monografia sobre toc

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROCENTRO DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS

INSTITUTO DE PSICOLOGIAPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA

ESTUDO DE REVISÃO SISTEMÁTICA DE TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL E NEUROIMAGEM NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

PATRÍCIA RIBEIRO PORTO

2007

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Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Psicologia do Instituto de Psicologia da

UFRJ.

ORIENTADORA: Profª Drª Paula Rui Ventura

Rio de Janeiro

2007

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Rio de Janeiro, 14 de dezembro de 2007.

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________

Orientadora – Profª Drª Paula Rui Ventura

Universidade Federal do Rio de Janeiro

__________________________________________

Profª Drª Lucia Emmanoel Novaes Malagris


__________________________________________

Profº Dr. Ivan Figueira


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DEDICATÓRIA

A Deus - pela saúde.

Aos meus pais – pelo amor e apoio incondicional.

Ao meu marido – pelo apoio e compreensão por estar ausente para elaboração deste trabalho.

Aos meus irmãos – pelo amor e incentivo.

Aos meus amigos – por compreenderem os motivos pelos quais estive ausente neste período.

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AGRADECIMENTOS

À Profa. Dra. Paula Ventura - orientadora desta dissertação, por acreditar na minha

capacidade de trabalho, além de auxiliar o meu aprendizado em temas de Terapia Cognitivo-

Comportamental e Neurociências.

Ao Prof. Dr. Ivan Figueira - que colaborou com seus valiosos ensinamentos, encorajando e

incentivando a realização desta dissertação e dos artigos.

À Profa. Dra. Letícia de Oliveira - que também encorajou e incentivou a realização deste

trabalho.

À aluna Ana Lúcia Pedrozo Martins e aos estagiários: Ana Cristina Lages, Carlos Eduardo

Nórte, Narahyana Bom de Araújo, Rachel Bonato, Raquel Gonçalves, Tânia Fagundes

Macedo - por seu companheirismo e amizade.

Aos autores dos ensaios clínicos incluídos nesta revisão sistemática.

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RESUMO

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode produzir efeitos neurobiológicos? Essa questão norteou a elaboração desta dissertação. Amparado nos avanços recentes das técnicas de neuroimagem alguns estudos têm se dedicado a esclarecer as mudanças cerebrais associadas à psicoterapia. Este trabalho de revisão sistemática tem como objetivos investigar as mudanças neurobiológicas relacionadas com a TCC em transtornos de ansiedade, verificadas através das técnicas de neuroimagem; e identificar preditores de resposta ao tratamento. Foi realizada uma busca eletrônica em 26 de janeiro de 2007 nas seguintes bases bibliográficas: Pubmed, Psychoinfo e Web of Science. Foram, ainda, realizadas pesquisas a partir das referências dos artigos de revisão sobre este tema. Dez artigos preencheram critérios de seleção desta revisão. A TCC modificou especialmente os circuitos cerebrais envolvidos com a regulação cognitiva de emoções negativas e com a extinção do medo nos pacientes que responderam ao tratamento. O único estudo sobre predição de resposta de tratamento encontrado foi de Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Este estudo mostrou que a atividade metabólica regional pré-tratamento mais alta no córtex pré-frontal esquerdo estava associada com melhor resposta à Terapia Comportamental. Apesar das limitações metodológicas, os estudos de neuroimagem iniciais revelaram que intervenções com TCC foram capazes de modificar os sistemas neurais disfuncionais relacionados aos transtornos de ansiedade nos pacientes que respondem à terapia.

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ABSTRACT

Does Cognitive Behavioral Therapy (CBT) change the brain? This question guided the elaboration of this dissertation. Some studies, supported by recent advances in neuroimage techniques, have tried to clarify the changes at the brain level by means of psychotherapy. The aims of this systematic review are to investigate the neurobiological changes related to CBT in anxiety disorders detected through neuroimage techniques and to identify predictors of response to the treatment. A search was conducted in January 26 in the following bibliographic basis: Pubmed, Psychoinfo and Web of Science. In addiction, some research was done from the references of the review articles about this theme. Ten articles met this review’s selection criteria. CBT modified especially the neural circuits involved in the regulation of negative emotions and extinction of fear in judged treatment responders. The only study about predictors of response to treatment was the Obsessive-Compulsive Disorder. This study showed that higher pre-treatment regional metabolic activity in the left orbitofrontal cortex was associated with a better response to Behavioral Therapy. Despite methodological limitations, initial neuroimaging studies have revealed that the interventions with CBT were able to change the dysfunction neural system related to anxiety disorders in judged treatment responders.

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Sumário

1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................9

1.2 A Terapia Cognitivo-Comportamental...............................................................................14

1.3 A relação entre os Transtornos de Ansiedade e sistemas de memória................................22

1.4 Contribuições dos estudos de regulação da emoção para a TCC........................................30

1.5 Objetivos.............................................................................................................................44

2 METODOLOGIA................................................................................................................46

2.1 Estratégias de busca ...........................................................................................................46

2.2 Critérios de inclusão e exclusão............... ..........................................................................47

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................................................50

3.1 Mudanças neurobiológicas relacionadas com TCC e Neuroimagem.................................50

3.1.1 Estudos com fobia de aranha...........................................................................................50

3.1.2 Estudo com fobia social...................................................................................................58

3.1.3 Estudo com transtorno de estresse pós-traumático..........................................................63

3.1.4 Estudos com transtorno obsessivo-compulsivo...............................................................68

3.1.5 Estudos com transtorno do pânico...................................................................................77

3.2 Fatores de predição de respostas.........................................................................................84

3.2.1 Estudo com transtorno obsessivo-compulsivo.................................................................84

4. CONCLUSÕES...................................................................................................................87

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................93

ANEXOS..................................................................................................................................98

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1 Introdução

A neurociência tem desenvolvido vários métodos para analisar a função cognitiva e

potencializar a compreensão do funcionamento mental de indivíduos saudáveis e com

Transtornos Psiquiátricos. Os avanços recentes nas técnicas de neuroimagem têm ajudado a

aumentar o entendimento dos correlatos neuronais dos transtornos mentais. A utilização de

técnicas de neuroimagem, como Tomografia por Emissão de Pósitron (PET), a Ressonância

Nuclear Magnética Funcional (RNMF) e a Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT)

para esclarecer as mudanças cerebrais associadas com sintomas de psicopatologias e seu

tratamento tem sido uma área de contínuo interesse nas pesquisas psiquiátricas.

Este capítulo tem como objetivo abordar temas como: as técnicas de neuroimagem; a

fundamentação teórica da Terapia Cognitivo-Comportamental; a relação entre os Transtornos

de Ansiedade e sistemas de memória e as contribuições dos estudos de regulação da emoção

para a Terapia Cognitivo-Comportamental. O último tópico apresentará os objetivos deste

trabalho de revisão sistemática.

As diferentes técnicas de neuroimagem podem ser classificadas conforme a natureza

das informações que elas fornecem. A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância

Magnética (RM) são consideradas métodos anatômicos porque permitem caracterizar in vivo e

com grande precisão as diversas estruturas do cérebro. Estas técnicas são aplicadas em

estudos estruturais para definição do volume das áreas do encéfalo. O SPECT, o PET e

RNMF são técnicas de neuroimagem utilizadas para visualização funcional do encéfalo

(Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005)

A TC permite avaliar topograficamente um distúrbio apenas quando acompanhado de

lesão do tecido encefálico. Assim, conclusões claras e objetivas de modelos mais complexos

de comportamento e funcionamento cerebral são mais difíceis quando a análise é feita única e

exclusivamente pela TC. A RM oferece cortes tomográficos em muitos planos diferentes,

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oferecendo uma visão panorâmica da área do corpo de interesse, além de mostrar

características dos diferentes tecidos do corpo. O exame é realizado com o paciente dentro de

um campo magnético que vai alinhar os spins, que significa a quantidade de energia que flui

em uma partícula numa determinada direção dos átomos de hidrogênio. Em seguida ondas de

radiofreqüência são aplicadas pulsadamente para desalinhar novamente esses spins. As

imagens são criadas num computador a partir do tempo e das coordenadas que foram

utilizadas nesse desalinhamento. A RM possui algumas vantagens em relação à TC: melhor

resolução anatômica, possibilidade de obter cortes nos 3 diferentes planos ortogonais (axial,

coronal, sagital) e ausência de radiação ionizante. Assim a RM é uma técnica boa para o

estudo das estruturas, mas quando o objetivo é compreender as funções dessas estruturas é

necessário a utilização de outras técnicas (Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira,

Pergher, Stein, 2005).

A Ressonância Magnética Funcional (RNMF) possibilita o mapeamento do fluxo

sanguíneo cerebral regional com alta resolução de imagens tanto durante o repouso quanto ao

longo da realização de atividades cognitivas, favorecendo o estudo qualitativo de processos

cerebrais específicos e de certa complexidade. É uma técnica inócua a não invasiva porque é

isenta de radiação. A visualização da perfusão cerebral é obtida por injeção endovenosa do

meio de contraste paramagnético. O princípio de geração de imagens funcionais baseia-se no

aumento do teor de oxigênio acima das necessidades metabólicas no tecido cerebral ativado.

Dessa forma, o tecido cerebral ativado se caracteriza por apresentar aumento da oxi-

hemoglobina e conseqüentemente diminuição da deoxihemoglobina. A deoxihemoglobina é

uma substância paramagnética e a redução de sua concentração produz aumento na

intensidade de sinal em comparação ao local não ativado. Este aumento da oxigenação está

relacionado a um aumento do fluxo sanguíneo cerebral regional. A RNMF utiliza a MR

associada à percepção das mudanças locais da concentração de deoxihemoglobina para

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marcar as respostas hemodinâmicas por meio das mudanças de oxigenação no sangue, o efeito

BOLD (blood oxygen level-dependent) também indicadores de atividade neuronal. Dessa

forma RNMF possibilita a correlação direta da função com a anatomia subjacente. No

entanto, o efeito BOLD pode ser decorrente de sinapses excitatórias e inibitórias favorecendo

resultados negativos e falsos positivos porque não mede diretamente a atividade neural

(Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005).

A Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) é um exame invasivo, pois requer

injeção de marcador de radioisotópo. É capaz de avaliar o fluxo sanguíneo e o metabolismo

cerebral. Nas áreas cerebrais em que existe maior atividade neuronal identifica-se maior

consumo de glicose e maior aumento do fluxo sanguíneo cerebral, havendo diminuição das

taxas de glicose nessas áreas. A utilização metabólica cerebral regional da glicose e do

oxigênio é detectada através da captação da atividade de radiofármacos de meia vida muito

curta como Carbono-11, Nitrogênio-13, Flúor-18 e Oxigênio-15. Com estes isótopos podem-

se utilizar marcadores de fluxo sanguíneo (H2O marcada com Oxigênio-15, CO2 marcado

com Carbono-11, Amônia (NH4) marcada com Nitrogênio-13), marcadores de metabolismo

da glicose (Flúor-2-deoxyglicose marcada com Flúor-18), do Oxigênio (1502), metabolismo

oxidativo (acetato marcado com Carbono-11) e receptores dopaminérgicos, muscarínicos,

opiáceos e serotoninérgicos. As análises das diversas interações funcionais podem ser

realizadas com marcadores metabólicos e preferencialmente marcadores de fluxo. O marcador

metabólico mais utilizado em estudos funcionais do cérebro é a glicose marcada. A 18F-flúor-

2-deoxiglucose administrada por via endovenosa é transportada para o meio intracelular de

forma análoga ao da glicose propriamente dita. No entanto, após a fosforilação, a seqüência

metabólica é interrompida e a flúor-deoxyglicose-6-fosfato, não sendo metabolizada, continua

no meio intracelular em tempo suficiente para que as imagens tomográficas sejam adquiridas.

O processo de ativação cerebral está relacionado a uma solicitação funcional diferencial

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acompanhada de um aumento proporcional de fluxo sanguíneo cerebral regional. A ativação

cerebral é acompanhada por aumento tanto do consumo regional de glicose quanto do fluxo

sanguíneo, embora a exata relação entre estas duas respostas não esteja totalmente definida. É

importante ressaltar que o aumento de fluxo sanguíneo pode ocorrer em relação à ativação de

neurônios ora excitatórios ora inibitórios. Estudos com PET utilizando o Oxigênio-15

possibilitam estimar de forma quantitativa o fluxo sanguíneo cerebral regional. O Oxigênio se

difunde na circulação sanguínea, e a sua concentração cerebral é diretamente proporcional à

taxa de fluxo regional (Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005).

A Tomografia por Emissão de Fóton Simples (SPECT) avalia mudanças medidas no

fluxo sanguíneo cerebral e energia do metabolismo provocada por atividade neural. É também

um exame invasivo, pois requer injeção de marcador de radioisótopo. Esta técnica diferencia-

se do PET porque utiliza isótopos convencionais utilizados de forma regular para o

diagnóstico através da cintilografia. Os marcadores são mais estáveis com meia vida mais

longa (4 a 6 horas) que os utilizados no PET que são instáveis com meia vida de minutos. O

SPECT fornece imagens de limitada resolução espacial e informações relacionadas ao fluxo

sanguíneo cerebral de forma qualitativa ou semi-qualitativa. O Xenônio-133 foi o primeiro

traçador disponível para estudos de fluxo sanguíneo cerebral. Entretanto, o uso clínico deste

instrumento é limitado devido à necessidade de tomógrafos de extrema rapidez e específicos

apenas para este tipo de marcador, além da baixa resolução espacial. Em decorrência dessas

limitações novas aminas marcadas com Tecnécio-99m ou Iodo-123 foram sintetizadas e

permitiram um avanço no uso prático deste exame. Assim, as imagens de SPECT permitam a

quantificação indireta do metabolismo cerebral através da mensuração do fluxo sanguíneo

regional (Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005).

Com o advento das técnicas de neuroimagem é possível investigar as conseqüências

neurobiológicas do tratamento com psicoterapia. As intervenções psicológicas podem

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promover alterações nos pensamentos, sentimentos e comportamentos dos pacientes, no

entanto, os mecanismos biológicos relacionados ao tratamento são pouco conhecidos. A

investigação dos correlatos neurobiológicos relacionados à psicoterapia é de grande

importância, pois a melhor compreensão dos mecanismos cerebrais subjacentes à terapia pode

promover melhoras nas intervenções terapêuticas, assim como, ampliar o conhecimento sobre

a formação e manutenção dos sintomas. (Hyman, 2007; Kumari, 2006; Linden, 2006).

Elucidar os correlatos neurais associados à redução de sintomas tem sido objeto de estudo de

pesquisas que pretendem identificar os mecanismos biológicos da psicoterapia (Beauregard,

M, 2007; Etkin, Phil, Pittenger, Polan & Kandel, 2005; Kumari, 2006; Linden, 2006;

Roffman, Marci, Glick, Dougherty, Rauch, 2005).

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1.2 A Terapia Cognitivo-Comportamental

Raedt (2006) aponta em seu trabalho que a Terapia Comportamental oferece uma

perspectiva interessante para a integração com o campo da neurociência, uma vez que,

qualquer intervenção está vinculada a um suporte de pesquisa experimental e empírico. A

Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) se propõe a tratar de vários transtornos mentais. A

literatura aponta que a TCC tem modelos de tratamento com índices elevados de eficácia

(Beck, A, 2005; Beck, J, 2007; Foa, 2006). É uma abordagem diretiva, estruturada, ativa e se

baseia em um modelo educacional, a fim de ensinar ao paciente recursos e habilidades para

lidar sozinho com novas situações com as quais se defronte no futuro. Uma sólida relação

terapêutica é fundamental para um tratamento eficaz e para tal é preciso que o terapeuta tenha

atributos como empatia, interesse genuíno e autenticidade. O processo terapêutico é

concebido como um esforço colaborativo, em que paciente e terapeuta trabalham juntos,

estabelecendo metas e objetivos do tratamento e de cada sessão assim como as técnicas para

atingir os sintomas “alvo”.

A psicoterapia com TCC pode ser dividida em três etapas: investigação, formulação

do caso e o tratamento propriamente dito (Beck, J, 2007). A avaliação clínica completa do

paciente permitindo um diagnóstico preciso é de grande importância, uma vez que o

tratamento para determinado transtorno pode ser diferente de outros, sob alguns aspectos. Por

exemplo, as técnicas para o tratamento do Transtorno de Estresse Pós-traumático são

diferentes das utilizadas para o tratamento do Transtorno de Pânico. A formulação do caso

permite a identificação dos fatores mantenedores da psicopatologia e a relação entre eles. O

psicólogo elabora hipóteses a respeito do funcionamento do indivíduo e vai confirmando ou

refutando-as à medida que obtém mais informações sobre o paciente. Quando a formulação é

definida, o esquema de tratamento é delineado. Conseqüentemente, cada paciente terá um

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programa específico. A aplicação de técnicas Cognitivo-Comportamentais sem a formulação

do caso pode levar a erros e o tratamento não ser eficaz (Beck, J, 2007).

Um dos pressupostos básicos da TCC é o de que os sentimentos e comportamentos

são, em grande parte, determinados pela forma como as situações são interpretadas. Acredita-

se que os indivíduos respondam em alguns momentos às representações cognitivas dos

eventos, ao invés de responder aos eventos em si. Conseqüentemente, podem processar

informações de maneira que não corresponda a sua realidade, caracterizando as distorções

cognitivas. Assim, a maneira pela qual os fatos são compreendidos tem um papel importante

na formação e manutenção dos transtornos psiquiátricos. Contudo, o modo como às situações

são interpretadas está relacionado à visão que o indivíduo tem de si mesmo, do mundo e do

futuro, ou seja, às suas crenças centrais (Beck, J, 2007).

A TCC identifica três níveis de pensamentos: o pensamento automático, as crenças

intermediárias e as crenças centrais. Os pensamentos automáticos são espontâneos e surgem a

partir dos acontecimentos do cotidiano. Eles não são geralmente acessíveis à consciência,

porém podem ser identificados após treinamento ao longo do tratamento. Pensamentos

automáticos disfuncionais são freqüentes nos Transtornos Psiquiátricos. Já as crenças

intermediárias correspondem ao segundo nível de pensamento e não estão diretamente

relacionadas às situações. Essas crenças se encontram entre os pensamentos automáticos mais

superficiais e as crenças centrais mais profundas. Elas aparecem sob a forma de suposições ou

de regras, refletem idéias ou entendimentos mais profundos e são mais resistentes às

mudanças do que os pensamentos automáticos. A partir da avaliação das crenças

intermediárias é possível compreender as estratégias comportamentais dos pacientes. As

regras condicionais demonstram como as estratégias comportamentais estão conectadas às

crenças centrais. Alguns indivíduos utilizam essas estratégias compensatórias para se sentirem

melhor e acreditam que a não realização destas favorecerá a evidenciar as suas crenças

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centrais. Dessa forma, as crenças intermediárias, constituem uma maneira de reduzir o

sofrimento gerado pela crença central. As crenças centrais se caracterizam pelo nível mais

profundo da estrutura cognitiva e são compostas por idéias absolutistas, rígidas e globais que

um indivíduo tem sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo. Essas crenças são

desenvolvidas a partir das experiências precoces e dos cuidados parentais que podem

favorecer ao desenvolvimento de modo de pensar inflexíveis. Em situações patológicas elas se

tornam rígidas na vida adulta guiando o indivíduo mesmo diante de situações que as

desconfirmem. Assim, informações novas são avaliadas em relação a essas crenças centrais, e

a informação que as reforça e mantém é selecionada e filtrada. As crenças são ativadas por

eventos importantes, os quais levam a uma série de pressupostos que desencadeiam

pensamentos automáticos que interferem no comportamento e sentimentos. A TCC tem como

um dos seus objetivos identificar as crenças centrais do paciente e confrontá-las com a

realidade a fim de verificar se são válidas ou não. Dessa forma, terapeuta e paciente trabalham

juntos para identificar e reestruturar os pensamentos (Beck, J, 2007).

A TCC enfatiza, conforme citado anteriormente, os efeitos dos pensamentos, crenças e

comportamentos disfuncionais ou mal-adaptativos. Supõe-se que a reação a um evento é

influenciada pelos significados que são atribuídos aos fatos. Isso quer dizer que, as respostas

emocionais e comportamentais a fatos da vida diária de uma pessoa, as atribuições que são

feitas às causas desses eventos, as formas pelas quais os eventos afetam a percepção que uma

pessoa tem de si própria e o modo como busca chegar a seus objetivos estão diretamente

relacionados à forma como tais eventos são processados cognitivamente. Os processos

cognitivos são, por sua vez, influenciados por crenças subjacentes que os indivíduos mantêm

em relação a si próprios, ao mundo e ao seu futuro. O método socrático é uma das técnicas

utilizadas pela TCC que possibilita ao paciente questionar os fundamentos de seus

pensamentos e o reconhecimento da ausência de fundamentos válidos para os mesmos é um

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passo importante na sua modificação. Os questionamentos favorecem a buscas de evidências

que comprovam ou não as crenças e os pensamentos automáticos, assim como as alternativas

possíveis de interpretar uma situação. A falta ou insuficiência de evidências e a concepção de

outras alternativas tende abalar a convicção numa dada crença, transformando-a uma hipótese

dentre outras sujeita à verificação. Assim, a TCC também utiliza o método indutivo, pois

toma as evidências dos dados como instrumentos de avaliação da credibilidade das hipóteses

(Beck, J, 2007).

A TCC utiliza tanto técnicas cognitivas, como o questionamento socrático abordado

anteriormente, quanto técnicas comportamentais, como as exposições. Izquierdo (2004)

enfatiza que a técnica de exposição utilizada pela TCC incita o paciente com fobia a “arte de

esquecer”, uma vez que promove a extinção do medo condicionado, auxiliando na remissão

dos sintomas. O condicionamento clássico ocorre quando um estímulo até então neutro é

percebido em contigüidade com um estímulo incondicionado, provocando uma resposta

aprendida (condicionada). Após repetições de tais estímulos associados, o estímulo

condicionado provoca resposta condicionada na ausência de estímulo incondicionado. A

extinção é decorrente da apresentação repetida de um estímulo condicionado na ausência do

estímulo incondicionado com o qual foi previamente pareado. Após uma série de

apresentações somente do estímulo condicionado, a resposta condicionada que foi

estabelecida gradualmente diminui. Assim, a técnica de exposição a estímulos temidos

consiste em expor diretamente o paciente aos estímulos ou às situações geradoras de

ansiedade. A exposição pode acontecer de forma repetitiva e de maneira gradual ou abrupta,

ao vivo ou imaginária. O tempo de exposição deve ser longo o bastante para favorecer ao

aumento crescente da ansiedade e depois a sua redução. Esse tempo de permanência do

paciente exposto ao estímulo viabiliza os processos de habituação e de extinção.

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Rofman S. (2007) em seu estudo ressalta que o condicionamento do medo pode correr

tanto através do condicionamento clássico quanto por meio da modelação, ou seja, o

indivíduo pode aprender através da observação. Esta forma de aprendizado junto com o

aprendizado verbal é comum em humanos e pode ter sua participação nos distúrbios

psiquiátricos. Por meio da observação, o indivíduo pode ter o condicionamento ainda que o

estímulo condicionado esteja separado temporalmente do incondicionado. Ocorreria o

aprendizado da relação entre eventos. Rofman S. também sinaliza para influência de outros

fatores interferindo no condicionamento clássico. Ele destaca a percepção de controlabilidade

e a capacidade de predizer eventos estressantes, a propriedade do estímulo condicionado

(medo ser relevante) e a proximidade temporal de eventos estressantes e o senso de

vulnerabilidade do indivíduo. Assim, a cognição ganha um papel importante no processo de

condicionamento. Segundo Rofman S., a expectativa de dano futuro pode ser considerada

como um estímulo incondicionado que elicia resposta de medo. A percepção exagerada de

perigo ou ameaça no futuro são cognições desadaptativas relacionadas à ansiedade.

A TCC propõe que o tema principal dos pensamentos automáticos dos pacientes

ansiosos relaciona-se ao perigo. O processamento cognitivo nos Transtornos de Ansiedade

envolve a vulnerabilidade, isso porque os pacientes tendem a superestimar o perigo e

subestimar os recursos pessoais para lidar com as situações que são interpretadas como

perigosas. A partir do momento em que ocorre uma avaliação de perigo os pacientes tendem a

desenvolver mais pensamentos que mantêm a ansiedade. Quando os esquemas cognitivos

relacionados ao perigo são ativados, as avaliações caracterizam-se por pensamentos

automáticos negativos relacionados a catástrofes físicas, psicológicas ou sociais. Os próprios

sintomas de ansiedade decorrentes de uma avaliação de perigo podem transformar-se em uma

nova ameaça percebida, uma vez que prejudica o desempenho ou são considerados como um

possível sinal de ameaça (Falcone, 2001; Rofman S., 2007). Ao longo do tratamento o

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paciente é encorajado a desafiar esses pensamentos, assim o indivíduo reavalia sua

expectativa de perigo. A exposição é um das estratégias utilizadas com essa finalidade.

Durante as exposições o paciente fortalece seu senso de controle reduzindo expectativas

futuras de dano e aumenta seu senso de auto-eficácia. A exposição favorece o teste da

realidade e por meio da constatação real de que as conseqüências catastróficas não vão

ocorrer o indivíduo apresenta redução da ansiedade e deixa de emitir as respostas evitação.

Tendo como referência essas informações, Rofman S. propõe que a estratégia de exposição

para ser conduzida com sucesso requer mudanças nesses processos cognitivos. Assim, a

exposição seria uma forma de intervenção cognitiva que promove mudanças na expectativa de

perigo dos pacientes ansiosos. Dessa forma, Rofman S. caracteriza a exposição não como uma

técnica comportamental, mas cognitiva, mesmo que ela não utilize estratégias de

reestruturação cognitiva explícitas teria efeito similar por mediar mudanças nos pensamentos

disfuncionais.

A técnica de exposição quando associada a sinais de segurança tem se mostrado

menos eficaz do que quando os pacientes são encorajados a focalizar em seus medos. A

presença do terapeuta e a possibilidade de evitar a situação deflagradora de ansiedade são

exemplos de sinais de segurança (Hermans, Craske, Mineka & Lovibond, 2006). Assim, as

respostas de evitação compartilham as mesmas propriedades que os sinais de segurança

interferindo nos benefícios da técnica de exposição. Essas condições influenciam o processo

de extinção e acabam afetando a mudança da resposta comportamental, apresentando efeito

deletério sobre o progresso da exposição. O psicólogo deve orientar ao paciente ansioso a

absterce dos comportamentos de evitação a fim de promover redução significativa do medo

após a sessão de exposição. É necessário ressaltar que expor o paciente ao estímulo fóbico

utilizando tais sinais de segurança e comportamentos evitativos não favorecerá a extinção do

medo condicionado.

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A influência do medo contextual nos sintomas de ansiedade é outro aspecto importante

para a eficácia da técnica de exposição. LeDoux (1998) em seu trabalho ressalta que durante o

condicionamento do medo o indivíduo está com sua atenção voltada tanto para o estímulo

mais relevante quanto para estímulos ambientais. Assim, o condicionamento pelo medo

contextual compõe-se de todos os estímulos presentes no ambiente e não apenas do estímulo

condicionado explícito. Mudanças de contexto, assim como a sinais de segurança, levam à

recuperação de respostas aparentemente extintas. Quando o paciente se expõe a contextos

novos que não foram trabalhados durante o tratamento pode sentir ansiedade. Contextos

associados ao tratamento de exposição bem sucedido ativam memórias não relacionadas ao

medo, enquanto contextos que não participaram do tratamento podem eliciar memórias de

respostas de medo e retorno do mesmo (Hermans e cols, 2006). Conseqüentemente, o

psicólogo deve facilitar a ocorrência de exposições que abranjam diferentes contextos a fim

de ter melhores resultados. No entanto, nem sempre é possível realizar as exposições em

múltiplos contextos ou no ambiente em que o medo foi adquirido. Uma forma de minimizar

esse fato seria utilizar estratégias cognitivas em novos contextos para neutralizar o medo que

possivelmente surgisse. Exemplos de estratégias cognitivas que podem favorecer a extinção

do medo contextual: lembrar do terapeuta no contexto que ocorreu a extinção do medo e

lembrar de informações relacionadas ao tratamento (Hermans e cols, 2006). O medo

contextual está relacionado a uma coleção de estímulos e não um estímulo específico, e este

aspecto deve ser trabalhado no processo terapêutico.

O processo de extinção tem importante valor adaptativo, uma vez que possibilita a não

realização de comportamentos ou respostas que seriam inadequadas. No entanto, a extinção

não se deve à perda de um aprendizado, mas sim à formação de um novo que se superpõe ao

anterior e que inibe a resposta deste. A recuperação espontânea, que se caracteriza pela pronta

recuperação da resposta de medo que já havia sido extinta, fortalece essa hipótese. Dessa

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forma, a recuperação espontânea sugere que a extinção não apaga a memória que associa as

reações de medo aos estímulos, mas impede que os estímulos deflagrem a reação. A memória

do medo, uma vez estabelecida, se torna relativamente permanente, sendo assim, a extinção

possibilita o controle da reação de medo, em lugar da eliminação da memória emocional por

si só (Bayon, Cain, LeDoux, 2006; Hermans e cols, 2006; Izquierdo, 2004; LeDoux, 1998;

Quirk, Garcia & Lima, 2006). A indelebilidade do medo aprendido envolve aspectos tanto

positivos quanto negativos. É evidentemente bastante útil para nossa sobrevivência a

capacidade de reter informações daqueles estímulos e situações associados ao perigo de um

evento passado. Contudo, as memórias que são formadas em situações traumáticas também

podem se manifestar no dia-a-dia do indivíduo, impondo-se em situações nas quais não são

especificamente proveitosas, gerando prejuízos em esferas sociais e ocupacionais.

22

1.3 A relação entre os Transtornos de Ansiedade e os sistemas de memória

Muitos transtornos psiquiátricos, especificamente os de ansiedade, estão envolvidos

com a incapacidade de controlar o medo, sugerindo que o condicionamento do medo tem

participação significativa na sua formação e manutenção (LeDoux, 1998; Liggan & Kay,

1999). Conseqüentemente, a compreensão do sistema de medo pode auxiliar no entendimento

dos transtornos de ansiedade assim como em seu tratamento. O sistema de memória implícita,

em especial, está relacionado com o condicionamento do medo e tem sido objeto de estudo de

alguns autores que pretendem compreender melhor os mecanismos neurobiológicos da

ansiedade (Brewin, 2001; LeDoux, 1998; Schauer, Neuner, Elbert, 2005). Liggan e Kay

enfatizam em seu trabalho a participação dos sistemas múltiplos de memória e a implicação

desses sistemas no tratamento psicológico mesmo em pacientes que não tenham transtornos

de ansiedade. É ressaltada a participação do sistema de memória implícita na formação de

regras que podem dirigir o dia-a-dia do indivíduo sem que ele tenha consciência dessa

influência. Essas regras podem ser compreendidas como as crenças ou esquemas que o

indivíduo desenvolveu ao longo de sua vida. Para Liggan e Kay essas regras implícitas devem

ser trabalhadas na psicoterapia de modo que o indivíduo tenha um novo aprendizado explícito

e que de forma repetitiva se torne parte do seu sistema implícito de memória. Segundo esses

autores a memória implícita proporciona uma base empírica para postular os mecanismos pelo

qual o indivíduo pode ter memórias que ele não está consciente que foram formadas a partir

de experiências precoces. Young e cols (2003) também propõe uma visão biológica da

Terapia dos Esquemas baseado nos achados de neurociência, em especial no trabalho de

LeDoux. Para Young a ativação de um esquema disfuncional pode ser mediado pelo sistema

de memória implícito que tem a amígdala como uma estrutura importante e a reflexão

consciente estaria envolvida com o sistema declarativo. Segundo Etkin e cols (2005) a

efetividade do tratamento psicológico pode estar associada à capacidade de regularizar as

23

informações armazenadas no sistema implícito de memória que estaria relacionado aos

processos não-conscientes.

É oportuno neste momento analisar a distinção entre o funcionamento dos sistemas

múltiplos de memória a fim de facilitar a nossa compreensão da implicação destes

principalmente nos transtornos de ansiedade. Podemos inicialmente dividir a memória em

dois grandes sistemas: memória explícita e memória implícita (Hodges, 1994).

O sistema de memória explícita tem como característica principal armazenar

informações que podem ser evocadas de forma consciente, deliberada pelo indivíduo. Este

sistema está envolvido com a retenção de experiências sobre fatos e eventos do passado. Ele é

composto por subsistemas como a memória episódica e semântica. A memória episódica é

responsável por armazenar e recordar experiências pessoais, eventos ou episódios, incluindo

desta forma a memória auto-biográfica do indivíduo. Ela contém informações que possuem

contexto espaço-temporal específicos. A memória semântica é responsável pelo conhecimento

dos fatos, conceitos, palavras e seus significados, esta memória se refere ao conhecimento de

mundo do indivíduo. As informações contidas nesta memória não possuem nem tempo nem

contexto específicos (Hodges, 1994).

O sistema de memória implícita está relacionado a informações que são evocadas de

forma não consciente. As informações contidas neste sistema seriam evidenciáveis através do

desempenho e são adquiridas gradualmente ao longo de diversas experiências. A memória

implícita está relacionada a habilidades motoras, hábitos, condicionamento clássico e priming

ou pré-ativação. O termo priming se refere a melhora da capacidade de detectar ou identificar

palavras ou objetos pouco depois de entrar em contato com eles. A função do priming é

potencializar a percepção de estímulos recentes, sem que necessariamente tenhamos

consciência da melhora da velocidade ou eficácia da percepção. Assim, a única exposição a

24

uma situação pode ser suficiente para facilitar seu processamento posteriormente (Hodges,

1994).

Durante o aprendizado de uma situação traumática, as informações são armazenadas

tanto pelo sistema explícito, que envolve estruturas cerebrais como o hipocampo e áreas

corticais correlatas, quanto pelo sistema implícito relacionado ao condicionamento do medo

que tem como base a amígdala. Esses dois sistemas funcionam em paralelo e armazenam tipos

diferentes de informações que são relevantes para a experiência. Para LeDoux (1998), em

situações traumáticas os sistemas implícito e explícito funcionam em associação. Segundo ele,

o sistema de memória explícita está relacionado a memória das emoções e o sistema implícito

às memórias emocionais. Isto significa que a memória explícita (memória das emoções) é

responsável pela percepção consciente do conhecimento armazenado ou de experiências

pessoais. Já o sistema implícito (memória emocionais) está vinculado à expressão das reações

emocionais. No entanto, as lembranças conscientes podem gerar também reações emocionais,

tal fato é possível porque existem conexões do sistema de memória explícito para a amígdala.

Assim, é possível que os estímulos ativem o sistema implícito sem ativarem as memórias

explícitas, isto é, sem a percepção consciente. O processamento inconsciente dos estímulos

pode ocorrer uma vez que o próprio estímulo não é percebido (LeDoux, 1998).

Para ilustrar a relação entre transtornos de ansiedade e sistema de memória podemos

mencionar o Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT). O TEPT é um transtorno

precipitado por um trauma. Assim, o seu desenvolvimento está ligado a um evento traumático

de natureza extrema, associada a uma resposta intensa de medo, desamparo ou horror.

Quando o indivíduo vivencia um episódio traumático perde o controle físico e psicológico da

situação, experimentando níveis elevados de ansiedade e alterando os padrões normais da

neuroquímica. Consequentemente há mudanças nas cognições, nos afetos e nos

comportamentos (Knapp & Caminha, 2003). Em decorrência do evento traumático,

25

desenvolvem-se três dimensões de sintomas: o re-experimentar do evento traumático, a

evitação de estímulos a ele associados e a presença persistente de sintomas de

hiperestimulação autonômica. O TEPT é diagnosticado se esses sintomas persistirem por

quatro semanas após a ocorrência do trauma e levarem a um comprometimento social e

ocupacional significativos (DSM-IV, 1994). Dessa forma, o TEPT tem como características

centrais: o evento traumático e a tríade psicopatológica acima mencionada (Figueira &

Mendlowiscz, 2003).

O primeiro grupo de sintomas do TEPT é o relacionado às revivescências do trauma,

critério B do DSM-IV. Os sintomas de reexperimentação podem se apresentar sob diversas

formas: recordações aflitivas recorrentes e intrusivas do evento, pesadelos, flashbacks,

sofrimento psicológico e reatividade fisiológica diante da exposição a indícios internos ou

externos que lembram o evento traumático. Esses sintomas de revivescência do trauma não

são observados em outros transtornos mentais, sendo específicos do TEPT (Figueira &

Mendlowiscz, 2003).

Os sintomas de esquiva, critério C do DSM-IV, correspondem a uma tentativa de

evitar contato com tudo que relembre o trauma. O indivíduo geralmente evita situações,

locais e pessoas que reativem a memória do trauma em uma tentativa de se livrar de

estados emocionais dolorosos relacionados a ele (Schreiner, 2005). Esta esquiva das

lembranças pode incluir amnésia para um aspecto importante do evento traumático. O

entorpecimento psíquico é outra manifestação dos mecanismos psicológicos através dos

quais os pacientes se “anestesiam” para escapar do sofrimento gerado pelos sintomas de

revivescência do trauma. Assim, o indivíduo pode queixar-se de acentuada diminuição do

interesse por atividades anteriormente prazerosas, de se sentir afastado de outras pessoas,

ou apresentar redução na capacidade de sentir emoções, especialmente aquelas associadas

com intimidade, ternura e sexualidade.

26

A hiperestimulação autonômica é o critério D do DSM-IV. Esses sintomas são mais

facilmente observáveis e incluem irritabilidade, insônia, sobressalto excessivo e

hipervigilância. Mesmo que o paciente controle os efeitos da revivescência por meio do

entorpecimento emocional, seu corpo pode reagir a certos estímulos externos como se

estivesse permanentemente ameaçado. Esse estado de alerta constante prejudica a

capacidade de concentração do indivíduo, afetando o desempenho em tarefas cognitivas. A

irritabilidade e a agressividade exacerbadas podem caracterizar o funcionamento do

indivíduo que antes do trauma se apresentava como calmo e cordato.

A memória do evento traumático parece não estar associada ao contexto de tempo e

espaço no qual o evento realmente ocorreu. Os pacientes percebem com facilidade os

elementos sensoriais envolvidos na experiência traumática. No entanto, eles revelam grande

dificuldade de expressar o acontecimento numa narrativa coerente. Eles geralmente narram o

evento traumático de maneira desorganizada, fragmentada e inconsistente. Assim, a memória

traumática apresenta como características as recordações vívidas do evento, incluindo muitos

detalhes sensoriais e a dificuldade do paciente de expressar os detalhes num discurso coerente

e numa ordem cronológica (Schauer e cols 2005). Isso acontece porque os eventos

traumáticos são armazenados diferentemente dos eventos do dia-a-dia. Essa representação

patológica da memória traumática seria responsável pelos sintomas do TEPT (Schauer e cols

2005). Os sintomas de revivescência do trauma, em especial na forma de flashbacks ou

pesadelos, sinalizam para um déficit na memorização da situação traumática. A contínua

evocação dessas memórias parece ser um dos mecanismos subjacentes à manutenção dos

sintomas de TEPT por longos períodos de tempo. Os pacientes descrevem as memórias

ligadas ao trauma como autônomas ou parasitárias. O TEPT pode ser considerado uma

modalidade de patologia da memória, segundo alguns autores, devido aos sintomas de

27

revivescência do trauma, que é uma característica peculiar desse Transtorno quando

comparado aos outros de ansiedade (Figueira & Mendlowiscz, 2003).

Brewin (2001) a fim de explicar os fenômenos envolvidos com o TEPT desenvolveu

uma teoria baseada nos sistemas múltiplos de memória. De acordo com sua teoria de

representação dual, o indivíduo durante uma experiência traumática pode armazenar as

informações em dois formatos representacionais distintos.

Um tipo de formato seria VAM (memória acessível verbalmente), que está relacionada

à memória autobiográfica do indivíduo. As informações contidas no formato VAM podem

interagir e ser editadas com o resto da base do conhecimento autobiográfico, de forma que o

trauma possa ser representado dentro de um contexto pessoal completo abrangendo passado,

presente e futuro. Essa memória contém informações que o indivíduo presenciou antes,

durante e depois do evento traumático e que recebeu processamento consciente suficiente para

ser transferido para o armazenamento de longo-prazo. As emoções que acompanham as

memórias VAM envolvem avaliações cognitivas que ocorreram durante o trauma e também

depois do trauma.

O segundo formato seria SAM (memória acessível situacionalmente) que está

vinculado aos sonhos específicos do trauma e flasbacks. A teoria de representação dual sugere

que o sistema SAM contém informações da cena traumática que foram obtidas por um

processo perceptual mais amplo e de nível mais baixo, por exemplo: informação visuo-

espacial, e resposta corporal da pessoa (ex: autonômico, motor). Esse formato não usa um

código verbal, de modo que essas memórias apresentam dificuldades para se comunicar com

outras memórias e não interagem necessariamente com o conhecimento autobiográfico. As

emoções que acompanham essa memória são restritas àquelas que foram experimentadas

durante o trauma ou o momento subseqüente, consistindo de medo, desamparo, horror,

podendo incluir estados emocionais como vergonha.

28

Durante um evento traumático, principalmente informações sensoriais e perceptuais

são armazenadas na memória durante um estado emocional de ativação elevada. O corpo e

o cérebro tornam-se extremamente excitados e ficam preparados para reagir. Essas

informações sensoriais e emocionais são armazenadas separadamente da informação

relacionada ao conteúdo. Elas são armazenadas numa rede neural interconectada da qual é

estabelecida a chamada rede do medo. A rede do medo inclui experiências sensoriais,

cognitivas, fisiológicas e emocionais, incluindo o dispositivo de ação relacionado com a

experiência. As representações sensoriais, perceptuais e emocionais do evento traumático

também são chamadas de hot memory ou memória acessível situacionalmente (Schauer e

cols 2005). Estímulos ambientais (ex: cheiro, ruído) e sinais internos (ex: um pensamento)

podem ativar essas estruturas do medo mais tarde em qualquer momento. A ativação de

apenas alguns elementos da rede é suficiente para ativar toda a estrutura, caracterizando

um sintoma de flashback. Uma vez que a ativação da rede do medo é uma recordação

assustadora e dolorosa, muitos pacientes com TEPT aprendem a evitar sinais que agem

como lembranças do evento traumático. Eles tentam não pensar sobre qualquer parte

representada na rede do medo, não falar sobre o assunto e se manter distantes de pessoas e

lugares que tragam lembranças do evento. Em contraste com a vasta memória do medo,

pacientes que sofrem de TEPT têm prejuízos com a memória autobiográfica, isto é, eles

apresentam dificuldades de posicionar o medo do evento apropriadamente no tempo e

espaço do período da vida.

Brewin (2001) ressalta que para o tratamento do TEPT ser efetivo as informações do

sistema SAM devem ser transferidas para o sistema VAM, levando o paciente a inibir a

ativação da amígdala, favorecendo a redução dos sintomas de revivescência do trauma. Os

sinais que eram representados no sistema SAM devem ser representados de forma a serem

evocados deliberadamente. Para Schauer e colaboradores (2005), o objetivo da terapia é

29

construir uma representação declarativa (autobiográfica) da seqüência dos eventos

experimentados pelo paciente na experiência traumática.

O TEPT é uma patologia que inclui diretamente um evento condicionado em sua

definição. Sem a exposição a uma situação de estresse extremo não é realizado o

diagnóstico. No entanto, a exposição ao trauma não é suficiente para desenvolver o TEPT.

A maioria dos indivíduos que são submetidos a uma experiência traumática não

desenvolve a patologia. Essas informações sugerem que outros fatores favorecem para seu

surgimento. Rofman S. (2007) cita o TEPT como um exemplo da importância dos

processos cognitivos como mediadores do condicionamento de medo.

A Teoria de Representação Dual de Brewin (2001) ilustra como os achados da

neurociência podem contribuir para o tratamento psicológico dos transtornos mentais. O

modelo de Brewin para o TETP integra os conhecimentos da neurociência cognitiva e da

TCC. Tendo como base a compreensão dos sistemas múltiplos de memória e como eles

podem ser afetados por uma experiência de estresse extremo, o tratamento tem maiores

chances de sucesso. Dessa forma, as neurociências podem potencializar as estratégias de

tratamento com psicoterapia.

30

1.4 Contribuições dos estudos de regulação da emoção para a TCC

Pesquisas em neurociências têm revelado que a amígdala (Anexo I) apresenta-se

como uma estrutura importante no processo de medo condicionado e conforme

mencionado anteriormente, os transtornos de ansiedade estão envolvidos com a

incapacidade de controlar o medo. Quando estamos na presença de perigo ou de estímulos

que alertam para o perigo ocorrem reações endócrinas, autônomas e comportamentais no

nosso organismo. A ativação da amígdala produz a estimulação de redes responsáveis pelo

controle da expressão de uma variedade de reações específicas para cada espécie como:

imobilização, fuga, luta, expressões faciais e reações do sistema nervoso autônomo

(alteração da pressão sanguínea, dos batimentos cardíacos, piloereção, suor, reações

hormonais e liberação de hormônio do estresse). Cada uma dessas reações é controlada por

um conjunto diferente de produções que estão relacionadas ao núcleo central da amígdala

(LeDoux, 1998).

A amígdala compõe-se de vários núcleos e nem todos estão implicados no

condicionamento do medo, mas os núcleos central e lateral têm uma participação

fundamental neste processo. Os estímulos do mundo externo são transmitidos para o

núcleo lateral da amígdala que então processa e distribui os resultados para outras regiões

da mesma. O núcleo central constitui-se a principal conexão com as áreas que controlam as

reações emocionais (LeDoux, 1998).

Segundo LeDoux (1998), é graças a amígdala e suas conexões de entrada e saída que

o cérebro é programado para detectar perigos, tanto aqueles com que os nossos ancestrais

se defrontaram rotineiramente, quanto aqueles aprendidos atualmente por cada um de nós.

Estudos mostram que os homens e animais adquirem medo de objetos que são

potencialmente perigosos ao longo do tempo. A capacidade de reconhecer e responder

rapidamente a um estímulo potencialmente perigoso é vantajoso para a sobrevivência.

31

Assim, seríamos preparados biologicamente para responder a alguns estímulos como

perigosos para preservação de nossa espécie. Isto é notório, ao perceber que alguns

indivíduos têm fobias específicas como de cobra que atualmente são menos ameaçadores

para os seres humanos se comparados a outros estímulos, como arma de fogo, por

exemplo. Dessa forma, podemos produzir respostas de proteção mais eficientes para o

nosso biotipo e expressar as reações que foram selecionadas para as condições ambientais

ancestrais (LeDoux; Rofman S, 2007). Os estímulos que foram evolutivamente

selecionados são detectados rapidamente no ambiente. Tal fato sugere que eles capturam a

atenção a fim de serem percebidos automaticamente. De modo geral, os indivíduos

mostram-se sensíveis a detecção destes estímulos e essa sensibilidade tornar-se mais

acentuada quando o estímulo realmente elicia medo, isto é, o indivíduo tem fobia a ele

(Öhman, 2005). Portanto, todos nós temos uma percepção aguçada dos estímulos

potencialmente perigosos e essa sensibilidade é maior nas pessoas com fobias a esse

estímulo.

Os sistemas anatômicos relacionados ao aprendizado do medo permitem respostas

rápidas aos estímulos percebidos como potencialmente perigosos e também respostas mais

demoradas envolvidas com processamento mais elevado da informação de estímulos

sensoriais complexos e o contexto ambiental. As respostas mais rápidas estão relacionadas

às projeções do tálamo sensorial para amígdala lateral. Essa projeção envolve o

condicionamento rápido para características auditivas e visuais simples responsáveis por

respostas de medo de baixo nível de consciência. Já as respostas mais demoradas envolvem

projeções do córtex sensorial de associação e estruturas corticais mesiotemporais para

amígdala. Essa projeção está relacionada a respostas condicionadas para estímulos

sensoriais mais complexos (Charney, 2003). O trajeto de informações tálamo-amígdala é

mais curto e mais rápido, mas conforme citado, passa ao largo do córtex e não pode fazer

32

uso de um processamento mais elaborado. Como resultado, fornece apenas uma

representação tosca do estímulo à amígdala. Consequentemente é uma via veloz e

grosseira. A via direta permite-nos dar início à reação diante de um estímulo

potencialmente perigoso, antes mesmo de termos plena consciência de qual é o estímulo.

Assim, o processamento cortical não é necessário para a informação alcançar a amígdala

devido à via direta do tálamo, consequentemente, o reconhecimento consciente de um

estímulo aversivo não é necessário para ativar respostas de medo (Öhman, 2005). Isto pode

ser muito útil em situações de perigo. No entanto, essa vantagem exige que o caminho

cortical seja capaz de ignorar a via direta em situações que não representem perigo real.

Dessa forma, um das funções do córtex seria impedir reações inadequadas (LeDoux,

1998). Do ponto de vista da sobrevivência, é mais interessante reagir ao perigo em

potencial como se fosse real do que deixar de reagir. As vias subcorticais fornecem uma

imagem grosseira do mundo, enquanto as representações mais detalhadas e precisas

provêm do córtex. As vias tálamo-amígdala e córtex-amígdala convergem no núcleo lateral

da amígdala que parece ter um papel importante na coordenação dos processos sensoriais

que constituem o estímulo de medo condicionado. Depois que a informação sensorial passa

pela amígdala lateral a representação neural do estímulo é distribuída em paralelo em

vários núcleos da amígdala que podem ser modulados por sistemas como o de memórias de

experiências passadas ou sistemas relacionados ao estado homeostático do indivíduo e

deflagram todo um repertório de reações de defesa (Charney, 2003; LeDoux, 1998).

Portanto, quando ocorre uma situação desagradável pode ocorrer o condicionamento de

medo e assim esses estímulos serão reconhecidos antes mesmo do indivíduo ter

consciência deles.

33

Outras estruturas além da amígdala também estão envolvidas no condicionamento do

medo como: córtex mesiotemporal, tálamo, córtex sensorial, córtex pré-frontal orbital e

medial, ínsula anterior, hipotálamo e múltiplos núcleos do tronco cerebral (Charney, 2003).

A plasticidade dentro da amígdala constitui a memória do condicionamento da experiência.

No entanto, a plasticidade relacionada ao aprendizado também ocorre em áreas corticais. Tal

fato está possivelmente relacionado à da memória declarativa do medo do evento que foi

estabelecido através de interações com o sistema de memória do lobo temporal.

Conseqüentemente, enquanto respostas rápidas de condicionamento do medo para estímulos

perigosos dependem da plasticidade na amígdala, o aprendizado envolvendo processamento

cognitivo elevado (memória e atenção) da experiência de medo pode depender da plasticidade

envolvendo neurônios corticais, que são influenciados através da transmissão neural da

amígdala para o córtex (Charney, 2003).

As projeções do hipocampo para amígdala via fórnix estão implicadas especificamente

no condicionamento contextual espacial (Charney, 2003). LeDoux (1998) aponta que

experimentos com ratos que possuem lesões de hipocampo eliminaram seletivamente as

reações de medo produzidas pelos estímulos do contexto, mas não influenciaram as reações

deflagradas pelo estímulo específico condicionado. Uma das funções do hipocampo é criar

uma representação do contexto que contenha não apenas estímulos individuais, mas sim as

relações entre os estímulos. O hipocampo analisa e armazena informações relativas ao espaço

(LeDoux). O córtex perihinal rostral e córtex pré-frontal ventromedial e ínsula anterior

(agranular) também estão envolvidos com a modulação do medo contextual (Charney, 2003).

Cabe neste momento ressaltar que, a importância do medo contextual para o tratamento

efetivo de pacientes ansiosos já foi abordada no início deste capítulo.

O córtex perihinal compartilha conexões anatômicas recíprocas com a amígdala. Isso

possibilita a transmissão de informações sobre estímulos visuais complexos para a amígdala

34

durante a apresentação de um estímulo visual de medo condicionado. O córtex temporal polar

está implicado em modular aspectos autonômicos de respostas emocionais e em processar

emocionalmente estímulos visuais provocativos (Charney, 2003).

Múltiplas áreas do córtex pré-frontal medial e orbital parecem exercer um papel na

modulação da ansiedade e outros comportamentos emocionais. Essas estruturas participam da

interpretação do significado de estímulos, na modificação de respostas comportamentais

baseados no binômio recompensa x punição e na predição de conseqüências sociais

relacionadas a respostas comportamentais de eventos emocionais. Essas áreas compartilham

projeções recíprocas com a amígdala. Assim, o córtex pré-frontal pode modular respostas

mediadas pela amígdala de estímulos emocionais e a amígdala pode modular a atividade

neural do córtex pré-frontal (Charney, 2003).

As áreas do córtex pré-frontal medial relacionadas à ansiedade e comportamentos de

medo incluem: o córtex infralímbico, córtex cingulado anterior e a região mais dorsal do

córtex pré-frontal medial que se estende do cingulado anterior rostral até o pólo frontal

O córtex cingulado anterior subgenual e pregenual compartilha conexões recíprocas

com áreas implicadas no comportamento emocional, como: córtex orbital posterior, amígdala,

hipotálamo, núcleo accumbens, área cinzenta periaquedutal, área tegmental ventral, raphé,

lócus coerulus e núcleo do trato solitário (Charney, 2003). Outras áreas do córtex pré-frontal

estão implicadas no medo e ansiedade, sendo elas: córtex orbital lateral, ínsula anterior

(agranular) e córtex pré-frontal ventromedial (Charney, 2003).

O córtex pré-frontal (Anexo I) é uma estrutura importante para extinção do medo

condicionado. Conforme já foi abordado neste capítulo, a extinção não envolve o

esquecimento do medo e nem apaga a memória de medo condicionado, mas representa um

novo aprendizado. Este processo sugere que algumas estruturas são ativadas pela extinção

para excitar circuitos inibitórios responsáveis pela redução da expressão de medo. Pesquisas

35

sobre aquisição do medo condicionado apontam para o córtex pré-frontal medial como parte

importante para este circuito (Hermans e cols, 2006; Quirk e cols, 2006).

A maioria dos estudos aponta para a participação do córtex pré-frontal ventromedial

na regulação emocional envolvendo o processamento de estímulos perigosos. Já o córtex pré-

frontal dorsolateral estaria mais relacionado com processos cognitivos, como as funções

executivas. No entanto, esta distinção entre as tarefas emocionais e cognitivas não está

totalmente cristalizada. Os estudos com animais envolvendo o aprendizado de tarefas

cognitivas são realizados com recompensas e punições, sugerindo a interferência de

conteúdos emocionais. Cabe ressaltar também que a alocação da atenção para estímulos

considerados perigosos envolve áreas mais cognitivas. Poderíamos assim concluir que o

córtex pré-frontal como um todo é necessário para um rápido reajuste de respostas

comportamentais em decorrência dos estímulos do ambiente. Especificamente, o córtex pré-

frontal dorsolateral permitiria flexibilidade de pensamento ou de respostas comportamentais

em decorrência das mudanças de informações ou regras ambientais. As áreas ventromediais

do córtex pré-frontal estariam mais envolvidas com ajustes comportamentais envolvidas com

pistas emocionais. Lesões no córtex pré-frontal produziriam déficits com perseverações que

comprometeriam a habilidade do indivíduo de se adaptar as situações (Bayon e cols, 2006).

A extinção do medo envolve interação entre áreas cerebrais corticais e subcorticais,

especialmente a interação entre o córtex pré-frontal e amígdala (Bayon, e cols, 2006; Hermans

e cols, 2006; Quirk e cols, 2006). Após a extinção, a habilidade de o estímulo condicionado

controlar a resposta condicionada através da comunicação entre o núcleo lateral da amígdala e

o núcleo central é regulada pelo córtex pré-frontal medial (Bayon e cols). As projeções

recíprocas entre a amígdala e o córtex pré-frontal medial possivelmente representam um papel

crucial na atenuação de respostas de medo e na extinção de respostas comportamentais de

medo condicionado (Charney, 2003). A atividade entre essas regiões também pode ser

36

modulada pela informação contextual gerada pelo hipocampo (Bayon e cols). Assim,

evidências convergem para a participação especial destas três regiões cerebrais para extinção

do medo condicionado: o córtex pré-frontal ventromedial, amígadala e hipocampo.

Principalmente a influência do córtex pré-frontal medial regulando a expressão do medo e

inibindo a amígdala. A ansiedade não está somente associada ao aumento da atividade da

amígdala, mas também a menor eficiência de modulação do pré-frontal sob esta região. O

sistema subcortical e o córtex pré-frontal influenciam-se reciprocamente para modular a

resposta emocional que seria mais adequada para lidar com as circunstâncias (Öhman, 2005).

Embora a maioria dos estudos sobre ansiedade focalize no papel da amígdala, Paulus e

Stein (2006) ressaltam a participação da ínsula nos Transtornos de Ansiedade. Segundo esses

autores, há vários motivos para considerar que as funções da ínsula juntamente com a

amígdala fazem parte da etiologia da ansiedade. O córtex insular está envolvido com a

geração de sinais antecipatórios que são importantes para o aprendizado de respostas

aversivas. Como o córtex insular faz parte do sistema interoceptivo pode prover informações

sobre o estado corporal aversivo futuro associado com o estímulo condicionado e enviar essas

informações para áreas cerebrais críticas para alocação da atenção e de ações executivas,

como o cingulado anterior.

A interocepção pode ser definida como o senso de condição fisiológica de todo o

corpo. A informação interoceptiva inclui sensações como: temperatura, dor e outras. A

interocepção tem sido apontada como uma parte importante para a auto-consciência porque

proporciona uma associação entre processos cognitivos e afetivos e o estado do corpo. A

informação sobre o estado interoceptivo processado na ínsula anterior é retransmitido para o

córtex cingulado anterior, que faz parte do sistema executivo central responsável pela

alocação dos recursos atencionais disponíveis. Assim, a interocepção está envolvida em

monitorar as sensações que são importantes para a integridade do estado interno do corpo, em

37

avaliar o contexto e planejar ações. O papel da insula é focalizar em como o valor do estímulo

pode afetar o estado do organismo. O córtex insular exerce um papel importante em

desenvolver sinais antecipatórios que são relevantes para o aprendizado de respostas aversivas

(Paulus & Stein, 2006).

O córtex insular tem conexões com áreas somatosensoriais primárias e secundárias,

córtex cingulado anterior, corpo amígdaloide, córtex pré-frontal, giro temporal superior, pólo

temporal, córtex órbito frontal, córtex auditivo de associação e primário, córtex de associação

visual, bulbo olfatório, hipocampo, córtex entorhinal, córtex motor, operculum frontal e

parietal. Devido a esta vasta conexão com outras áreas do cérebro, o córtex ínsular apresenta

um importante papel no processamento mental. Ele está envolvido com o processamento:

sensorial, viceral, motor visceral, vestibular, atencional, de dor, emocional e verbal.

Informação motora e dados relacionados à música, à alimentação, gustação, olfato, audição,

tato e visão também são parte do processamento do córtex insular (Nagai, Kishi, Kato; 2007).

Nagai e cols (2007) em seu estudo de revisão mostram que a ínsula está envolvida no

processamento da raiva, medo, felicidade, repugnância e outros estímulos emocionais

aversivos. Eles apontam que o córtex insular pode estar envolvido com transtornos de humor,

Transtorno de Pânico, Transtorno de Estresse Pós-traumático, Transtorno Obsessivo-

Compulsivo, Compulsão Alimentar e Esquizofrenia.

Tendo como base a teoria de Paulus e Stein (2206), poderíamos ressaltar vários

motivos para incluir a ínsula na etiologia da ansiedade. O primeiro deles se refere às conexões

anatômicas entre o córtex insular, límbico e áreas do funcionamento executivo importantes na

alteração das sensações fisiológicas homeostáticas e no confronto cognitivo que ocorre em

indivíduos com ansiedade ao manifestar hiperestimulação autonômica e preocupação. Outro

fator seria o foco na alteração da predição de sinais que é consistente com os quadros de

ansiedade que envolvem cognições e emoções orientados para o futuro. Por fim, podemos

38

citar o papel da alteração na predição de sinais modulados no córtex insular no processo de

condicionamento que é um ponto importante nos transtornos de ansiedade.

Pacientes ansiosos tendem a focalizar em estados corporais que são compreendidos

como aversivos, ou seja, interpretam sensações interoceptivas como perigosas ou

ameaçadoras. Assim, Paulus e Stein (2006) propõem que essa tendência é mediada pelo do

circuito neural que tem a ínsula anterior como uma parte muito importante. Os autores

apontam que indivíduos com propensão à ansiedade apresentam alteração na predição de

sinais interoceptivos, isto significa que os pacientes ansiosos experimentam um erro na

diferença entre o estado corporal observado e o esperado. De acordo com essa hipótese a

alteração interoceptiva seria um processo primário subjacente ao início de um estado de

ansiedade em que os componentes afetivos, cognitivos e comportamentais seriam

conseqüências dessa alteração na predição de sinal. Os componentes cognitivos como a

preocupação e comportamentais como as evitações associados com essa alteração na predição

de sinais são tentativas de produzir recursos cerebrais para atenuar a diferença entre o estado

corporal observado e o esperado.

Podemos mencionar a teoria Cognitivo-Comportamental para o desenvolvimento do

transtorno de pânico a fim de exemplificar a relação entre o medo das sensações corporais e

ansiedade. Os modelos teóricos enfatizam o papel da reação de medo das sensações físicas

para manutenção do transtorno de pânico. Segundo a teoria de Barlow, o medo primário no

pânico seria o medo de sensações físicas, particularmente sensações associadas com ativação

autonômica. Em seu modelo, o ataque de pânico inicial é considerado um “alarme falso”, ou

seja, seria uma resposta autonômica a um aumento momentâneo no nível de estresse do

indivíduo. Pessoas que apresentam vulnerabilidade biológica, isto significa, vulnerabilidade

genética ou reatividade fisiológica aumentada, ou vulnerabilidade psicológica como extrema

sensibilidade a sintomas de ansiedade ou pensamentos catastróficos relativos a possíveis

39

conseqüências da ansiedade, seriam mais propensas a ter transtorno de pânico. O indivíduo

depois do primeiro ataque poderia se tornar apreensivo com a possibilidade de ter novos

ataques. Tal fato fortaleceria o processo de condicionamento interoceptivo por meio do

aumento na reatividade autonômica. No condicionamento interoceptivo ocorre a associação

entre as sensações corporais. Supõe-se que, no condicionamento interoceptivo as sensações

iniciais percebidas pelo indivíduo fiquem associadas às outras sensações subseqüentes, de tal

forma que, ao começar a sentir as primeiras sensações sinta as últimas também,

caracterizando um ataque de pânico. Essa associação é equivalente a um condicionamento

pavloviano. Assim, o modelo de Barlow enfatiza o condicionamento interoceptivo. Já o

modelo teórico de Clark valoriza o papel das variáveis cognitivas. Ele propõe que os ataques

de pânico derivam de interpretações catastróficas de certas condições corporais. Segundo essa

teoria, ocorreria um processamento inadequado de informações, gerando interpretações de

perigo ou ameaça iminente que dispararia a ativação simpática. As sensações corporais

subseqüentes confirmariam o perigo e produziriam mais interpretações catastróficas que

gerariam mais ansiedade numa espiral crescente (Rangé & Bernik, 2001; Ventura, 2005).

Podemos, assim, perceber que os pacientes com pânico tendem a focalizar muito a

atenção nas sensações físicas por eles experimentadas. A focalização da atenção nas

sensações somáticas levaria a um aumento da ansiedade e consequentemente aumentaria as

sensações físicas, favorecendo a focalização ainda maior da atenção nas sensações corporais.

Durante o tratamento com Terapia Cognitivo-Comportamental uma das estratégias empregada

é a técnica de distração. O objetivo deste procedimento é incentivar o paciente a focalizar a

atenção em outros estímulos, que não as sensações físicas. Essa estratégia auxilia na redução

dos sintomas de ansiedade.

A hipótese da participação da ínsula predizendo estímulos corporais ameaçadores e

transmitindo essas informações para o córtex cingulado anterior, que aloca os recursos

40

atencionais disponíveis para esses estímulos, é compatível com a teoria cognitivo-

comportamental. Essa hipótese também serve de embasamento científico para a estratégia de

distração utilizada como um das intervenções no tratamento do transtorno de pânico.

Mocaiber, I. (2005) corrobora com a hipótese anterior ao sugerir em seu estudo que os

transtornos de ansiedade podem ser parcialmente explicados pela facilidade em engajar ou

desengajar a atenção nos estímulos ou situações negativas. A estratégia de distração é citada

como um modo de regulação emocional. Assim, os estudos de regulação da emoção

fortalecem a proposta terapêutica da TCC de que a diminuição da alocação dos recursos

atencionais nos estímulos emocionais pode reduzir o impacto deste no indivíduo (Mocaiber,

2005; Ochsner e Gross, 2005).

A importância da atenção para a percepção está fundamentada na capacidade limitada

do indivíduo perceber uma situação. Assim, o potencial de uma tarefa relevante de exaurir

recursos de processamento irá determinar se estímulos distratores serão percebidos ou não.

Consequentemente, quando o indivíduo tem sua atenção focalizada em um evento relevante

pode falhar na detecção de outros estímulos concorrentes, fenômeno conhecido como

cegueira atencional (Mocaiber, 2005). Em síntese, a percepção e o processamento de um

estímulo pode não ocorrer devido ao esgotamento de recursos atencionais na tarefa principal.

No entanto, é importante ressaltar que certos estímulos emocionais podem ser percebidos em

decorrência do processamento automático que independe da alocação voluntária da atenção.

Alguns estímulos emocionais possuem seu processamento cerebral privilegiado e capturam

preferencialmente a atenção. A necessidade de detecção rápida de estímulos potencialmente

perigosos revelam o valor adaptativo de tal processamento (Mocaiber, 2005). Entretanto, em

indivíduos com distúrbios psiquiátricos no qual um estímulo é compreendido erroneamente

como perigoso este processamento pode gerar prejuízos no cotidiano.

41

Mocaiber (2005) enfatiza que, embora os certos estímulos possam ser percebidos

automaticamente, quando o indivíduo desempenha uma tarefa considerada muito difícil, que

exige conseqüentemente mais recursos cerebrais, o processamento efetivo do estímulo

distrator emocional seria dificultado. Desta forma, os estímulos emocionais podem ter seu

processamento cerebral diminuído em situações nas quais há pouco recurso atencional

disponível. Esse achado é de grande importância para o processo terapêutico de pacientes

ansiosos. Por conseguinte, ao longo do tratamento a técnica de distração para ser eficaz deve

priorizar atividades do cotidiano do paciente que reduzam a disponibilidade atencional para

estímulos aversivos, a fim de reduzir sua ansiedade.

A regulação emocional pode ocorrer através de mecanismos cognitivos conforme

mencionado anteriormente. Erk, Abler e Walter (2006) em seu estudo apontam que existe um

continuum de estratégias de regulação da emoção que se estende desde o controle atencional

até reavaliação cognitiva que permitem modular a percepção emocional e respostas

emocionais. Logo, a regulação cognitiva da emoção se dá por meio do controle atencional ou

por mudanças cognitivas mais elaboradas (Erk, e cols; Mocaiber, 2005; Ochsner & Gross,

2005).

A mudança cognitiva pode ser utilizada para regular uma resposta emocional que já

foi iniciada através da reavaliação (Ochsner & Gross, 2005). A reavaliação cognitiva está

relacionada à regulação da emoção por meio da capacidade de interpretar situações

emocionais de forma a limitar a resposta emocional subseqüente. Essa regulação possibilita a

redução da experiência negativa, favorecendo a diminuição da ativação simpática (Mocaiber,

2005; Ochsner & Gross, 2005). Assim, a reestruturação cognitiva utilizada na TCC pode ser

considerada como uma estratégia de regulação da emoção, uma vez que regulariza as

emoções por meio de mecanismos cognitivos reduzindo o alerta fisiológico.

Consequentemente, quando um paciente ansioso consegue reestruturar seus pensamentos

42

disfuncionais, ou seja, interpretar a situação de forma mais adaptativa, ele estaria reduzindo

seu grau de ansiedade através de mecanismos cognitivos (Mocaiber, 2005).

Quanto aos circuitos neurais, a estratégia de reavaliação cognitiva se mostra

relacionada à atividade do cingulado anterior dorsal (Ochsner & Gross, 2005) e do córtex pré-

frontal (Mocaiber, 2005; Ochsner & Gross) associada à diminuição da ativação da amígdala

(Mocaiber, 2005). Possivelmente o córtex pré-frontal estaria modulando a atividade da

amígdala. Esses achados são compatíveis com os circuitos envolvidos com o medo

condicionado, especialmente, córtex pré-frontal medial e amígdala, mencionados

anteriormente.

Erk e cols (2006) apontam que a reavaliação cognitiva e a técnica de distração são

eficazes para redução de uma emoção negativa antecipatória. No entanto, quando o indivíduo

utiliza apenas estratégia de distração ela não impede que a antecipação negativa volte a

ocorrer. Neste sentido, a distração cognitiva é uma estratégia com efeitos pontuais, atua no

momento da antecipação reduzindo a resposta emocional, mas não tem eficácia a longo-prazo,

no sentido de evitar a antecipação negativa. Tal fato se deve, a distração não ser voltada para

modificação da percepção de um evento emocional que é antecipado, isto é, não tem uma

orientação para futuro. A utilização de uma estratégia mais orientada para futuro, objetivando

modificar a resposta emocional através de uma reavaliação do evento produzirá efeitos

maiores sobre a antecipação emocional. Consequentemente, a técnica de distração é eficiente

para atenuar a resposta emocional durante a antecipação, mas não para a redução antecipatória

aversiva por si (Erk e cols). Esses achados justificam porque diferentes técnicas da TCC são

aplicadas para eficácia do tratamento em pacientes ansiosos.

Erk e cols (2006) mostraram também em seu estudo que a tarefa de distração pode

regular os efeitos neurais da antecipação de uma emoção negativa no córtex pré-frontal

medial rostral anterior e na amígdala. O córtex pré-frontal medial rostral anterior está

43

envolvido com a cognição social que inclui a avaliação dos traços de personalidade,

monitoramento do seu próprio estado emocional, em pensar no estado emocional de outros,

pensar sobre a intenção comunicada e privada e pensar na dor do outro. A desativação desta

área durante a realização de tarefas cognitivas de distração estaria relacionada à diminuição

do processamento relacionado à emoção negativa. Assim, a atenuação da ativação do córtex

pré-frontal rostral anterior seria em parte devido ao recrutamento do córtex pré-frontal

dorsolateral e ventral para a realização de tarefas cognitivas difíceis.

A compreensão das bases neurobiológicas subjacentes ao processo emocional é de

grande importância para a psicoterapia conforme abordado ao longo deste trabalho. Podemos

concluir os achados citados mencionando o estudo de revisão de Phillips, Drevets, Rauch e

Lane (2003). Segundo eles, os substratos neurais relacionados à identificação de um estímulo

emocional, à produção de um estado afetivo em resposta a percepção do estímulo e por fim à

regulação emocional estão vinculados ao funcionamento de dois sistemas. Um sistema

ventral que seria predominante para a percepção do estímulo e para a resposta emocional que

incluiria: amígdala, ínsula, striatum ventral, giro cingulado anterior ventral, córtex pré-frontal

ventrolateral e órbito frontal, tálamo e tronco encefálico. O outro seria um sistema dorsal que

estaria mais relacionado à regulação do estado emocional, incluindo o hipocampo, região

dorsal do cingulado anterior e o córtex pré-frontal dorsolateral e dorsomedial. Assim, as

regiões relacionadas a processos cognitivos são integradas as informações emocionais e

podem ser influenciadas por esta. Isto é importante para o desempenho de funções como as

executivas, incluindo atenção seletiva e planejamento, que serão moduladas pelo estado

afetivo. Anormalidade no funcionamento de um ou dos dois sistemas neurais pode estar

associada com alterações no comportamento emocional e na regulação emocional resultando

em sintomas de quadros psiquiátricos.

44

1.5 Objetivos

A TCC pode promover mudanças cerebrais? A necessidade de compreender melhor

esta questão norteou este trabalho de revisão sistemática. Ao longo do tempo, os estudiosos se

dedicaram mais a clarificar as bases biológicas que estariam envolvidas com respostas

medicamentosas. No entanto, especificar se ocorrem e quais são as mudanças cerebrais

envolvidas com o tratamento psicológico bem sucedido é de grande importância.

A literatura evidencia a discrepância entre o número de estudos publicados avaliando

mudanças neurobiológicas devido a intervenções com medicação versus o número de estudos

em psicoterapia. O número de estudos em medicação é significativamente maior. (Roffman J.

e cols, 2005). Possivelmente esta disparidade está relacionada à visão de ciências que estudam

mente e cérebro como instâncias separadas. Dessa forma a medicação estaria envolvida com

intervenções biológicas relacionadas ao cérebro enquanto as psicoterapias estariam vinculadas

às intervenções complexas relacionadas à subjetividade logo, com a mente. O diálogo da TCC

com a neurociência é o diálogo entre mente e cérebro. Podemos considerar que mente e

cérebro são integrados e interdependentes. Os processos mentais exercem influência na

plasticidade cerebral em vários níveis como celular, molecular e em circuitos neurais

(Beauregard, 2007; Kumari, 2006). Para ilustrar essa relação Beauregard (2007) cita que

pensamentos que induzem medo aumentam a secreção de adrenalina, enquanto pensamentos

relacionados à felicidade aumentam a secreção de endorfina. Os processos neurais estão

envolvidos com outros processos fisiológicos como o imune e endócrino que por sua vez

estão associados à comunicação entre os processos mentais e cerebrais. De fato,

parafraseando Paquette e cols (2003) “mudando sua mente você pode modificar seu cérebro”.

As pesquisas em neurociências associadas aos estudos de neuroimagem podem

colaborar para potencializar o nosso conhecimento sobre as bases neurobiológicas das

psicoterapias, assim como, para o refinamento de intervenções a fim de aumentar a eficácia

45

do tratamento. O modelo de Brewin (2001) para o TEPT e os estudos de regulação de emoção

são exemplos de como podemos integrar os achados da neurociência às teorias da TCC.

Este trabalho de revisão sistemática tem como objetivos investigar as mudanças

neurobiológicas relacionadas com a TCC em transtornos de ansiedade, detectadas através das

técnicas de neuroimagem; e identificar preditores de resposta ao tratamento. Assim,

poderemos explanar sobre o impacto da TCC nos processos neurobiológicos em estudos com

transtornos de ansiedade. Ao reunir resultados dos estudos sobre as novas descobertas na área,

poderemos contribuir com conhecimentos para o aumento da eficácia da terapia no futuro,

quer através do aperfeiçoamento de novas estratégias terapêuticas, quer através da

potencialização com fármacos que facilitem os mecanismos básicos de ação. A compreensão

do mecanismo neurobiológico subjacente pode auxiliar futuramente na escolha do tratamento

mais indicado para determinado paciente.

46

2. Medodologia

2.1 Estratégias de Busca

Foi realizada uma busca eletrônica em 26 de janeiro de 2007 nas seguintes bases

bibliográficas: Pubmed, Psychoinfo e Web of Science. Foram, ainda, realizadas pesquisas a

partir das referências dos artigos de revisão sobre mudanças neurobiológicas e psicoterapia.

Pubmed- As estratégias de busca tiveram foco no MESH, Título e abstract(Anexo II)

Web of Science- As estratégias de busca utilizadas na base foram: behavi* therapy,

cognitive therapy, cognitive behavio* therapy, fMRI, magnetic resonance imag*,

neuroimag* , PET, positron emission tomography, SPECT, photon emission

tomography, functional imag*, computed tomography, structural imag*, VBM ,

voxel-based morphometry , diffusion tensor imaging, anxiety, phob*, OCD, obsess*,

panic* , PTSD, stress disorder* posttraumatic* , post-traumatic*.

Psychoinfo- As estratégias de busca foram: ( (fmri or ((magnetic adj resonance) adj

imaging) or neuroimaging or pet or ((positron adj emission) adj tomography) or spect

or ((photon adj emission) adj tomography) or (functional adj imaging) or (computed

adj tomography) or (structural adj imaging) or vbm or (voxel-based adj morphometry)

or ((diffusion adj tensor) adj imaging) ) in SU )and( ((anxiety adj disorder*) or (panic

adj disorder*) or phobi* or (obsessive-compulsive adj disorder*) or (post-traumatic

adj stress) or agoraphobi* or ptsd or (posttraumatic adj stress) or ocd or (generalized

adj anxiety) or gad or (social adj anxiety) ) in SU )and( ((behavi* adj therapy) or

(cognitive adj therapy) or ((cognitive adj behavio*) adj therapy))

47

2.2 Critérios de inclusão e exclusão

Os estudos encontrados foram avaliados quanto ao seguinte critério de inclusão:

estudos que avaliavam mudanças neurobiológicas devido à Terapia Cognitivo-

Comportamental através de técnicas de neuroimagem; estudos que envolvessem pacientes

adultos com Transtornos de Ansiedade.

O critério de exclusão foi: estudos que utilizavam concomitantemente outro tratamento

além da Terapia Cognitivo-Comportamental na mesma amostra de pacientes. Foram excluídos

também os artigos com Transtornos de Ansiedade subclínico.

As medidas de desfecho estudadas foram as mudanças neurobiológicas decorrentes da

Terapia Cognitivo-Comportamental, avaliadas através de técnicas de neuroimagem.

Foram relacionados todos os estudos que avaliavam mudanças neurobiológicas devido

à TCC através de técnicas de neuroimagem. O número de estudos encontrados foi de 13. A

tabela abaixo apresenta o número de estudo por transtorno de ansiedade, é importante

ressaltar que não foram encontrados estudos para todos os transtornos de ansiedade. Foram

excluídos 3 estudos, uma vez que nesses estudos os pacientes foram tratados

concomitantemente com psicoterapia e medicação, sendo 1 estudo do grupo de Transtorno

Obsessivo-Compulsivo e 2 de Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Dessa forma,

participaram 10 estudos para realização desta revisão. O Fluxograma apresenta a elaboração

do trabalho de revisão sistemática.

Tabela de todos os artigos localizados.

Patologia Número de estudos encontrados

Transtorno Obsessivo-Compulsivo 5

Transtorno de Estresse Pós-Traumático 3

Fobias 3

Transtorno de Pânico 2

48

Fluxograma da realização da Revisão Sistemática.

Estudos selecionados

N=10

Estudos excluídos

N=3

Estudos com Transtorno Obsessivo-compulsivo

N=4

Estudos com Transtorno de Estresse Pós-

traumático

N=1

Estudos com Transtorno do Pânico

N=2

Estudos com Fobia

Social

N=1

Estudos com Fobia de Aranha

N=2

Artigos localizadosN=13

49

Utilizando-se um formulário padronizado (Anexo III), os seguintes dados foram

coletados dos estudos: número de participante, critério de inclusão, critério de exclusão,

idade, gênero, diagnóstico, escalas para diagnóstico, pergunta da pesquisa, grupo de

comparação, processo de alocação, detalhes da psicoterapia, avaliação da melhora dos

sintomas, modalidade técnica de neuroimagem, paradigma do experimento, achados de

neuroimagem, conclusão do estudo.

50

3. Resultados e Discussão

3.1 Mudanças neurobiológicas relacionadas com TCC e Neuroimagem

Nove dos 10 estudos localizados forneceram dados quanto ao primeiro objetivo deste

trabalho de revisão (Anexo IV), ou seja, estudos avaliando as mudanças neurobiológicas da

TCC detectadas através das técnicas de neuroimagem.

3.1. 1. Estudos com Fobia de Aranha

Indivíduos com Fobia de aranha experimentam medo persistente e intenso e

desenvolvem comportamentos evitativos a todos os contextos relacionados a esse animal. De

acordo com DSM-IV, o temor é reconhecido como excessivo ou irracional, mas a exposição

ao estímulo fóbico desencadeia, na maioria das vezes, resposta imediata de ansiedade. A

ansiedade pode estar presente também quando o sujeito antecipa o encontro com aranhas. O

nível do medo geralmente varia em função do grau de aproximação com o estímulo fóbico e

da possibilidade de escapar do estímulo. Para realização do diagnóstico é necessário que os

sintomas promovam prejuízo na rotina do indivíduo.

A Terapia Cognitivo-Comportamental tem se mostrado eficaz na redução de sintomas

de Fobia Específica (Öst, 1996; Paquette, e cols 2003; Straube, Glauer, Dilger, Mentzel,

Miltner, 2006). O tratamento consiste em exposição ao estímulo fóbico combinado à

reestruturação cognitiva. A exposição in vivo, na qual o indivíduo irá se expor às situações das

quais ele se esquiva, pode ser realizada de forma gradual através de uma hierarquia das

situações temidas. Inicia-se a exposição com a situação que provoca menor ansiedade e só se

pode passar para a próxima situação quando a anterior não mais gerar sintomas. O paciente

deverá estar habituado às situações que anteriormente geravam ansiedade ao término da

hierarquia. A exposição pode também acontecer de forma prolongada ao estímulo fóbico e

em sua intensidade máxima, técnica chamada de inundação. Ela consiste em expor o paciente

ao objeto fóbico real e impedir que ele apresente respostas de fuga, até que o nível de

51

ansiedade tenha reduzido consideravelmente. O objetivo das exposições é promover a

habituação. A reestruturação cognitiva objetiva fazer com que os pacientes relatem seus

pensamentos sobre as situações que geram sintomas a fim de identificar as cognições mal

adaptativas e modifica-las. A reestruturação parte do princípio de que identificar e modificar

interpretações catastróficas e irrealísticas das situações leva a uma redução sintomática uma

vez que o pensamento modificado e agora funcional não mais resulta em estados

psicopatológicos.

Os estudos de neuroimagem em TCC foram conduzidos por Paquette e cols (2003) e

Straube, Glauer, Dilger, Mentzel, Miltner (2006). Em ambos os estudos foram utilizados o

paradigma de provocação de sintomas e a ressonância magnética funcional (RNMF).

Paquette e cols (2003) avaliaram os sujeitos com RNMF antes e depois do tratamento

com TCC. Participaram do estudo um grupo de doze mulheres com fobia de aranha, que no

momento do exame de neuroimagem não estavam medicadas. O diagnóstico de Fobia de

aranha foi baseado nos critérios do DSM-IV (APA, 1994), no questionário de aracnofobia, de

acordo com o Spider Phobia Questionary e o questionário de Medo de Aranha e o item de

aranha do Questionário do Medo e do Fear Survey Schedule- II, bem como na resposta fóbica

dos sujeitos confrontados com filmes de aranhas. O grupo controle foi composto de treze

mulheres sem história de doença neurológica ou psiquiátrica e ausência de resposta de

ansiedade aos trechos de filme de aranha. Os controles não receberam nenhum tratamento

psicológico e foram escaneados apenas uma vez.

O estudo utilizou o paradigma de ativação emocional. Os sujeitos, durante a

realização do exame, observaram cinco blocos de filme com cenas de aranhas vivendo em

cativeiro (tarefa de ativação de sintomas) alternando com cinco blocos de filme

emocionalmente neutros de cenas de borboletas na natureza. Cada bloco durou 30 segundos.

Os blocos foram separados por períodos de descanso de 15 segundos com apresentação de

52

uma tela azul. Os sujeitos foram solicitados a olhar atentamente para ambas as categorias de

filmes. A avaliação subjetiva do medo experimentado durante a apresentação do filme

mostrando aranhas foi registrada imediatamente após a sessão de escaneamento. Os sujeitos

fóbicos apresentaram antes do tratamento um escore de 8 na Anxiety Analog Scale (AAS),

sendo que o escore 0 corresponde à ausência de reação de medo e 8 corresponde a medo

intenso assim como se aranhas reais estivessem tocando o corpo do indivíduo. Os sujeitos

controles não relataram reação de medo (média da avaliação de medo = 0,4/8; SD= 0,7). Foi

observada uma diferença significativa entre as médias da avaliação de medo mensuradas entre

os dois grupos.

O tratamento com Terapia Cognitivo-Comportamental consistiu de exposição gradual

a aranhas e reestruturação cognitiva. Os doze sujeitos fóbicos foram divididos em 2 grupos de

6 pessoas. O tratamento teve duração de 4 semanas consecutivas com encontros de 1 vez por

semana com o terapeuta e duração de 3 horas de sessão de grupo.

A resposta ao tratamento foi definida a priori como os sujeitos sendo capazes de entrar

em contato com uma série de figuras de aranhas, filmes de aranhas e tocar em aranhas reais,

sem relato de reações de medo. Todos os sujeitos responderam com sucesso à terapia.

Conseqüentemente, a avaliação subjetiva do medo após a sessão de escaneamento dos sujeitos

tratados apresentou uma redução significativa do medo experimentado durante a exposição de

filmes de aranhas (média da avaliação de medo = 0,1/8; SD= 0,3). A média da avaliação

subjetiva foi significativamente menor que a observada antes do tratamento com TCC. Essa

avaliação subjetiva não foi estatisticamente diferente daquela encontrada no grupo controle.

Os achados de neuroimagem demonstraram que comparando o grupo controle com o

grupo fóbico antes do tratamento o córtex pré-frontal dorsolateral e o giro parahipocampal

foram ativados significativamente nos sujeitos fóbicos, antes da TCC, e não nos sujeitos

controles. No entanto os achados após o tratamento com TCC (comparando pré-tratamento

53

menos pós-tratamento) revelaram que não houve ativação significativa do córtex pré-frontal

dorsolateral direito e o giro parahipocampal direito.

Paquette e cols (2003) na discussão do estudo sugerem que o córtex pré-frontal

dorsolateral é uma estrutura cerebral implicada na auto-regulação voluntária da emoção.

Assim, essa área teria um papel crucial nos processos meta-cognitivos, relacionados à

habilidade de monitorar e controlar o processamento da informação necessário para produzir

ação voluntária. Conseqüentemente, a ativação do córtex pré-frontal observado no estudo

estaria relacionada a estratégias meta cognitivas ativadas com o objetivo de auto-regulação do

medo e ansiedade induzidos pelo estímulo fóbico.

Os autores propõem que a ativação no giro parahipocampal observada no estudo

estaria relacionada a uma reação involuntária da memória contextual do medo que levou ao

desenvolvimento da evitação comportamental e manutenção da Fobia de aranha. Essa

hipótese foi baseada no fato que a maioria dos sujeitos fóbicos examinados desenvolveram a

Fobia de aranha depois de uma experiência percebida como traumática. Paquette e cols (2003)

relatam que os comportamentos evitativos representam um tipo de aprendizado contextual

análogo aos observados em animais com medo condicionados. Os animais que foram

submetidos à experiência de medo condicionado também se tornam condicionados ao

contexto no qual experienciaram o condicionamento negativo. Este fenômeno de aprendizado

está relacionado ao sistema de memória da formação hipocampal e lobo temporal. Em

humanos, a memória de medo contextual através do condicionamento de medo também

parece envolver a formação hipocampal (Paquette e cols).

O modelo de ativação encontrado nos sujeitos fóbicos, depois do tratamento efetivo

com TCC, mostrou algumas semelhanças com o modelo encontrado nos sujeitos controles,

isto é, nos controles não houve ativação frontal ou hipocampal durante a exposição ao filme

com cenas de aranhas. A ausência de ativação do córtex pré-frontal dorsolateral e giro

54

parahipocampal depois da TCC, demonstra forte suporte para a visão de que a TCC reduz a

evitação fóbica através da extinção do medo contextual aprendido na região hipocampal/

parahipocampal e reduz os pensamentos disfuncionais e catastróficos na região do córtex pré-

frontal. Esse processo de extinção pode prevenir reativação das memórias traumáticas,

permitindo ao sujeito fóbico modificar sua percepção dos estímulos que evocam medo.

Quando a percepção é reestruturada, o estímulo fóbico pode não constituir mais uma ameaça.

Essa reestruturação pode tornar obsoleta a ativação das regiões cerebrais previamente

associadas com a reação fóbica (Paquette e cols, 2003).

Straube e cols (2006) desenvolveram outro estudo de provocação de sintomas

utilizando também a ressonância magnética funcional. Eles investigaram a ativação cerebral

por meio de vídeos ansiogênicos em sujeitos com fobia de aranha e avaliaram o efeito da

intervenção terapêutica bem sucedida com TCC nessas áreas cerebrais. O estudo incluiu

indivíduos saudáveis assim como fóbicos em lista de espera. Os sujeitos fóbicos foram

escaneados antes e depois do tratamento com TCC.

Participaram do estudo 28 mulheres com fobia de aranha e 14 mulheres saudáveis. Os

sujeitos foram diagnosticados de acordo com os critérios do DSM-IV (APA, 1994) avaliados

através de entrevista clínica estruturada. Além disso, os sujeitos fóbicos deveriam apresentar

alto escore no Spider Phobia Questionare (SPQ). Os controles não preenchiam critério para

nenhum tipo de Fobia e tiveram baixo escore no SPQ, assim como não apresentavam

nenhuma doença psiquiátrica ou neurológica. Os sujeitos com Fobia de aranha foram

distribuídos aleatoriamente para o grupo-terapia e para grupo-controle de lista de espera. Os

grupos não tinham diferença na gravidade da fobia, baseado no escore do SPQ, na idade ou

nível educacional (todos os participantes eram estudantes universitários). O grupo-terapia foi

composto por 13 participantes, pois um não realizou o segundo exame de neuroimagem. O

55

grupo de lista de espera foi composto de 12 participantes, pois 2 sujeitos foram excluídos por

faltar à realização do segundo exame e ter ataques de pânico na realização do exame.

O estudo utilizou o paradigma de ativação emocional. Os sujeitos foram expostos a

vídeos de aranhas se movendo num fundo cinza. A condição de linha de base foi exposição ao

vídeo de um pequeno cilindro sintético preto de tamanho comparável se movendo. Os sujeitos

observaram um curso contínuo de 5 seqüências diferentes de vídeo de linha de base

alternando com 4 vídeos diferentes de aranha, cada seqüência durava 24 segundos. Depois da

sessão de escaneamento os sujeitos foram avaliados quanto à indução de medo, valência e

estimulação segundo uma escala Likert (medo: 1 = sem medo, 9 = muito medo; valência: 1=

muito prazeroso, 9 = desprazeroso; estimulação: 1 = sem estimulação, 9 = muita estimulação)

O tratamento com Terapia Cognitivo-Comportamental consistiu de exposição gradual

a aranhas e reestruturação cognitiva e constou de 2 sessões em grupo de 2 a 3 sujeitos com

duração de 4 a 5 horas. Todos os sujeitos do grupo-terapia responderam com sucesso ao

tratamento. A eficácia da terapia foi avaliada através do escore no SPQ e a avaliação da

reação à apresentação do vídeo.

A análise da primeira sessão de escaneamento quanto à avaliação do medo, valência e

estimulação associada ao estímulo revelou que os dois grupos de fóbicos avaliaram os vídeos

de aranha como significativamente mais desprazeroso e ansiogênico que o grupo controle,

enquanto não houve diferença significativa entre os grupos para os vídeos controles. Não

houve também diferença significativa na valência e estimulação na avaliação dos vídeos de

aranha entre os dois grupos de fóbicos. Quanto à avaliação do medo, somente os grupos de

fóbicos foram avaliados porque os controles não mostraram variância na avaliação do medo

para o vídeo de linha de base e o de aranha. Os fóbicos apresentaram maior avaliação de

medo para as aranhas que para o objeto do vídeo de linha de base. A análise da segunda

sessão de escaneamento revelou que o grupo de lista de espera comparado ao grupo-terapia

56

avaliou aranhas como significativamente mais desprazeroso, ansiogênico e induzindo medo,

enquanto não houve diferença entre os grupos para avaliação do objeto do vídeo de linha de

base.

Os achados de neuroimagem antes do tratamento revelaram que somente os fóbicos

mostraram ativação da ínsula e córtex cingulado anterior, enquanto a ativação da amígdala foi

restrita aos controles saudáveis. Não foi encontrada ativação de áreas diferentes entre os

grupos fóbicos. Quando a ativação do grupo fóbico foi comparada aos controles saudáveis, o

grupo fóbico revelou maior resposta na ínsula anterior direita e esquerda e no córtex

cingulado anterior, enquanto os controles saudáveis mostraram aumento da ativação da

amígdala esquerda e giroparahipocampal bilateral. Os fóbicos comparados aos controles

saudáveis exibiram maior resposta no córtex visual extra estriado esquerdo, enquanto os

controles saudáveis mostraram aumento da ativação no giro pré e pós central.

Os achados de neuroimagem depois do tratamento demonstraram diferenças relevantes

entre os grupos de lista de espera e grupo-terapia. O grupo-terapia revelou ausência de

ativação nos vídeos de aranhas no córtex cingulado anterior e apenas uma pequena área de

ativação na ínsula ventral anterior, enquanto o grupo de espera exibiu respostas pronunciadas

bilateralmente na ínsula e córtex cingulado anterior. O grupo-terapia não mostrou diferença

significativa do grupo de controles saudáveis, enquanto o grupo de lista de espera revelou

maior ativação na ínsula direita e córtex cingulado anterior.

Straube e cols (2006) em seu estudo demonstraram que o processamento de ameaça

fóbica está associado ao aumento da ativação da ínsula e córtex cingulado anterior em sujeitos

com fobia específica. É importante ressaltar que a TCC bem sucedida levou à redução da

hiperatividade nessas regiões. Consequentemente, os sujeitos do grupo-terapia, comparados

ao de lista de espera, mostraram atenuação dos sintomas fóbicos e redução da atividade da

ínsula e córtex cingulado anterior durante o segundo exame de neuroimagem.

57

Straube e cols (2006), na discussão do estudo, propuseram que o modelo de ativação

da ínsula possibilita uma explicação teórica e evidência empírica de que essa região é

importante para experiências emocionais patológicas.

O funcionamento neuroanatômico associado com os sintomas de Fobia de aranha

ainda não está claro. Enquanto Paquette e cols (2003) apontaram a participação do córtex pré-

frontal dorsolateral e giro parahipocampal no processamento do medo fóbico, os achados de

Straube e cols (2006) não sustentaram essa hipótese. Essa discrepância entre os achados

requer pesquisas futuras. Ambos os estudos não encontraram evidência do envolvimento da

amígdala no processamento do estímulo de medo dos sujeitos com Fobia, mas na pesquisa de

Straube e cols os controles saudáveis apresentaram ativação da amígdala. Embora, Paquette e

Straube tenham encontrado resultados distintos quanto às áreas cerebrais envolvidas antes do

tratamento, em ambos a Terapia Cognitivo-Comportamental mostrou-se capaz de reduzir os

sintomas e modificar os circuitos neuronais disfuncionais após o tratamento.

58

3.1.2 Estudo com Fobia Social

A sensação de ansiedade em situações sociais como falar em público ou iniciar uma

conversa é considerada normal e adaptativa. No entanto, quando a ansiedade é muito intensa e

interfere na qualidade de vida do indivíduo, trazendo prejuízos nas esferas sociais e

ocupacionais, passa a ser considerada um quadro clínico chamado de Fobia Social ou

Transtorno de Ansiedade Social. Segundo o DSM-IV, a Fobia Social tem como característica

principal medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho nas quais o

indivíduo pode se sentir embaraçado.

A Fobia Social pode ser classificada em subtipos, o subtipo generalizado corresponde

ao medo da maioria das situações de interação social e de desempenho, já o subtipo

circunscrito se refere ao medo de uma situação pública de desempenho e de algumas situações

de interação social (Falcone & Figueira, 2001). As situações de desempenho que geram mais

ansiedade são: falar em público, comer e beber na frente de outras pessoas, urinar em

banheiro público e entrar em um ambiente onde já tenham pessoas sentadas. Quanto às

situações interacionais, estão conversas ao telefone, falar com estranhos, participar de

reuniões sociais, interagir com sexo oposto, lidar com figuras de autoridade, devolver

mercadoria em lojas e manter contato visual com pessoas não familiares (Falcone & Figueira,

2001).

A ansiedade antecipatória leva à evitação de situações temidas ou ao enfrentamento

acompanhado de ansiedade significativa. Na maioria das vezes, durante a exposição à

situação deflagradora de ansiedade o indivíduo apresenta manifestações físicas como rubor

facial, sudorese e outras, embora alguns fóbicos relatem apenas sensação de medo. A

exposição à situação social ou de desempenho é acompanhada geralmente de resposta

imediata de ansiedade. A evitação pode ser sutil como um desvio dos olhos ou extrema como

59

evitar todos os contatos interpessoais fora do ambiente familiar. Assim, a fobia vai

intensificando-se e restringindo a vida do indivíduo.

A TCC é um tratamento eficaz para a Fobia Social (Falcone & Figueira, 2001). As

mudanças neurofuncionais associadas com a redução da ansiedade social em pacientes

submetidos ao tratamento com TCC e citalopram foram investigadas por Furmark e cols

(2002) através de PET. O estudo também teve como objetivo explorar se a mudança cerebral

estava associada com os resultados a longo-prazo do tratamento. Este foi o único estudo de

neuroimagem com Fobia Social que preencheu os critérios de inclusão desta revisão

sistemática.

Participaram 18 indivíduos que preenchiam critérios para diagnóstico de Fobia Social

segundo o DSM-IV. O processo de seleção incluiu questionário telefônico, questionário auto-

aplicável e entrevista clínica diagnóstica estruturada e um teste comportamental de falar em

público. O critério de exclusão consistiu de comorbidades com outro Transtorno Mental,

doença neurológica, uso prolongado de medicação prescrita, abuso de álcool ou narcóticos ou

estar grávida. Os participantes foram combinados de acordo com a gravidade dos sintomas,

idade e sexo e depois foram randomizados para tratamento com citalopram, Terapia

cognitivo-comportamental e lista de espera, cada grupo contendo 6 participantes.

O estudo utilizou o paradigma de ativação emocional. Aproximadamente, 20 minutos

antes de iniciar o exame, os sujeitos eram orientados a preparar um discurso de 2,5 minutos

sobre uma experiência de viagem ou férias. Enquanto eram escaneados, os sujeitos realizavam

o discurso na presença de 6 a 8 pessoas. Os sujeitos eram instruídos a observar a platéia. Com

a finalidade de aumentar a ansiedade, o discurso também era gravado por uma câmera de

vídeo portátil.

A avaliação da mudança na evolução dos sintomas foi realizada através de nove

medidas. Os sujeitos foram submetidos à avaliação do estado de ansiedade ao falar em

60

público através da mensuração da ansiedade e do medo por uma escala de 0 a 100 (mínimo e

máximo), e pelo inventário de estado de ansiedade de Spielberger (STAI-S). Essas escalas

foram administradas imediatamente após cada exame de PET. A freqüência de batimentos

cardíacos foi avaliada durante a tarefa de falar em público no exame. Foi administrada

também uma bateria de questionários de ansiedade social sendo eles: a escala de Fobia Social

(SPS), a Escala de Ansiedade de Interação Social (SIAS), Personal Report on a Confidence as

a Speaker (PRCS), Social Phobia Screening Questionnaire (SPSQ) e a escala de Avaliação de

Funcionamento Global. Os cinco questionários foram completados antes, imediatamente após

e 1 ano depois do tratamento. O método de avaliação da melhora dos sintomas consistia em

apresentar pelo menos 1 desvio-padrão abaixo da média.

O tratamento com inibidor seletivo da recaptação de serotonina (citalopram) foi

administrado por um psiquiatra e as doses ajustadas de acordo com a necessidade clínica de

cada participante. A Terapia Cognitivo-Comportamental em grupo utilizou técnicas de

exposição, reestruturação cognitiva e tarefa de casa. O programa constou de 8 sessões

semanais com 3 horas de duração.

É importante destacar que a técnica de reestruturação cognitiva utilizada no estudo é

fundamental no tratamento da Fobia Social, uma vez, que ajuda o paciente a compreender o

seu modo de interpretar as situações sociais e auxilia no aprendizado de como pode modificar

os pensamentos associados à ansiedade. O fóbico social costuma experimentar ansiedade

antes de passar por experiências envolvendo interações sociais pelo fato de ficar pensando

sobre situações em que julga ter sido malsucedido ou em que tenha vivenciado desconforto

social. Este processo geralmente conduz ao comportamento evitativo ou ao aumento da

ansiedade durante o enfrentamento. Assim, as técnicas cognitivas auxiliam na modificação

desses pensamentos reduzindo a ansiedade e aumentando a disposição de enfrentamento. A

reestruturação deve ser combinada a técnica de exposição.

61

A gravidade dos sintomas de Fobia Social foi significativamente reduzida depois de 9

semanas, tanto no grupo com Terapia Cognitivo-Comportamental quanto no grupo de

citalopram, enquanto o grupo de lista de espera não apresentou melhoras. Não houve

diferença estatística entre os grupos de Terapia Cognitivo-Comportamental e de citalopram

quanto ao resultado de tratamento. No grupo de Terapia Cognitivo-Comportamental e de

citalopram 4 pacientes responderam ao tratamento (67%) que incluía os que apresentaram

melhora acentuada e melhora moderada.

O efeito terapêutico no fluxo sanguíneo regional foi avaliado contrastando a tarefa de

falar em público antes e depois do tratamento, em cada grupo. Assim, a melhora da ansiedade

social foi associada à redução significativa da resposta do fluxo sanguíneo regional

bilateralmente na amígdala, hipocampo e córtex temporal medial e anterior, incluindo as áreas

entorhinal, perirhinal, parahipocampal e periamigdaloide tanto para o grupo de Terapia

Cognitivo-Comportamental quanto de citalopram. Não houve alteração significativa do fluxo

sanguíneo cerebral regional no grupo de lista de espera.

A comparação entre os grupos revelou que a resposta do fluxo sanguíneo regional

cerebral na tarefa de falar em público teve redução mais significativa em ambos os grupos de

tratamento relativo aos sujeitos controles da lista de espera nas regiões do lobo temporal,

principalmente no hemisfério direito. A resposta do fluxo sanguíneo cerebral também

diminuiu na amígdala direita, hipocampo e áreas rhinal e periamigdaloide nos que

responderam ao tratamento comparados aos que não responderam O grupo de Terapia

Cognitivo-Comportamental e de citalopram diferiram apenas na perfusão do tálamo direito, o

qual apresentou aumento maior no grupo de citalopram.

O estudo revelou que o grau de redução da resposta límbica com o tratamento

mostrou-se associado com o resultado clínico a longo-prazo. A diminuição da resposta do

fluxo sanguíneo cerebral na amígdala, área cinzenta periaquedutal, tálamo esquerdo pode

62

indicar quais pacientes apresentaram melhora maior em um intervalo de 1 ano. Assim,

resultados favoráveis no follow-up de 1 ano estavam associados com maior atenuação da

resposta do fluxo sanguíneo subcortical ao falar em público.

Furmark e cols (2002) em sua discussão apresentam que a amígdala e o hipocampo

são estruturas relacionadas ao condicionamento de estímulos aversivos em indivíduos com

Fobia Social. Essas estruturas junto com as áreas rhinal, parahipocampal, periamigdaloide

formam um sistema de alarme que pode ser ativado por estímulos ameaçadores. A redução da

atividade na região da amígdala, do hipocampo e córtex adjacente pode ser um importante

mecanismo através do qual ambos os tratamentos farmacológico e psicoterapia poderiam

exercer efeito ansiolítico. A técnica de exposição da Terapia Cognitivo-Comportamental pode

atuar permitindo habituação sistemática da atividade neural nessas estruturas cerebrais.

O estudo conclui que os sítios neurais de ativação para o tratamento com citalopram e

a Terapia Cognitivo-comportamental na Ansiedade Social convergem para amígdala,

hipocampo e áreas corticais adjacentes, representando possivelmente um caminho comum no

tratamento bem sucedido da ansiedade. A atenuação da atividade na região amígdalar e

límbica com o tratamento foi associada com resultado favorável a longo-prazo e pode ser um

requisito prévio para a melhora clínica.

63

3.1.3 Estudo com Transtorno de Estresse Pós-Traumático

O Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT) tem sido descrito há mais de 100

anos na literatura, mas sua categorização como entidade diagnóstica ocorreu somente em

1980 na 3ª. Edição do DSM (Vieira & Gauer, 2003). O TEPT é um transtorno precipitado

por um trauma e seus critérios diagnósticos foram discutidos na introdução deste trabalho

de revisão sistemática.

A importância do TEPT como um problema de saúde primário deve ser reconhecida

e os profissionais devem estar atentos para a presença de sintomas referentes a ele. O

TEPT ainda é subdiagnosticado passando despercebido e confundido com transtornos de

humor ou outros de ansiedade (Margis, 2003). Dessa forma, deve-se estar atento para o

diagnóstico diferencial.

O TEPT interfere na qualidade de vida do paciente e de seus familiares (Margis,

2003). Isto é perceptível ao constatar como os indivíduos com TEPT evitam realizar

determinadas tarefas, e o quanto essas evitações interferem na rotina de seus familiares. A

interferência na qualidade de vida ocasionada pelo TEPT demonstra a dimensão dos

prejuízos na vida dos pacientes.

A Terapia Cognitivo-Comportamental é indicada para o tratamento de pacientes com

TEPT (Bisson, Shepherd, Joy, Newcombe, 2004; Caminha, 2005; Foa, 2006; Schreiner, 2005;

Soares & Lima, 2003). Embora as pesquisas quanto aos tratamentos sejam, mais

freqüentemente, sobre transtorno de humor e outros de ansiedade, os estudos a respeito de

etiologia e tratamento do TEPT estão se tornando cada vez mais freqüentes (Schreiner, 2005).

Soares e Lima (2003) apresentam em seu estudo as modalidades de tratamento do TEPT

amparadas em evidências, e apontam que as técnicas cognitivo-comportamentais mostram

uma taxa de melhora em torno de 90% ao fim do tratamento e 85% em seis meses.

64

. O tratamento pode envolver estratégias como: psicoeducação, treino de relaxamento,

exposição imaginária e in vivo. A Psicoeducação fornece as informações sobre o TEPT e

seus efeitos na vida do paciente, assim como a fundamentação da TCC. As habilidades

para manejar os sintomas de ansiedade são trabalhadas com treino de relaxamento e

respiração diafragmática. As estratégias de exposição à experiência traumática e in vivo

são de grande importância. (Brewin, 2001; Caminha, 2005; Foa, 2006; Schreiner, 2005;

Soares & Lima, 2003). Na exposição imaginária o paciente deve, gradualmente, contar a

situação traumática, na primeira pessoa do singular, com o maior número de detalhes a

respeito da cena, incluindo as memórias auditivas, olfativas, visuais, táteis e gustativas, o

que foi sentido no momento, o que significou e como reagiu. Este relato deve ser gravado

em fita cassete ou escrito e entregue ao paciente para ser ouvido ou lido em casa. Durante o

relato, os pacientes são encorajados a experimentar suas emoções e descrevê-las

(Schreiner, 2005). A exposição in vivo consiste em expor o paciente a situações das quais

ele se esquiva após o evento traumático (Schreiner, 2005). A reestruturação cognitiva tem

como objetivo promover a mudança dos pensamentos mal adaptativos sobre o evento que o

paciente desenvolveu. Dessa forma, o processamento bem sucedido do evento traumático

depende do engajamento emocional com a memória traumática, a organização da história

do acontecimento e a reestruturação dos pensamentos disfuncionais que normalmente

ocorrem após o trauma.

Não foram encontrados estudos de neuroimagem com foco na TCC isoladamente

avaliando a correlação entre melhora de sintomas do TEPT e as áreas cerebrais envolvidas

com este transtorno. Entretanto, Farrow e cols (2005) investigaram os efeitos do TEPT,

não relacionado a combate, na fisiologia da cognição social. Segundo eles, os sintomas de

TEPT poderiam afetar o processamento da cognição social e emocional. Essas mudanças

poderiam atenuar a ativação cerebral nas áreas relacionadas com a cognição social,

65

especificamente a capacidade de perdoar e empatia e para os autores a TCC poderia

regularizar essa ativação cerebral.

Em estudo anterior Farrow e cols (2001) mostraram que a capacidade de perdoar e a

empatia em sujeitos saudáveis estava relacionada a ativação das seguintes áreas: córtex pré-

frontal medial esquerdo, giro temporal medial anterior esquerdo, giro frontal inferior

esquerdo, giro órbito frontal, giro cingulado posterior/precuneus.

Farrow e col (2005) tinham como objetivo avaliar se TCC poderia regularizar a

ativação das áreas cerebrais envolvidas com fisiologia da cognição social (a capacidade de

perdoar e empatia) em indivíduos com TEPT antes e após o tratamento utilizando a técnica de

RNMF.

Participaram do estudo 13 sujeitos que preenchiam critérios do DSM-IV para TEPT,

sendo 9 homens e 4 mulheres. O diagnóstico foi confirmado através da Clinician

Administered Posttraumatic Stress Disorder Scale (CAPS-DX), Interpersonal Reactivity

Index(IRI) e Enright Forgiveness Inventory (EFI). Os sujeitos não tinham comordidades e não

faziam uso de medicação psicotrópica.

O estudo utilizou o paradigma de ativação para cognição social. Os sujeitos ficavam

16 segundos observando um cenário apresentado visualmente, seguido de 35 segundos de

realização de 5 julgamentos sobre o cenário. Foi registrada a atividade cerebral dos sujeitos

com TEPT enquanto realizavam tarefas que envolviam especular a intenção de outra pessoa,

que evocava empatia e a capacidade de perdoar.

Os autores não apresentaram com detalhes o programa de tratamento utilizado, só foi

descrito que a terapia foi modificada incluindo o componente do perdão. O tratamento teve

início com 18 sujeitos, mas somente 13 completaram. O programa de terapia variou de 4 a 10

sessões. Depois de completado o tratamento os sujeitos foram submetidos novamente ao

exame de RNMF.

66

Os pacientes apresentaram redução significativa dos sintomas nas 3 sub-escalas da

CAPS (re-experimentar, evitação e entorpecimento, hiper-excitação). Entretanto, na EFI os

pacientes não mostraram redução significativa nos escores de afeto negativo, comportamento

ou cognição. Não houve também diferença no escore das sub-escalas da IRI .

Os achados de neuroimagem pré-tratamento, quanto ao julgamento de empatia relativo

à cognição social, demonstraram ativação significativa no giro frontal medial direito e giro

cingulado posterior. Os achados relacionados ao julgamento de perdão relativo a cognição

social estavam associados à ativação significativa no giro frontal medial e midline esquerdo e

giro cingulado posterior.

Os achados de neuroimagem pós-tratamento relativos ao julgamento de empatia

estavam associados com ativação significativa do giro temporal medial posterior e anterior

esquerdo e giro cingulado posterior/precuneus. O julgamento de perdão estava associado com

ativação significativa do giro cingulado posterior, giro frontal medial, giro temporal medial

posterior esquerdo.

Os achados de neuroimagem entre pós-terapia menos pré-terapia relacionados ao

julgamento de empatia mostraram a ativação da área do giro temporal medial esquerdo. Já

com relação ao julgamento de perdão houve ativação do cingulado posterior/precuneos e giro

temporal esquerdo.

O principal achado foi que os sujeitos com TEPT depois do tratamento tiveram

melhora dos sintomas acompanhada de aumento da atividade cerebral em áreas que haviam

sido relacionadas previamente com a cognição social (Farrow e cols, 2001). Especificamente

houve aumento da ativação do giro temporal medial esquerdo em resposta ao paradigma de

empatia. O mesmo processo ocorreu com o giro cingulado posterior, que teve sua ativação

aumentada em resposta à condição de perdão após o tratamento.

67

Farrow e cols (2005) baseados neste estudo concluíram que a TCC pode promover

mudanças na atividade cerebral. Na discussão os autores ressaltam que a área do giro

temporal medial esquerdo que foi observada nos achados pós-tratamento menos pré-

tratamento relacionado ao julgamento de empatia está freqüentemente associada com a

profundidade do processamento semântico, função importante para alguns aspectos da

cognição social. A área do córtex cingulado posterior/precuneus observada nos achados pós-

tratamento menos pré-tratamento relacionado ao perdão estaria, segundo os autores, implicada

com a habilidade de monitorar e avaliar o próprio comportamento. Farrow e cols ressaltam

que a atividade do córtex órbito frontal é esperada nos paradigmas de julgamento de perdão e

empatia em sujeitos saudáveis, mas não foi observada nos pacientes tanto antes quanto após o

tratamento.

68

3.1.4 Estudos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Medos e preocupações são sentimentos que fazem parte do cotidiano. No entanto,

quando eles passam a consumir tempo, são excessivos e acompanhados de ansiedade

comprometendo a rotina e o desempenho no trabalho, configura-se um quadro clínico de

Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC).

As características principais do TOC são obsessões ou compulsões recorrentes. As

obsessões são idéias, pensamentos, impulsos, palavras, frases, números ou imagens que

causam ansiedade ou sofrimento significativo. Elas invadem a consciência de forma repetitiva

e persistente e são vivenciadas como estranhas ou impróprias. O indivíduo não consegue

afastá-las ou suprimi-las, por mais que deseje. Freqüentemente, o paciente evita situações

relacionadas ao conteúdo das obsessões. A evitação generalizada pode confinar o indivíduo ao

lar. De acordo com o DSM-IV, as obsessões mais comuns são pensamentos repetitivos de

contaminação, dúvidas, necessidade de organizar os objetos, impulsos agressivos e imagens

sexuais.

As compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que tem como

objetivo prevenir ou reduzir a ansiedade ou sofrimento que acompanha uma obsessão (DSM-

IV). As compulsões aliviam momentaneamente a ansiedade, levando o indivíduo a executá-

las sempre que tiver uma obsessão. As compulsões nem sempre têm conexão com o que

visam a neutralizar ou evitar. Segundo o DSM-IV, as compulsões mais freqüentes são lavar e

limpar, contar, verificar, solicitar ou exigir garantias, repetir ações e colocar objetos em

ordem. Os sintomas causam sofrimento acentuado, consomem tempo e interferem na rotina

do indivíduo.

Foram identificados 3 estudos de neuroimagem avaliando os efeitos neurobiológicos

da TCC em pacientes com TOC. Baxter e cols (1992) e Schwartz e cols (1996) utilizaram o

PET e Nakao e cols (2005) examinaram os pacientes através da RNMF.

69

Baxter e cols (1992) investigaram as mudanças no metabolismo cerebral decorrentes

do tratamento com Terapia Comportamental e fluoxetina no TOC através do FDG-PET.

Participaram do estudo 18 sujeitos com TOC, cada grupo de tratamento continha 9

participantes e o método de alocação foi baseado na preferência dos sujeitos. O grupo de

sujeitos controles saudáveis foi composto por 2 homens e 2 mulheres. Todos os sujeitos foram

escaneados em repouso. O diagnóstico foi baseado em entrevista clínica psiquiátrica não

estruturada e na Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime version ( SADS-

L ).

No grupo de fluoxetina havia comorbidades com Transtorno Ciclotímico, Transtorno

do Pânico, Transtorno de Tourette e Fobia Social. No grupo de Terapia Comportamental

havia comorbidades com Transtorno Ciclotímico, Transtorno do Pânico e Agorafobia. Muitos

pacientes tinham história de Depressão Maior, mas no momento do estudo estavam eutímicos.

Os sintomas foram avaliados no momento de cada exame de PET através das escalas:

Escala de Obsessões-Compulsões Yale-Brown (Y-BOCS), Hamilton de Depressão (HAM-D),

Hamilton de Ansiedade (HAM-A) e escala de Avaliação de Funcionamento Global. A

resposta ao tratamento foi definida no momento do segundo exame de PET baseada nos 18

itens da Y-BOCS (retirados da escala de Avaliação de Funcionamento Global) em

classificações como: “melhora acentuada” ou “melhora muito acentuada” para os que

responderam ao tratamento. Os sujeitos que apresentaram o “mínimo de melhora” ou “não

apresentaram mudanças” nos mesmos itens foram classificados como os que não responderam

ao tratamento.

A Terapia Comportamental consistia de técnicas de exposição com prevenção de

resposta que foi individualizada para cada paciente, e realização de tarefas de casa. O

tratamento durou de 10 ± 2 semanas. As exposições e a prevenção de respostas foram

facilitadas por técnicas cognitivas. Os pacientes tinham sessões de 1 a 2 vezes por semana de

70

aproximadamente 1 hora para revisão das tarefas de casa de exposição e prevenção de

resposta e auto-monitoria com diários e/ou gráficos. Alguns pacientes tinham eventualmente

sessões de exposições e prevenção de resposta acompanhadas por terapeutas. Nenhum

paciente do grupo de terapia tomou medicação durante o estudo, mas 6 pacientes

participavam também de terapia em grupo para TOC. É importante ressaltar que embora os

autores apresentem a modalidade terapêutica como Terapia Comportamental é referido

técnicas cognitivas, sugerindo ser Terapia Cognitivo-Comportamental.

Os objetivos do tratamento com TCC no TOC são a redução dos sintomas-alvo e o

aprendizado de estratégias para lidar com as obsessões e compulsões no futuro. As técnicas de

exposição com prevenção de resposta utilizadas nesse estudo são estratégias fundamentais no

tratamento do TOC. Elas consistem em colocar e manter o paciente na situação deflagradora

de ansiedade sem permitir que ele ritualize até que os sintomas físicos e as sensações

desagradáveis diminuam de intensidade, ou seja, ocorra a habituação. A repetição sistemática

do procedimento não só diminui a intensidade dos sintomas como também desconfirma as

expectativas disfuncionais do paciente a respeito das conseqüências. Assim, a exposição com

prevenção de resposta possibilita que o indivíduo realize um teste da realidade. Como as

compulsões são respostas de esquiva para eliminar as conseqüências aversivas antecipadas

pelas obsessões, uma forma de eliminá-las seria através da prevenção de resposta. Por meio

da constatação real de que as conseqüências catastróficas não vão ocorrer o indivíduo

apresenta redução da ansiedade e deixa de emitir as respostas compulsivas.

Os sujeitos apresentaram melhoras dos sintomas tanto no grupo de fluoxetina quanto

no grupo de Terapia Comportamental. Os pacientes que responderam ao tratamento

apresentaram redução de 30 % ou mais na Y-BOCS. No grupo de fluoxetina 7 sujeitos

responderam ao tratamento e no grupo de Terapia Comportamental 6 responderam, segundo o

critério pré-estabelecido.

71

Os achados de neuroimagem após o tratamento revelaram diminuição no cingulado

anterior direito e tálamo esquerdo no grupo de fluoxetina que respondeu ao tratamento. A

cabeça do núcleo caudado direito apresentou diminuição significativa em ambos os

tratamentos.

Baxter e cols (1992) concluíram que o metabolismo de glicose da cabeça do núcleo

caudado direito mudou nos pacientes tratados com sucesso tanto com a Terapia

Comportamental quanto com fluoxetina. Houve correlação significativa da atividade do

córtex orbital com o núcleo caudado e o tálamo antes do tratamento em sujeitos que

responderam. Essa correlação desapareceu depois do sucesso do tratamento.

Em estudo posterior, o mesmo grupo de pesquisa (Schwartz e cols, 1996) investigou

através de PET, mudanças neurobiológicas em pacientes com TOC antes e depois da Terapia

Comportamental. O objetivo deste estudo era replicar os achados anteriores com uma amostra

independente e aumentar a amostra de sujeitos cujos resultados poderiam ser combinados com

aqueles tratados com Terapia Comportamental no primeiro estudo (Baxter e cols, 1992).

Os resultados do estudo anterior (Baxter e cols, 1992) corroboram com a idéia que a

atividade patológica do circuito cortico-estriado-talâmico poderia ser responsável pela

mediação cerebral tanto dos pensamentos fixos e repetitivos quanto dos comportamentos

observados no TOC. Assim como o tratamento efetivo pode restabelecer a capacidade normal

das funções da cabeça do núcleo caudado de selecionar se um determinado estímulo irá ativar

o circuito relacionado à psicopatologia.

Participaram do estudo 9 sujeitos que foram analisados separadamente e com os 9

sujeitos do estudo anterior de Baxter e cols (1992). O diagnóstico foi baseado nos critérios do

DSM-III-R e os sintomas estavam presentes por pelo menos 1 ano. Os pacientes negaram

abuso de substância e estavam sem medicação por pelo menos 2 semanas antes do primeiro

PET permanecendo sem psicotrópico durante todo o estudo. Neste estudo os pacientes não

72

tinham comorbidades com outra patologia do Eixo I, diferente da amostra do primeiro estudo

de Baxter e cols. No novo grupo 2 indivíduos tinham história de Depressão Maior, mas no

momento do estudo estavam eutímicos.

A gravidade dos sintomas foi avaliada no momento de cada exame de PET através da

Escala de Obsessões-Compulsões Yale-Brown, o item 17 da escala de Depressão de

Hamilton, escala de Ansiedade de Hamilton e escala de Avaliação de Funcionamento Global.

A resposta ao tratamento foi baseada no item 18 da Y-BOCS retirada da Clinical Global

Impression Scale e definida como “melhora acentuada” ou “melhora muito acentuada” para

os pacientes que responderam. Foram classificados como os que não responderam ao

tratamento aqueles que obtiveram escore “sem melhora” ou “pouca melhora” no mesmo item.

O Tratamento com Terapia Comportamental foi semelhante ao estudo anterior de

Baxter e cols (1992). Os pacientes tinham sessão 1 a 2 vezes por semana por

aproximadamente 1 hora para rever as tarefas de casa que eram individualizadas (exposição

com prevenção de resposta), e a auto-monitoria com diários e gráficos. A realização da tarefa

de exposição e prevenção de resposta era facilitada por técnicas cognitivas. A tarefa de casa

era revisada e avaliada pelo terapeuta na sessão seguinte. Alguns pacientes tinham

eventualmente sessões de exposição e prevenção de resposta acompanhadas por um terapeuta.

Muitos também freqüentavam a TCC em grupo para pacientes com TOC. Responderam ao

tratamento 6 pacientes.

Schwartz e cols (1996) replicaram os achados anteriores de diminuição significativa

da atividade no núcleo caudado direito nos que responderam à terapia. Quando os pacientes

do novo estudo foram combinados com os pacientes do estudo anterior, incluindo aqueles

com boa e pouca resposta à terapia, o núcleo caudado direito apresentou diminuição

estatisticamente significativa depois do tratamento. As informações dos pacientes novos

combinadas com a dos pacientes antigos mostram que o núcleo caudado esquerdo também

73

apresentou mudança significativa após o tratamento nos que responderam à terapia. É

importante ressaltar que no estudo anterior, com amostra menor, o núcleo caudado esquerdo

não mostrou diferença significativa entre os que responderam e os que não responderam. Não

foi encontrada mudança significativa no giro orbital ou tálamo, bilateralmente, para o novo

grupo de 9 sujeitos ou para o grupo combinado de 18 sujeitos.

Foi encontrada tendência à correlação positiva entre a mudança na porcentagem do

escore total da Y-BOCS antes do tratamento e depois do tratamento e mudança na

porcentagem do metabolismo de glicose tanto do caudado direito quanto esquerdo. A

correlação no córtex órbito frontal esquerdo com o escore da Y-BOCS foi significativa, mas

do córtex órbito frontal direito não foi significativa quando todos os 18 sujeitos foram

considerados.

Schwartz e cols (1996) concluíram que os resultados deste estudo replicavam os do

estudo anterior (Baxter e cols, 1992) apresentando mudança significativa na atividade

metabólica do caudado direito que foi normalizada depois da Terapia Comportamental

efetiva. Essa mudança não foi observada nos pacientes que não responderam ao tratamento.

Quando a amostra do estudo anterior foi combinada com a desse estudo, foi possível

demonstrar correlação pré-tratamento estatisticamente significativa entre o giro orbital direito,

a cabeça do núcleo caudado e do tálamo que diminui depois do tratamento efetivo. No estudo

anterior, resultados semelhantes foram encontrados com uma amostra tratada com Terapia

Comportamental ou fluoxetina. A constatação de que esses efeitos podem ser demonstrados

depois do tratamento efetivo apenas com Terapia Comportamental e que a correlação entre

essas regiões não é observada em controles normais sugere que a articulação da atividade

entre elementos do circuito cortico-estriado-talamico pode estar relacionada com a expressão

dos sintomas de TOC.

74

Nakao e cols (2005) para compreender a fisiopatologia do TOC avaliaram as

mudanças regionais cerebrais através da RNMF durante a realização de tarefas cognitivas e

provocação de sintomas antes e depois do tratamento com Terapia Comportamental e

medicação. Foi o primeiro estudo a utilizar tanto a avaliação neuropsicológica quanto o

paradigma de ativação de sintomas. Os autores tinham como hipótese que pacientes com TOC

poderiam apresentar ativação anormal nas áreas frontais, especialmente no cingulado anterior,

o que poderia influenciar nas tarefas cognitivas. Assim, os sintomas do TOC comprometeriam

a função de monitorar o próprio comportamento, mas, para os autores, com o tratamento essa

função seria recuperada.

Participaram do estudo 10 pacientes com TOC diagnosticados através da entrevista

clínica estruturada do DSM-III-R para pacientes. A gravidade dos sintomas foi avaliada pela

Escala de Obsessões-Compulsões Yale-Brown (Y-BOC), os pacientes com escore menor que

16 foram excluídos. A média do escore na Y-BOCS foi de 29,0 ± 3,59, indicando que todos os

pacientes apresentavam sintomas de moderado a grave. Os sintomas de TOC foram avaliados

também Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI). Os sintomas de Depressão

foram verificados através da escala de Hamilton para Depressão (HDRS), todos os escores

foram menores que 18 (significando humor normal a depressão média). A gravidade clínica

global foi avaliada pela Clinical Global Impressions-Severity Scale e a escala de Avaliação de

Funcionamento Global. Foi administrado também em todos os sujeitos o item 40 do State-

Trait Anxiet Inventory (STAI) antes e no momento do RNMF para investigar como eles

estavam se sentindo no momento da testagem e de uma forma geral. Foram excluídos do

estudo pacientes com comorbidades com outro Transtorno do Eixo I, doença neurológica,

traumatismo craniano, condição médica grave, história de uso de drogas ou álcool e QI,

avaliado pelo Escala de Inteligência de Wechsler para adultos (WAIS-R), menor que 80.

75

A avaliação neuropsicológica foi realizada antes do exame de RNMF e os pacientes

foram comparados a 13 controles saudáveis. O teste Stroop foi utilizado para avaliar a função

de monitorar o próprio comportamento. Funções cognitivas como inteligência, função

executiva e memória foram avaliadas através dos testes: WAIS-R, Testes dos cartões de

Wisconsin e Escala Revisada de Memória de Wechsler.

O exame de RNMF foi realizado antes e depois do tratamento com o objetivo de

investigar mudanças cerebrais locais. O teste Stroop e a tarefa de provocação de sintomas

foram administrados durante a RNMF. Para a realização do exame era discutido com cada

paciente uma lista de aproximadamente 20 a 30 palavras relacionadas aos sintomas de TOC.

A tarefa de provocação de sintomas consistia em solicitar ao paciente que gerasse aquelas

palavras uma por uma mentalmente a cada 4 segundos. Na tarefa controle o paciente produzia

nomes de vegetais, flores e frutas mentalmente no mesmo intervalo de tempo. O nível de

ansiedade era avaliado tanto na tarefa de provocação de sintomas quanto na tarefa controle.

Era solicitado ao paciente que indicasse com o dedo se estava ansioso (mostrar 2 dedos) ou se

estava sem ansiedade (mostrar 1 dedo).

Os pacientes foram alocados randomicamente para receber fluvoxamina (N=4) ou

Terapia Comportamental (N=6). A Terapia Comportamental constou de 1 sessão por semana

com duração de 45 minutos. Na primeira sessão os principais problemas foram identificados e

as técnicas comportamentais explicadas. Cada paciente desempenhou individualmente a tarefa

de casa que consistia em exposição gradual às situações temidas através de 12 sessões. Todos

os sintomas clínicos foram avaliados antes e depois das 12 sessões de tratamento. As escalas

foram administras por um psiquiatra experiente que estava cego para o tratamento indicado.

Os resultados dos testes neuropsicológicos não apresentaram diferença significativa do

grupo controle, embora os pacientes tivessem apresentado escores um pouco mais baixos na

evocação tardia da Escala Revisada de Memória de Wechsler. Quanto aos sintomas clínicos,

76

o escore do Y-BOCS reduziu significativamente de 29,00 ± 3,59 para 14,60 ± 9,22. No que diz

respeito a resposta de cada paciente ao tratamento, 8 apresentaram redução significativa do Y-

BOCS e 2 que estavam no grupo de medicação não apresentaram melhora. A média dos

escores da Clinical Global Impressions-Severity e na escala de Avaliação de Funcionamento

Global também melhoraram significativamente. A média do escore da MOCI também foi

reduzida de 16,0 ± 4,03 para 8,90 ± 3,98. A média dos escores do HDRS e do STAI também

diminuiu significativamente. Durante a tarefa de provocação de sintomas no segundo exame

de RNMF os pacientes relataram não experimentar ansiedade.

Os achados de neuroimagem antes do tratamento mostraram ativação no córtex pré-

frontal dorsolateral esquerdo, córtex parietal esquerdo e cerebelo direito durante a tarefa

Stroop. Depois do tratamento, os pacientes mostraram aumento generalizado de ativação no

córtex pré-frontal bilateral, cingulado anterior, córtex parietal e cerebelo.

Os pacientes apresentaram ativação no córtex órbito frontal esquerdo, córtex temporal

e córtex parietal durante a tarefa de provocação de sintomas antes do tratamento. Depois do

tratamento, diferentemente do resultado obtido com o teste de Stroop, os pacientes mostraram

diminuição da ativação no córtex órbito frontal.

O estudo concluiu que a hiperativação dos circuitos envolvidos na expressão

sintomática do TOC, sendo eles: córtex órbito frontal, giro cingulado anterior e núcleos da

base podem diminuir com a melhora dos sintomas. No entanto, é importante ressaltar uma

limitação do estudo referente à análise da mudança cerebral. Devido ao pequeno número de

participantes não foi possível analisar separadamente os padrões de ativação cerebral

decorrentes da intervenção com Terapia Comportamental ou com a fluvoxamina.

77

3.1.5 Estudos com Transtorno de Pânico.

Segundo o DSM-IV, o Transtorno de Pânico se caracteriza pela presença de ataques de

pânico recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos 1 mês de preocupação persistente

acerca de ter outro ataque de pânico, preocupação sobre as possíveis implicações ou

conseqüência dos ataques de pânico, ou mudança comportamental relevante relacionada aos

ataques. O desconforto gerado por um ataque de pânico envolve reações simpáticas súbitas e

intensas que aumentam rapidamente, além de ideações de morte por ataque cardíaco ou

sufocamento, assim como pensamentos de perder o controle, desmaiar e enlouquecer.

O ataque de pânico é caracterizado no DSM-IV por um período distinto de intenso

medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 de 13 sintomas somáticos ou

cognitivos. Os 13 sintomas são: palpitações, tremores, sensação de asfixia, dor ou desconforto

torácico, náusea, tontura, desrealização ou despersonalização, medo de perder o controle ou

de enlouquecer, medo de morrer, parestesias e calafrios ou ondas de calor. O ataque tem

início súbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico, geralmente em 10 minutos. Para o

diagnóstico de Transtorno de Pânico é necessária a ocorrência de ataques de pânico

inesperados, ou seja, ataques que não estão associados com um ativador situacional. Isso se

deve ao fato de os ataques de pânico ocorrerem em uma variedade de transtornos de

ansiedade.

A realização precoce do diagnóstico é essencial para reduzir as conseqüências do

transtorno. No entanto, é muito comum o paciente passar por várias especialidades médicas

antes de receber o diagnóstico de pânico. Alguns indivíduos ficam tão amedrontados de sofrer

um novo ataque que evitam estar em locais, ou situações onde seja difícil ou embaraçoso

escapar ou obter ajuda, caso experimentem um ataque de pânico. Esses indivíduos passam a

desenvolver comorbidade com Agorafobia. O indivíduo agorafóbico geralmente enfrenta

melhor as situações quando está acompanhado. A Agorafobia pode trazer uma série de

78

limitações à vida do indivíduo. Atividades como passar por certos lugares, viajar em

transportes públicos, fazer compras, ir a bancos e outras se tornam bastante penosas.

A TCC é eficaz no tratamento do Transtorno do Pânico (Rangé & Bernik, 2001;

Ventura, 2005). Foram identificados 2 estudos de neuroimagem com PET investigando os

substratos neurobiológicos da TCC em pacientes com pânico (Prasko e cols, 2004; Sakai e

cols, 2006).

Prasko e cols (2004) utilizando FDG-PET avaliaram as mudanças no metabolismo

cerebral regional decorrentes do tratamento com TCC ou antidepressivo. Os sujeitos foram

submetidos ao exame de PET no estado de repouso antes e depois dos tratamentos. Todos os

pacientes estavam sem medicação por pelo menos 2 semanas antes do primeiro exame de

PET.

Participaram do estudo 12 pacientes preenchendo critérios para Transtorno de Pânico

com e sem Agorafobia, segundo DSM-IV. O número de sujeitos que apresentavam

Agorafobia era de 10 dos 12 pacientes, o que corresponde a 83%. Não foi diagnosticada outra

comorbidade. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para os dois grupos de

tratamento. A amostra do grupo de TCC foi de 6 indivíduos (3 mulheres e 3 homens) com

idade média de 31,8 anos. O grupo de medicação foi composto de 6 participantes (3 mulheres

e 3 homens) com idade média de 32 anos. O critério de exclusão foi: escore acima de 15 na

escala de Depressão de Hamilton (HAMD), estar grávida, ter feito uso de medicação

psicotrópica nas últimas 2 semanas, ter doença física grave ou outro transtorno psiquiátrico

que não fosse Pânico e Agorafobia.

Os sintomas foram avaliados através da escala da Avaliação de Funcionamento Global

(CGI), a escala de Ansiedade de Hamilton (HAMA) e Panic Disorder Severity (PDSS). As

escalas foram administradas no dia anterior ao exame de PET e na 2ª, 4ª, 6ª e 12ª semana. Os

79

pacientes de ambos os grupos não apresentavam diferença significativa nos escores das

escalas no início do estudo.

O tratamento com TCC foi realizado em 6 semanas, os pacientes tiveram 3 sessões em

grupo por semana com duração de 1,5 horas. A terapia consistiu de psicoeducação,

reestruturação cognitiva, treino de respiração diafragmática e relaxamento, exposição

interoceptiva e in vivo. Os pacientes também tiveram 2 sessões individuais na 8ª e 12ª semana

do estudo.

A estratégia de psicoeducação possui um efeito benéfico nos pacientes porque

possibilita a eles a compreensão do desenvolvimento dos sintomas e de como a terapia poderá

ajudá-los. O treino de respiração diafragmática tem como objetivo reverter os sintomas

induzidos pela hiperventilação, que é muito comum em pacientes com pânico. O treino de

relaxamento é muito utilizado em pacientes com transtornos de ansiedade em geral, uma vez

que há relação entre a ansiedade e o grau de contração muscular. A exposição interoceptiva é

uma estratégia fundamental para o tratamento. Esse tipo de exposição ocorre sob o mesmo

princípio da exposição ao estímulo temido já descrito nos capítulos de introdução e fobia de

aranha. A diferença está que o estímulo temido no pânico é a sensação corporal A exposição

interoceptiva tem a finalidade de romper ou enfraquecer a associação entre indicadores

fisiológicos e reações de pânico. Conseqüentemente, a exposição tem como objetivo

promover a extinção do condicionamento interoceptivo. No condicionamento interoceptivo

ocorre a associação entre as sensações corporais. Conforme descrito na introdução deste

trabalho, supõe-se que, no condicionamento interoceptivo as sensações iniciais percebidas

pelo paciente fiquem associadas às outras sensações subseqüentes, de tal forma que, ao

começar a sentir as primeiras sensações o indivíduo sinta as últimas também, caracterizando

um ataque de pânico. Essa associação é equivalente a um condicionamento pavloviano. Na

exposição, o paciente é exposto às sensações corporais por ele temidas até que ele aprenda a

80

vivenciar os sinais de ansiedade sem entrar em pânico. Como os pacientes com pânico tendem

a interpretar de forma errônea os sintomas autonômicos vividos, além da exposição

interoceptiva a reestruturação cognitiva pode facilitar a modificação desses pensamentos

disfuncionais (Rangé & Bernik, 2001; Ventura, 2005).

O grupo de medicação foi tratado com antidepressivo (citalopram, sertralina e

venlafaxina) e também teve duração de 3 meses. Todos os pacientes concluíram o estudo, não

houve desistência. Os sujeitos de ambos os grupos apresentaram redução significativa nos

escores das escalas de avaliação de sintomas (CGI, HAMA e PDSS) após tratamento.

Os achados de neuroimagem (pré-tratamento menos pós-tratamento) do grupo de

medicação revelaram diminuição da atividade metabólica cerebral nas seguintes regiões do

hemisfério direito: giro frontal inferior, medial e superior e linha média do giro frontal , giro

temporal superior e linha média do giro temporal. O giro frontal superior e linha média do

giro frontal do hemisfério esquerdo também apresentaram diminuição da atividade

metabólica. O aumento da atividade metabólica foi detectado principalmente no hemisfério

esquerdo nas regiões: giro frontal medial e linha média do giro frontal, região transversa do

giro temporal, linha média do giro temporal e giro temporal superior. O giro temporal

superior direito também apresentou aumento de atividade metabólica que foi menor do que a

apresentada nas regiões citadas anteriormente.

O grupo de TCC mostrou nos achados de neuroimagem (pré-tratamento menos pós-

tratamento) diminuição da atividade do metabolismo cerebral no giro frontal medial esquerdo

e no hemisfério direito em áreas como: giro temporal inferior, giro frontal inferior e superior.

O aumento da atividade do metabolismo cerebral foi identificado principalmente no

hemisfério esquerdo, nas regiões: giro frontal inferior, linha média do giro temporal e ínsula.

O giro pré-central e linha média do giro frontal direito também apresentaram aumento de

atividade.

81

Prasko e cols (2004) concluíram que ambos os tratamentos foram eficazes quanto aos

sintomas de pânico. As mudanças no metabolismo cerebral nas regiões corticais foram

semelhantes para ambos os tratamentos. O aumento da atividade do metabolismo cerebral no

hemisfério esquerdo foi principalmente nas regiões pré-frontal, temporoparietal e occipital e

cingulado posterior. A diminuição foi predominante no hemisfério esquerdo na região frontal,

e no hemisfério direito na região frontal, temporal e parietal. Não foram encontradas

mudanças na atividade metabólica de áreas subcorticais.

Os resultados do estudo apontam que tanto o tratamento com TCC quanto com

antidepressivos podem ativar o processamento temporal cortical. Prasko e cols (2004) em sua

discussão apresentam que essa área paralímbica faz parte do sistema de alarme que informa

sobre perigo externo, pois está envolvida com o processamento de emoções, avaliando

estímulos exteroceptivos e classificando-os como emocionalmente significativos.

Sakai e cols (2006) também utilizaram o FDG-PET para investigar as mudanças na

utilização de glicose cerebral regional associada com redução da ansiedade após o tratamento

com TCC. Os autores tinham como hipótese que regiões acima da amígdala como o córtex

pré-frontal medial, córtex cingulado anterior e hipocampo poderiam ser moduladas

adaptativamente nos pacientes que respondessem a TCC. Assim como a amígdala

bilateralmente, hipocampo, tálamo, mesencéfalo, ponte, medula e cerebelo estariam com

aumento do consumo de glicose na condição de base antes do tratamento e teriam redução

dessa ativação após o tratamento. Segundo os autores, essas regiões fariam parte do

“neurocircuito do pânico”.

Participaram da pesquisa 12 pacientes que preenchiam critérios para Transtorno de

Pânico segundo o DSM-IV e que não haviam feito uso de fluoxetina e TCC antes do estudo.

Os participantes tinham comorbidade com Agorafobia. Foram excluídos indivíduos com

comorbidades com Depressão Maior, Transtorno Bipolar, Esquizofrenia, Fobia Social,

82

Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno de Estresse Pós-traumático, Ansiedade

Generalizada, risco de suicídio, abuso de substâncias, Transtorno de Personalidade e doença

física que não foi especificada no estudo.

A gravidade dos sintomas foi avaliada através da Panic Disorder Severity Scale

(PDSS). Foram utilizadas, também, as escalas de Inventário de Ansiedade e Traço (IDATE) e

Hamilton de Depressão (HAM-D).

O tratamento com TCC consistiu de: psicoeducação, treino de relaxamento muscular,

controle respiratório, exposição in vivo, técnica de controle da atenção, auto-instrução, auto-

reforçamento, parada de pensamento e reestruturação cognitiva. O programa de tratamento

teve duração de 6 meses com 10 sessões individuais de aproximadamente 50 minutos.

A técnica de controle da atenção utilizada nesse estudo é outra estratégia muito

importante no tratamento do pânico, conforme abordado no capítulo de introdução. O

paciente é orientado a prestar atenção em outros estímulos que não o que esteja causando

desconforto físico. Indivíduos com pânico tendem a manter a atenção nas sensações físicas

por ele experimentadas e tal fato aumenta a ansiedade favorecendo consequentemente ao

aumento das sensações corporais, o que leva o paciente a focalizar ainda mais a atenção nos

sintomas. Assim, se estabelece um círculo vicioso. A técnica de controle da atenção leva à

redução dos sintomas de ansiedade, uma vez que auxilia o paciente a focalizar a atenção em

outros estímulos, que não as sensações corporais. A técnica de parada de pensamento consiste

em ensinar ao paciente falar para si mesmo em voz alta a palavra: pare. O som alto por si só é

suficiente para interromper o fluxo de pensamento e pode ser associado à palavra “pare”.

Pode-se vincular a fala a realização de atos como; uma batida forte na mesa, bater palma ou

provocar outro estímulo. Esta estratégia tem como objetivo mudar o fluxo de pensamento.

83

O primeiro PET foi realizado antes do tratamento com TCC. Os pacientes respondiam

o IDATE antes do exame. O segundo PET foi feito depois do tratamento com TCC. Os

indivíduos ficavam em repouso durante a realização do exame.

Responderam ao tratamento 11 dos 12 pacientes. Eles apresentaram redução de pelo

menos 50% no escore total do PDSS e também obtiveram melhora significativa na IDATE e

HAM-D. O paciente que após o tratamento com TCC permaneceu tendo ataques de pânico foi

excluído da investigação de neuroimagem.

Os achados de neuroimagem após a TCC revelaram diminuição do metabolismo no

hipocampo direito, córtex cingulado anterior ventral esquerdo, úvula e pirâmide do cerebelo

esquerdo e ponte. O aumento do metabolismo de glicose cerebral regional foi encontrado na

região pré-frontal medial bilateralmente.

Os resultados do PET após o tratamento bem sucedido com TCC evidenciaram que o

nível de utilização de glicose no hipocampo direito, córtex pré-frontal medial, no córtex

cingulado ventral esquerdo foi modulado pelo tratamento. Os achados são compatíveis com a

hipótese que regiões acima da amígdala podem ser moduladas adaptativamente nos pacientes

que respondem a TCC. Dessa forma, Sakai e cols (2006) concluíram que a melhora dos

sintomas de pânico através da TCC pode promover efeitos cerebrais.

84

3.2 Fatores de Predição de Resposta

Somente 1 dos estudos localizados apresentou dados quanto ao segundo objetivo deste

trabalho de revisão sistemática, identificar preditores de respostas (Anexo IV).

3.2.1 Estudo com Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Brody e cols (1998) utilizaram o FDG-PET para investigar se a atividade metabólica

de regiões previamente associadas aos sintomas do TOC poderiam predizer a resposta à

Terapia Comportamental.

Participaram do estudo 27 pacientes do Instituto de Neuropsiquiatria do Programa de

TOC da University of Califórnia at Los Angeles (UCLA). Todos preencheram critérios para

TOC e o diagnóstico foi confirmado através da versão Schedule for Affective Disorders and

Schizophrenia-Liefetime (SADS-L). Todos os sujeitos foram escaneados em repouso antes do

tratamento com Terapia Comportamental e com fluoxetina. No momento do exame todos os

sujeitos estavam sem medicação. O método de alocação foi baseado na preferência dos

sujeitos.

O grupo de Terapia Comportamental foi composto de 18 sujeitos e o grupo de

medicação de 9 sujeitos. O programa de tratamento seguiu os estudos anteriores de Baxter e

cols (1992) e Schwartz e cols (1996). No grupo de medicação os sujeitos tinham

comorbidades como Transtorno Ciclotímico, Transtorno de Pânico, Síndrome de Tourette e

Fobia Social. No grupo de Terapia Comportamental havia comordidade com Transtorno

Ciclotímico, Transtorno de Pânico e Agorafobia. Embora muitos sujeitos tivessem história de

Depressão Maior, no momento do estudo eles não preenchiam critérios para esse diagnóstico.

Os sintomas foram avaliados através das escalas: Escala de Obsessões-Compulsões

Yale-Brown (Y-BOCS), a escala de avaliação de sintomas de Depressão de Hamilton (HAM-

D), e Hamilton de Ansiedade (HAM-A), e da escala da Avaliação de Funcionamento Global.

85

As escalas de avaliação de sintomas foram administradas no início do primeiro exame de PET

e depois do tratamento.

A mudança na gravidade dos sintomas de TOC foi avaliada através da alteração da

porcentagem na Y-BOCS. A gravidade dos sintomas não diferia nos dois grupos antes do

tratamento. A média de melhora dos sintomas foi similar entre os grupos na escala Y-BOCS.

O grupo de Terapia Comportamental apresentou 37% de melhora e o grupo de medicação

40%. Na escala HAM-A os sujeitos do grupo de Terapia apresentaram 12% de melhora e o

grupo medicação 15%. Na escala HAM-D o grupo de Terapia apresentou 30% de melhora e o

grupo de medicação 45%.

Foi correlacionado o metabolismo pré-tratamento do córtex órbito frontal esquerdo e a

porcentagem de diminuição do escore do Y-BOCS em ambos os grupos. No grupo de Terapia

foi encontrado que o metabolismo mais alto no córtex órbito frontal esquerdo pré-tratamento

estava associado com melhora significativa no escore do Y-BOCS. No grupo de medicação,

ao contrário, um metabolismo mais baixo no córtex órbito frontal esquerdo pré-tratamento

estava associado com melhora significativa no Y-BOCS.

Brody e cols (1998) também avaliaram a correlação entre o metabolismo pré-

tratamento do córtex órbito frontal e a gravidade dos sintomas antes dos tratamentos,

baseados no escore da Y-BOCS. No grupo de fluoxetina, mas não no grupo de Terapia

Comportamental, foi encontrada tendência para correlação positiva entre o metabolismo do

córtex órbito frontal pré-tratamento e o escore total da Y-BOCS, indicando que um

metabolismo mais alto no córtex órbito frontal estava associado com sintomatologia inicial

pior de TOC no grupo tratado com fluoxetina.

O estudo concluiu que um metabolismo pré-tratamento mais alto no córtex órbito

frontal esquerdo estava associado com melhor resposta ao tratamento com Terapia

86

Comportamental. Ao contrário, uma atividade metabólica mais baixa no córtex órbito frontal

esquerdo estava associada com melhor resposta ao tratamento com fluoxetina.

Os resultados de ambos os grupos de Terapia Comportamental e medicação sugerem

que pacientes com TOC com modelos particulares de metabolismo cerebral podem responder

preferencialmente a um determinado tipo de tratamento. Brody e cols (1998) discutem que

uma possível explicação para os resultados do grupo de medicação é que o metabolismo do

córtex órbito frontal esquerdo antes do tratamento mostrou tendência para uma correlação

positiva com gravidade dos sintomas iniciais na Y-BOCS. Esse dado pode indicar que a

medicação é menos efetiva em sujeitos com o transtorno mais grave.

Brody e cols (1998), em sua discussão, apontam que as funções atribuídas ao córtex

órbito frontal poderiam explicar porque um metabolismo mais alto nesta região prediz uma

resposta melhor à Terapia Comportamental. Dentre as funções do córtex órbito frontal ele

destaca duas que poderiam estar relacionadas aos achados de seu estudo. Primeiro, o córtex

órbito frontal é importante para mediar respostas comportamentais em situações nas quais o

valor afetivo do estímulo muda, e em segundo, essa área parece ter um importante papel na

mediação da extinção. No tratamento bem sucedido com Terapia Comportamental, os

pacientes experimentam mudança no valor afetivo que eles atribuíam ao estímulo e assim

extinguem as compulsões. Conseqüentemente, para Brody e cols. os sujeitos com um

metabolismo mais alto pré-tratamento no córtex órbito frontal teriam maior capacidade para

mudar a atribuição do valor afetivo do estímulo e logo seriam mais capazes de extinguir as

respostas compulsivas. Dessa forma, essas habilidades possibilitariam uma resposta melhor à

Terapia Comportamental.

87

4. Conclusões

Este trabalho de revisão teve como objetivos investigar as mudanças neurobiológicas

relacionadas com a TCC em transtornos de ansiedade, detectadas através das técnicas de

neuroimagem; e identificar preditores de resposta ao tratamento. Embora o número de estudos

que participaram desta revisão seja pequeno eles demonstraram que a TCC é capaz de

modificar a atividade neural disfuncional relacionada aos transtornos de ansiedade nos

pacientes que responderam ao tratamento. Tal resultado confirma as revisões anteriores de

psicoterapia e neuroimagem (Etkin e cols, 2005; Kumari, 2006; Linden, 2006; Roffman S., e

cols, 2005), sendo que a presente revisão difere das demais por focar exclusivamente na TCC

e transtornos de ansiedade.

Os estudos de Straube e cols (2006) e Furmark e cols (2002) incluíram em sua

metodologia a randomização de pacientes para grupo de TCC e lista de espera evidenciando

assim que as mudanças neurobiológicas no grupo de terapia foram em decorrência das

intervenções com TCC e não um efeito da passagem do tempo. Cabe ressaltar também os

estudos de Paquette e cols (2003), Baxter e cols (1992) e Schwartz e cols (1996) que nos

achados de neuroimagem revelaram que os pacientes apresentaram depois do tratamento

ativação similar aos controles saudáveis.

Quanto ao segundo objetivo desta revisão, a identificação de preditores de resposta de

tratamento, somente 1 estudo foi encontrado. Brody e cols (1998) mostraram que os pacientes

com TOC com modelos particulares de metabolismo cerebral podem responder

preferencialmente a um determinado tipo de tratamento. Isso porque os pacientes que

responderam à Terapia Comportamental apresentaram metabolismo mais alto no córtex órbito

frontal esquerdo antes do tratamento. Já a atividade metabólica mais baixa no córtex órbito

frontal esquerdo estava associada com melhor resposta ao tratamento com fluoxetina. A

carência de estudos quanto à predição de resposta evidência a importância de pesquisas

88

futuras nesta área. A identificação de preditores de resposta de tratamento é grande

importância clínica, uma vez que, o conhecimento do metabolismo cerebral pré-tratamento

poderá no futuro auxiliar na escolha da intervenção mais indicada para determinado paciente.

Um aspecto particularmente interessante da presente revisão diz respeito aos achados

de neuroimagem decorrentes do tratamento com TCC versus medicação, revelando um

caminho comum de modificação cerebral. Sugerindo, portanto que a psicoterapia com TCC e

a farmacoterapia, em alguns casos, podem ter sítios de atuação semelhantes (Furmark e cols

2002; Baxter e cols,1992; Prasko e cols, 2004). Furmark e cols apontaram que os sítios

neurais de ativação para o tratamento com citalopram e TCC na Fobia Social convergem para

amígdala, hipocampo e áreas corticais adjacentes, significando possivelmente um caminho

comum no tratamento bem sucedido da ansiedade social. Baxter e cols identificaram aumento

no metabolismo de glicose na cabeça do núcleo caudado direito em pacientes com TOC. Após

o tratamento com fluoxetina e Terapia Comportamental os achados de neuroimagem

revelaram diminuição da atividade nessa região em ambos os tratamentos. Por fim, Prasko e

cols estudando pacientes com pânico concluíram que o tratamento com TCC e com

antidepressivo pode ativar o processamento temporal cortical.

O estudo de Farrow e cols (2005) destaca-se por ter uma metodologia distinta dos

demais. Dedicou-se a identificar as áreas cerebrais envolvidas com a cognição social em

pacientes com TEPT- especificamente a capacidade de perdoar e empatia- encontrando

atenuação da ativação nas áreas relacionadas com os processos cognitivos referidos. Pode-se

especular que os sintomas relacionados ao grupo de entorpecimento psíquico poderiam

comprometer as habilidades como empatia e perdão uma vez que os indivíduos apresentam

dificuldades de sentir emoções como intimidade, ternura e se sentem desconectados de si. O

estudo de Farrow e cols mostrou que a TCC pode tanto auxiliar na remissão dos sintomas de

TEPT quanto promover a ativação das áreas cerebrais relacionadas à cognição social de

89

empatia e perdão. Etkin e Wager (2007) em seu estudo de metanálise ressaltam que o TEPT

seria um transtorno mais complexo se comparado aos outros de ansiedade, especificamente a

Fobia Social e Específica. Isto porque os pacientes com TEPT apresentaram um padrão de

ativação e hipoativação diferente das demais patologias. Os resultados revelaram

hiperatividade mais freqüente na ínsula e na amígdala em pacientes com Fobia Social e

Específica que nos indivíduos com TEPT. Assim como, somente os pacientes com TEPT

apresentaram hipoativação no córtex cingulado anterior dorsal e rostral e no pré-frontal

medial. Para os autores, o TEPT pode estar relacionado a uma disfunção no sistema de

regulação emocional no qual o medo por si é apenas um elemento deste sistema. Enquanto a

Fobia Social e Específica estariam relacionadas com um estágio de medo intenso e por isso

apresentariam maior atividade na ínsula e amígdala.

É necessário mencionar que a heterogenidade dos estudos apresentados limita a

possibilidade de comparação direta (Anexo V). Em muitos deles como Baxter e cols (1992),

Schwartz e cols (1996), e Brody e cols (1998), embora a modalidade terapêutica fosse

chamada de Terapia Comportamental, na descrição das estratégias havia referência às técnicas

cognitivas, sugerindo que fosse TCC. O diferente número de sessões também tornou difícil a

comparação entre eles. O número de modalidades de neuroimagem nos estudos também foi

variado, 4 utilizaram RNMF e 6 utilizaram PET. Outras considerações quanto ao método dos

estudos também devem ser ressaltadas. Em alguns estudos havia grupo controle e em outros

não. Para avaliação das alterações neurobiológicas 3 tipos de paradigmas foram utilizados:

provocação de sintomas, realização de tarefas cognitivas e aferição em repouso. Apesar das

limitações metodológicas, os estudos mostraram que a TCC pode promover mudanças

neurobiológicas. A investigação das mudanças da atividade cerebral em decorrência da

terapia é uma nova área de pesquisa que tem implicações importantes para compreendermos

melhor os mecanismos de formação e manutenção dos sintomas. Além disso, podem ajudar a

90

revelar os mecanismos biológicos associados à melhora dos sintomas devido ao tratamento

bem sucedido com TCC. Após a análise dos estudos poderíamos propor planos para

realização de novos ensaios clínicos que possam responder à pergunta sobre mudanças

neurobiológicas e psicoterapia. Deveriam constar na metodologia dos estudos grupos

controles randomizados para lista de espera e grupo placebo. Dessa forma teríamos mais

evidências que as mudanças cerebrais ocorridas seriam devido às intervenções com

psicoterapia.

Os estudos que participaram do presente trabalho de revisão sistemática apontaram em

seus achados de neuroimagem estruturas que participam tanto dos circuitos cerebrais

envolvidos com a extinção quanto com a regulação cognitiva da emoção. Os resultados

mostraram que a TCC regularizou especialmente os circuitos neurais disfuncionais envolvidos

com a regulação de emoções negativas e extinção. No entanto, os achados de neuroimagem

não foram homogêneos. A inconsistência dos resultados indica a necessidade de pesquisas

futuras.

A literatura aponta que muitos transtornos mentais estão envolvidos com a

incapacidade de controlar o medo (LeDoux, 1998; Liggan & Kay, 1999) e dificuldade em

regular emoções negativas (Mocaiber, 2005; Ochsner & Gross, 2005). Esses dados sugerem

que o condicionamento de medo e a dificuldade em regular emoções têm importante papel na

formação e manutenção especialmente dos transtornos de ansiedade. Mocaiber (2005) ressalta

que a pesquisa sobre os circuitos neurais da extinção tem importante implicação clínica. Isto

porque os transtornos de ansiedade são em parte caracterizados pela resistência à extinção de

reações emocionais aprendidas a estímulos ansiogênicos e por comportamentos de evitação.

É importante ressaltar que o tratamento com TCC abrange técnicas específicas que

permitem tanto a extinção do medo condicionado quanto a regulação cognitiva de emoções.

91

Podemos mencionar para ilustrar as técnicas de exposição, distração e reestruturação

cognitiva que foram citadas mais detalhadamente ao longo deste trabalho.

A reestruturação cognitiva possibilita ao paciente questionar os fundamentos de seus

pensamentos. Este técnica favorece a busca de evidências a fim de avaliar se os pensamentos

são compatíveis com a realidade do indivíduo. A falta ou insuficiência de evidências que

comprovam ou não os pensamentos possibilitam a reavaliação da situação, promovendo

alteração na emoção do paciente (Beck, J.,2007). Esta técnica pode ser considerada como

estratégias de regulação cognitiva da emoção (Freire e cols, Erk, Abler e Walter, 2006;

Ochesner & Gross, 2005).

A técnica de distração utilizada no tratamento com TCC favorece que o paciente mude

o fluxo de seu pensamento. A distração leva à redução dos sintomas de ansiedade, uma vez

que auxilia o paciente a focalizar a atenção em outros estímulos, que não estejam causando

desconforto físico (Ventura, 2005). Os estudos de regulação da emoção fortalecem a proposta

terapêutica da TCC de que a diminuição da alocação dos recursos atencionais nos estímulos

emocionais pode reduzir o impacto deste no indivíduo, uma vez que os transtornos de

ansiedade podem ser parcialmente explicados pela facilidade em engajar ou desengajar a

atenção nos estímulos ou situações negativas. (Mocaiber, 2005; Ochsner e Gross, 2005).

A técnica de exposição favorece a extinção do medo condicionado. No entanto, é

importante ressaltar que a extinção não se deve à perda de um aprendizado, mas sim à

formação de um novo que se superpõe ao anterior e que inibe a resposta deste (Bayon e cols,

2006; Hermans e cols, 2006; Izquierdo, 2004; LeDoux, 1998; Quirk e cols, 2006). A memória

do medo, uma vez estabelecida, é relativamente permanente (LeDoux, 1998). Assim, a terapia

através da exposição favorece a ativação de áreas que estariam relacionadas ao controle da

reação de medo, promovendo a extinção.

92

Os achados de neurociências associados aos estudos de neuroimagem podem favorecer

o incremento do nosso conhecimento sobre as bases neurobiológicas das psicoterapias, assim

como, o aprimoramento das intervenções a fim de aumentar a eficácia dos tratamentos. Os

estudos com neuroimagem proporcionam um meio para observar e caracterizar mudanças no

funcionamento cerebral relacionados a intervenções psiquiátricas. Consequentemente,

compreender como um indivíduo processa um estímulo pode ser uma informação importante

para sua resposta terapêutica (Etkin e cols, 2005).

Podemos integrar as pesquisas em neurociência às psicoterapias. O modelo de Brewin

(2001) para o TEPT apresentado neste trabalho de revisão sistemática e os estudos de

regulação de emoção e neuroimagem foram exemplos dessa colaboração para a TCC.

A TCC tem se mostrado eficaz no tratamento de vários transtornos mentais, embora os

efeitos neurobiológicos de sua atuação sejam pouco conhecidos. A TCC favorece na

reestruturação dos pensamentos, na modificação dos sentimentos e comportamentos e

promove novos aprendizados. Consequentemente envolve mudanças sinápticas (Moraes, K,

2006). Este trabalho de revisão teve como objetivo identificar os estudos que vem se

propondo a compreender as mudanças cerebrais decorrentes da TCC. A investigação das

mudanças na atividade cerebral em decorrência do tratamento bem sucedido com a TCC

permite clarificar os substratos neurais subjacentes à psicoterapia. Tendo como base os

resultados deste trabalho de revisão sistemática podemos concluir a TCC pode promover

mudanças neurobiológicas.

93

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98

Anexo I - Divisões do Córtex Pré-Frontal e Amígdala.

Córtex pré-frontalorbital

Córtex pré-frontalventromedial

Córtex pré-frontaldorsolateral

AmígdalaCórtex cinguladoanterior

99

Anexo II - Estratégias de busca para a base bibliográfica Pubmed

Estratégia de busca com foco no MESH

("Anxiety Disorders"[MeSH] OR "Panic Disorder"[MeSH] OR "Phobic

Disorders"[MeSH] OR "Obsessive-Compulsive Disorder"[MeSH] OR "Stress

Disorders, Post-Traumatic"[MeSH] OR "Agoraphobia"[MeSH] OR "Stress

Disorders, Traumatic, Acute"[MeSH]) AND ("Magnetic Resonance

Imaging"[MeSH] OR "Tomography, Emission-Computed, Single-Photon"[MeSH]

OR "Diffusion Magnetic Resonance Imaging"[MeSH] OR "Tomography

Scanners, X-Ray Computed"[MeSH] OR "Diagnostic Imaging"[MeSH] OR

"Positron-Emission Tomography"[MeSH]) AND ("Cognitive Therapy"[MeSH]

OR "Behavior Therapy"[MeSH])

Estratégias de busca com foco no Título/abstract (Tx)

("Anxiety Disorder"[Tx] OR "Panic Disorder"[Tx] OR "Phobic"[Tx] OR

"Obsessive-Compulsive Disorder"[Tx] OR "Post-Traumatic stress"[Tx] OR

"Agoraphobic"[Tx] OR “PTSD” [Tx] OR "Posttraumatic stress"[Tx] OR “OCD”

[Tx] OR “Generalized Anxiety” [Tx] OR “GAD” [Tx] OR “social anxiety” [Tx]

OR ("Anxiety DisorderS"[Tx] OR "Panic DisorderS"[Tx] OR "PhobicS"[Tx] OR

"Obsessive-Compulsive DisorderS"[Tx] OR "Post-Traumatic stress"[Tx] OR

"AgoraphobicS"[Tx] OR “PTSD” [Tx] OR "Posttraumatic stress"[Tx] OR “OCD”

[Tx] OR “Generalized Anxiety” [Tx] OR “GAD” [Tx] OR “social anxiety” [Tx])

(“Fmri” [Tx] OR “magnetic resonance imaging”[Tx] OR “neuroimaging”[Tx]

OR “PET” [Tx] OR “positron emission tomography” [Tx] OR “SPECT” [Tx]

OR “photon emission tomography” [Tx] OR “functional imaging”[Tx] OR

“computed tomography” [Tx] OR “structural imaging”[Tx] OR “VBM” [Tx] or

“voxel-based morphometry” [Tx] OR “diffusion tensor imaging” [Tx])

100

(“behaviour therapy” [Tx] OR “behavior therapy” [Tx] OR “behavioral therapy”

[Tx] OR cognitive therapy[Tx] OR “cognitive-behavioral therapy”[Tx] OR

“cognitive-behavior therapy” [Tx] OR “cognitive-behaviour therapy” [Tx])

101

Anexo III - Formulário para coleta de dados dos estudos

1. Autores

2. Título

3. Local do estudo

4. Ano do estudo

5. Objetivo do estudo

6. Participantes

a) Critérios de inclusão

b)Critérios de exclusão

c)Critérios de diagnóstico

d)Número de participantes

e)Idade

f)Sexo

g)Comorbidades

7. Grupo de comparação

a)medicação/lista de espera/saudáveis/sem controle.

b)número de participantes do grupo de comparação

8. Método de alocação dos participantes

9. Detalhes da psicoterapia

a)Duração do tratamento

b)Técnicas utilizadas

c)Duração da sessão

10. a)Modalidade de Imagem/técnica utilizada

b)mensuração (volume/metabolismo/consumo de glicose)

102

c) Áreas de investigação delimitadas antes do experimento

11. a) Experimento (repouso/paradigma de ativação)

b) Método de avaliação dos sintomas durante o experimento.

12. a)Método de avaliação da melhora dos sintomas após Tratamento

b) número de sujeitos que obtiveram melhoras com o tratamento.

13. Achados de neuroimagem - antes do tratamento.

14. Avaliar se os sujeitos receberam medicação no período do exame.

15. Achados de neuroimagem - depois do tratamento.

16. Especificar o tempo transcorrido entre o exame de neuroimagem e a conclusão do

tratamento com psicoterapia.

17. Modelos neuronais similares entre os sujeitos controles e sujeitos tratados

18. Conclusão do estudo.

103

Anexo IV - Resumo dos estudos da revisão sistemática

Estudo Transtorno

Mental

Técnica de

neuroimagem

Metodologia

do estudo

Achados de neuroimagem

Paquette e

cols (2003)

Fobia de

Aranha

RNMF.

Experimento

com

provocação de

sintomas.

Grupo de

TCC (N=12)

Grupo de

mulheres

saudáveis

(N=13)

Antes do tratamento os

fóbicos apresentaram

ativação do córtex pré-

frontal dorsolateral e giro

parahipocampal. Após a

TCC não houve ativação

significativa nessas regiões.

Estudo Transtorno

Mental

Técnica de

neuroimagem

Metodologia

do estudo


Straube e

cols (2006)

Fobia de

Aranha

RNMF.

Experimento

com

provocação de

sintomas

Grupo TCC

(N=13)

Grupo lista de

espera (N=12)

A distribuição

dos fóbicos

para os grupos

foi aleatória.

Grupo de

controles

saudáveis

(N=14)


pacientes fóbicos apresentaram

ativação na ínsula e córtex

cingulado anterior. Após o

tratamento o grupo TCC

apresentou ausência de ativação

na ínsula ventral anterior e não

mostrou diferença dos controles

saudáveis. O grupo de lista de

espera apresentou aumento da

ínsula bilateralmente e no

córtex cingulado anterior.

104

Estudo Transtorno

Mental

Técnica de

neuroimagem

Metodologia

do estudo


Furmark e

cols (2002)

Fobia Social PET.

Experimento

com

provocação de

sintomas.

18 fóbicos

participaram

do estudo e

foram

randomizados

para

tratamento

com TCC

(N= 6), para

citalopram

(N=6) e lista

de espera

(N=6).

Os achados após o

tratamento com TCC e

citalopram revelaram

redução de atividades nas

regiões do lobo temporal

principalmente no

hemisfério direito.

Diminuição da atividade

na amígdala direita,

hipocampo, área rhinal e

periamigdalóide. Os

grupos de TCC e

citalopram diferiram

apenas na perfusão do

tálamo direito, uma vez

que só o grupo de

citalopram apresentou

aumento de atividade

nesta região.

105

Estudo Transtorno

Mental

Técnica de

neuroimagem

Metodologia

do estudo


Farrow e

cols (2005)

TEPT RNMF.

Experimento

com

paradigma de

ativação para

cognição

social

13 pacientes

com TEPT

não

relacionado a

combate

foram

submetidos a

TCC,

incluindo o

componente

do perdão.

Após o tratamento com

TCC os pacientes

apresentaram aumento da

atividade cerebral em

áreas que estão

relacionadas à cognição

social. Na cognição social

de empatia os pacientes

mostraram ativação

significativa do giro

temporal medial posterior

e anterior esquerdo e giro

cingulado posterior.

Quanto à cognição

relacionada ao perdão, os

pacientes revelaram após

o tratamento ativação do

cingulado posterior, giro

frontal medial e giro

temporal medial posterior

esquerdo.

106

Estudo Transtorno

Mental

Técnica de

neuroimagem

Metodologia do

estudo

Achados de

neuroimagem

Baxter e cols

(1992)

TOC PET. O

experimento foi

realizado em

repouso.

Grupo Terapia

Comportamental

(TC) (N=9).

Grupo medicação

(N=9).

O método de

alocação foi

baseado na

preferência dos

sujeitos.

Grupo de

controles

saudáveis (N=4).

Os pacientes

apresentavam

comorbidades.

Após o tratamento

com medicação os

pacientes

apresentaram

diminuição no

cingulado anterior

direito e tálamo

esquerdo. O grupo

de TCC e

medicação

revelaram

diminuição da

cabeça do núcleo

caudado direito.

107

Estudo Transtorno

Mental

Técnica de

neuroimagem

Metodologi

a do estudo


Schwartz e cols

(1996)

TOC PET. O

experimento foi

realizado em

repouso.

9 pacientes

tratados

com TC

Após o tratamento os pacientes

apresentaram diminuição

significativa no núcleo do

caudado direito. Quando os

sujeitos deste estudo foram

combinados com do estudo

anterior (Baxter e cols, 1992)

mostraram também redução do

núcleo do caudado esquerdo.

Estudo Transtorno

Mental

Técnica de

neuroimagem

Metodologia do

estudo

Achados de

neuroimagem

Brody e cols

(1998)

TOC PET. O

experimento

foi realizado

em repouso.

Grupo TC (N=18)

Grupo medicação

(N= 9)

O método de

alocação foi

baseado na

preferência dos

sujeitos. Os

pacientes

apresentavam

comorbidades.

O metabolismo mais alto

no córtex órbito frontal

esquerdo antes do

tratamento estava

associado com melhor

resposta a TC. Enquanto

o metabolismo mais

baixo no córtex órbito

frontal esquerdo estava

associado com melhor

resposta ao tratamento

com fluoxetina.

108

Estudo Transtorno

Mental

Técnica de

neuroimagem

Metodologia do

estudo

Achados de

neuroimagem

Nakao e cols

(2005)

TOC RNMF.

Experimento

com

provocação de

sintomas e

realização da

tarefa de

Stroop.

10 pacientes

foram

randomizados

para tratamento

com TC (N=6) e

com fluvoxamina

(N=4).


pacientes apresentaram

durantes a realização do

Stroop ativação no córtex

pré-frontal dorsolateral

esquerdo, córtex parietal

esquerdo e cerebelo direito.

Depois do tratamento os

pacientes mostraram

aumento no córtex pré-

frontal bilateral, cingulado

anterior bilateral, córtex

parietal e cerebelo.

Na tarefa de provocação de

sintomas os pacientes

apresentaram antes do

tratamento ativação do

córtex órbito frontal

esquerdo, córtex temporal e

parietal. Depois do

tratamento revelaram

diminuição da ativação do

córtex órbito frontal.

109

Estudo Transtorno

Mental

Técnica de

neuroimagem

Metodologia

do estudo

Achados de

neuroimagem

Prasko e cols

(2004)

Pânico PET. O

experimento

foi realizado

em repouso.

12 pacientes

foram

distribuídos

aleatoriamente

para tratamento

com TCC

(N=6) e

medicação

(N=6).

As mudanças no

metabolismo cerebral nas

regiões corticais foram

semelhantes após ambos

os tratamentos. O aumento

da atividade no hemisfério

esquerdo foi

principalmente nas regiões

pré-frontal,

temporoparietal e occiptal.

No hemisfério direito o

cingulado posterior. A

diminuição foi

predominante no

hemisfério esquerdo na

região frontal e no

hemisfério direito na

região frontal, temporal e

parietal. Não foram

encontradas mudanças na

atividade metabólica de

áreas subcorticais.

110

Estudo Transtorno

Mental

Técnica de

neuroimagem

Metodologia

do estudo

Achados de

neuroimagem

Sakai e cols

(2006)

Pânico PET. O

experimento

foi realizado

em repouso.

12 pacientes

tratados com

TCC

Após o tratamento os

pacientes revelaram

diminuição do

metabolismo no

hipocampo direito,

córtex cingulado

anterior ventral

esquerdo, úvula e

pirâmide do cerebelo

esquerdo e ponte. O

aumento do

metabolismo foi

encontrado na região

pré-frontal medial

bilateral.

PET- tomografia por emissão de pósitron; RNMF- ressonância nuclear magnética funcional; TC- terapia

comportamental; TCC- terapia cognitivo-comportamental; TEPT- transtorno de estresse pós-traumático, TOC-

transtorno obsessivo-compulsivo.

111

Anexo V - Resumo da metodologia dos estudos da revisão sistemática

Transtornos Fobia de Aranha Fobia Social Estresse Pós-

Traumático

TOC Pânico

Estudos Paquette e

cols (2003)

Straube e

cols (2006)

Furmark e

cols (2002)

Farrow e cols

(2005)

Baxter e

cols (1992)

Schwartz e

cols (1996)

Brody e cols

(1998)

Nakao e

cols (2005)

Prasko e

cols

(2004)

Sakai e cols

(2006)

Grupo

controle

saudável

13 sujeitos 14 sujeitos 4 sujeitos 4 sujeitos

Grupo

controle de

lista de

espera

12 sujeitos 6 sujeitos

Grupo de

medicação

6 sujeitos 9 sujeitos 9 sujeitos 4 sujeitos 6 sujeitos

112

Grupo de

terapia

12 sujeitos 13 sujeitos 6 sujeitos 13 sujeitos 9 sujeitos 9 sujeitos 18 sujeitos 6 sujeitos 6 sujeitos 12 pacientes

Método de

alocação

Método de

alocação

aleatório

Método de

alocação

aleatório

Preferência

dos sujeitos

Preferência

dos sujeitos

Método de

alocação

aleatório

Método

de

alocação

aleatório

Técnica RNMF RNMF PET RNMF PET PET PET RNMF PET PET

Paradigma

do

experimento

Provocação

de sintomas

Provocação

de sintomas

Provocação

de sintomas

Tarefa cognitiva

(cognição social)

Repouso Repouso Repouso Provocação

de sintomas e

tarefas

cognitivas

Repouso Repouso

Modalidade

terapêutica

TCC TCC TCC TCC TC TC TC TC TCC TCC

Número de

sessões

4 sessões 2 sessões 8 sessões 4 a 10 sessões 8 a 24

sessões

8 a 24

sessões

8 a 24

sessões

12 sessões 20 sessões 10 sessões

PET- tomografia por emissão de pósitron; RNMF- ressonância nuclear magnética funcional; TC- terapia comportamental; TCC- terapia cognitivo-comportamental; TEPT-

transtorno de estresse pós-traumático, TOC- transtorno obsessivo-compulsivo.

monografia sobre toc

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