Ana Catarina M. F. de AraujoResidência de Pediatria - R1 –

HRAS

16/06/2011www.paulomargotto.com.br

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci Pneumocistose

Ameaça à vida do imunocomprometido

Mais frequente infecção oportunista em crianças infectadas pelo HIV

Pode ser a primeira manifestação da SIDA em crianças - principalmente abaixo dos 6 meses de idade (60%)

Pneumocystis carinii Parasita extracelular encontrado nos pulmões

dos mamíferos

Fungo homologia do ácido nucleico Protozoário características morfológicas e

suscetibilidade aos fármacos Não cresce em cultura

Espécie específico: homem P. jiroveci Baixa virulência

Maioria dos seres humanos infectados antes dos 4 anos de idade Criança imunocompetente assintomática

Imunocomprometidos pneumonia Imunodeficiência congênita ou adquirida Neoplasias malignas Transplantados

Síndrome de morte súbita do lactente

Reativação de infecção latente ou Reinfecção

Hábitat e modo de transmissão: pouco definidos

Transmissão pelo ar; Pessoa a Pessoa;

Portadores Assintomáticos Colonização Animal-ser humano: improvável.

Incubação: 4 a 8 semanas

Uso crônico de glicocorticoides Uso crônico de drogas imunossupressoras Defeitos da Imunidade Celular Câncer (principalmente Leucemias e

Linfomas) Transplantes Células hematopoiéticas e

órgãos sólidos Desnutrição Grave Imunodeficiências Primárias Prematuridade

Duas formas nos alvéolos: Cistos (5-8 µm):

até 8 esporozoítos intracísticos pleomórficos; forma de resistência;

Trofozoítos extracísticos (2-5 µm): células derivadas de esporozoítos excistados; pleomórficos.

Fixam-se às células epiteliais alveolares do tipo I: Proteínas adesivas: fibronectina e ligantes

dependentes de manose.

Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004

Controle da infecção imunidade celular íntegra

Redução de linfócito T CD4+ Aumenta a incidência de pneumocistose

Linfócitos T CD4+: Produção de anticorpo específico

Interação com complemento, fagócitos, células T ou ativação direta dos macrófagos alveolares

Linfócitos T CD4+: Resposta inflamatória:

Eliminação do microorganismo Lesão pulmonar:

Diminuição da função do surfactante Infiltrado celular intenso Redução da complacência pulmonar Hipóxia significativa Ampliação da inflamação: IL-1, IL-6, IL-8, TNFa

Linfócitos T CD8+: Modulação da inflamação na presença de T

CD4+ Lesão pulmonar

Pneumonite de célula plasmática intersticial

Surtos epidêmicos Lactentes debilitados com 3-6 meses de idade Extensa infiltração com espessamento do septo

alveolar e células plasmáticas proeminentes

Pneumonite alveolar descamativa difusa

Crianças e adultos imunocomprometidos Grande número de P. jiroveci nos alvéolos Exsudato espumoso macrófagos ativos Células plasmáticas ausentes

Tétrade: Febre, taquipnéia, tosse seca, dispnéia

Pode ser abrupta (Insuficiência Respiratória Grave) ou insidiosa (HIV)

Pode ser precedido por fadiga e perda ponderal

Ausculta pulmonar pobre (1/3 – estertores) ou normal (60%)

Deve-se sempre ser suspeitada em todo

paciente imunodeprimido que apresente qualquer

sintoma respiratório!

Três apresentações:

Imunodeficiência profunda Imunodeficiência congênita, desnutrição grave

ou AIDS com poucas células T CD4+ Início sutil: hipóxia, taquipneia, sem febre,

BAN, tiragem e cianose

Esporádica Imunodeficiência subjacente Início abrupto: hipóxia, febre, taquidispneia,

tosse comprometimento respiratório grave

Três apresentações:

Doença de reconstituição imune Imunocomprometidos com pneumocistose que

estão respondendo à terapia apresentam uma deterioração aguda e paradoxal associada ao retorno da função imunológica

Pacientes com diagnóstico recente de AIDS ou transplantados com pneumonia

Exames Laboratoriais Inespecíficos: Hemograma Completo:

leucocitose com desvio a E, ou com leucopenia e linfopenia (mais comum); além de anemia e plaquetopenia.

LDH: 320 a 20000 U/l grau de lesão pulmonar

VHS > 50 mm/h

Gasometria Arterial: Hipoxemia Severa(PaO2 < 70mmHg) Pode ou não ter retenção de CO2 Gradiente alvéolo-arterial > 35 (Graves)

Doença alveolar difusa bilateral com padrão granular

Inicialmente peri-hilar e continua perifericamente

Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004

Padrão em vidro fosco Boa sensibilidade

P. jiroveci + sinais e sintomas clínicos da infecção

Obtenção de amostras: Escarro induzido: 20-40%

Ausência de P. jiroveci não exclui o diagnóstico Lavagem broncoalveolar (LBA): 75-95% Aspirado traqueal: 50-60% Biópsia pulmonar transbrônquica: 75-85% Escovados brônquicos Aspiração transtorácica percutânea por agulha Biópsia pulmonar aberta: 90-100%

Colorações: Trofozoítos: Papanicolau modificado, Wright-

Giemsa, Gram-Wright Cistos: Gomori-Grocott, Azul de Toluidina D,

Calcoflúor

Exames Específicos: Reação de Cadeia de Polimerase (PCR)

Imunohistoquímica Alta sensibilidade

Anticorpos Monoclonais: Imunofluorescência direta ou indireta Dakopatts (mAB 3F6)

Suporte: Repouso relativo Dieta Branda Oxigenioterapia Sintomáticos

1a escolha: Sulfametoxazol (SMZ), 100mg/kg/dia +

trimetoprima (TMP), 20mg/kg/dia – IV ou VO - 6/6 h, por 21 dias (SIDA) ou 14 dias (outros pacientes).

Reações adversas: exantema e neutropenia. Suplementar ácido fólico.

Tratamento alternativo: Dapsona, 2mg/kg/dia, VO, 1x/dia (max. 100mg)

+ trimetoprima, 20mg/kg/dia, VO, 4x/dia, por 21 dias; ou

Pentamidina, 4mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 21 dias.Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Corticoterapia - Indicações: Insuficiência Respiratória Grave (PaO2 < ou =

60 mmHg em FiO2 > 60%) Imunodeprimidos (PaO2 < ou = 70mmHg e/ou

gradiente A-Ao > 35)

Associar: Prednisona, 1-2mg/kg/dia, VO, 2x/dia, por 5

dias; depois ministrar a metade da dose por mais 5 dias, ou

Hidrocortisona, 5-10mg/kg/dia, IV, 6/6h, por 5-10 dias, ou equivalente.

Eventos adversos dos fármacos Associado a ventilação mecânica Síndrome da angústia respiratória do

adulto Extrapulmonar: retina, baço, medula

óssea assintomáticas e respondem ao tratamento

Depende da terapêutica precoce Fatores associados a pior prognóstico:

Hipóxia: PaO2 < 70 mmHg; gradiente alvéolo-arterial > 45

DHL sérico elevado CD4 < 50 células/mm3 Início tardio do tratamento ou da profilaxia Coinfecção bacteriana,fúngica ou viral Infiltrado intersticial intenso aos raios X Fibrose intersticial ou edema à biópsia Severidade de marcadores de atividade de

doença Estado nutricional ruim

Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia, Veronesi-Focaccia

Sem tratamento fatal em 3-4 semanas em quase todos os imunocomprometidos

Taxa de mortalidade relacionada a resposta inflamatória AIDS: 5-10% Outras doenças: 20-25% Ventilação mecânica: 60-90%

Crianças expostas Profilaxia com SMX-TMP a partir de 6

semanas de idade até completar 1 ano; Exceto se a hipótese de infecção pelo HIV

puder ser afastada durante o período.

Crianças 1-5 anos: CD4 < 500 ou 15% Crianças 6-12 anos: CD4 < 200 ou 15%

Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Nelson. Tratado de Pediatria. 18 ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004.

Catherinout et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia. Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 107–138.

Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia, Veronesi-Focaccia, cap 87, p1577-1591, 4 edição, São Paulo: Editora Atheneu, 2009.

Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.