comorbidade psiquiÁtrica na anorexia e … · transtornos alimentares e transtorno...

Marcelo Papelbaum

Médico pesquisador GOTA – IEDE

Doutor em psiquiatria pelo IPUB/UFRJ

COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA NA ANOREXIA E

BULIMIA NERVOSA

• Descrever as principais comorbidades psiquiátricas associadas à

anorexia e bulimia nervosa.

• Discutir as possíveis relações fisiopatológicas entre os TA e suas

comorbidades.

• Relacionar as implicações da comorbidade psiquiátrica no

diagnóstico e prognóstico dos TA.

OBJETIVOS DA APRESENTAÇÃO

COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA

COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA LIMITAÇÕES DA AVALIAÇÃO

TRANSTORNO 1

TRANSTORNO 2

“Presença de fatores de risco independentes”

AS VÁRIAS VERTENTES DA COMORBIDADE

“O Transtorno 1 como fator de risco em indivíduos vulneráveis” “Presença de um fator de risco comum”

FATOR DE RISCO

DIMENSÃO

PSICOPATOLÓGICA

“Fenótipos diferentes de um mesmo diagnóstico dimensional”

• A comorbidade psiquiátrica nos transtornos alimentares (TA) complica

a conceptualização dos casos e o planejamento de tratamento.

• Achados de comorbidade são, muitas vezes, heterogêneos:

• Critérios diagnósticos dos TA se modificaram ao longo do tempo.

• Métodos diagnósticos diferentes entre os estudos.

• Amostras pequenas.

• Ausência de grupos comparativos.

• Padrões de comorbidade diferentes em amostras clínicas e

comunitárias.

INTRODUÇÃO

• Apesar disso, evidências sugerem fortemente a associação entre

determinados diagnósticos psiquiátricos e os TA.

• Padrões de comorbidade parecem se diferenciar de acordo com a

categoria de TA.

INTRODUÇÃO

TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO


• Tanto na anorexia nervosa (AN) quanto na bulimia nervosa (BN), é a

comorbidade psiquiátrica mais comum.

•Herzog et al (1992): n=120 adolescentes com TA; 45% depressão.

•Geist et al (1998): n=105 pacientes internados com TA; 51%

depressão.

•Dansky et al (1998): entrevista telefônica estruturada. 36% depressão

em pacientes com BN em amostra não-clínica.

•Halmi et al (1991): seguimento de 62 mulheres com história de AN, por

10 anos; 68% depressão (lifetime), maior no subtipo bulímico.

AN BN


CAUSALIDADE (1)

DEPRESSÃO TA

“Variante atípica da depressão, a qual adolescentes estariam

especialmente vulneráveis”

• Evidências de psicopatologia depressiva prévia ao aparecimento do TA e sua

manutenção após a resolução dos sintomas alimentares.


CAUSALIDADE (2)

DEPRESSÃO

“A restrição dietética contribuiria para o desenvolvimento da depressão”


CAUSALIDADE

• Mecanismos nutricionais de ocorrência da depressão:

• Aumento do CRH.

• Diminuição da função 5-HT cerebral.

• Mulheres saudáveis que fazem dieta intermitente podem

apresentar psicopatologia depressiva.


CAUSALIDADE

“TRAÇO” DEPRESSIVO

TA

“RESTRIÇÃO

DIETÉTICA”

DEPRESSÃO

(1) Restrição dietética exacerbaria depressão inerente em pessoas com TA?

(2) Seria causa exclusiva da depressão?

(1) (2)

TRANSTORNOS ALIMENTARES E ANSIEDADE

TRANSTORNOS ALIMENTARES E

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

• Diversos estudos evidenciaram aumento nas taxas de transtornos de

ansiedade em indivíduos com diferentes categorias de TA.

• Godart et al (2003): n=271 TA x n=271 controles pareados:

48,6% (AN-R) x 3,6% (contr)

45,4% (AN-P) x 10,9% (contr)

32,6% (BN) x 7% (contr)

Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev.

Godart (2003). Psychiatry Res.

• Ao menos uma das esferas da “preocupação” está associada à

alimentação, forma e peso corporal.


FOBIA SOCIAL (FS)

• Vários estudos evidenciaram aumento das taxas de FS entre

pacientes com TA.

• Godart et al (2003) observou que a FS foi o principal diagnóstico de

ansiedade entre as pacientes com BN.

• Alguns estudos “negativos” em pacientes com AN.



Bulik et al (1997). Psychiatrica Scand


FOBIA SOCIAL (FS)

FATORES CONFUNDIDORES:

• A ausência de evidência de aumento de FS na anorexia em alguns

estudos poderia refletir a falta de interação social (comportamento

evitativo) e não de ansiedade social.

• O medo de comer ou beber em público, quando relacionado à

preocupação com julgamentos acerca do corpo ou alimentação, exclui o

diagnóstico de FS.



Bulik et al (1997). Psychiatrica Scand


RELAÇÃO TEMPORAL


ANSIEDADE

SOCIAL

TAG

AGORAFOBIA


RELAÇÃO TEMPORAL

ANOREXIA

NERVOSA BULIMIA

NERVOSA

FOBIA

SOCIAL

TAG Linha do tempo

HETEROGÊNEA


TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)

• Diversos autores observaram que o TOC ocorria freqüentemente entre

os indivíduos com TA.

• Rubenstein et al (1993): n=25 BN; 32% TOC + 24% subclínico.

• Halmi et al. (1991): n=62 AN + Grupo Controle;

TOC > no Grupo AN e suas mães;

Obsessões e compulsões

relacionadas à comida não

são incluídas nos critérios

diagnósticos do TOC





CAUSALIDADE

• Presença de “obsessividade” pré-mórbida no desenvolvimento do TA.

• É comum o relato de início do TOC prévio ao da AN.

• Thorton et al (1997): média de início do TOC 5,4 anos antes

do TA.

• Elevada correlação diagnóstica AN/TOC.

• Thorton et al (1997): TOC: 37% AN; 3% BN.



“OBSESSIVIDADE” PRÉ-MÓRBIDA

TA

“RESTRIÇÃO

DIETÉTICA”

TOC

FATOR

MODERADOR



TA

TOC

TRAÇOS

PRÉ-MÓRBIDOS

PERFIL

NEUROQUÍMICO

CARACTERÍSITCAS

CLÍNICAS



PROGNÓSTICO

• Apesar da freqüência diferente, a gravidade dos sintomas do TOC é

semelhante entre as categorias de TA.

• Entretanto, a distribuição de sintomas se diferencia:

• Sallet et al (2009): n=815 TOC (comparação TOC/TA x TOC)

• BN/TCAP: maior escore nas dimensões “agressão” e

“sexual/religião” do DY-BOCS

• AN: maior escore na dimensão “contaminação/limpeza”

• A comorbidade TOC-TA apresentou maior comorbidade

psiquiátrica geral.

Sallet et al (2009). Int J Eat Disord.


TRANSTORNO BIPOLAR

“Eu sofro de hiperfagia maníaco-depressiva”


TRANSTORNO BIPOLAR HUMOR (TBH)

USO DE

SUBSTÂNCIAS

TRANSTORNO

BIPOLAR

TRANSTORNO

DE ANSIEDADE

DEPRESSÃO

TRANSTORNO

ALIMENTAR

A baixa prevalência dos TA e TBH:

• Diminui a chance de coincidência

de sua comorbidade.

• Torna necessário o estudo de

categorias dimensionais.

• A maioria dos estudos encontraram taxas de anorexia e bulimia

maiores do que na população geral:

McElroy et al (2011). J Affect Disord.


TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR



• Os estudos em amostras comunitárias evidenciaram aumento da

comorbidade:

• Maior associação no “soft spectrum” e sub-síndromes.

• A associação entre “mania” e AN foi menos evidenciada.

1. Pela baixa prevalência, eram poucos os indivíduos com história

de AN e TBH (história de mania).

1. A categoria BN poderia estar associada de forma mais

prevalente.

• MacQueen et al (2003): avaliou a presença de TBH em todo o

espectro de TA.

2,9% na AN / 6,5% na BN

TA

eutímico

4,5%

TA

hipomania

27,8%

TA

mania

15,5%





O desequilíbrio do peso e alimentação seria um sintoma relacionado ao

TBH?

• Psicopatologia alimentar é freqüentemente observada na mania,

hipomania e depressão.

• TBH está associado à taxas elevadas de obesidade, quando

comparados aos seus controles.

• Descrição de melhora do TBH e TA com o uso de anticonvulsivante.



Psicopatologia alimentar deflagrando alterações de humor?

• Pacientes com depressão + BN apresentam maior risco de hipomania

do que pacientes com depressão somente.

• Casper (1998): “Ativação Comportamental”: negação da doença;

hiperatividade; euforia (comum na AN).



CAUSALIDADE Impulsividade e compulsão como sintomas comum ao TBH e TA?

• A presença de impulsividade é um dos sintomas centrais nos TBH.

• “Binge Eating” está associado à sintomas de impulsividade mais

elevados.

• A impulsividade, sobretudo de oscilação rápida, de pacientes com TA

refletiria estados mistos?



SIMILARIDADE

TA

TBH INÍCIO NA ADOLESCÊNCIA

E JUVENTUDE

PODEM SER EPISÓDICOS

OU CRÔNICOS

PREDOMÍNIO DE SINTOMAS

DEPRESSIVOS

ELEVADA MORTALIDADE

ATRAVÉS DO SUICÍDIO

HISTÓRIA FAMILIAR

ASSOCIADA?

(3 estudos + vs. 3 --)



TA

TBH NÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS

DE ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS

ESPECÍFICAS PARA A

COMORBIDADE

ALTERAÇÕES SÃO COMUNS À

VÁRIOS OUTROS TRANSTORNOS

EX. HIPERATIVAÇÃO DO

EIXO ADRENAL



CO-OCORRÊNCIA AO ACASO?

• Distribuição de gênero diferente.

• Resposta farmacológica diferenciada.

BASE FISIOPATOLÓGICA COMUM?

• Sobreposição de psicopatologia.

DESORDENS RELACIONADAS, MAS DISTINTAS?

• Alguns subtipos de TA são mais relacionados com o TBH.

TBH + TA = ?

As pacientes com TBH que evidenciem um TA apresentariam:

• Idade de início da depressão / mania mais precoce.

• Humor depressivo / misto mais freqüentemente.

• Maior número de tentativas prévias de suicídio.

• Pior prognóstico...

McElroy et al (2011). J Affect Disord.

TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE


E ABUSO DE SUBSTÂNCIAS


E TRANSTORNOS ALIMENTARES

TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (TP)



“…recognizable during adolescence or

early adult life.”

1. A presença de um TP é um fator de risco para o densenvolvimento

de um TA?

2. TP modelam a apresentação clínica de um TA?

TA TP TA TP



• Diversos estudos evidenciaram associação entre os TP e os TA.

• Assim como ocorre com os diagnósticos do Eixo I, diferentes métodos

de avaliação influenciam nos achados de comorbidade.

• Rosenvinge et al (2000):

• Estudo meta-analítico com artigos publicados entre 1983-1998.

• A prevalência de TP em pacientes com TA foi de 58%

(grupos comparativos: 28%)

Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD.



• Rosenvinge et al (2000):

• Pacientes com BN vs. AN:

• Maior proporção CLUSTER B (44%) e TP BORDERLINE (31%)

• Tanto a AN quanto a BN estiveram associadas ao aumento do

diagnóstico do CLUSTER C (45% e 44%)

•Thorton et al (1997) avaliou pacientes com TA:

• TP obsessivo-compulsiva: 35% AN / 5% BN


Thorton et al (1997). Int J Eat Disord.



• Taxas elevadas de TA também têm sido evidenciadas em amostras de

pacientes com TP.

• Zanarini et al (1998) avaliou 504 pacientes internados com TP:

• TP Borderline: 61% TA / outros TP: 40% TA

• Zimmerman et al (1999) evidenciou associação entre a presença

do TPB e psicopatologia alimentar elevada (16,9% vs. 5,4%).




LIMITAÇAO:

• Os TP são freqüentemente associados a diversas comorbidades.

• A maioria dos estudos não controlou a associação entre os TA e os TP

pela presença de uma outra comorbidade.

• A presença de outros diagnósticos psiquiátricos poderia influenciar a

variância dos achados de aumento de TA nos TP.




Os escores do EDI de pacientes com BN foram influenciados pela

depressão e não presença de TP Borderline.

Sunday et al (1993). Compr Psychiatry.

DEP

TPB

Matsunaga et al (2000). Int J Eat Disord.

Rastam et al (1995). Compr Psychiatry.



CAUSALIDADE

• Matsunaga et al (2000) avaliou 54 mulheres com TA “recuperadas**” por mais de 1 ano.

• 26% das pacientes apresentavam TP.

(taxa elevada, apesar de menor do que a média dos estudos)

• Traços de personalidade, embora atenuados com o tratamento

dos TA, parecem persistir após sua recuperação.

•Rastam et al (1995) observou taxas elevadas de CLUSTER C no

seguimento de 51 pacientes com AN eutróficas.

**peso estável e sem psicopatologia alimentar.



PERSONALIDADE TRANSTORNO

ALIMENTAR TRAÇO

MODERADOR

dieta

depressão

“bulliyng”

ESTADO

• Taxas elevadas de psicopatologia do eixo I e eixo II são

observadas em pacientes com TA.

• Padrões de comorbidade são diferentes de acordo com

grupos e subtipos distintos de TA.

• Os estudos atuais não permitem elucidar a causalidade

entre as diversas comorbidades psiquiátricas e os TA.

DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

• Predomínio de comorbidade psiquiátrica posterior ao

diagnóstico AN?

Sonja et al (2011). Arch Gen Psychiatry.

• A ausência de aumento de comorbidade psiquiátrica

em jovens com AN e as taxas elevadas em adultos

sugeririam uma relação temporal.

• Necessidade de mais estudos prospectivos.

• Aumento da gravidade da psicopatologia alimentar.

• Diminuição da adesão no tratamento psiquiátrico.

• Dificuldade de estabelecer condutas farmacológicas.

• Aumento do risco de complicações clínicas dos TA.

PIORA DO PROGNÓSTICO

DE AMBOS OS TRANSTORNOS

IMPLICAÇÕES DA COMORBIDADE

PSIQUIÁTRICA NO TRATAMENTO DOS TA

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