indicações de cdi com e sem terapia de ressincronização

Indicações de CDI com e sem Terapia de Ressincronização Cardíaca

Ricardo Alkmim TeixeiraPouso Alegre - MG

[email protected]

R Alkmim Teixeira

Conflitos de Interesses

• Educação Médica: Biotronik®, Medtronic®

• Speaker: Medtronic® , Boehringer-Ingelheim®

CDI

CDI

CMI CMD

CCC CMH

JS; masc., 62 a, bancário, natural de MGIAM prévio; MS recuperada; ICC CF I; FEVE: 32%

PP, fem., 70 a, do lar, natural de SPCMI; TVS; ICC CF I; FEVE: 35%

Terapia de Ressincronização Cardíaca

R Alkmim Teixeira

Survival Time (months)

% S

urv

ival

0,0

0,1

0,2

0,4

0,3

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

QRS < 120ms FE < 30

QRS < 120ms FE > 30

P=0,0001

N: 669

QRS 120ms FE < 30

QRS 120ms FE 30

Iuliano, et al. Am Heart J 2002; 143: 1083 - 91.

Insuficiência Cardíaca

JACC 69 (2), 2017.


Dissincronia Ventricular

JACC 69 (2), 2017.



330ms 230ms

J Am Coll Cardiol 2008; 52:1834–43.

Reverse Trial

CARE-HF

Cleland et al. NEJM. 2005;352:1539-49.

TRC

JACC 69 (2), 2017.

Resposta ClínicaTRC não é uniformemente efetiva

Não-Respondedores pode ocorrer em até 1/3 dos pacientes

Comparison of Time Course of Response to Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Ischemic Versus Nonischemic Cardiomyopathy

Marsan NA, et al. Am J Cardiol 2009;103:690–694.

Ischemic135

Non-ischemic87

6 meses

Responders54% (ECO)

Responders78% (ECO)

isq

n-isq

n-isq

n-isq

isq

isqResponder predictor

Chalil et al; PACE (2007); 10;1201-1207.

Effect of posterolateral Left Ventricular Scar on Mortality and Morbidity following CRT

N:45

John, RM et al. Curr Cardiol Rep 2011;13:399-406.

Substrato Arritmogênico

Miocárdionormal

Miocárdioem sofrimento

Fibrose

R Alkmim Teixeira

Cardioversor-Desfibrilador Implantável

R Alkmim Teixeira

AVID CIDS CASH

N 1016 659 288

Seguimento (anos) 1,51 2,96 4,48

Idade (anos) 65 63 57

DAC (%) 81 74 73

IM prévio (%) 67 29 NR

FE média (%) 31 33 45

CF I / II (%) 48 39 84

CF III (%) 10 10 16

Prevenção Secundária

N Engl J Med 1997; 337:1576-83

Am H J 1998; 127:1139-44

Circulation 2000; 101:1297-1302

R Alkmim Teixeira

Prevenção SecundáriaEstudo Metanalítico

Connolly, Eur Heart J, 2000.

P<0,03

P<0,02

FEVE 35%

R Alkmim Teixeira

Cardiopatia isquêmica

Disfunção ventricular (FEVE ≤ 35%)

NYHA I e II

Prevenção Secundária

R Alkmim Teixeira

Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.

Defibrillator

Conventional

P = 0.007

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.0

Pro

bab

ility

of

Surv

ival

0 1 2 3 4

YearNo. At Risk

Defibrillator 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9

Conventional490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3

MADIT II

Prevenção PrimáriaR Alkmim Teixeira

SCD-HeFT

Bardy, et al. N Engl J Med 2005;352:225-37.

FEVE 35%

CF II 70%

R Alkmim Teixeira

DEFINITE Kadish, et al. NEJM 2004;350:2151-8.

R Alkmim Teixeira

Defibrillator Implantation in Patients withNonischemic Systolic Heart Failure

August 28, 2016, at NEJM.org. DANISH Investigators

R Alkmim Teixeira

August 28, 2016, at NEJM.org.

R Alkmim Teixeira

Defibrillator Implantation in Patients withNonischemic Systolic Heart Failure

DANISH Investigators

August 28, 2016, at NEJM.org.

DANISH Investigators R Alkmim Teixeira

August 28, 2016, at NEJM.org.DANISH Investigators

R Alkmim Teixeira

Conclusions—In patients with systolic heart failure not caused by ischemic heart disease, the association between the ICD and survival decreased linearly with increasing age. In this study population, an age cut-off for ICD implantation at ≤ 70 years yielded the highest survival for the population as a whole.

R Alkmim Teixeira

Alba AC, et al. Heart 2017;0:1–7. doi:10.1136/heartjnl-2017-311430

R Alkmim Teixeira

European Heart Journal 2015.

R Alkmim Teixeira

Cardiopatia isquêmica

Cardiopatia não-isquêmica

Disfunção ventricular (FEVE ≤ 35%)

NYHA I e II

Prevenção Primária

R Alkmim Teixeira

Cardioversor-Desfibrilador Implantável

R Alkmim Teixeira


+

J Am Heart Assoc. 2015 Nov 6;4(11).

RMC: fibrose +

RMC: fibrose -

RMC: não realizada

N:559

N:559

N:559

> taxa MSCHR:2,2

Leyva et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13:29.

R Alkmim Teixeira

Gulati A. et al, JAMA 2013;309(9):896-908.

R Alkmim Teixeira

Gulati A. et al, JAMA 2013;309(9):896-908

Mortalidade por todas as causas

MSC ou PCR recuperada Mortalidade por IC, hospitalização ou TX

Mortalidade CV ou TX

R Alkmim Teixeira

European Journal of Heart Failure (2013) 15, 1019–1027.

DAC e Não-DAC

Risco de eventos arrítmicos ventriculares

R Alkmim Teixeira

≤ 11%

> 11%

≤ 20g

> 20g

≤ 2seg

> 2seg

Alexandre J, JCMR 2013;15:12;2-11.

N = 66

Terapia apropriada

R Alkmim Teixeira

Myocardial scar predicts monomorphic VT but not polymorphic VT or VF in non-ischemic dilated

cardiomyopathy

Heart Rhythm 2015;12:2106–2114.R Alkmim Teixeira

Heart Rhythm 2015;12:2106–2114.

Myocardial scar predicts monomorphic VT but not polymorphic VT or VF in non-ischemic dilated

cardiomyopathy

R Alkmim Teixeira

Como abordar o doente com arritmias ventriculares

CDI-Prevenção Primária

TRC** fibrose lateral-

*CDI-Prevenção 2a

**baixa carga fibrose sem

cicatriz na ponta do eletrodo

Fibrose e Arritmias Ventriculares

TRC+CDI Fibrose +

fibrose Lateral-

Fibrose -

Fibrose ++

* seguimento, associação

com terapias

CDI-Prevenção Primária

R Alkmim Teixeira

Prática clínica

JJ, fem., 50 a, do lar, natural do PR

CMD; ICC CF III; BRE; FEVE: 22%

Paciente selecionado para Terapia de Ressincronização Cardíaca, candidato à associação de CDI para prevenção primária de MSC

Ausência de Fibrose: TRC-P

PM, masc., 68 a, aposentado, natural de SP

CMI; ICC CF III; BRE; FEVE: 28%

Paciente selecionado para Terapia de Ressincronização Cardíaca

Fibrose lateral

TRC não-indicada

RM, masc., 70 a, func. público, natural do RJ

IAM prévio; ICC CF II; FEVE: 32%

Portador de CMI, sem episódios de sincopes ou TV, candidato a CDI para prevenção primária de MSC

Fibrose extensa: CDI sem TRC

SN, fem., 52 a, enfermeira, natural de SC

ICC CF II; sem DAC; FEVE: 32%

Portador de CMD, sem episódios de sincopes ou TV, candidato a CDI para prevenção primária de MSC

Ausência de Fibrose: CDI não-indicado

TRC-P, TRC-D ou CDI ?

Candidato a bom respondedor à TRC não é

bom candidato a receber um CDI

CMD

RMC

CMI

Fibrose LGE

++/+++0/+

TRCCDI

-+

- +

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