toc

APRESENTAÇÕES CLÍNICASAPRESENTAÇÕES CLÍNICAS

PAROXÍSTICA (ICTAL)LIVRE FLUTUANTE (TÔNICA)ANSIEDADE GENERALIZADA

FORMAS DE ANSIEDADE

SITUACIONALESPONTÂNEA

(ATAQUES DE PÂNICO)

ESTÍMULOS EXTERNOS(FOBIAS)

ESTÍMULOS INTERNOS(OBSESSÕES)

Ansiedade e Ansiedade e MedoMedo

“Talvez o homem seja mau por esperar morrer durante toda a vida: e assim

morre mil vezes na morte dos outros e das coisas.

Pois todo animal consciente de estar em perigo de morte torna-se louco. Louco medroso, louco astuto, louco malvado,

louco que foge, louco servil, louco furioso, louco odiento, louco embrulhão,

louco assassino”

(Tony Duvert, Abecedário Malévolo)

Alerta

Congelamento

Luta ou fuga

Transtornos Transtornos AnsiososAnsiosos

São definidos como estados emocionais repetitivos ou persistentes nos quais a ansiedade desempenha papel fundamental.

Quadros comuns: Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno do Pânico, Transtornos Fóbicos-Ansiosos, Transtorno Misto Ansioso e Depressivo e Transtorno Obsessivo-Compulsivo.

Tríade Cognitiva da Tríade Cognitiva da AnsiedadeAnsiedade

Eu: Vulnerável.

Ambiente: Perigoso.

Futuro: Incerto.

Poder do Poder do PensamentoPensamento

Não pense num Elefante!

Eu vi um Elefante azul de bolinhas amarelas!

Stress pelo Stress pelo PensamentoPensamento

Pense num segredo...

TOC – CaracterísticasTOC – Características

O TOC é um transtorno crônico e heterogêneo caracterizado por pensamentos, impulsos, idéias ou imagens intrusivas, em geral desagradáveis ou ameaçadoras (obsessões), que irrompem involuntariamente a consciência do indivíduo causando-lhe sofrimento e ansiedade. Estas obsessões freqüentemente são acompanhadas por atos repetitivos e estereotipados realizados no sentido de aliviá-las (compulsões).

Melhor ImpossívelMelhor Impossível

TOCTOC

Pode começar em qualquer momento, desde a idade pré-escolar até a adulta (normalmente por volta dos 40 anos).

De um terço à metade dos adultos com TOC relatam que o início se deu durante a infância.

Passa despercebido com muita freqüência. As pessoas com TOC consultam 3 a 4 médicos e passam 9 anos procurando tratamento, antes de receberem o diagnóstico correto.

Outros dadosOutros dados

A prevalência do TOC ao longo da vida na população geral varia de 2% a 3% e a prevalência anual é de 1,5%. Os sintomas têm início na infância ou na adolescência em um terço a metade dos casos. A distribuição entre os sexos é semelhante, sendo discretamente maior entre as mulheres.

Co-ocorrênciaCo-ocorrência

Com a depressão simultaneamente ao TOC pode exigir uma distinção entre ruminação depressiva sobre circunstâncias ou problemas desagradáveis da vida e as obsessões verdadeiras.

Ao contrário dos obsessivos-compulsivos que, invariavelmente, tentam ignorar ou suprimir as obsessões, os indivíduos deprimidos não tentam, tipicamente, suprimir sua ruminação depressiva.(In.: Barlow, 1999)

Transtorno Transtorno Obsessivo Obsessivo

CompulsivoCompulsivo Pensamentos Obsessivos

Idéias, imagens ou impulsos que invadem a consciência de forma repetida e estereotipada.

Reconhece com próprios mas involuntários.

Comportamentos Compulsivos Comportamentos

estereotipados, repetidos, que diminuem a ansiedade associada à obsessão.

Lógica da Lógica da catástrofecatástrofe

Pense que este prédio vai cair...este é o veículo da Ansiedade!

Comportamento Comportamento supersticiososupersticioso

Exemplos comportamentais

Características de Características de personalidadepersonalidade

Estilo ruminativo de pensamento Perfeccionismo Neuroticismo Uso de familiares Auto-exigência Tirania do dever Comportamentos supersticiosos Isolamento

Temas dos Temas dos Pensamentos Pensamentos ObsessivosObsessivos

Contaminação

Agressão

Sexual

Somático

Religioso

Dúvida

Temas dos Temas dos Comportamentos Comportamentos CompulsivosCompulsivos

Sensação de urgência

Não causa prazer, antes alívio (redução da ansiedade)

Alívio este, temporário apenas

Vivenciados como obrigação, forçado, compelido

Tendem a ficar, pela repetição, cansativos

Tipos de Tipos de Comportamentos Comportamentos Compulsivos ou Compulsivos ou

RituaisRituais Limpeza, lavagem, descontaminação

Ordenação e simetria

Verificação ou checagem

Contagem

Colecionismo

Repetição

Mental

TOC e TOC e GroomingGrooming

O grooming é um comportamento característico de algumas espécies, que consiste, por exemplo, em lamber e alisar os pelos e lamber o corpo. Suas finalidades são a limpeza da superfície corporal, a regulação da temperatura e a interação social, entre outras. Os rituais de limpeza dos obsessivos lembram a seqüência ritualizada do grooming, que, uma vez iniciada, transcorre na mesma ordem até o final.

Modelos CognitivosModelos Cognitivos

Carr(1974, apud Barlow, 1999) propôs que os obsessivos-compulsivos têm expectativas de resultado negativo extraordinariamente altas; eles superestimam as conseqüências negativas para uma variedade de ações. Ele notou que o conteúdo obsessivo inclui, tipicamente, exageros das preocupações dos indivíduos normais: saúde, morte, bem-estar dos outros, sexo, religião e outras mais.

Modelos CognitivosModelos Cognitivos

Beck(1976) sugeriu que o conteúdo das obsessões está relacionado ao perigo, na forma de dúvida ou aviso.

Modelos CognitivosModelos Cognitivos

McFall & Wollershein(1979) sugeriram que o obsessivos-compulsivos mantêm crenças errôneas, tais que a pessoa tem que ser completamente competente em todas os esforços, para valer a pena. Outras idéias erradas incluem a crença de que o fracasso em viver de acordo com as idéias perfeccionistas deveria ser punido e que certos rituais mágicos podem impedir catástrofes.

Modelos CognitivosModelos Cognitivos

A tendência do obsessivo-compulsivo em desvalorizar sua capacidade para lidar adequadamente com tais ameaças exacerba o processo disfuncional.

Salkovskis: e o processamento Salkovskis: e o processamento automático negativoautomático negativo

Um pensamento intrusivo induzirá perturbações do humor apenas se ele desencadear estes pensamentos automáticos negativos através da interação entre a intrusão inaceitável e o sistema de crenças do indivíduo.(p.ex. somente pessoas más têm pensamentos sexuais)

Salkovskis: e o processamento Salkovskis: e o processamento automático negativoautomático negativo

Responsabilidade e autocensura são temas centrais no sistema de crença obsessivo-compulsivo. A neutralização, na forma de compulsões comportamentais ou cognitivas, pode ser entendida como uma tentativa para reduzir este senso de responsabilidade e evitar a censura.

Salkovskis: e o processamento Salkovskis: e o processamento automático negativoautomático negativo

Além disso, a ocorrência freqüente de pensamentos relacionados a ações inaceitáveis pode ser percebida, pelo indivíduo obsessivo-compulsivo, como representativa das ações em si, assim, p.ex., mesmo se a pessoa não pecou, pensar em pecar é tão ruim como pecar em si.

Salkovskis e as cinco Salkovskis e as cinco suposições suposições

disfuncionaisdisfuncionais1. Ter um pensamento sobre uma ação é como

executar a ação.

2. O fracasso de impedir(ou em tentar) o prejuízo a si próprio ou aos outros é o mesmo que ter causado o prejuízo em primeiro lugar.

3. A responsabilidade não é atenuada por outros fatores: baixa probabilidade de ocorrência.

4. Não neutralizar uma intrusão é equivalente ao desejo de que o prejuízo envolvido ocorresse.

5. As pessoas deveriam(e poderiam) controlar seus próprios pensamentos.

Característica do Característica do pensamentopensamento

Enquanto a obsessão pode ser egodistônica, o pensamento automático que ela evoca será egossintônico.

Segundo Reed(1985), o indivíduo obsessivo tenta compensar este prejuízo pela supereestruturação de sua vida, impondo limites categóricos estritos e marcadores de tempo.

Foa & Kozak(1985)Foa & Kozak(1985)

Sugeriram que as redes do medo dos indivíduos com transtornos ansiosos fazem estimativas errôneas da ameaça, valência negativa extraordinariamente alta para o acontecimento temido e elementos de resposta excessiva, bem como, são resistentes a modificações.

Foa & Kozak(1985)Foa & Kozak(1985)

Esta persistência pode refletir o fracasso de ter acesso à rede do medo, seja pela esquiva ativa, ou porque os conteúdos da rede do medo impede os encontros com espontâneos com situações que evoquem ansiedade na vida cotidiana.

Tratamento Tratamento FarmacológicoFarmacológico

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, muitas vezes a melhora do quadro é acanhada ou nula. Apenas 20% dos pacientes ficam inteiramente livres dos sintomas, quando tratados com a farmacoterapia isoladamente e, entre 40 a 60 % obtêm benefícios parciais e variados (Goodman et al.,1992). Essa resposta tímida aos ISRS nos leva a pensar que outros sistemas neuroquímicos possam estar envolvidos, além do serotonérgico.

TCC e TCC e PsicofármacosPsicofármacos

A terapia comportamental associada à farmacoterapia são consideradas hoje as primeiras opções de tratamento. Foi a resposta parcial aos psicofármacos que nos recomenda a associação de farmacoterapia com terapia comportamental como tratamento de escolha para os sintomas obsessivo-compulsivos. Felizmente, na maioria das vezes essa associação terapia-farmacologia consegue atenuar ou eliminar completamente os sintomas.

TratamentoTratamentoMedicamentosoMedicamentoso

Antidepressivos com ação de inibir a recaptação de serotonina

Fluoxetina Fluvoxamina Clomipramina Paroxetina Sertralina Citalopran e Escitalopram

Doses altas Latência de até 12 semanas

Indicação para o Indicação para o TratamentoTratamento

Profa. Maria Angélica Sadir

TOC

TERAPIA COMPORTAMENTAL FARMACOLÓGICO

PSICOTERAPIASGRUPO, DINÂMICA

ORIENTAÇÃO FAMILIAR

Extraído da Dra. Mariângela Gentil Savóia

Comorbidades Comorbidades

Depressão

Transtorno do Pânico

Sintomas Psicóticos

TEOC

IdentificaçãoIdentificação

Três são os aspectos a serem observados: Cognitivo Fisiológico Comportamental

Terapia Cognitivo-Terapia Cognitivo-ComportamentalComportamental

Análise da Queixas Uso de Inventários Histórico de Vida

Fotos Devolutiva e programação do processo Psicoterapia

Informações sobre o Transtorno Diário Tarefas de casa Treino de assertividade

Suposições da Suposições da Terapia Terapia CognitivaCognitiva

Os pacientes têm acesso aos sentimentos com um breve treinamento.

Os pacientes têm acesso a pensamentos e imagens com um breve treinamento.

Os pacientes têm problemas identificáveis a serem focalizados.

Os pacientes estão motivados a fazer tarefas de casa e a aprender estratégias de autocontrole.

Suposições da Suposições da Terapia Terapia CognitivaCognitiva

Os pacientes podem se engajar em comportamento colaborativo com o terapeuta em poucas sessões.

As dificuldades no relacionamento terapêutico não são um foco maior de problemas

Todas as cognições e todos os padrões de comportamento podem ser modificados por análise empírica, discurso lógico, experimentação, passos graduais e prática.

TCCTCC Testar os pensamentos negativos;

Comparação funcional do aprendizado histórico/ambiental pelo paciente de esquemas disfuncionais;

Identificar suposições disfuncionais: Não refletem a realidade da experiência

humana; São rígidas, hipergeneralizadas e extremas; Impedem a concretização dos objetivos ao

invés de facilitá-los; Sua transgressão está associada a emoções

extremas e excessivas; São relativamente inacessíveis a

experiência comum.

Características do Características do TratamentoTratamento

Proporcionar explicações adequadas das obsessões

Entender o papel da neutralização na manutenção dos pensamentos obsessivos

Preparar o paciente para a exposição aos pensamentos e as situações que desencadeiam as obsessões

Características do Características do TratamentoTratamento

Corrigir, quando necessário,a superestimação do poder e da importância dos pensamentos

Expor o paciente aos pensamentos e pôr em prática a prevenção da resposta

Corrigir o exagero das conseqüências de medo específicas associadas aos pensamentos

Características do Características do TratamentoTratamento

Corrigir o perfeccionismo e a responsabilidade excessiva

Estimular a percepção de situações mais vulneráveis a recaída

Preparar estratégias quando ocorrer a recaída

Outros aspectos do Outros aspectos do TratamentoTratamento

Autoregistro

Efeitos da auto-observação

Processo de extinção

Enfrentamento cognitivo da catastrofização

Controle do Stress: Alimentação Anti-Stress, Relaxamento, Atividade Física e Controle Emocional(modificação do pensamento)

Exames dos resultadosExames dos resultados

A exposição afeta principalmente o sofrimento obsessivo, enquanto a prevenção da resposta tinha um impacto maior sobre os rituais.(Barlow, 1999)

Observações clínicasObservações clínicas

Concluem que os pacientes são mais receptivos a um programa terapêutico nos qual eles abordem gradualmente sua situação mais temida.

As exposições longas produzem resultados superior ao de exposições curtas.

Exposição Exposição

Afeta o sofrimento obsessivo

Imaginário

Ao vivo

Hierarquia de apresentação: gradual – do mais fácil ao complexo

Prevenção da Prevenção da RespostaResposta

Atua sobre os rituais

Para reduzir os impulsos para ritualizar, os pacientes são instruídos a refrear este comportamento durante o tratamento

Problema do reasseguramento

Dessensibilização Dessensibilização SistemáticaSistemática

Sobre um determinado nível de relaxamento o terapeuta apresenta estímulos ansiogênicos de pequena intensidade para serem imaginados

Hierarquização de estímulos ansiogênicos

Expectativa de generalização

Posterior exposição ao vivo

Manual para pacientesManual para pacientes

Vencendo o MedoVencendo o Medo

Bibliografia Bibliografia

Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos”, Artes Médicas, 1999;

Caballo, V. – Manual para o Tratamento Cognitivo Comportamental dos Transtornos Psicológicos – Transtornos de Ansiedade, Sexuais, Afetivos e Psicóticos. Ed. Santos, 2003.

Hawton, K. e col – “Terapia Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Psiquiátrico – um guia prático”, Martins Fontes, 1997;

Mathews, Andrew – “Siga o seu coração” – Editora Best Seller, 1999.

Indicações Bibliográficas ao Indicações Bibliográficas ao PacientePaciente

COMO CONQUISTAR SUA PROPRIA FELICIDADE -  ELLIS, ALBERT Ed. BEST SELLER

VENCENDO O MEDO – um livro para pessoas com distúrbios de ansiedade, pânico e fobias. Coleção: PSICOLOGIA & DEPOIMENTOS PESSOAIS ROSS, JERILYN Editora: AGORA EDITORA

SEM MEDO DE TER MEDOBARROS NETO, TITO PAES DE Ed. CASA DO PSICÓLOGO

Marcelo Marcelo da Rocha da Rocha CarvalhoCarvalho

marcelodarocha@globo.com