ventilação pulmonar mecânica - fmb.unesp.br · ventilação pulmonar mecânica . objetivos...

Jose Roberto Fioretto jrf@fmb.unesp.br Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

1988

Para começar...

Ventilação mecânica é ventilação mecânica

No PS Na UTIP Na enfermaria

Para começar...

No Pronto Socorro, não é mais fácil nem mais difícil

Em qualquer lugar...

É preciso saber fazer...

Ventilação Pulmonar Mecânica

Objetivos Fisiológicos

Promover trocas gasosas pulmonares

Aumentar volume pulmonar

Reduzir trabalho respiratório

VM → Objetivos Clínicos Reverter hipoxemia Reverter acidose respiratória aguda Aliviar desconforto respiratório Prevenir e/ou reverter atelectasias Reverter fadiga da musculatura respiratória Permitir sedação e/ou bloqueio neuromusc. Diminuir consumo de oxigênio Reduzir pressão intracraniana Estabilizar caixa torácica

Ventilação Pulmonar Mecânica Indicações Absolutas

• Apnéia • Parada cardiorrespiratória • Hipercapnia aguda com acidose respiratória • Hipóxia: Cianose em Fi02 > 0,6 Pa02 < 70 mmHg em Fi02 > 0,6

Ventilação Pulmonar Mecânica

Controle seguro da função e padrão ventilatório Diminuir o gasto metabólico com a respiração

Indicações Relativas

Modos de Ventilação

Ciclo Respiratório

Espontâneo

Paciente inicia e encerra a fase inspiratória

Mandatório

Ventilador determina uma das fases

FR constituída por ciclos mandatórios (VMC), por ciclos espontâneos (ventilação espontânea) ou mescla (VMI)

Classificação das respirações durante VPM

Adaptado de Branson RD& Chatburn RL. Respir Care 1992;37:1029.

Paciente Paciente Paciente Espontânea Paciente Máquina Paciente Suporte Máquina Máquina Paciente Assistida Máquina Máquina Máquina Mandatória

Tipos de respiração

Ciclagem Limite Disparo

Variáveis de Fase

Vamos aos modos de ventilação...

Ventilação Mandatória Contínua

Ciclos Mandatórios

Volume-Controlado (VCV)

Disparo Aparelho

Determina início inspiração por

tempo (FR) CMV

Disparo Combinado

P ou Fl = paciente Tempo = aparelho A/C

Pressão-Controlada (PCV)

Disparo Aparelho

Determina início inspiração por

tempo (FR) PCV

Disparo Combinado

P ou Fl = paciente Tempo = aparelho PA/C

Ventilação Controlada Respirações são disparadas, limitadas e cicladas pelo ventilador que libera VC ou P a uma FR predeterminada

Apnéia / Sedação Intoxicações exógenas Paralisia da musc. respiratória Lesão do SNC Hiperventilação terapêutica

Indicações

Desvantagens Não permite respirações espontâneas Inibição do centro respiratório Alcalose respiratória

Ventilação Assistida

Esforço aciona sensor que detecta ↓ na pressão/fluxo expiratório

Paciente dispara o aparelho e controla FR e Tempo expiratório

Sensibilidade = adequar o esforço insp. que aciona disparo

Quanto < sensibilidade (valor absoluto) = ventilador + sensível

Ajustar para o menor valor possível = 0,5 - 1 cm H20

Desvantagens: hipoventilação / hiperventilação

Tempo de resposta dos aparelhos é longo

Ventilação Mecânica Assistida-Controlada

Há FR mecânica que se inicia caso esforço do pac. não ocorra

dentro de certo tempo ou se esforço for insuficiente

Ajustar FR mecânica para valor pouco < que a FR do paciente

Ciclos mandatórios liberados de forma intermitente

Paciente respira espontaneamente entre ciclos mecânicos

Ajuste arbitrário da freqüência de base

Dificuldades: “Briga” → Barotrauma

Não responde à alterações clínicas do paciente

Ventilação Mandatória Intermitente

CURVAS PRESSÃO-TEMPO

Pres

são

100%

Intervalo de respiração mandatória

A

Respiração mandatória

A C

Respiração espontânea

Intervalo de bloqueio de respiração mandatória

B

Respiração mandatória assistida

Intervalo de respiração mandatória

C A

Ventilação com Suporte Pressórico

Pressão Expiratória Final Positiva

Ventilação com Suporte Pressórico

Ventilação assistida ciclada a fluxo que fornece pressão positiva

predeterminada na inspiração espontânea

Mantém e suporta o esforço inspiratório do pac.

Paciente controla T insp, fluxo insp, e FR.

Benefícios: compensa o ↑ trabalho causado pelo tubo / válvula de

demanda, melhora sincronismo, atende melhor a demanda de fluxo

Pressão Expiratória Final Positiva

PEEP = pressão + aplicada nas VAs ao final da expiração com fase

inspiratória mecânica

CPAP = pressão + aplicada nas VAs durante ventilação espontânea

Benefícios: ↑ C R F, Redistribuição de fluido e Recrutamento alveolar

Efeitos adversos: ↓ DC, barotrauma, ↓ força muscular inspiratória

MELHOR PEEP Monitorização: relação Pa02/Fi02 ou ponto inflexão curva P/V

Indicações: doenças com ↓ complacência para melhorar

oxigenação usando Fi02 mais baixa

Marraro et al. Pediatr Anesthesia 2005 Moloney & Griffiths BJA 2004

Minimiza Volume Corrente Limita a Pressão de Platô Utiliza FiO2 baixa

Oferece Peep otimizada Hipoxemia e hipercapnia permissivas

Como Começar a VPM

O2 AR

Ventilador Mecânico – Esquema de Funcionamento

Válvula Exalação

Aquecedor

Os aparelhos de ventilação não são todos iguais do ponto de vista técnico

Qual é o meu?

Como começar VPM Escolher modo que possua FR predeterminada, mas que permita ao paciente iniciar o ciclo respiratório de acordo com sua demanda e/ou capacidade

VMC com V ou P controlada e disparo combinado → VM A/C

IMV com pressão ou volume controlado e disparo combinado → SIMV

Combinação da IMV com V / P Control. e disparo combinado (SIMV) +

ventilação espontânea assistida pelo aparelho → VP Suporte

Como começar VPM

FiO2 → 1,0 (titular para manter SpO2 entre 92% e 94%)

VC entre 8 e 10 mL/Kg. Pacientes com SDRA → VC de 5 a 8 mL/Kg

Evite pressão de platô inspiratória alta (< 30 cmH2O)

Pip → 15 e 20 cmH2O em pulmão normal

FR → adolesc: 12-15 bpm; crianças: 15-20 bpm; lactentes: 25 – 30 bpm

PEEP → 4 a 5 cm H2O para atingir recrutamento alveolar ótimo

Tempo inspiratório → adolesc: 1,0 s; criança: 0,7 s; lactentes/RN: 0,5-0,6 s

Sensibilidade → permitir esforço mínimo para iniciar inspiração

Pressão de suporte, se usada com SIMV, → 5-10 cm H2O.

Ajustes do aparelho - Regra Geral

Pip ≤ 35 cmH2O – P platô < 30 – Cuidado drive pressure VC = 6 – 8 ml/Kg PEEP = 5 – 6 cmH2O FiO2 = inicialmente 100% → objetivo < 0,6

FR = 2/3 da basal Ti = adequar pela CT (no mínimo 3 CT ≅ 0,5 seg)

Relação I : E = 1 : 2 Fluxo = 3 a 4 x VC x FR total (3 a 4 x volume minuto)

Atenção... Não se

esqueçam da VNI

Ótima alternativa

Ventilação Mecânica Não Invasiva

Conexão entre ventilador e paciente

Técnica onde não se emprega nenhum tipo de prótese traqueal

Máscara ou Pronga Nasal

Ventilação Mecânica Não Invasiva

Promover trocas gasosas

Diminuir o trabalho respiratório

Aumentar o volume pulmonar

OBJETIVOS

Ventilação Mecânica Não Invasiva

Evidência de IRA

Pacientes cooperativos

Sem contra-indicações

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

Ventilação Mecânica Não Invasiva

Asma DPOC Doença Neuromuscular

Insuficiência Respiratória Hipercapneica

Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Pneumonia Edema Agudo de Pulmão Hemorragia Pulmonar Contusão Pulmonar

Ventilação Mecânica Não Invasiva

Coma Instabilidade hemodinâmica Sangramento gastrointestinal Cirurgia recente: facial, gástrica, esofágica Alteração anatômica fixa da VAS Trauma e/ou queimadura de face Secreção excessiva de VA Obesidade Mórbida

CONTRA-INDICAÇÕES

VNI – MONITORAÇÃO

Trocas Gasosas

Parâmetros subjetivos • conforto, dispnéia, nível consciência

Parâmetros objetivos • musc. acessória, FR, FC

Complicações • distensão gástrica, necrose facial, náusea, vômitos

Ventilação não invasiva por pressão positiva Crianças <12 meses: CPAP nasal Crianças entre 1 e 2 anos: PIP = 8 cm H2O, PEEP = 4 cm H2O, FiO2 = 1.0 Crianças >2 anos: PIP = 10 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O, FiO2 = 1.0

VNI Paciente tranquilo

Médico preocupado

Pérolas da VM 1. Como regra geral:

- FiO2, pressão aérea média e PEEP influenciam a PaO2.

- FR, espaço morto e volume corrente determinam a PaCO2.

2. ↓ FiO2 para 0,5 ou menos assim que possível (24 h).

3. P platô → indicador da distensão alveolar (manter <30 cm H2O).

4. Manter T exp. adequado para prevenir hiperinsuflação e auto-PEEP.

5. Umidificadores passivos contra-indicados em presença de secreção copiosa,

ventilação minuto > 2 L/min ou com sangue na via aérea.

6. Considerar o uso de VC ↓ e ↑ PEEP em LPA e SDRA.

7. Sempre selecionar os alarmes depois de iniciar a ventilação mecânica.

9. Suspeitar de pneumotórax se ocorrer hipotensão imediatamente após iniciar

ventilação mecânica.

Ufa ...

Acabou.....