, 2017). A política de investimentos para esses locais passa pela discussão e

planejamento das regiões de saúde, considerando a equidade e a eficiência como

princípios norteadores da política.

A regionalização da saúde é um tema que continuamente demanda pesquisas

que apoiem as políticas públicas nessas áreas. A pesquisa Regiões e Redes tem

aportado importantes contribuições ao tema. Outra linha de estudos complementar a

esse trabalho inclui aqueles que analisam os efeitos da distribuição espacial da oferta

sobre o acesso e estimam se a oferta existente seria suficiente para atender a

demanda, a partir de parâmetros de atendimento previamente estabelecidos

(ANDRADE et al, 2016; AMARAL, LUZ, 2014).

Esse estudo não se propôs a realizar uma análise comparativa de eficiência

entre os municípios considerando os efeitos da regionalização. Outra questão

importante é que esse estudo analítico-descritivo não faz controles para as condições

socioeconômicas dos municípios. É importante avançar nas análises de eficiência e

em avaliações que controlem para outros determinantes da utilização dos serviços de

saúde.

19

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