terapia de reposição hormonal: casos clínicos carolina sales vieira departamento de ginecologia e...

Terapia de Reposição Hormonal: Casos Clínicos

Carolina Sales Vieira

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP

Caso Clínico 1PAAS, 52 anos, refere ondas de calor de moderada intensidade, as quais atrapalham a sua qualidade de vida. Relata ainda insônia e labilidade emocional. DUM há 2 anos.

AP: Nega doenças ou vícios.

AF: Pai faleceu de AVC. Mãe com dislipidemia.

Exame físico:

IMC: 23 Kg/m2 PA: 110 x 75 mmHg

Exame geral e segmentar sem alterações

Pergunta-se:

1. Quais indicações de uso de TRH? A paciente em

questão tem indicação de TRH?

2. Cite 4 contra-indicações absolutas ao uso de

TRH.

3. Qual TRH iniciar para esta paciente?

4. Deve ser cíclica ou contínua?

TH

Para quem prescrever (indicações clássicas):

1. Sintomas vasomotores (fogachos, sudorese noturna)

2. Sintomas urogenitais atróficos (tópico)

3. Osteoporose < 60 anos em caso de sintoma

vasomotor associadoNAMS, 2010

1. E+P (se útero ou endometriose)

2. E isolado (histerectomizada)

3. Tibolona (P isolado, liga-se AR, ER e

PR)

Quando prescrever TH?

Sintomas

Sim NãoNão tem indicação

Contra-indicações absolutas?

sim

Métodos não-

hormanais

não Deseja? não

simTH

Métodos não

hormonais

Contra-indicações ao uso de TH

Trombose venosa

Trombose arterial (AVC e IAM)

Sangramento vaginal não diagnosticado

Ca de mama

Hepatite aguda ou cirrose severa

Qual a primeira escolha de TH a ser utilizada?

Hormônios que os ovários produzem (bioidenticos)

Qual a primeira escolha de TH a ser utilizada?

• 17 Beta estradiol ou valerato de estradiol– Oral (VE – 1mg)

• Primogyna®, Estrofen®, Natifa®

– Adesivo (17-beta E2)• Estradot ®(25, 50 e 100

mcg/dia): trocar 2x/semana

– Gel (17-beta E2)• Sandrena® 0,5 a 1 mg (sachê)• Estreva®: 1 a 3 puffs/dia

(0,5mg)

– Implante (17-beta E2)• Riselle – 6 meses (1,5 mg)

• Progesterona– Progesterona

Micronizada (Evocanil® ou Utrogestam®):

• Cíclica: 200 mg/d por 10 a 14 dias

• Contínua: 100 mg/d

– Diidrogesterona (Duphaston®):

• Cíclica: 10 mg/d por 10 a 14 dias

• Contínua: 5 mg/d

SHBG

Fatores de Coagulação

Etinilestradiol

EEC

VE

17-beta estradiol

TriglicéridesAngiotensinogênio

Circulation. 2007;115:840-845Nomegestestrol, promegestona

A dose e o tipo de estrogênio (EEC e EE) parece não alterar o risco.

A via também não mudou o risco

Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 419–27

O esquema (cíclico X contínuo) não mudou o risco

O tipo de progestagênio parece não alterar o risco?

Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 419–27

Breast Cancer Res Treat. 2008;107(1):103-11.

P micronizada e diidrogesterona parecem não aumentar o risco

Tomar 2 comprimidos por dia é muito chato, não

tem estes dois hormônios em um só

comprimido?

Qual a primeira escolha de TH a ser utilizada?

• 17 Beta estradiol ou valerato de estradiol– Oral (VE – 1mg)

• Primogyna®, Estrofen®, Natifa®

– Adesivo (17-beta E2)• Estradot ®(25, 50 e 100

mcg/dia): trocar 2x/semana

– Gel (17-beta E2)• Sandrena® 0,5 a 1 mg (sachê)• Estreva®: 1 a 3 puffs/dia

(0,5mg)

– Implante (17-beta E2)• Riselle – 6 meses

• Progesterona– Progesterona

Micronizada (evocanil® ou utrogestam®):

• Cíclica: 200 mg/d por 10 a 14 dias

• Contínua: 100 mg/d

– Diidrogesterona (Duphaston®):

• Cíclica: 10 mg/d por 10 a 14 dias

• Contínua: 5 mg/d

Femoston conti: 1 mg de estradiol + 5 mg de diidrogesterona

Femoston 1/10: 1mg de estradiol + 10 mg de diidrogesterona por 14 dias

28 dias de estradiol

10-14 dias de P

Menstruação

Formas de uso cíclico de TH

1) Sem pausa entre as cartelas (melhor)

2) Com pausa entre as cartelas

21 dias de estradiol

10 dias de P Pausa de 7 dias = menstruação

fogachos

28 dias de estradiol + P

Uso contínuo de TH O ovário tem que ter falido

28 dias de tibolona

28 dias de estradiol isolado (histerectomizada)

Cíclica ou Continua??

• Cíclico (sem pausa ou com pausa entre cartelas):– Paciente deseja sangrar mensalmente– ≤ 6 meses de amenorréia– Ciclos irregulares

• Contínuo:– Quem só usa estradiol (histerectomizada) ou

tibolona– Pelo menos > 6 meses de amenorréia (melhor

se após um ano de amenorréia)

Para o caso• Contínua

– Oral: • 1mg de E2 + 5 mg diidrogesterona (Femoston-

conti®)• 1mg de E2 + 100 mg de P micronizada

– Não oral:• Riselle® + 5mg de diidrogesterona ou 100 mg de

P micronizada• Estradot® (50 mcg) + 5mg de diidrogesterona ou

100 mg de P micronizada• Estreva® ou Sandrena® 1mg + 5mg de

diidrogesterona ou 100 mg de P micronizada

Caso Clínico 2BAP, 49 anos, ciclo irregular, intercalando períodos de 40 a 70 dias sem menstruar com períodos de sangramento volumoso por 10 a 20 dias. Refere ainda fogachos e irritabilidade. DUM há 42 dias. MAC: LT

AP: Sem doenças. Tabagista 20 cigarros/dia.

AF: Mãe morreu de IAM aos 60 anos. Pai é vivo e é portador de HAS.

Exame físico:

IMC: 28 Kg/m2 PA: 120 x 75 mmHg

Exame geral e segmentar sem alterações

Pergunta-se:

1. A paciente tem indicação de TRH? Tem alguma contra-

indicação?

2. Ela tem dúvida sobre os riscos e benefícios de TRH,

oriente-a.

3. Quais opções poderíamos oferecer a ela (ela quer só

oral)? Cíclica ou contínua?

4. Iniciou com 1mg de VE+ 10 de diidrogesterona cíclica e

evoluiu com manutenção dos fogachos após 2 meses. O

que fazer?

Risco associado ao uso de TH Benefícios associados ao uso de TH

Aumento de risco de Ca de mama

Redução de sintomas vasomotores

Aumento de risco de TVP e AVC (IAM não!!!)

Redução de risco de Ca de cólon

Aumento de risco de colecistopatia (oral)

Redução do risco de DM

Aumento de TG (oral) Redução do risco de fratura em quadril e coluna

Opções para oferecimento• Bioidenticos

– 1mg de E2 + 10 mg diidrogesterona (Femoston-conti®) por 10 a 14 dias

– 1mg de E2 + 200 mg de P micronizada por 10 a 14 dias

• Outras TRH orais cíclicas (em um comprimido só)– Totelle ciclo®: 1mg de E2 + 0,250 mg trimegestona – Trisequens: trifásico (E2 + NETA)– Cicloprimogyna: 2mg de VE + LNG (pausa de 7

dias)• Qlaira®

Qlaira®

(valerato de estradiol + dienogeste)

• 26 pílulas ativas– VE step-down, dienogest step-up

VE 2 mg3 mg

1 mg Placebo

2 mgDienogeste 3 mg

1 2 5 6 3 7 8 4 9 10 11 12 15 16 13 17 18 14 19 20 21 22 25 26 23 27 28 24

Retorno após 2-3meses

Paciente em uso da TH inicial

Paciente sem

queixas

Manter a medicação

Mantém fogachos

*Checar horário que está usando a medicação

(após as 18hs)

*Mudar para via transdérmica

*Aumentar a dose

Caso Clínico 3AMB, 54 anos, com fogachos, insônia e diminuição da libido.

AP: HAS controlada com enalapril e hidroclortiazida. Nega vícios.

AF: Pai falecido de Ca de pulmão. Mãe portadora de HAS.

Exame físico:

IMC: 32 Kg/m2 PA: 130 x 85 mmHg

Exame geral e segmentar sem alterações

Pergunta-se

1. Quais exames deveriam ser solicitados nesta faixa etária para reduzir morbimortalidade?

2. Destes exames, qual é o único obrigatório antes de iniciar a TRH?

3. Quando a via transdérmica é mais adequada que a oral?

4. Quais opções de transdérmica temos para oferecer?

5. E se ela quiser oral, o que podemos passar para hipertensas?

Doença Exame

HAS Aferir PA

Dislipidemia Lipidograma

Diabetes Glicemia

Ca de mama Mamografia (especialmente entre 50-70 anos)

Ca de colo uterino Colpocitologia oncológica

Ca de colon Sangue oculto (após 50 anos)

Tireoidopatia TSH

Osteoporose •≥ 65 anos: todas•< 65 anos se fator de risco (TBG, IMC < 21, HF de osteoporose ou fratura de baixo impacto)•Pré ou pós menopausada se condição clinica (FOP, uso de corticóide, hiperparatireoidismo, etc)

DCV

Etinilestradiol

TriglicéridesAngiotensinogênio

PA TG

Fatores de coagulação TEV

VE ou 17-beta estradiol

TRH oralTRH não-oral

Para quem prescrever:

1. HAS

2. Colecistopatia

3. Hipertrigliceridemia

4. Obesas e tabagistas

Formas de dar TH não oral

• Adesivo de E2 ou Gel + P oral ou Mirena®

• Implante de E2 + P oral ou Mirena®

• Adesivo combinado (17 beta estradiol + noretisterona: NETA)– System sequi: 4 adesivos com E2 e 4 com

E2+NETA– System conti: 8 adesivos com E2+NETA

Redução de PA em hipertensas sem medicação antihipertensiva em 8 semanas

Hypertension. 2006;48:246-253.

Contínua: 1mg de E2 + 2mg de Drospirenona

HAS

Preferir:

• Angeliq ® (drospirenona)

• Via transdérmica

HAS e TH

Caso Clínico 4MF, 53 anos, foi iniciado Femoston conti há 3 meses pois estava com sintomas vasomotores intensos. Porém retornou ao serviço queixando-se de manutenção de libido baixa e mastalgia.

AP: DMII em uso de metformina. Tem hipertrigliceridemia e LDL elevado.

AF: Mãe tem DM tipo II. Pai tem HAS.

Exame físico:

IMC: 31 Kg/m2 PA: 130 x 85 mmHg

Exame geral e segmentar sem alterações

Pergunta-se

1. Como manejar manutenção de libido após início de TRH?

2. Como manejar mastalgia após início de TRH?

3. Discuta opções de TRH para obesas, hipertrigliceridemicas e portadoras de DMII.

Retorno após 2-3meses

Paciente em uso da TH inicial

libido

Trocar por:*Tibolona (1ª opção)

* Discutir uso de androgênio

(ambulatório de sexologia)

Paciente sem

queixas

Manter a medicação

Mantém fogachos

*Checar horário que está usando a medicação

(após as 18hs)

*Mudar para via transdérmica

*Aumentar a dose

Paciente em uso da TH inicial

mastalgia

Trocar por:*Tibolona

*Angeliq ® (drospirenona)* Via transdérmica

edema

Trocar por:*Contínua: Angeliq® (17-

beta estradiol + drospirenona)

*Cíclica: Avaden® (Estradiol + gestodeno)

Retorno após 2-3meses

DM

Preferir:• Não há nenhuma TH

superior a outra• Transdérmica é melhor pelo

conjunto de comorbidades

Colelitíase, Fumante e Obesa

Preferir:• Via transdérmica

Patologias mais comuns e TH

2X

2X

Não aumenta risco de TEV

BMJ. 2008;336(7655):1227-31.

Hipertrigliceridemia

Preferir:• Tibolona (pode reduzir 35%)• Via transdérmica (não altera)

Hipertrigliceridemia e TH

Caso Clínico 5CSV, 47 anos, com irregularidade menstrual tipo polimenorréia e ondas de calor intensas. Deseja alívio dos sintomas, mas também não quer menstruar.

AP: Nega vícios ou doenças.

AF: Mãe teve Ca de mama. Pai sem doenças.

Exame físico:

IMC: 23 Kg/m2 PA: 120 x 75 mmHg

Exame geral e segmentar sem alterações

Pergunta-se

1. Pelo antecendente familiar de Ca de mama, tem

contra-indicação a TRH?

2. É possível atender ao pedido da paciente?

3. Qual é o risco de Ca de mama de cada TRH?

4. Quanto tempo usar a TRH?

5. Se for suspender, há diferença de suspensão

abrupta ou lenta em termos de recorrência de

sintomas vasomotores?

Cíclica ou Continua??

• Cíclico (sem pausa ou com pausa entre cartelas):– Paciente deseja sangrar mensalmente– ≤ 6 meses de amenorréia– Ciclos irregulares

• Contínuo:– Quem só usa estradiol (histerectomizada) ou

tibolona– Pelo menos > 6 meses de amenorréia

(melhor se após um ano de amenorréia)

Endométrio

Ovário

Hipófise Anterior

HipotálamoPico de LH Ovulação

28 dias

28 dias

Níveis Sanguíneos de Gonadotrofinas

Níveis Sanguíneos de Esteróides Ovarianos

Ciclo Ovariano

Ovulação

Fase Folicular Fase Lútea

Estrogênio

Progesterona

Fase Proliferativa Fase Secretória

Ciclo Uterino

Não teve menopausa e quer redução de sangramento

• Contraceptivo de progestagênio +

estradiol VO/transdérmico/implante:

– Mirena + E2

– Implanon + E2

– Desogestrel oral + E2

• Se não for muito importante amenorréia:

– Qlaira®

TRH

placebo

Aumento de risco após 5,2 anos em usuárias de E+P (8 casos/10.000 mulheres-ano)

Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 419–27

Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone (LIFT). N Engl J Med 2008;359:697-708.

The Effects of Tibolone in OlderPostmenopausal Women (LIFT)

1,25 mg/dia

68%

Para quem prolongar uso de TRH?

50% de recorrência de sintomas com suspensão de TRH

Caso Clínico 6AM, 52 anos, com DUM há 3 anos e fogachos moderados. Deseja alívio dos sintomas.

AP: Portadora de Ca de mama em tratamento

AF: Pai falecido de chagas e mãe tem HAS e DMII.

Exame físico:

IMC: 23 Kg/m2 PA: 120 x 70 mmHg

Exame geral e segmentar sem alterações

Pergunta-se

1. A paciente tem indicação de TRH? Tem alguma

contra-indicação?

2. O que vc pode propor de alívio não hormonal

para TRH? Fale de drogas que são mais

eficazes que placebo?

3. E a isoflavona, vc seria capaz de prescrever a

ela?

Quando prescrever TH?

Sintomas

Sim NãoNão tem indicação

Contra-indicações absolutas?

sim

Métodos não-

hormanais

não Deseja? não

simTH

Métodos não

hormonais

JAMA, May 3, 2006—Vol 295, No. 17

OPÇÃO DOSE REDUÇÃO FOGACHOS Medicação x PLACEBO

EFEITO E2

MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS:I S R S I R N S

Paroxetina –(12,5-25mg)

↓ frequência (50% vs 16% ); ↓ score (54% vs 19%)

Não

Venlafaxina(37,5mg-150mg)

↓frequência(30%-58% vs 19%); ↓ score (37%-61% vs 27%)

Não houve diferença estatística↓ frequência ou score

Fluoxetina (20mg)

Citalopram (10-20 mg)

↓ frequência e severidade

Agonista α adrenérgico

Clonidina (0,05-0,15mg)

5 trials observaram ↓ da frequência enquanto 4 não mostraram vantagem sobre o placebo.

Não

Isoflavona (40-160mg) Não houve redução fogachos quando todos Trials foram combinados. A maioria usou doses menores que 80 mg/dia

Sim

Antidepressivos

Clonidina

Isoflavona: Trifolium pratensis – “red-

clover”

Cimicifuga

O que é cimicifuga?

1. Fitoterápico

2. Sem efeito estrogênico

3. Pouco alivio dos fogachos

4. Efeito serotoninérgico

Aplause: 1 cp de 12 em 12 horas

Quando prescrever TH?

Sintomas

Sim NãoNão tem indicação

Contra-indicações absolutas?

sim

Métodos não-

hormanais

não Deseja? não

simTH

Métodos não

hormonaisParoxetinaVenlafaxinaFluoxetinaSertralinaCitalopramCimicifuga?

carol.sales@usp.br