terapia de ressincronização cardíaca (trc): indicações atuais
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Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais
Hélio Brito Jr., MD, PhD
Professor Associado da FAMED-UFJF
Chefe do Serviço de Cardiologia do HU-UFJF
Serviço de Eletrofisiologia e Marcapasso no Hospital Monte Sinai, Hospital
do Coração e
Santa Casa de Juiz de Fora, MG
Centro Médico e Hospital Monte Sinai
Santa Casa de Juiz de Fora - MG
Nome do Palestrante: Hélio Lima de Brito Jr.
Título da Apresentação: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC):
Indicações Atuais.
Nenhum conflito de interesse para esta apresentação
Declaração de Potencial Conflito de Interesse
Insuficiência Cardíaca Crônica: Magnitude do Problema
EUA 5,1 milhões de pacientes ICC
550 mil novos casos/ano
3,6 milhões de internações ICC/ano
260 mil mortes ICC/ano
≈2.500 transplantes cardíacos/ano
Brasil 1,2 milhão de internações cardiovasculares/ano (21% ICC)
270 mil mortes cardiovasculares/ano (26.000 ICC)
≈150-190 transplantes cardíacos/ano
AHA. Circulation 2014
Ministério da Saúde. Datasus 2014 (mortalidade 1996-2012)
I Registro Brasileiro de ICC (BREATHE). Arq Bras Cardiol 2014
Insuficiência Cardíaca Avançada, Dissincronismo
e Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC)
ICC avançada: ≈20-40% distúrbio de condução IV (≈80% “BRE”) > dissincronismo
Dissincronismo:
Atraso e alteração no padrão de contração do VE movimento anormal do septo, dissincronismo interventricular VD->VE e intraventricular VE
Prolongamento do período pré-ejetivo do VE
Aumento da regurgitação mitral
Redução da FEVE
Diminuição do tempo de enchimento diastólico
Aumento da morbi-mortalidade
C Grines. Circulation 1989;79:845-53. HB Xiao. Br Heart J 1992;68:403-7.
MR Gold & RW Peters. Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation 2000
Induzido (MP em VD) D I
Espontâneo (BRE)
Dissincronismo Cardíaco: BRE Espontâneo ou Induzido por Estimulação do VD
- Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) -
Terapia de Ressincronização Cardíaca + Desfibrilador (TRC-D)(FE 26%, BRE > 200ms, ICC CF III/IV, MSC abortada)
OAEOAD
IAR 2018 - Santa Casa de Juiz de Fora
H Brito Jr.
(VE) (VE+VD QRS 140ms)(VD QRS >200ms)
Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Estimulação BiventricularECG: Estreitamento do QRS
IAR 2018 - Santa Casa de Juiz de Fora
H Brito Jr.
Tratamento da Insuficiência Cardíaca Crônica: Disfunção VentricularEuropean Heart Journal 2016; 37: 2129–2200
IECA (ou BRA)
>Assintomático >Sintomático >Refratária.......................................................................................
Beta-Bloqueadores
Diuréticos (congestão)
Espironolactona
Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) +/−
CDI (TRC-D)
Dispositivo de Assistência Ventricular
Transplante Cardíaco, Digoxina(?)
CDI (FE ≤ 35% ou TV/FV)
Ivabradina (FC>70bpm)
BRA+Inibidor de Neprilisina
Dissincronismo: Tissue Doppler Imaging (TDI) – OWD ≥ 65ms
Dissincronismo: Speckle Tracking Imaging (STI) - 3D Radial StrainHeart Fail Rev (2011) 16:397–410
Dissincronismo: RNM – Realce Tardio e % Fibrose (<15%: respondedor)
White JA et al. J Am Coll Cardiol 2006: 48:1953–1960.
Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) Estimulação Multiponto do VE (SC)
Ressincronização Cardíaca com Estimulação Multiponto do VE (SC)- TRC-D
Hospital Monte Sinai. 2016 H Brito Jr.
OAE OAE OAE
OADOAE OAE
Ressincronização Ventricular na Insuficiência CardíacaOs Primeiros Relatos de Casos
• Serge Cazeau et al. Four Chamber Pacing in Dilated Cardiomyopathy. PACE 1994;17(Part II):1974-9
– 1 pt, ICC CF IV, BRE + PR 200 ms
– Eletrodo VE epimiocárdico (toracotomia)
– Resultados: CF II, s/edemas, < 17 Kg
• Patricia F Bakker et al. Benefecial Effects of Biventricular Pacing in Congestive Heart Failure. PACE 1994;17(Part II):820
– 5 pts, ICC CF III/IV, FE 5-23%, BRE + BAV 1o grau
– Eletrodo VE epimiocárdico (toracotomia)
–Resultados: melhora CF, dose diurético, FE, VS, IMi, TED
813 pt (Jan 2001 - Mar 2003)
82 centros (Austria, Belgium, Denmark, Finland, France, Germany, Italy,
Netherlands, Spain, Sweden, Switzerland, and the UK)
Sucesso no implante: 96%
Término: Set 2004
Follow-up: 29.4 meses
John GF Cleland - N Engl J Med 2005; 352:1539-49
The CARE-HF StudyCArdiac REsynchronization in Heart Failure
The CARE-HF Study: Critérios de Inclusão e Exclusão
ICC, 6+ semanas
CF III/IV NYHA
Terapia farmacológica otimizada
Disfunção sistólica e dilatação VE
FE 35%
DDF 30mm/altura m
QRS 120 ms
QRS 120-149 ms: dissincronismo ao ECO (2 parâmetros) Retardo pré-ejeção Ao >140 ms, interventricular >40 ms ou parede póstero-lateral VE
Pacientes c/FA ou indicação MP: excluídos
John GF Cleland - N Engl J Med 2005; 352:1539-49
Objetivo Primário: Mortalidade Total ou Internação
348118232292404Medical Therapy
768166273323409CRT
Number at risk 0 500 1000 15000.00
0.25
0.50
0.75
1.00
HR 0.63; RRR 37% (95% CI 0.51 to 0.77)
Ev
ent-
free
Su
rviv
al
Days
P < .0001
CRT
Medical
Therapy
John GF Cleland - N Engl J Med 2005; 352:1539-49
Objetivo Secundário: Mortalidade Total
571192321365404Medical Therapy
889213351376409CRT
Number at risk 0 500 1000 15000.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Ev
ent-
free
Su
rviv
al
Days
Medical
Therapy
HR 0.64; RRR 36% (95% CI 0.48 to 0.85)
P = .0019
CRT
John GF Cleland - N Engl J Med 2005; 352:1539-49
Outros Resultados
Follow-up de 18 meses: ressincronização x grupo controle
• Retardo interventricular menor P < 0.0001
• FE maior (+/- 7%) P < 0.0001
• Regurgitação mitral menor P = 0.003
• Volume VE menor P < 0.0001
• PAS maior P < 0.0001
• Pró-BNP NT menor P < 0.0016
John GF Cleland - N Engl J Med 2005; 352:1539-49
Conclusões
A Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC):
• Melhora a função cardíaca
• Melhora sintomas e qualidade de vida
• Reduz a morbidade
• Reduz a mortalidade
John GF Cleland - N Engl J Med 2005; 352:1539-49
ESVi <92.5
ESVi >92.5
QRS<152
QRS>152
IVMD <36
IVMD >36
GFR <82.7
GFR >82.7
β blocker
No β blocker
Diuretics
No diuretics
CRT
CRT-D
REVERSE: Subgrupos
0 0.5 1 1.5 2
Proportion worsened
CRT on better CRT off better CRT on better CRT off better
0 0.5 1 1.5 2
0 0.5 1 1.5 2
All patientsAge <63.9
Age >63.9
Men
Women
NYHA I
NYHA II
Ischaemic
Non-ischaemic
SBP <122
SBP >122
EF <27
EF >27
*
*
*
* p<0.05
Linde C, Abraham WT, Gold WR et al for REVERSE Study Group. J Am Coll Cardiol 2008 Dec 2;52(23):1834-43.
COMPANION: Mortalidade Total ou Hospitalização por ICC
Ressincronizador x Ressincronizador+CDI x Clínico
Bristow MR. N Engl JM 2004;350:2140-50
NASPE 2004 – San Francisco, USA
COMPANION Trial: Mortalidade Total
Ressincronizador (CRT) x Ressincronizador+CDI (CRT-D) x Clínico (OPT)
Bristow MR. N Engl JM 2004;350:2140-50
NASPE 2004 – San Francisco, USA
MADIT-CRT: Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events.Moss, Arthur et al.
New England Journal of Medicine. 361(14):1329-1338, October 1, 2009.
1820 P, CMD isquêmica (CF I e II) e não isquêmica (CF II), FE ≤ 30%, QRS ≥ 130ms, CDI ou CDI-TRC
MADIT-CRT: Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events.Moss, Arthur et al.
New England Journal of Medicine. 361(14):1329-1338, October 1, 2009.
1820 P, CMD isquêmica (CF I e II) e não isquêmica (CF II), FE ≤ 30%, QRS ≥ 130ms, CDI ou CDI-TRC
Ressincronização Cardíaca com Estimulação Multiponto do VEF Zanon et al. Heart Rhythm AUG 2016;13:1644-1651
Fundamentos
Correlação entre estimulação de sítios do VE de maior
atraso de ativação (Q-LV delay) com redução do
dissincronismo elétrico e melhora hemodinâmica
(estreitamento QRS e aumento dP/dtmax VE).
Disponibilização de cabos-eletrodos de VE(SC)
quadripolares: simplificação da escolha do melhor sítio de
estimulação por programação.
Demonstração prévia de benefícios hemodinâmicos agudos
com a estimulação multiponto do VE abrangendo maior
área de miocárdio (dP/dtmax VE, etc).
Benefícios hemodinâmicos a longo prazo?
Ressincronização Cardíaca com Estimulação Multiponto do VEF Zanon et al. Heart Rhythm AUG 2016;13:1644-1651
Ressincronização Cardíaca com Estimulação Multiponto do VEF Zanon et al. Heart Rhythm AUG 2016;13:1644-1651
Resultados:
Estimulação VE otimizada+multiponto (OPT+MPP): aumento significativo na taxa de
respondedores, CF NYHA: 95% e índice de VSF-VE: 90% x estimulação VE convencional
(STD): CF NYHA: 66% e índice de VSF-VE: 55%.
Otimização + estimulação multiponto do VE aumenta a taxa de respondedores com benefícios
hemodinâmicos a longo prazo (1 ano).
Terapia de Ressincronização Cardíaca: No Upgrade ou na Indicação de MP Convencional
VE
AD
VD
OAEPA
FCDD, 1999 - Santa Casa de Juiz de Fora
H Brito Jr.
VE
AD
VD
TRC no Upgrade do Marcapasso Convencional
Ressincronização Cardíaca na Indicação de MP Anti-Bradicardia
BLOCK HF Trial - N Engl J Med 2013;368:1585-93.
BLOCK HF Trial - N Engl J Med 2013;368:1585-93.
TRC na Fibrilação Atrial Permanente
TRC na Fibrilação Atrial Permanente
J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-65.
• 305 P
• Grupo I: MP biventricular + ablação junção AV (103 P)
• Grupo II: MP VD + ablação junção AV (81 P)
• Avaliação: TC 6min, QV SF 36, ECO
• Critérios inclusão: FA crônica e refratária (p/ redução da FC); sintomas limitantes
(TC 6min < 450 m); tratamento medicamentoso ótimoConclusões:
- Melhora significativa: FE e Teste de caminhada (6min)
- Benefícios mais evidentes: FE ≤ 45% ou sintomas de ICC
TRC na Fibrilação Atrial - Fração de Ejeção -
J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-65.
TRC na Fibrilação Atrial Permanente
Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237
Arq Bras Cardiol 2007;89(6):e210-e238.
Classe I
1. FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC CF III/IV, tratamento farmacológico otimizado e QRS>150ms (NE A)
2. FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC CF III/IV, tratamento farmacológico otimizado, QRS 120 a 150ms e
comprovação de dissincronismo por método de imagem (NE A)
Classe IIa
1. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, tratamento otimizado, dependente MP convencional c/QRS > 150ms ou
dissincronismo documentado por método de imagem (NE B)
2. FE ≤ 35%,, IC CF III/IV, tratamento otimizado, QRS > 150ms e FA permanente (NE C)
3. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, tratamento otimizado, QRS 120 a 150ms com comprovação de dissincronismo
por método de imagem e FA permanente (NE C).
Classe IIb
1. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, indicação de marcapasso (estimulação ventricular) (NE C)
2. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, ritmo sinusal, tratamento otimizado e QRS < 120ms com dissincronismo por
método de imagem (NE C)
Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC)
EHJ 2016; 37: 2129-2200
Terapia de Ressincronização (TRC) na ICC
EHJ 2016; 37: 2129-2200
Cardiodesfibrilador (CDI) na Miocardiopatia Dilatada
EHJ 2016; 37: 2129-2200
Terapia de Ressincronização (TRC) na ICC
- ICC sintomática (CF II, III e IV NYHA), FEVE ≤ 35%, terapia farmacológica otimizada,
ritmo sinusal:
BRE e QRS ≥ 150ms ou 130-149ms (I)
Não BRE e QRS ≥ 150ms (II a)
Não BRE e QRS 130-149ms (II b)
- ICC sintomática, FEVE reduzida, ritmo sinusal ou FA, terapia farmacológica otimizada e
indicação de MP anti-bradicardia (I)
- ICC sintomática (CF III e IV NYHA), FEVE ≤ 35%, terapia farmacológica otimizada, QRS ≥
130ms e FA (II a)
- ICC sintomática, FEVE reduzida, ritmo de MP/CDI anti-bradicardia, terapia farmacológica
otimizada e indicação de upgrade do MP (II b)
EHJ 2016; 37: 2129-2200
The End!
Qual paciente?
Subgrupo com maior risco de morte súbita
CF Paciente CF III NYHA (Definite Trial)
<59 anos (DANISH Trial) ou <68 anos (NCDR Registry)
NT-ProBNP < 1177 (DANISH Trial)
FE < 30% (SCD-HeFT)
QRS ≥ 130ms: TRC-D (DANISH Trial, MADIT-CRT)
Benefícios da ressincronização cardíaca na redução da mortalidade
Indução de TV/FV no EEF ??? (MUSTT)
Todo Paciente com Miocardiopatia Dilatada Não Isquêmica, CF
NYHA > I e FE < 36% Tem Indicação de CDI?
Não!
Arq Bras Cardiol 2007;89(6):e210-e238.
Classe I
1. FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC CF III/IV, tratamento farmacológico otimizado e QRS>150ms (NE A)
2. FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC CF III/IV, tratamento farmacológico otimizado, QRS 120 a 150ms e
comprovação de dissincronismo por método de imagem (NE A)
Classe IIa
1. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, tratamento otimizado, dependente MP convencional c/QRS > 150ms ou
dissincronismo documentado por método de imagem (NE B)
2. FE ≤ 35%,, IC CF III/IV, tratamento otimizado, QRS > 150ms e FA permanente (NE C)
3. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, tratamento otimizado, QRS 120 a 150ms com comprovação de dissincronismo
por método de imagem e FA permanente (NE C).
Classe IIb
1. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, indicação de marcapasso (estimulação ventricular) (NE C)
2. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, ritmo sinusal, tratamento otimizado e QRS < 120ms com dissincronismo por
método de imagem (NE C)
Terapia de Ressincronização Cardíaca
ICC – ESC 2016
ICC – ESC 2016
CDI Multissítio (TRC-D)
ESC 2016
Arq Bras Cardiol 2007;89(6):e210-e238.
CDI Prevenção Primária (Cardiopatia Estrutural)
Classe I
Pós-IAM >40 dias ou cardiopatia isquêmica crônica:
FEVE ≤40%, TVNS espontânea e TVS indutível EEF (MUSTT) (NE B)
FEVE ≤ 35% e CF II/III (SCD- HeFT)
FEVE ≤ 30% e CF I/II/III (MADIT II) (NE A)
Classe IIa
Cardiomiopatia dilatada não isquêmica:
FEVE ≤ 35% e CF II/III (SCD-HeFT)(NE A)
Cardiopatia isquêmica ou não-isquêmica:
QRS ≥ 120ms, CF III/IV, FEVE ≤ 35% e indicação TRC (COMPANION) (NE B)
Classe III
Cardiopatia passível de correção cirúrgica ou percutânea (NE B)
Circulation 2008;117:e350-e408.
Class IIa
syncope, LV dysfunction, non-ischemic DCM
VT while on BB therapy
Sustained VT
LQTS with syncope while on BB therapy
HCM with major risk factors
ARVD with major risk factors
Brugada syndrome with syncope or VT
Catecholaminergic polymorphic VT with syncope
sarcoidosis, giant cell myocarditis, Chagas-disease
Arq Bras Cardiol 2007;89(6):e210-e238.
CDI em Situações Especiais
1- Síndrome do QT longo congênito:
Sobreviventes PC (I, NE A), síncopes ou TV + beta-bloqueador (IIa, NE B) e
LQT2 ou LQT3 (IIb, NE C)
Cardiomiopatia Hipertrófica:
Sobreviventes PC (I, NE B), 1 ou + fatores de risco MSC (IIa, NE C)
Cardiomiopatia Arritmogênica do VD
Sobreviventes PC (I, NE B), doença extensa (+VE) + MSC familiar ou síncope
(IIa, NE C)
Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
Sobreviventes PC (I, NE C), síncopes ou TV + beta-bloqueador (IIa, NE C)
Arq Bras Cardiol 2007;89(6):e210-e238.
CDI Prevenção Secundária (Cardiopatia estrutural)
Classe I
Parada cardíaca (TV/FV ) causa não-reversível, FE ≤ 35%
TVS espontânea (instável ou síncope), causa não reversível, FE ≤ 35%
(NE A= AVID, CIDS e CASH)
Classe IIa
Parada Cardíaca (TV/FV) causa não reversível, FE ≥ 35% (NE B, CIDS e
CASH)
TVS espontânea, causa não reversível, FE≥ 35%, refratária a outras
terapêuticas (NE B)
Síncope de origem indeterminada, indução TVS instável (NE B, CIDS)
Classe III
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