Manuela Costa de OliveiraR1 de Pediatria

Orientador: Bruno Vaz da CostaHospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

www.paulomargotot.com.br

ConceitosExantema: Presença de manchas eritematosas disseminadas na

pele de evolução aguda.Na maioria dos casos, a etiologia é infecciosa e de

comprometimento sistêmicoDoenças infecciosas : doenças em que a erupção cutânea é a

característica dominante.Exantemas de causa viral são extremamente frequentes na

infância.Embora a maioria seja originária de doenças autolimitadas e

benignas, algumas podem ser expressões de doenças mais graves.

Já foram descritos mais de 50 agentes causadores de exantemas em crianças, incluindo vírus, clamídias, riquétsias, micoplasmas, bactérias, fungos e protozoários.

Diagnóstico DiferencialHISTÓRIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS

IMUNIZAÇÃO

PERÍODO PRODRÔMICO

CARACTERÍSTICAS DO EXANTEMA

PRESENÇA DE SINAIS PATOGNOMÔNICOS

EXAMES LABORATORIAIS

ClassificaçãoRubeoliforme ou morbiliforme: Entre as manchas

eritematosas disseminadas na pele, existem áreas de pele normal.

Escarlatiforme: Manchas eritematosas confluem, não se observando áreas de pele normal entremeadas.

ClassificaçãoERUPÇÃO MACULOPAPULAR

ERUPÇÃO PAPULOVESICULOSO

Erupção MaculopapularSARAMPORUBÉOLAESCARLATINAERITEMA INFECCIOSOEXANTEMA SÚBITOINFECÇÕES ENTEROVIRAISMONONUCLEOSEDENGUE

Erupção PapulovesiculadaVARICELA

HERPES ZOSTER

INFECÇÃO POR COXSACKIE

HERPES

Mecanismos de erupção cutâneaInvasão e multiplicação direta na própria pele

(ex: varicela zoster);

Ação de toxinas (ex: escarlatina);

Ação imunoalérgica com expressão na pele (ex: viroses exantemáticas);

Lesão vascular (ex: meningococcemia).

SarampoQuase erradicada.Não havia registro de caso autóctone de

sarampo desde 2000.Entretanto, no final de 2006 , foi confirmada

a ocorrência de 47 casos de sarampo no interior da Bahia.

Desde dezembro de 2006, não foi identificado nenhum caso novo.

Incidência de sarampoCasos confirmados segundo Unidade da FederaçãoPeríodo: 2005

Unidade de federaçãoTotalSão PauloSanta Catarina

Casos confirmados624

Sarampo

Agente paramixovírus .Grupo etário: 95% antes dos 15 anos.Transmissão: via aérea, por meio de aerossol. Tempo de contágio : inicia-se 2dias antes do

pródromo e dura 4 a 5 dias após seu surgimento.Isolamento: respiratório até 4 dias após o inicio

do exantema.Cuidado com os contactantes: vacina até 72

horas após o contágio e imunogloulina até 0 sexto dia.

Sarampo

Período prodrômicoDura de 3 a 4 dias.Febre, tosse (seca, intensa), coriza, hiperemia

conjuntival,cefaléia, prostração intensa, incomum em doenças virais.

Mancha de koplik: Pequenas manchas irregulares, de 2 a 3mm de diâmetro, esbranquiçadas e brilhantes, discretamente elevadas, com base eritematosa, que iniciam na mucosa em região oposta aos dentes pré-molares. Desaparecem no 2º dia do exantema

Febre elevada, atingindo o auge na época do aparecimento do exantema e cai em lise no terceiro dia do exantema.

Manifestações Clínicas

Período exantemático

3 a 4 dias após início dos sintomas prodrômicos.Duração de 4 a 7 dias.Erupção eritematosa maculopapular,

morbiliforme, acastanhada.Inicia em região retroauricular e fronte, em 24h

se espalha pela face, tronco, MMSS e MMII.Erupção esvaece no quinto ou sexto dia com

descamação furfurácea.

Manifestações Clínicas

Complicações• O número de complicações é grande e em

menores de um ano, é causa não desprezível de obito.

• Febre após o 3º dia do exantema.• Otite média aguda, laringotraqueíte aguda,

tuberculose, pneumonia / broncopneumonia, encefalite aguda, panencefalite esclerosante subaguda.

• Gestação: Aumento de parto prematuro, abortamento espontâneo e baixo peso ao nascer.

Diagnóstico laboratorialHC:

-Sem complicação: Leucopenia com neutropenia absoluta e linfopenia.

-Com complicação bacteriana: Leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda.

Anticorpos IgM (coletar amostra entre 4 e 11 dias após início do exantema);

Isolamento do vírus de células mononucleares de sangue periférico, secreções respiratórias, conjuntiva e urina.

TratamentoSintomáticos

Vitamina A?-Evidências do impacto da suplementação

devitamina A no grupo materno-infantil-Artigo de revisão-Faculdade de Saúde Pública, Universidade

de São Paulo-Atenuação da gravidade

Incidência de síndrome da rubéola congênitaCasos confirmados segundo Unidade da FederaçãoPeríodo: 2005

Unidade da Federação TOTAL Rondônia Ceará Bahia Minas Gerais São Paulo Paraná

Casos confirmados 7 1 1 1 1 2 1

Rubéola

Incidência de rubéolaCasos confirmados segundo Unidade da FederaçãoPeríodo: 2005

Unidade da Federação TOTAL Minas Gerais Rio de Janeiro São Paulo Goiás Distrito Federal

Casos confirmados 36527254153

Etiologia: togavírusTransmissão: via aérea, por meio de perdigotosTempo de incubação: 14 a 21 dias.Tempo de contágio: de poucos dias até 5-7 dias

após a erupção.Cuidados com o contactante: observaçãoIsolamento: respiratório e de contato, para os casos

adquiridos pós-parto, até 7 dias após o exantema.Crianças com infecção congênita são consideradas

infectantes até 1 ano de idade.

Rubéola

Manifestações ClínicasPeríodo prodrômico

Na criança não existe. Adolescentes e adultos ( 1 a 5 dias antes

da erupção): Febre baixa, cefaléia, coriza, mal-estar, anorexia, conjuntivite leve, tosse, dor de garganta, linfadenopatia e náuseas. Desaparecem após 1º dia de “rash’’.

Manifestações Clínicas Período exantemáticoExantema: Maculopapular róseo-avermelhado

discreto. Inicia-se na face e alastra-se rapidamente para região cervical, braços, tronco e extremidades, estando todo corpo coberto no final do 1º dia.

No 2º dia o “rash” começa a desaparecer, inicialmente na face.

No 3º dia o “rash’’ desaparece, sem descamação.

Um achado marcante é a adenomegalia, que pode anteceder em até 7 dias o exantema: Cadeias cervical, occipital e retroauricular.

Esplenomegalia discreta em metade dos casos.

Complicações são raras: púrpura trombocitopênica e encefalite.

A grande importância da doença é na gestação.

Manifestações Clínicas

DiagnósticoIsolamento do vírus em material de nasofaringe

e urina.

Anticorpos IgG e IgM no soro.

Eritema InfecciosoAgente: Parvovírus B19.Transmissão: via aérea, por perdigotos.Faixa etária: 5 a 15 anos.Período de incubação: 6 a 14 dias.Tempo de contágio: desconhecido.Cuidado com os contactantes:

observação, principalmente em portadores de hemoglobonipatias.

Isolamento: desnecessário

Manifestações clínicas• Em geral, não há pródromos.• Afebril.• Eritema em placa nas bochechas com palidez

perioral: aspecto de cara esbofeteada• Eritema maculopapular evolui para e membros.• O tronco pode ser acometido.• Mácula que vai aumentando de tamanho, deixando

a região central pálida = aspecto rendilhado.• Pode durar até mais de 10 dias, ressurgindo com a

exposição ao sol, após atividade física ou alteração da temperatura.

• Diagnóstico: sorologia para parvovírus B19.

• Também é responsável por outras apresentações: • Anemia aplásica. • Hidropsia fetal.• Síndrome das luvas e meias -> lesões purpúricas e

eritematosas e indolores, autolimitada – até 2 semanas.

Exantema Súbito• Agente: Herpesvírus 6 e 7.

• Faixa etária: 6 meses a 6 anos (predomínio – 2 anos).

• Período de incubação: 5 a 15 dias.

• Tempo de contágio: durante a fase de viremia, sobretudo no período febril.

• Cuidados com os contactantes: observação.

• Isolamento: desnecessário.

Manifestações clínicas: Início súbito, com febre alta e

contínua, por 3 a 4 dias.

Uma das causas mais comuns de convulsão febril.

Não há toxemia.

Achados frequentes: linfonodomegalia cervical e

hiperemia de cavum.

Exantema Súbito

Exantema Súbito Após 3 dias de febre, essa

cai em crise e surge, também de modo súbito, um exantema macular, cor rósea, que inicia no tronco e se estende para pescoço e braços, desaparecendo em 24 a 48h.

Diagnóstico:apenas a presença do herpes vírus humano 6 ou 7 no sangue periférico fornece o diagnóstico de uma infecção primária.

EnterevorisesOs enterovírus são causas frequentes de exantemas –

mais de 30 vírus responsáveis.Pródromos: quadro de IVAS/ diarréia.Manifestações diversas: maculopaular, vesicular,

petequial, urticariforme.Transmissão fecal-oral.Doenças mãos-pés-bocas: bastante característica

Coxsackie

Mononucleose• Agente: Vírus Epstein-Barr(80%).

• O número anual de casos, no Brasil, corresponde a cerca de 3,3 milhões.

• A ocorrência de erupção cutânea não ultrapassa 15% dos casos, exceto quando se administra penicilina/ampicilina.

• Sintomas prevalentes: febre, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia e faringoamigdalite.

• Transmissão: contato íntimo (saliva).

• Período de incubação: 10 a 50 dias.

• Exantema variável e inconstante (morbiliforme, escarlatiniforme, hemorrágico, urticariforme ou nodular).

• Diagnóstico: HC: Linfócitos atípicos, Anticorpos ao vírus EB.

Escarlatina Causada pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A ( S. pyogenes). Inicio agudo com febre alta, calafrios, vômitos, cefaléia, prostração,

amigdalite e dor abdominal. de 12 a 24 horas depois. Confluente, finamente papular eritematoso,

com textura áspera. Orofaringe acometida. Língua em framboesa. Exantema se inicia no pescoço e pregas. Em 24h atinge todo o corpo. Cerca de três semanas após há descamação do tipo laminar em

extremidades. Sinal de Filatov- palidez perioral Lesões mais intensas no pescoço e pregas cutâteneas

Doença de KawasakiPrincipal causa de cardiopatia adquirida em

crianças nos países desenvolvidos.Vasculite extensa, comprometendo artérias de

médio e pequeno calibre, com preferência pelas coronárias.

A maioria dos casos, cerca de 85%, ocorre abaixo dos 5 anos.

1,5-1,7 meninos / 1 menina.Etiologia desconhecida.

Dados clínicos e epidemiológicos sugerem fortemente uma causa infecciosa.

Predisposição genética.

DiagnósticoFebre com duração de pelo menos 5 dias.

Pelo menos 4 dos 5 parâmetros seguintes:

Exantema polimorfo.

Hiperemia conjuntival bilateral.

Adenomegalia cervical.

Alterações de extremidades.

Alterações na mucosa oral ou lábios.

Nunca como vesículas ou bolhas.Predomínio no tronco.

Exantema

Nunca acompanhada de secreções, e sem sintomas associados, como dores, prurido ou fotofobia.

Hiperemia Conjuntival

Adenomegalia cervical Usualmente unilateral e confinada ao triângulo

cervical anterior.

Classicamente aparece mais de 1 linfonodo e diâmetro > 1,5cm;

Alterações de extremidadesEdema , muitas

vezes doloroso.

Hiperemia.

Descamação laminar .

Alterações na mucosa oral e lábios

Marcantes e precoces.

Lábios hiperemiados, secos, com fissuras e crostas, por vezes, sangüinolentas.

Língua em framboesa, indistinguível à da escarlatina.

Alterações CoronarianasAs alterações coronarianas são as principais

seqüelas da DK.

Podem ser encontradas em até 25% das crianças quando não tratadas .

Com o tratamento, menos de 5% desenvolvem aneurismas coronarianos

Tratamento A terapia deve ser instituída, de preferência, nos primeiros

10 dias da doença e, se possível, dentro dos primeiros 7 dias. O uso de Imunoglobulina intravenosa associada à aspirina é a

base do tratamento da DK há 25 anos. AAS: Altas doses: 80 a 100mg/kg/dia ÷ 4.

Criança afebril durante 48 a 72 horas. Baixas doses: 3 a 5mg/kg/dia.

Se o paciente não mostrar alterações coronarianas - até 6 a 8 semanas após o início do quadro.

Caso a criança desenvolva alterações nas artérias coronárias – indefinidamente.

Imunoglobulina: Dose de 2g/kg em única infusão associada à aspirina.

Varicela• Agente: Vírus da varicela zoster (herpesvírus).• É uma infecção primária.• 90% entre 1 e 14 anos.• Transmissão: por aerossol, contato direto e pela

transmissão vertical. *A varicela requer contato íntimo, e não

transitório, para a sua transmissão. • Período de transmissão: 2 dias antes do início do

exantema até que todas as lesões estejam em fase de crostas ( cerca de 1 semana).

• Tempo de incubação: 10 a 21 dias.• Isolamento: respiratório e de contato.

• Cuidados com os contactantes:• Indicações da VZIG:

• Crianças imunocomprometidas.• Gestantes susceptíveis.• RN – mãe com varicela 5 dias antes até 2 dias

após o parto.• RNPT cuja mãe não tenha tido varicela.• RNPT (IG<28sem) independente da história

materna.• ->até 48 h após a exposição.

Manifestações clínicas• Período prodrômico: -Crianças: Geralmente ausente. -Adolescentes: 1 a 2 dias com febre, mal-

estar, cefaléia e anorexia.• Manifestações clínicas: -Lesão clássica (2 a 3mm de diâmetro). começa com um eritema que evolui para

pápula, vesícula, (pústula) e crosta, em cerca de 48h.

-Polimorfismo regional.A crosta cai em 5 a 7 dias.

Manifestações Após queda da crosta

a pele permanece despigmentada, retornando ao normal em semanas.

Em caso de infecção secundária as cicatrizes serão permanentes.

Complicações -Infecção bacteriana (S. aureus e estreptococo

beta-hemolítico do grupo A). -SNC: Encefalite e Síndrome de Reye. -Meningite linfomonocitária, Síndrome de

Guillain-Barré, cerebelite. -Pneumonite.

-Em crianças imunodeprimidas, é a principal causa de morte.

DiagnósticoAnálise do líquido das vesículas.Sorologia.

Tratamento (AAP)Acilovir EV para pacientes imunodeprimidos:

500 mg/m2 a cada oito horas por 10 dias. Deve ser iniciado nas primeiras 96 horas a partir da

instalação da doença.Aciclovir oral :

Pacientes sadios com idade igual ou superior a treze anos.

Crianças com idade superior a doze meses, com doença cutânea ou pulmonar crônica.

Recebendo terapia prolongada com salicilato.Recebendo corticoterapia em aerosol.

-200 mg/kg, quatro vezes ao dia (máximo de 800mg quatro vezes ao dia) por 5 dias-Deve ser iniciado nas primeiras 24 horas.

Herpes Zoster NÃO HÁ PRÓDROMOS

LESÕES UNILATERAIS

TRAJETO DOS NERVOS

VESÍCULAS AGRUPADAS E TENDEM A CONFLUIR

Zoster em crianças maiores de dois anos: é usual a história prévia de varicela.

Zoster em crianças menores de dois anos: é freqüente a exposição intra-uterina ao VVZ (há indícios de diminuição do período de latência entre a infecção primária e o aparecimento do zoster se a varicela foi de ocorrência pré-natal).

A imaturidade da resposta imune, levando à reativação precoce do VVZ, constitui a razão para o aumento do risco de desenvolvimento de zoster em pacientes que têm varicela no primeiro ano de vida.

Após a lactância, a incidência do zoster eleva-se progressivamente com a idade.

Herpes Zoster

Incidência de doença meningocócica Casos confirmados segundo Unidade da Federação

Período: 2005 TOTAL 3.438 Goiás 77 Distrito Federal 44

Doença meningocócica

Meningococcemia• Agente: Neisseria meningitidis.• Faixa etária: Principalmente < 5 anos. • Período de incubação: 1 a 10 dias.• Período prodrômico: 24h com febre, vômitos, • Manifestações clínicas: -Erupção maculopapulosa pode tornar-se

petequial e purpúrica.

-Comprometimento sistêmico. -Sinais meníngeos.• Diagnóstico: Hemocultura. Exame do líquor.• Tratamento: Cefotaxima ou ceftriaxona.

DengueFEBRE 3 A 5 DIAS EXANTEMA MACULOPAPULAR NO

TRONCO QUE EVOLUI PARA OS MEMBROS

PRURIDO INTENSO

Taxa de incidência da denguePeríodo: 2005

Unidade de FederaçãoTOTAL RoraimaMinas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Goiás Distrito Federal

Taxa de Incidência84,87603,3559,79 81,27 10,24 19,09 338,67 17,44

DengueEtiologia de exantema em crianças em uma área

endêmica de dengue Jornal de Pediatria/ out. 2006No estudo, foram incluídas 71 crianças maiores de

28 dias até 13 anos incompletos apresentando exantema, atendidas no pronto-socorro do Núcleo do Hospital Universitário de Campo Grande (MS), no período de 21/09/2001 a 20/09/2002.

A etiologia do exantema foi confirmada em 63 crianças (88,7%), e o diagnóstico foi inconclusivo em oito pacientes (11,3%).

Dengue foi responsável por 77,5% (55/71) dos casos, ocorrendo principalmente nas crianças maiores.

Referências Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria www.datasus.gov.br Delmina de S. CampagnaI; Marize P. MiagostovichII; Marilda M. SiqueiraIII;

Rivaldo V. da Cunha IVEtiologia de exantema em crianças em uma área endêmica de dengueJ. Pediatr. (Rio J.) v.82 n.5 Porto Alegre set./out. 2006

Solange Artimos de OliveiraI; Luiz Antonio Bastos CamachoII; Antonio Carlos de Medeiros PereiraI; Marília Mattos BulhõesIII; Angélica Fortes AguasIV; Marilda Mendonça SiqueiraV Acurácia da definição de caso suspeito de rubéola: implicações para vigilância Rev. Saúde Pública v.40 n.3 São Paulo jun. 2006

Julicristie Machado de Oliveira 1Patrícia Helen de Carvalho Rondó 1Evidências do impacto da suplementação devitamina A no grupo materno-infantil

Solange Artimos de Oliveira, Luís A.B. Camacho, Lílian Rachel Bettini, DanieleGuerreiro Fernandes, Nathalia A.C. Gouvea, Roberto A.Q. Barros Manifestações em Doenças Exantemáticas, Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 32 :125-130, 1999

Infecção pelo Vírus Varicela-Zoster: considerações diagnósticas e terapêuticas - SBP