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Relampa 2012;25(2):107-116

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Otimização do marcapasso na ressincronização cardíaca: importância da ecocardiografiaOptimization of biventricular pacing: role of echocardiographyOptimización del marcapasos en la resincronización cardiaca: importancia de la ecocardiografía

Adelino PARRO JúNiOR 1, Bruno C RiBEiRO 2, Jose Augusto Martins MENEGhiNi 3, ilana Cristina siNCOs 4, Frederico Fonseca de OLivEiRA 5, Ana Carolina Freua FONTEs 6, Marta Lancia Carramona ChERuBiNi 7, Oswaldo Tadeu GRECO 8

Relampa 78024-XXX

Resumo: Aterapiaderessincronizaçãocardíaca(TRC)promovebeneficiosclínicosparaamaiorpartedospacientescominsuficiênciacardíacarefratáriasecundáriaadisfunçãoventricularesquerdaimportanteeprolongadacondução interventricular.Umaprogramaçãoadequadadoatrasoatrioventricularpodeser também importante paramaximizar a resposta da função ventricular esquerda. VáriosmétodosDoppler-ecocardiográficostêmsidorelatadoscomodegrandeutilidadeparadeterminaçãodointervaloatrioventricular (IAV) ideal. Esta revisão abordará os vários parâmetros Doppler-ecocardiográficosutilizadosnaprogramaçãodoIAVótimoempacientessubmetidosaTRC.

Descritores:Ecocardiografia,Ressincronização,InsuficiênciaCardíaca

abstract: Thecardiacresynchronizationtherapy(CRT)improvesclinicalbenefitsformostpatientswithrefractoryheartfailuresecondarytosevereleftventriculardysfunctionandprolongedinterventricularconduction.Asuitableprogrammingoftheatrioventriculardelaymayalsobeimportanttomaximizetheresponseofleftventricularfunction.SeveralDopplerechocardiographicmethodshavebeenreportedasuseful for thedeterminationof an ideal atrioventricular interval (IAV).This reviewdiscusses thevariousDoppler-echocardiographicparametersusedintheprogrammingofanoptimalIAVinpatientsundergoingCRT.

Keywords: Echocardiography,Resynchonization,HeartFailure

Resumen:Laterapiaderesincronizacióncardiaca(TRC)brindabeneficiosclínicosalamayorpartedelospacientesconinsuficienciacardiacarefractaria,secundariaadisfunciónventricularizquierdaimportanteyprolongadaconduccióninterventricular.Unaprogramaciónadecuadadelretrasoauriculoventricularpuedesertambiénimportanteparamaximizarlarespuestadelafunciónventricularizquierda.Sehanrelatado distintos métodos Doppler-ecocardiográficos como de gran utilidad para la determinacióndel intervalo auriculoventricular (IAV) ideal. Esta revisión abordará los varios parámetrosDoppler-ecocardiográficosutilizadosenlaprogramacióndelIAVóptimoenpacientessometidosalaTRC.

Descriptores:Ecocardiografía,Resincronización,InsuficienciaCardiaca

1 - Médico especialista em Cardiologia pela AMB. Coordenador do setor de Ecocardiografia do instituto de Moléstias Cardiovasculares (iMC). 2 - Médico Cardiologista. Estagiário em Ecocardiografia no iMC. 3 - Médico Cardiologista. Estagiário em Ecocardiografia no iMC. 4 - Médico Cardiologista. Estagiário em Ecocardiografia no iMC. 5 - Médico Cardiologista. Estagiário em Ecocardiografia no iMC. 6 - Médico Cardiologista. Estagiário em Ecocardiografia no iMC. 7 - Médica Cardiologista com habilitação em Ecocardiografia pela AMB. Médica Assistente do setor de Ecocardiografia do iMC). 8 - Médico Cardiologista. Doutor em Ciências da saúde. Coordenador do setor de Marcapasso do iMC.

correspondência: Adelino Parro Júnior. instituto de Moléstias Cardiovasculares - iMC. Rua Castelo d’Água, 3.030. CEP:15015-210 - são José do Rio Preto, são Paulo - Brasil

Artigo submetido 5/2012 e publicado em 09/2012.

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Parro Júnior A, Ribeiro BC, Meneghini JAM, sincos iC, Oliveira FF, Fontes ACF, Cherubini MLC, Greco OT.

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introduçãoAprogramaçãoadequadadosintervalosatrio-

ventricular(IAV)einterventricular(IVV)empor-tadoresderessincronizadorcardíacopoderesultarem benefícios decorrentes do funcionamentoplenododispositivoedamelhorperformancesis-tólicadoventrículoesquerdo1,3.

O IAV ótimo de um marcapasso é definidocomooperíododetempoquepermiteaconclu-sãodacontribuiçãoatrialparaoenchimentodias-tólico, resultando em pré-carga favorável antesda contração ventricular. Um IAV demasiada-mente curto resulta emausência ou interrupçãodocomponenteatrial(onda“A”dofluxomitral)devido à contração ventricular prematura e aofechamentodavalvamitral.Poroutro lado,umatraso AV muito prolongado pode resultar empré-cargasubótimaouinsuficiênciamitral(IM)diastólica,podendotambémpermitiraconduçãodoestímulopelosistema intrínsecodopaciente,frustrandoafinalidadedaterapiaderessincroni-zaçãocardíaca(TRC)4.

Embora a importância da sincronia AV sejainquestionável, a necessidade de otimização doIAV pelaDoppler-ecocardiografia é controversa,porindefiniçãoquantoàabordagemideal.Hádeconsideraraindaosdesafioslogísticosdecoorde-nação entre o laboratório de ecocardiografia e aequipe técnica da eletrofisiologia para melhoraro desempenho do dispositivo de programação.Auricchio et al. concluíramque, emboramuitasvezesoajustedoIAVproduzamelhorahemodi-nâmica, a ressincronizaçãodadissincronia intra-ventricularéofatormaisimportante5.

Atualmente,muitos centros utilizam empiri-camente configurações de IAV entre 100 a 130milissegundosparaaTRC.Outroscontamcomalgoritmos de otimização de IAV com base emdadosdoECGparaaproximaroatrasoAVótimocomoPR(ms)x0,50,seoQRSfor>150ms,ouPR(ms)x0,70,seoQRSfor<150ms6.

Sawhneyetal. 7conduziramumestudopros-pectivo randomizado com 40 pacientes subme-tidos a TRC, em que compararam intervalosAV otimizados pelo fluxo aórtico, avaliados porDoppler,comumintervalofixoAVde120ms.OscasoscomIAVotimizadoapresentarammelhoradaclassefuncionalNYHAedaqualidadedevida,embora sem resultados significativos na cami-nhadade6minutosounafraçãodeejeçãono3ºmêsapósoimplante.

Emoutroestudo,215pacientessubmetidosaotimizaçãoAVpelométododeRitterouiterativoreceberamprogramaçãodoIAVparaobtençãodeumfluxomitralcompadrãodealteraçãodorela-xamento(E/A<1).Desses,49%jáapresentavam

alteraçãodorelaxamento(AR)noecocardiogramabasal e a reprogramação do IAV não alterou deformasignificativaofluxomitral.Entretanto,noscasoscompadrãopseudonormal (PN)ourestri-tivo(PR),aotimizaçãodoIAVmelhorouoenchi-mentodiastólicoem9%8.

TrezemesesapósaTRC,nãoseobservoudife-rençanaclassefuncionalounamortalidadeentrenosgruposcomIAVmaioroumenorque140ms.Adicionalmente, a diferença entre a média doIAVbasaleapósaotimizaçãomostrou-semuitoreduzida(120vs135ms,respectivamente),commelhora hemodinâmica em uma minoria. OsautoresconcluíramqueoscasoscompadrãoARnãonecessitavamdeotimizaçãodoIAV,enquantoaquelescomatrasonaconduçãointra-atrialpode-riamobtermaiorbenefíciodoprolongamentodoIAV(entre150e250ms),poismostravamsupres-são importante da onda de contração atrial dofluxomitral aoDopplerquandoumIAVmuitocurtoeraprogramado8.

Métodos de mensuração do IaV ótimo ao ecocardiograma

Descrevem-se na literatura diversas maneirasdetentaratingirumaprogramaçãoidealdoIAVpara melhor desempenho cardíaco promovidopelaTRC(Tabela1).

OmétodopropostoporRitteretal.eomé-todoiterativoutilizamoDopplerpulsátilnofluxomitral e o Doppler pulsátil (PW) ou contínuo(CW)nofluxoaórticoparaavaliarejeçãoventri-cularesquerdaduranteosajustesdoIAV9,11.

Ritteretal.propuseramsincronizarotérminodacontraçãoatrialcomoiníciodasístoleventri-cular, o que requer uma programação com IAVcurto (aproximadamente 50 ms) e longo (entre200e250ms)paraavaliaro impactonoenchi-mentodiastólicofinal.OatrasoAVfoidetermi-nado corrigindo-se o IAV longo pela diferençadotemponotraçadoDopplerentreosintervaloslongoecurto(Figura1)10,11.OIAVqueresultouem melhor enchimento ventricular correlacio-nou-se com amelhorana aceleração endocárdiamáximadeterminadaporumsensorposicionadono ápice do ventrículo direito para mensurar afunçãosistólicaglobal11.

Kindermann et al. também constataramme-lhora do volume sistólico, avaliada pormeio decardiografiadeimpedância,aocompararaprogra-maçãodoIAVcomumIAVfixo12.Ametodolo-giapropostaporRitteretal.mostrou-seeficientetambémparapacientescomdisfunçãoventricularesquerda13.

Ométodo iterativo émais simples e começacom a programação do ressincronizador com

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Tabela 01: Otimização do intervalo atrioventricular na terapia de ressincronização cardíaca

Referência n Método de otimização Efeito de otimização

Tempo de otimização

após implante

Atraso médio

IAV(MS)IVV

otimizadoRando- mização

Estudo cego

Seguimento(meses)

Otimização evolutiva

Sawhneyetal7 40 VTIAo +10pontosQOL,+0,6NYHA,+4,4%VSVE

<24hs 119+/34 N S S 3 S

Meluzinetal17 18 FluxoMitral +0,2L/MINDCSwanGanz

3meses 148+/-17 N N S N

Porcianietal4 21 lPM -0,49IPM <24hs 97+/-27 S N N N

Scharfetal29 36 VTIVSVE +0,47cm/sVTIVSVEpor10bpmaumpor20msdeaumIAV

Nãodeclarou 99+/-19 N N S N

Riedlbauchovaetal21

19 DCVSVE +0,6l/minDCpelaVSVE,+2,7%FE-VE,1-NYHA

Nãodeclarou 140 S N N 6 Nãodeclarou

ODonnelletal32

40 MétodoRitter 93%pacientesrequeremreotimização

<24hs 126 S N S 9 S

Jansenetal23 30 1-VTImitral,2-DFT,3-VTIAo,4-Ritter

+233dynas/s(+32%);correlaçãoc/dP/dtinvasivo:(1)>(2)>(3)>(4)>;

<24hs 120+/-26 S N N N

Kerlanetal19 40 1-VTIAo,2-MétodoRitter

(1)+19%VTIAo,(2)+12%VTIAo

<24hs 119+/-34 N N N N

Kediaetal8 215 MétodoRittereiterativo

Nãodiferemortalidade,+9%dospacientes≥1estágiodafxdastolica

<30dias 135+/-40 N N N 13 Nãodeclarado

Stockburgeretal25

26 1-PEP-VE,2-IVV,3-FT,4-IPM

-27msPEP-VE,-43msIVV,+0,09FT,-0,36IPM

<3dias Nãodeclarado

N N N 21 Nãodeclarado

Porcianietal33 22 IPM -0,40IPM,82%dospacientesrequeremreotimização

<1semana 115+/-24 S N N 12 S

Moralesetal18 41 dP/dt +0,9NYHA,+4,6%FE-VE

2-4meses 103 N N Simples 6 Nãodeclarado

Zhangetal34 31 MétodoRitter

56%dospac.Requeretamreotimização

<24hs 99+/-30 N N S 16 S

Vidaletal16 100 Iterativo +0,7L/minDCpeloVTIAo;+56minTC6M

24-72hs 137 S N N 6 Nãodeclarado

Hardtetal22 33 VTIVSVE +26mTC6M,-599ng/NTproBNP

31+/-8semanas

Nãodeclarado

N N N 43dias Nãodeclarado

QOL: qualidade de vida pelo questionário de Minnesota em insuficiência Cardíaca; DC: débito Cardíaco; VTI: integral da velocidade de fluxo; dP/dt: variação máxima da pressão/variação do tempo; IVV: intervalo interventricular; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo; Ao: aórtico; NYHA: classe funcional de New York Heart Association; IPM: índice de performance miocárdica; PEP-VE: período de pré-ejeção do VE; TC6M: teste da caminhada de 6 min; NTproBNP: peptídeo natriurético cerebral; DFT: tempo de enchimento diastólico.

intervalosAVgeralmentelongos,quesãogradual-mentereduzidos(acada20ms,porexemplo)atéaproximadamente60ms(Figura2).OmenorIAVquepermiteaseparaçãoadequadadasondas“E”e“A”eotérminodaonda“A”aproximadamente40a60msantesdoiníciodopróximoQRSéconsi-deradoumatrasoAVotimizado,correspondendogeralmenteaograuIdopadrãodedisfunçãodias-

tólica14.Essemétodo foi empregadonaotimiza-çãodoressincronizadordoestudoCARE-HF15eporVidaletal.16.

Ressaltam-se alguns aspectos técnicos comooposicionamentodovolumedeamostragemdoDopplerpulsátildofluxomitralpoucoabaixodopontode coaptaçãodos folhetos, emdireção aoátrioesquerdo,paraotimizaradetecçãodoesta-

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(IAVótimo-50ms)oumaislonga(IAVótimo+28msemmédia)(4,5+0,7vs4,3+0,7vs4,4+0,8l/min,respectivamente;p<0,01paraambos).No entanto, ospacientes incluídosno estudo jáfaziamusodo ressincronizadorpor aproximada-mentetrêsmesesea frequênciacardíacaprogra-mada foide10batimentos acimada frequênciaintrínsecadopaciente,nãohavendodescriçãodasmedidas ao Doppler sem o ressincronizador ouduranteritmoatrialpróprio.

Aderivadapositiva(dP/dt+)dacurvaderegur-gitaçãomitralobtidapormeiodoDopplerpulsá-tilcorrelaciona-seadequadamentecomaderivadapositivadacurvapressão-volumeobtidainvasiva-menteefoiavaliadaporalgunsautoresmedianteavariaçãodoIAV.OsresultadosmostraramqueaotimizaçãobaseadanodP/dt +foisuperioraoIAVfixode120ms,definidopela respostada fraçãode ejeção após seismesesde evolução18, emboratenha sido descrita ampla variação na obtençãodessamedida(>40%)(Figura4).

Uma variação do método iterativo utiliza otraçadodofluxoaórticoparacálculodovolumesistólicodeejeção,sendooIAVidealaquelequeresultaemmaiorintegraldavelocidadedofluxoaórticoapósaumentosprogressivosdoatrasoAV(de60até160ms,comaumentosde20ms,porexemplo),intercaladosporumperíododeesperade10a15ciclosapóscadaincremento19,22.

AobtençãodotraçadodevelocidadedofluxoaórticopodeserrealizadapeloPWoupeloCW(Figura 5). Estudos relataram a utilidade desseparâmetroaoCW,mensurandoaintegraldavelo-cidadeacadamodificaçãodoIAVeverificandoomaiorvalor.

Em um estudo randomizado de pacientessubmetidosaTRC,aprogramaçãodoatrasoAVpeloVTIaórticoresultouemmelhoriadaclassefuncionalNYHAeaumentodafraçãodeejeção

Figura 01: Cálculo do intervalo atrioventricular ótimo (IAVo) pelo método proposto por Ritter et al, onde mensura-se o in-tervalo de tempo entre o início do QRS e o término da onda “A” (QA) durante uma programação do marcapasso com intervalo AV longo (A) e curto (B). Utilizando a fórmula proposta pelos autores, o IAVo resultante foi 190 ms (C).

a B

c

Figura 02: Imagens do fluxo mitral obtida a partir do corte api-cal 4 câmaras demonstrando o método iterativo de adequação do intervalo átrio-ventricular (IAV). Procedeu-se a redução gradual do IAV a partir de 240 ms até 80 ms, observando-se a melhor representação do traçado espectral pela maior velocidade da onda «A» (D) e sem o aparecimento de insuficiência mitral diastólica (A) ou interrupção precoce da onda «A» (E).

lidodefechamentomitral,alémdamaiorveloci-dadedevarreduradotraçado,comotraçadodoECGbemvisível.

Outra alternativa mais simplificada para ocálculo do IAVótimo, proposta porMeluzin etal.17, baseou-se na obtenção desse intervalo pormeiodasubtraçãoentreoIAVlongoeotempoentreotérminodoenchimentomitral(ondaAdofluxomitral)eo iníciodacurvade insuficiênciamitral,correspondenteaocomponentediastólicodebaixavelocidadedorefluxo(Figura3)Haveriaassimumaadequaçãoentreoenchimentodiastó-licoeacontraçãosistólicaventricularsubsequente.Utilizandoocateterismoeoecocardiogramaparaanalisarodébitocardíaco,essesautoresobtiverammelhores resultados com o IAV ótimo relativa-mente a um IAV com programação mais curta

Figura 03: Esquema mostrando a correção do intervalo AV longo pelo intervalo de tempo do jato da insuficiência mitral de baixa velocidade (intervalo t1), derivando o intervalo AV ótimo. IM = insuficiência mitral; IAV = intervalo atrioventricular.

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após três meses de evolução, em comparaçãocomumgrupocomIAVfixode120ms7.OIAVidealquepromoveuomaiorVTIaórticofoimaiselevadoqueoIAVótimoderivadodométododeRitter,nãohavendocorrelaçãoentreosmétodos19.Entretanto, o tempo de enchimento diastólicoaumentou significativamente, independente dométodoempregado.

As vantagens do CW sobre o PW são: 1) aamostragemfixadoPWpodevariarcomomo-

vimentocardíacoduranteasístole;2)oCWfor-nece maior demonstração da característica dofluxodevidoamaior largurado feixe;3)oCWpromovemaiorresoluçãodotraçado,commenorvariaçãocicloaciclo.

Alguns contratempos do emprego do VTIaórtico são o tempo maior requerido para suarealização, a manutenção da posição do cursorduranteasváriasprogramaçõesdoIAVeareali-zaçãodeaomenostrêsmensuraçõesparaamédiadoVTIemcadaprogramação.CasoamédiadoVTInasdiferentesprogramaçõessejasemelhante,pode-seempregaropicodevelocidadeparadeter-minaromaiseficiente.

Outramaneiradeavaliaroresultadodamodi-ficaçãodoIAVépelamedidadaintegraldacurvadevelocidadedofluxomitral(Figura6).Jansenet al.23 verificarammelhor correlação entre esseparâmetro e a derivada positiva da curva pres-são-volume no estudo hemodinâmico invasivo,comparado à integral da velocidade do fluxoaórticoou aométododeRitter.Entretanto, osautores não relataram o cálculo hemodinâmicodovolumesistólicooudodébitocardíaco,alémdaobtençãoda integralda velocidadedofluxoaórticotersidorealizadasempadronização,utili-zandoCWouPW.

Oíndicedeperformancemiocárdica(IPM)ouíndicedeTeiébaseadonasomadosperíodosdecontração(TCIV)erelaxamentoisovolumétricos(TRIV)divididapelotempodeejeçãoventricular(TE), sendoo valor resultanteumdado combi-nadodas funções sistólicaediastólica,quepodeser empregado comomedidade funçãomiocár-dicaglobal(Figura7)24.

Doisestudosabordaramoempregodessameto-dologia na otimização após aTRC, ambos semrandomizaçãoouevoluçãoclínica4,25.OtrabalhodePorcianietal.4,houvereduçãode0,49doIPMem21pacientes,oquedenotamelhoradafunçãoglobal,nãosendodescritaavaliaçãoevolutiva.Nainvestigação realizada por Stockburger et al.25,tambémseobservou reduçãodoIMP,na compa-raçãocomoestudobasalpré-TRC,aprograma-çãopadrãofixaeaotimizaçãodoIAVbaseadaemtrêsparâmetrosecocardiográficos(0,98+0,25vs0,80+0,35*vs0,62+0,22**, respectivamente;*p<0,05vsbasal;**p<0,001vsbasalep<0,01vsprogramaçãopadrão).O IAVótimofoide90msemtrezepacientes,de120msem10ede150msemtrês,nãosendorelatadoremodelamentosub-sequenteporausênciadegrupocontrole.

OefeitodoIAVsobreofluxomitralouaór-ticopareceserinfluenciadopelopadrãodofluxomitralprévioàTRC20.Umestudodeseguimen-to de 40 pacientes programados para um IAV

Figura 04: Imagens demonstrando o cálculo da dP/dT a partir da curva do refluxo mitral ao Doppler contínuo; obtem-se o in-tervalo de tempo (setas amarelas) entre os pontos da porção as-cendente do traçado correspondentes as velocidades de 1 e 3 m/s (setas vermelhas), que equivalem as pressões de 4 e 36 mmHg, utilizando a equação de Bernouilli; divide-se então este tempo pela diferença das pressões nos dois pontos (32 mmHg) para de-rivar a dP/dT, o que resultou em maior valor (640 ms) quando sob a programação do IAV de 80 ms (versus 329 ms quando com IAV de 200 ms).

Figura 05: Imagem do fluxo de via de saída do ventrículo esquer-do demonstrando maior integral da velocidade de fluxo com o intervalo atrioventricular programado em 200 ms (22 cm), em relação ao IAV de 60 ms (19 cm).

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ótimodeterminadopelofluxoaórticoevidencioumelhora da função sistólica, que foi semelhanteentre pacientes com padrão de AR e PN/PR26.Entretanto, asmedidasda funçãodiastólica e aspressõesdeenchimentomelhoraramsomentenogrupoPN/PR8.

Casoscomfibrilaçãoatrial,extrassitoliaventri-cularfrequenteouprótesemitralpodemnãoseradequadosparaotimizaçãodoIAV.

Diferença dos métodos para programação do IaV ótimo

Asdiferençasentreofluxomitraleoaórticona programação do melhor IAV devem-se a al-guns fatores. Primeiro, o intervalo de tempoentreofechamentomitraleoiníciodacontraçãoisovolumétricaparamaximizaramelhoradadP/dtpositivapodeterumefeitovariávelnovolumesistólico na vigência de insuficiência cardíacacongestiva (ICC). Segundo, pacientes com ICCe volumes cavitários aumentados podem reque-rer elevada pressão diastólica final doVE e umIAVque promova a reduçãodessa pressão podediminuirovolumesistólico.Terceiro,amelhorahemodinâmica produzida pela TRC parece serindependentedasmudançasnapressãodiastólicafinaldoVE.

OefeitoprimáriodaTRCémelhoraradissin-cronia e a performance sistólica. Já os efeitossobreafunçãodiastólicasãomínimos.Portanto,a mensuração de um parâmetro que representaa performance sistólica doVE, como aVTI dofluxoaórtico,podedefiniroIAVótimoduranteaTRC.

EstudorecentecomparandooefeitodaTRCnamedida invasivadodP/dt+emváriasprogra-maçõesdoIAVmostroumelhordesempenhodoVTIaórticoemrelaçãoaométododeRitter27.

Otimização do IaV sob o comando atrial Sãopoucos os trabalhosque abordama ava-

liação do IAV ótimo em casos que requeremcomando atrial durante aTRC. Berhein et al.28comparou parâmetros ecocardiográficos obtidoscom o eletrodo atrial no modo sensitivo como eletrodo comandando o átrio (modo ativo)em uma frequência superior a 10 batimentos àfrequência basal dos pacientes. Com o eletrodoatrial ativo, oVTI aórtico e o tempo de enchi-mento diastólico do VE reduziram-se, mesmoapós ajustes para a frequência cardíaca (FC), ehouvepioradasfunçõessistólicaediastólica.

Em outro estudo, uma programação como eletrodo atrial comandando 70 ms acima doIAV ótimo previamente determinado resultouemmelhora do dP/dtmedido invasivamente.AdeterminaçãodoIAVótimoduranteoMPatrialfoimais eficiente empregando-se oVTI aórticoemrelaçãoaofluxomitral27.

TambémfoiavaliadaamedidadoVTIaórticoao Doppler para determinar o IAV ótimo naTRCemsituaçãodeMPatrialouimediatamente

Figura 06: Imagens do fluxo mitral obtidas ao Doppler pulsátil demonstrando o cálculo da integral da velocidade nas diversas programações do intervalo atrio-ventricular, sendo o maior valor (16 cm) obtido com o IAV de 200 ms (imagem central).

Figura 07: Esquema ilustrando o traçado do fluxo mitral e aórti-co (Ao), com a colheita do intervalo de tempo “a”, que abrange os períodos de contração isovolumétrico (TCIV), relaxamento iso-volumetrico (TRIV) e de ejeção cardíaca (TE), e o intervalo “b” que corresponde ao TE. Para cálculo do índice de performance miocárdica (IPM) divide-se a diferença entre “a” e “b” pelo in-tervalo “b”.

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após o esforço, comdiscreto aumentodaFC, ecomparado às medidas no repouso em posiçãosentada ou supina29.Houve decréscimo doVTIaórticocomaelevaçãodaFCduranteoMPatrialeimediatamenteapósoesforço,sendonecessárioumIAVmaisprolongadoparaaumentodoVTIaórticocomFCelevada.Contrariamente,quandoprogramadonomododinâmico,oMPressincro-nizador encurtou o IAV como esforço e houveaumentodaFC,oquepoderiaserprejudicialaoaumentodoVTIaórtico.

Assim,oestímuloporMPatrialassocia-seàreduçãodovolumesistólicocomparadoàcondu-ção intrínsecaAVeoIAVótimoé tipicamentemais prolongado. O método de determinaçãodoIAVpelofluxomitralnãoésuperioraoVTIaórticonapresençadeMPatrialeaprogramaçãodinâmicadessamodalidadepodenão serbené-ficaaovolumesistólicoempacientessubmetidosaTRC.

Triagem simplificada para otimização aVVistoquenãoháconsensoparaaotimização

rotineira após o implante do ressincronizador,umamaneirasimplificadautilizaaDoppler-eco-cardiografiaapósaTRC,combasenopadrãodofluxomitral30.

Inicialmente,otimiza-seo sinaldoECG, in-vertendoocomplexo,senecessário.Emseguida,aperfeiçoa-seacurvadevelocidadedofluxomitralaoDopplerpulsátilutilizandovelocidadealtadevarredura,filtroreduzidoevolumedeamostragemnoníveldo anelmitral paraobter o estalidodefechamentomitral.Examina-seentãoopadrãodotraçadodevelocidademitral,nãohavendoneces-sidadedeotimizaçãonocasodeidentificaçãode“E”e“A”adequadasebemseparadas,términoda

onda“A”aomenos40msantesdoiníciodoQRSouestalidodefechamentomitral.

O estalido valvar mitral deve estar alinhadocomoECGpara que seja possível identificar oinício da sístole. Um padrão consistente com adisfunção diastólica grau I no fluxo mitral nãosofremuitaalteraçãoapósaTRCealgunsauto-resjulgamqueaotimizaçãoAVnãoénecessárianessescasos8.AotimizaçãoAVérequeridaquandoumdosseguintesachadosestápresente:onda“A”não identificada, ondas “E” e “A” fusionadas eonda“A”truncadapelofechamentovalvarmitral.

Adicionalmente, um padrão de enchimentomitral tipo pseudonormal ou restritivo deve serconsideradoparaaotimizaçãodoIAV.Umaonda“A” ausentepode serdecorrentededistúrbiodecondução intra-atrial e requer o prolongamentodo intervaloAV,assimcomooscasoscomonda“A” truncada. Contrariamente, uma fusão dasondas“E”e“A”podeocorrerquandoumatrasodo longo IAV é programado. Em qualquer doscenáriosacima,pode-seoptarpelométodoitera-tivooudeRitter(Figura8).

Amaioriadosgrandesensaiosclínicosadotoua otimização do IAV.OMUSTIC empregou ométododeRitter31,enquantooMIRACLE32eoCARE-HF33realizaramaavaliaçãopelacaracterís-ticadoDopplerdofluxomitral,oqueresultouemmelhorseparaçãodasondas“E”e“A”quecarac-terizamafasedeenchimentorápidoeacontraçãoatrial,respectivamente.

PublicaçõesposterioresdoMIRACLE34,35 em-pregaramométododeRitterenoapêndice8doCARE-HFinvestigationplanutilizou-seométodoiterativo.Combasenessesgrandesestudos,aSocie-dadeAmericana de Ecocardiografia recomenda ousodométododeRitterouiterativo30.

Figura 08: Triagem simplificada de determinação do intervalo atrioventricular (IAV) utilizando a velocidade do fluxo mitral ao Doppler; o volume de amostragem deve ser posicionada junto ao ponto de fechamento da valva mitral para o registro do estalido de fechamento; se as ondas “E” e “A” do fluxo mitral são bem definidas e separadas, e o término da onda “A” ocorre antes do inicio do QRS, ou o esta-lido de fechamento mitral estiver alinhado com o final da onda “A” e o complexo QRS (semelhante ao grau I da disfunção diastólica), a otimização AV pode não ser necessária; a otimização é indicada em casos com onda “A” truncada ou ausente, e quando as ondas “E” e “A” forem fusionadas; pacientes com padrão diastólico pseudonormal ou restritivo podem ser considerados para otimização AV.

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Reotimização do marcapasso ressincroni zador

Vários estudos tem reportado variação doIAV ao longo do tempo, e, embora não tenhasido registrada nenhuma alteração significativanoIAVmédio,mudançasindividualizadasforamcomuns36,39. Tais variações foram avaliadas emalgunsestudosqueconstataramanecessidadedenovaotimizaçãoem55a82%doscasos37,39.Taisalterações são esperadas, em vista dos efeitos daTRCsobreoremodelamentoeafunçãosistólica.

Otimização do intervalo interventricularOsmarcapassosressincronizadorespermitem

a regulagem do intervalo entre os ventrículos eo efeito benéficoda otimizaçãodesse parâmetrotemsidoobservadodesdeadescriçãoinicialfeitaporSogaardetal.40.Osautoresrelataramaprimo-ramento do funcionamento do ressincronizadorpela otimização do intervalo V-V em 20 casosemhouveaumentoadicionaldafraçãodeejeção(22+ 6%para 30 + 5% apósTRC e 34+ 6%apósotimizaçãoV-V;p<0,01).Aregulagemdesseparâmetrotambémpromoveureduçãodograudaregurgitaçãomitral41,42.

AotimizaçãodoIVVéfeitapelavariaçãodasequência de estimulação dos ventrículos, esti-mulando-se inicialmente o ventrículo esquerdoe,emseguida,odireito,reduzindogradualmenteouaumentandooIVV(intervalosde20ms,porexemplo) e mensurando o maior valor da velo-cidade integral do fluxo aórtico. Trabalhos têmdemonstradoquesubgruposdepacientesbenefi-ciam-seagudamentedaotimizaçãodoIVV,masos resultados em longo prazo ainda não foramdeterminados43.

Dois estudos utilizaram o Doppler tecidualparaotimizaçãodoIVV.Vidaletal.16otimizaramconcomitantementeoIAVem51casos,semquehouvessemelhoradaclassefuncionaldaNYHA,das respostas ao questionário de qualidade devida ou da caminhada de 6minutos. Por outrolado,Novaket al.44utilizaramo strain rateparaotimizar a dissincronia interventricular, obtendoaumentododébitocardíaco (4,6+0,3vs4,3+0,3l/m).

ConclusãoOmétodoDopplerpodeauxiliaraprograma-

ção do IAV ótimo, embasado na otimização dapré-cargapara aumentarovolume sistólicopelomecanismo de Frank-Starling. Permite avaliaroefeitodaotimização sobrea funçãodiastólica,pormeiodaanálisedofluxomitral,diretamentepelamudançarelativanovolumesistólicooupelaobservação do fluxo aórtico. Não está estabele-cidoseemlongoprazoaotimizaçãopeloDoppler

oferece vantagem sobreum IAVfixo em termosfuncionaisouclínicosetampoucoseareprogra-maçãodoIAVpodeserbenéficaemnãorespon-dedores.

Adespeitodafaltadevalidação,aotimizaçãodo IAV foi utilizadanos grandes estudos, tendosido avaliada por meio de Doppler transmitral.É difícil separar os benefícios da ressincroniza-ção combinada à otimização do IAV da ressin-cronização isolada.Frente a essas informações, aotimização do IAV é aconselhável após aTRC,empregando-se ofluxomitral, e periodicamentenoacompanhamentoevolutivodopaciente.

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