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CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico
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Tema – Atenção Primária à Saúde: história e conceitos
Projeto Pós-graduação
Curso Saúde Pública com Ênfase na Saúde da Família
Disciplina Processo de trabalho em Saúde da Família
Tema Atenção Primária à Saúde: história e conceitos
Professor Rodrigo Cechelero Bagatelli
Introdução
O estudo da Atenção Primária à Saúde (APS) é essencial para uma
compreensão mais profunda sobre vários aspectos do sistema de saúde
pública no Brasil e no mundo a fora.
Aqui, trataremos da APS como conceito construído historicamente em
um processo de debate acadêmico e político sobre a saúde. Você conhecerá
alguns desafios que ainda persistem nos dias de hoje e as respostas recentes
para esses problemas.
Citamos, para começar, uma frase de Bárbara Starfield, que expressa a
importância da APS para a saúde:
“Um sistema de saúde com forte referencial na Atenção Primária à Saúde, é mais satisfatório para a população, tem menores custos e é mais equitativo – mesmo em contextos de grande iniquidade social” (STARFIELD, 2002, p. 565 – 596).
(Vídeo disponível no material on-line)
Problematização
Você é um profissional da saúde e trabalha no município de Arapoti,
uma cidade pequena do interior do Paraná cuja economia é sustentada por
uma fábrica de papel e pelo cultivo de soja e outros grãos. Você foi convidado
para ser coordenador da unidade recém-inaugurada de Estratégia em
Saúde da Família (ESF), chamada Vila Romana.
Essa unidade é fruto de uma luta que se iniciou com um movimento da
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Associação de Moradores pedindo por uma reforma na antiga unidade que era
uma casa pequena que tinha sido adaptada para ser um posto de saúde. A
estrutura era precária, o barulho do compressor de ar para a inalação
atrapalhava os atendimentos, os consultórios eram pequenos e mal distribuídos
e a recepção também não tinha espaço para mais de 15 pessoas.
Algumas vezes a população se revoltava e agredia verbalmente os
funcionários ou cometiam pequenos vandalismos como sinal de protesto. O
chão do posto era de cimento pintado e os bancos do lado de fora na varanda
eram pequenos e insuficientes para a imensa fila que se formava logo de
manhã, para pegar a senha de atendimento.
As pessoas tinham que chegar de madrugada para pegar a senha e
quem não conseguia atendimento tentava agendar a consulta no balcão ou ia
para o hospital que ficava longe dali, no outro lado da cidade. Se uma pessoa
passava mal, como não havia transporte público, tinha que pagar para um
vizinho levá-la até o hospital, pois a ambulância demorava a chegar.
Sabendo que a maior parte da população era contrária à situação
política do momento, o secretário de saúde lançou o projeto de reforma da
Unidade, junto à Associação de Moradores. Os moradores apoiaram o projeto,
aprovaram a reforma no Conselho Municipal de Saúde e, após dois anos, foi
terminada a reforma, com duas equipes de ESF assumindo a área.
Cada área tem em torno de 5000 habitantes, mais de 95% das pessoas
dependem do SUS e, como a fábrica de papel se modernizou, o desemprego
tem aumentado na região. A maioria das pessoas em idade produtiva não tem
curso técnico ou graduação e trabalham na agricultura ou no corte da madeira
para a produção de papel. Essas pessoas foram, aos poucos, substituídas
pelas máquinas e não conseguiram mais emprego.
Após a inauguração da Unidade de Saúde, o prefeito chamou você para
assumir a coordenação da unidade, pois você é pós-graduado em Saúde
Pública, pela Uninter. Ao assumir, você encontra uma Unidade de Saúde nova,
com a equipe completa, mas com alguns problemas desafiadores:
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Os médicos da unidade não fazem visita domiciliar, geralmente pedem
para a enfermeira avaliar os casos e renovam as receitas quando preciso.
Alguns pacientes reclamam do atendimento médico, pois não conseguem
marcar as consultas com facilidade. A agenda da tarde é só para os
atendimentos programados e de manhã cada médico só se atende dez senhas
e dois “encaixes”.
Os enfermeiros não realizam consultas e ficam sempre fazendo a
triagem ou resolvendo problemas burocráticos. Não conseguem fazer o
acompanhamento das gestantes, pois os médicos as encaminham para fazer
pré-natal na maternidade e nunca há horário livre na agenda para atendê-las. A
maioria das crianças faz acompanhamento com o pediatra da cidade (rede
privada), porque é muito difícil agendar uma consulta na Unidade de Saúde, e
as que frequentam a Unidade de Saúde são acompanhadas por um programa
que só uma das enfermeiras desenvolve.
Outro problema que você percebeu é a enorme quantidade de pessoas
de meia-idade usando benzodiazepínicos (calmantes). A fila da manhã
geralmente tem algumas pessoas que comparecem somente para renovar
receitas de medicação controlada e esses geralmente “fazem barraco” se não
conseguem uma consulta.
A equipe não tem território definido, pois os Agentes Comunitários de
Saúde (ACS) nunca fizeram o mapeamento da região e não sabem que papéis
deveriam exercer na unidade. Geralmente eles ficam encarregados de levar os
encaminhamentos e avisar as pessoas das consultas e exames agendados.
A população usa mais o pronto-socorro do hospital municipal do que a
Unidade de Saúde (US), cuja fila para agendamento pode levar até dois
meses. A população acha que os médicos da US estão desmotivados, por
causa da grande fila de manhã, e a enfermagem se tornou alvo de
reclamações porque só dizem “não” para as pessoas.
No fim, apesar da estrutura nova do local, a população começou a se
revoltar porque não veem diferença em relação à situação anterior. Quando
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você conversa com a equipe, percebe que todo mundo está preocupado com a
qualidade do atendimento oferecido, mas já desistiram de tentar mudar porque
em outras oportunidades foram silenciados pela antiga coordenadora e
ninguém participa das reuniões do Conselho Local de Saúde e nem da
Associação de Moradores.
Agora, eles perguntam o que poderia ser feito para melhorar a satisfação
das pessoas e a falta de tempo dos médicos para fazerem as visitas
domiciliares. Que a estratégia você usaria? Você não precisa responder agora!
Realize seus estudos e ao fim deste tema você poderá escolher a melhor
alternativa para a solução do problema.
(Vídeo disponível no material on-line)
O modelo biomédico
O cuidado com a saúde das pessoas sempre foi uma preocupação nas
sociedades, mesmo nas mais primitivas. Os papéis desenvolvidos pelos
doentes, pelos agentes de cura e pela sociedade, em geral, se articulam para
prover o reestabelecimento ao enfermo e proteger os indivíduos e a sociedade
desses agravos.
Com o desenvolvimento da ciência moderna, esses saberes foram
construídos dentro de uma filosofia que chamamos de Modelo Biomédico.
Esse modelo está pautado no reconhecimento da doença como um fenômeno
biológico, ou seja, algo que pode ser caracterizado dentro das ciências naturais
(biologia, física, química, matemática etc.).
Esse modelo é centrado na doença e todos os esforços (políticas
públicas de saúde, formação dos profissionais de saúde e técnicas ou ações)
são voltados a resolver a perturbação física causada pelo problema. Aqui o
homem é entendido como uma máquina e qualquer disfunção que ele
apresente deve ser investigada e tratada como uma “peça quebrada”. A esse
esforço deu-se o nome de mecanicismo.
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Outra característica do Modelo Biomédico é a necessidade de buscar,
através da metodologia científica, uma análise cada vez mais pormenorizada
do problema. Assim, na busca por entender os processos patológicos, o
homem passa da dissecação dos cadáveres às análises biomoleculares,
procurando entender cada vez mais os detalhes dos processos de
adoecimento. Essa característica ficou conhecida como reducionismo.
Para adequar esse modelo aos fenômenos não físicos, isto é, àquilo que
permanece na subjetividade, é necessário dividir as situações que acometem o
homem entre fenômenos que pertencem ao corpo e que pertencem à alma.
Assim, a responsabilidade pelos fenômenos que acometem a alma
direciona os esforços dos especialistas da alma (poderíamos citar os
psicólogos). Já os demais fenômenos pertencem à medicina e suas
metodologias. Esse movimento é chamado de dualismo, onde tudo é
entendido dentro da perspectiva da divisão entre alma e corpo.
(Vídeo disponível no material on-line)
Modelo tradicional de atenção à saúde
O modelo tradicional de atenção à saúde é pautado no Modelo
Biomédico. Nele, os profissionais percebem o processo de adoecimento com o
entendimento de que “saúde” é sinônimo de ausência de doença, sem
considerar que a saúde das pessoas depende da relação entre vários
determinantes.
Também no Modelo Biomédico, com o objetivo de suprir a demanda por
mais conhecimento e controle dos processos patológicos, a indústria
farmacêutica e de insumos aplica seus recursos para gerar lucro através da
criação de tecnologias cada vez mais caras para a população. Além disso, cria-
se uma cultura que amplia o que é categorizado como doença. Fatos normais
da vida como velhice, gestação, menopausa, tristeza, revolta, nascimento e
morte são remediados e passam a pertencer à Saúde.
O conhecimento médico sobre esses assuntos toma uma proporção
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mais abrangente, desenvolvendo tratamentos ou regimes que passam a
considerar as questões da vida como propriedade do saber médico. A esse
movimento econômico-político-social chama-se medicalização da saúde.
Essa é uma das marcas do modelo tradicional de atenção à saúde no
mundo ocidental moderno, sustentado pelo Complexo Médico Industrial,
englobando tudo que ampara e comporta a saúde, como a indústria
farmacêutica, os pesquisadores, a mídia e os produtores de insumos.
Quer saber mais sobre medicalização da saúde? Acompanhe a seguir o
documentário “O Marketing da Loucura”, disponível no link:
https://www.youtube.com/watch?v=OhxqNqQDxwU
(Vídeo disponível no material on-line)
O problema é que a atenção produzida nesse tipo de modelo é vertical
em relação à autonomia do sujeito (não respeita essa autonomia e decide o
que deve ser feito). Ela desconsidera que as pessoas têm sua forma de
enxergar a vida (cosmovisão) e mais especificamente a saúde e a doença.
Um estudo antropológico realizado no Paquistão percebeu que apesar
dos grandes esforços da indústria do país em produzir sais de reidratação oral
e do sistema de saúde prescrevê-lo para as crianças com diarreia, o número de
mortes ainda permanecia alto. Entre os fatores levantados, um deles era
relacionado à compreensão das mães da comunidade sobre a diarreia.
Como em muitos povos, elas separam as doenças em “frias” e
“quentes”. As medicações ocidentais são consideradas pela maioria delas
como tratamentos “quentes”, logo, inapropriados para tratar uma doença
“quente”. Assim as mães evitavam fornecer a medicação aos seus filhos,
mesmo com toda a assistência à saúde fornecida para eles. A falha em aceitar
as medicações ocidentais se dá por algo maior do que o conhecimento técnico
da medicina para aquela comunidade.
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A abordagem vertical favorece esse tipo de erro por não considerar a
cultura e nem as condições sociais para que o cuidado em saúde seja exercido
(HELMAN, 2009). A atenção fragmentada exige que cada parte se torne mais
especializada o possível, só que países como o Brasil ainda sofrem com a
escassez de profissionais para trabalharem na Atenção Básica como
generalista ou Médico de Família e Comunidade.
Os sistemas de saúde que dependem apenas de profissionais
superespecializados sofrem pelos altos custos do sistema e pela precariedade
de resultados. A seguir, na Figura 1, nota-se que o país com maior custo de
saúde é os EUA e que isso é relacionado à baixa organização do sistema de
saúde em APS (apresenta poucos elementos que caracterizem seu sistema de
saúde como um sistema baseado na APS). Curiosamente, os piores desfechos
em saúde também pertencem aos EUA (Figura 2):
Figura 1: Relação entre a força da atenção primária
e os gastos totais com atenção à saúde.
Fonte: Starfield (2002).
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Figura 2: Relação entre a força da atenção primária
e os resultados combinados.
Fonte: Starfield (2002).
Observação: analise o gráfico invertendo a lógica numérica: quanto menor o
valor, mais acentuada a característica (pior no caso dos indicadores de
resultado).
(Vídeo disponível no material on-line)
A estrutura do sistema de saúde tradicional é hierarquizada: existe uma
relação vertical entre os níveis de assistência. A conhecida pirâmide de
atenção à saúde (Figura 3) exemplifica o modelo mais aceito até alguns anos
atrás. O benefício é que esse modelo organiza o sistema de saúde baseando-
se nos níveis de atenção e coloca a APS como a base da pirâmide.
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Figura 3: Pirâmide de Atenção à Saúde.
O problema é que, com o passar do tempo, notou-se que a comunicação
entre os níveis não é eficiente. Existem pessoas que acessam o sistema de
saúde pela atenção secundária (por exemplo, a emergência de um hospital) e
nunca retornam para serem cuidados na APS.
A APS tem muita dificuldade, também, em acessar os outros níveis com
qualidade: um dos grandes problemas na prática é a falta de contrarreferência
quando um paciente é encaminhado para realizar algum procedimento na
Atenção Secundária/Terciária.
Na maioria dos casos, o paciente não traz uma informação adequada
para a continuidade do acompanhamento na APS. Como a APS está na base
da pirâmide, era esperado que ela fosse a coordenadora do cuidado, porém o
que se percebe é que essa falta de comunicação obedece a um nível
hierárquico típico do modelo biomédico, no qual os níveis acima da base são
os mais valorizados no sistema como um todo (financiamento, prestígio
acadêmico e social) e não precisam “prestar contas” à APS.
(Vídeo disponível no material on-line)
Antes de continuarmos a discussão sobre a APS, é importante
percebermos como foi a construção histórica dessa filosofia.
3ª
2ªAtenção Primária
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História da APS
Os sistemas de saúde são o resultado dos esforços sociais para prover
a saúde a uma determinada população. Esses sistemas dependem de
inúmeros fatores e são resultados da capacidade de organização social de um
povo. Dependem do nível de riqueza da nação, da cultura e da relação entre o
Estado e a iniciativa privada, pois o sistema público depende diretamente do
financiamento direcionado para ele.
O primeiro documento oficial que trouxe a expressão “Atenção Primária”
foi o relatório Dawson em 1920. A Inglaterra, após a I Guerra Mundial,
precisava organizar a provisão de cuidados para a sua população e o médico
Dawson Penn, que tinha trabalhado nos serviços de emergência durante a
guerra, foi nomeado coordenador de uma comissão que foi criada para fazer
um estudo sobre a realidade da saúde do país e uma proposta de estratégia
para a organização dele:
http://www.sochealth.co.uk/resources/healthcare-generally/history-of-
healthcare/interim-report-on-the-future-provision-of-medical-and-allied-services-
1920-lord-dawson-of-penn/
Alguns princípios eram extremamente avançados e traziam já questões
sobre território, rede de atenção integrada, APS como coordenadora, acesso,
entre outras, e fazia uma crítica à formação médica hospitalar, que produzia
médicos descontextualizados com a realidade da prática clínica geral.
A proposta trazia um sistema de APS, com apoio da atenção secundária
através da figura do especialista e também os hospitais universitários
(conhecidos hoje como atenção terciária) que fariam também um estímulo à
produção de conhecimento e atualização técnica de toda a estrutura. A
formação se daria também na APS, representando um grande avanço nesse
quesito.
O relatório teve algumas controvérsias e a principal foi a de não ter uma
proposta final e ser muito caro. Ele foi descartado naquele momento, mas seu
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conteúdo foi adaptado e aplicado por vários países na construção de um
sistema de saúde. Talvez a principal contribuição para a época foi perceber
que as ações curativas e preventivas deveriam ser integradas e organizadas
em uma rede de assistência.
Apesar de haver algumas formas diferentes de entender como foi o
início da APS no mundo, é comum atribuir à Conferência Internacional sobre
Cuidados Primários à Saúde realizada na cidade de Alma-Ata (ex. capital do
Cazaquistão/ex-URSS) como o evento simbólico do início mundial da APS.
Essa conferência foi realizada em 1978 e o documento final se chamou
Declaração de Alma-Ata.
Essa conferência foi o evento final de vários encontros prévios
promovidos pela OMS e UNICEF com o intuito de reunir as experiências de
sucesso na aplicação dos Cuidados Primários à Saúde. Nesse evento os
delegados e participantes visitaram comunidades em que eram aplicados os
conceitos dos Cuidados Primários e ao final dos debates redigiram um
documento de definições e recomendações para a melhoria dos sistemas de
saúde em geral.
O conceito de saúde trabalhado no documento extrapola a “ausência de
doença”, contrapondo-se ao que configuramos hoje como modelo biomédico. A
partir daí a saúde passa a ser o resultado de vários determinantes e inclui o
princípio de saúde como direito social. No montante abordado, questões como
fome, pobreza, organização social, autonomia, promoção à saúde e condições
sanitárias se tornam elementos chave para a melhoria da saúde.
As denúncias contra a corrida do modelo vigente para a aquisição de
tecnologia sem levar em consideração o acesso também apontaram para outra
resistência às tendências já constituídas na época. Nesse sentido é
emblemática a frase “Saúde para todos no ano 2000”.
(Vídeo disponível no material on-line)
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No decorrer dos anos seguintes à Alma Ata, percebeu-se a necessidade
de incluir elementos que definissem os limites do que é APS ou não, pois logo
após a Conferência da Alma Ata, houve um movimento internacional para
amenizar os efeitos dessa conferência, baseado em interesses econômicos e
arquitetado, segundo a opinião prevalente, pelas agências internacionais.
Da mesma maneira que ocorreu na história da saúde pública do Brasil,
percebe-se um movimento de resistência contra a estruturação de um serviço
de saúde pública de qualidade. Essa lógica é mercantilista por ser sustentada
pela filosofia de lucro com a saúde e é amplamente defendida por corporações
médicas de iniciativa privada e pelo Complexo Médico Industrial. Se as
pessoas tiverem acesso à saúde sem precisar pagar mais nada por isso (pois
já pagam seus impostos), a procura por serviços da iniciativa privada vai
perdendo força, como ocorre em muitos países em que é raro as pessoas
procurarem um serviço particular de saúde.
O problema é que a implementação da APS a partir da proposta da Alma
Ata seguiu dois caminhos. Na Europa, Canadá e em países com maior
organização social, houve uma transformação nos sistemas de saúde, baseada
nos princípios já descritos e foram criados serviços que ofereciam integralidade
na assistência, compondo uma rede robusta de saúde pública. Já nos países
da América Latina em geral, seja por influência de estímulos econômicos de
agências internacionais ou por questões políticas internas, houve uma
adaptação distorcida de APS.
Essa APS defendida pelas organizações internacionais oferecia um
pacote mínimo de serviços a custos reduzidos e ficou conhecida como
Atenção Primária à Saúde Seletiva. Essa forma de entender APS veio da
ideia de fazer com que os governos arcassem com as despesas das pessoas
que não poderiam pagar por sua saúde, oferecendo uma estrutura de
atendimento mínimo a custos baixos.
O pacote proposto pelas agências internacionais e assumido pelos
governos incluía a prestação restrita de serviços, direcionada exclusivamente
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para a camada pobre da população e que na compreensão de críticos ao
modelo, servia exclusivamente de um “tampão” para conter a instabilidade
gerada pela desigualdade social.
Esse modelo de APS Seletiva no Brasil, apesar da Reforma Sanitária,
conseguiu sobreviver graças à falta de financiamento do SUS e a possibilidade
da coexistência da rede de saúde suplementar. Um resultado prático dessa
APS Seletiva pode ser observado na (des)organização da saúde pública em
várias regiões do país: o acesso das pessoas à saúde se dá principalmente
pelos consultórios particulares, que possuem horários diferenciados e
atendimento “diferenciado”, em contrapartida aos hospitais e pronto-
atendimentos com horas de fila de espera e que, pela qualidade oferecida, são
a última opção das pessoas.
Houve discussão no Brasil sobre qual termo traduziria melhor o conceito
de Cuidados Primários. A Atenção Primária à Saúde (APS) é o termo derivado
da tradição internacional (Primary Care) e foi adotado por uma parcela razoável
do meio científico em geral. Porém havia certa preocupação de que o termo
gerasse recusa por parte das pessoas/entidades que participaram da Reforma
Sanitária Brasileira e que na época lutaram pela não implantação da APS
Seletiva.
Assim o termo Atenção Básica foi constituído no país dentro da
organização do sistema de saúde público brasileiro e teve sua trajetória
relacionada com a Reforma Sanitária Brasileira e muitos sanitaristas.
Convencionou-se com o passar do tempo que a APS do Brasil seria
denominada Atenção Básica e mantém-se o uso dos dois termos como
sinônimos.
A APS no Brasil
A Reforma Sanitária Brasileira e o SUS inicialmente não utilizaram a
APS como ideologia de sistema de saúde. À época, com a APS Seletiva, a
menção desse conceito no meio acadêmico era mal vista, fazendo que tanto a
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APS como a Medicina de Família e Comunidade fossem rechaçadas.
Havia a suspeita de que a luta pela democratização da saúde sofresse
um golpe com a entrada de um pacote de serviços mínimos como a APS
Seletiva e fugiria da ideia inicial de transformar o sistema brasileiro de saúde
em um sistema democrático e qualificado. Tanto é verdade que nos
documentos das primeiras fases da Reforma Sanitária, o termo Atenção
Primária não aparece. Na evolução da APS no país, opta-se pelo termo
Atenção Básica como já explicado.
Após a implementação do SUS, houve uma demora de alguns anos até
que a APS pudesse entrar como modelo assistencial. A aceitação em parte
pode ter-se dado pela constituição de uma sólida base de evidências sobre a
superioridade desse em relação aos outros modelos de atenção à saúde, seja
na questão de produzir melhores efeitos na saúde da população, seja como
custo efetividade.
Os equipamentos assistenciais herdados pelo SUS tinham algumas
características importantes que podemos destacar:
O acesso à saúde se dava principalmente pela rede privada
(suplementar ou particular) e no caso da saúde pública através dos
prontos-socorros hospitalares na maioria dos casos.
As unidades de saúde tinham baixo poder de resolutividade e não
estavam integradas com o sistema.
Não existia territorialização, comprometendo o planejamento das
ações de saúde. Essas ações eram verticais (as decisões eram feitas
a nível central), descontextualizadas (nem sempre correspondiam às
demandas locais) e incapazes de impactar os níveis de saúde em
geral porque não tinham uma suficiente para a população.
As unidades de saúde eram os locais onde as campanhas de saúde
ou programas eram executadas, conferindo uma característica
preventivista às unidades. Podemos citar que as campanhas de
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vacinação, programas contra tuberculose e hanseníase eram
executados por essas unidades e a função assistencial era mínima,
pois nem todas as unidades tinham médicos disponíveis.
A lógica demonstrada dava força para a crítica ao modelo de atenção
à saúde no sistema público, que obedecia a ideia de “medicina pobre
para os pobres”. Os esforços para lidar com o direito à saúde da
população eram minimizados a um assistencialismo precário.
A necessidade de um modelo que atendesse a proposta da Reforma
Sanitária Brasileira era urgente. O SUS nascia e se desenvolvia em meio à
crise do sistema de saúde público e contava com a resistência da inciativa
privada através do Complexo Médico industrial, de uma grande parcela das
corporações médicas e da saúde suplementar. É nesse ponto que a APS se
cruza com a Reforma Sanitária Brasileira. O modelo assistencial falido
precisava de algo que ofertasse a integralidade da atenção.
(Vídeo disponível no material on-line)
Rede de Atenção à Saúde
Apesar dos avanços conquistados pela hierarquização, os sistemas de
saúde em geral apresentavam características que obstruíam o
desenvolvimento de uma atenção integral e qualificada. A hierarquia
representada pela pirâmide acaba por valorizar mais alguns setores do que
outros, causando perturbação no relacionamento entre os vários pontos: má
qualidade na troca de informações e comunicação.
Um sistema de saúde fragmentado é organizado por componentes
isolados, é reativo e acaba focando a atenção para o atendimento das
condições agudas. Nesse sistema, não há planejamento para as ações e nem
estudo da realidade, focando as ações principalmente nos aspectos curativos e
no cuidado profissional. O paciente nesses casos é o foco da atenção,
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desconsiderando assim seu contexto e os determinantes sociais.
O Brasil em especial tem passado por uma tripla carga de doenças:
A primeira carga seria a permanência de doenças infecciosas e
parasitárias, os problemas de saúde reprodutiva e a desnutrição que
são problemas antigos refletindo a baixa condição de organização
social do país e também a má distribuição das riquezas.
A segunda carga é composta pelas mazelas do desenvolvimento mal
planejado da industrialização e urbanização do país, aumentando as
causas externas de morbidade e mortalidade, como resultados da
violência e dos acidentes de trânsito.
Associado a essas duas cargas, a terceira seria resultado da
transição demográfica do país, com o aumento da expectativa de vida
e consequentemente a prevalência das doenças crônicas.
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são a resposta para esse
panorama e a sua eficácia tem sido comprovada internacionalmente por
melhorar os índices de saúde sendo mais custo-efetiva. A RAS é composta por
uma população adscrita, uma estrutura operacional e um modelo de atenção.
Ela deve ser organizada em territórios de responsabilidade sanitária, colocando
a Atenção Básica em saúde como estruturante do sistema.
A oferta integral de serviços é garantida através da disponibilização de
equipamentos de atenção especializados que passam a integrar o setor. Para
tanto, é necessário criar mecanismos de gestão e coordenação (sistemas de
governança) capazes de integrar os vários pontos da rede em uma lógica
adequada às necessidades da população. É relevante ressaltar que o
financiamento aqui deve ser tripartite, ou seja, vindo de todas as instâncias de
governo e a gestão deve ser baseada em resultados, não mais em quantidade
de procedimentos como era feito anteriormente. A participação da população
deve ser ativa para garantir, de fato, o controle social.
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A estrutura operacional da RAS com seus elementos está representada
na figura abaixo:
Figura 8: Modelo Estrutural da RAS.
Fonte: Mendes (2012).
As RAS então aglutinam os esforços de organizar o sistema de saúde
para lidar de forma inteligente, estabelecendo linhas de cuidado para as
condições agudas ou crônicas, fazendo com que o sistema consiga prestar
assistência com integralidade.
(Vídeo disponível no material on-line)
Revendo a problematização
Agora que você conhece a estrutura e a herança histórica da Saúde
Pública no Brasil, qual das alternativas abaixo seria mais adequada para a
melhoria da qualidade do atendimento da U.S. Vila Romana?
a. Solicitaria mais médicos para atender a população.
b. Faria uma discussão com a equipe sobre a questão do modelo de
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atenção à saúde no local e sobre a integralidade.
c. Reuniria as equipes com o Conselho Local de Saúde para discutir a
problemática da assistência local.
Feedbacks:
a. A ideia não deixa de ser interessante, já que a sobrecarga de
habitantes para o atendimento da Unidade de Saúde é um dos
motivos da precariedade da assistência. Mas não seria interessante
enxergar por outro lado a questão? Será que os recursos não estão
sendo mal utilizados? A ideia de fazer uma oferta estanque (fichas de
manhã e programas à tarde) talvez seja ainda a repercussão do
antigo modelo de saúde pública baseada em programas que muitas
vezes não atendem a demanda da população. A integralidade da
assistência deve envolver ações de maior amplitude (participação no
Conselho Local de Saúde dos profissionais) e oferecer um serviço
que absorva as condições crônicas e agudas. Seria interessante
repensar esse modelo antes de pressionar o município para conseguir
mais médicos para a unidade.
b. Realmente essa é uma aposta boa. Talvez trabalhar com os membros
da equipe sobre as questões de integralidade ajude os profissionais a
repensarem sobre os modelos de assistência que estão reproduzindo.
A questão do desemprego na área pode ser alvo de discussão e
contemporização em relação ao sofrimento mental e uso de
calmantes. A unidade de saúde pode ser mobilizadora de ações
comunitárias para acessar outros setores da sociedade em relação a
isso, fazendo a Promoção de saúde ser algo mais real. Muitas vezes,
é o necessário para movimentar mudanças de maior amplitude como
programas municipais de formação técnica ou criação de empregos.
Isso também pode mudar o perfil do serviço, indo além da prescrição
de calmantes e ampliando a visão dos profissionais para o sofrimento.
Discutir na prática esses conceitos e a relevância deles para as ações
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em saúde qualifica ainda mais a atenção.
c. Essa é uma alternativa muito sofisticada. A Unidade de Saúde já tem
uma tradição de mobilização popular através da Associação de
Moradores. Se os profissionais de saúde começarem a oferecer um
espaço privilegiado de escuta, muitas soluções criativas podem surgir
dessa conversa. É claro que deverá ser feito um preparo primeiro,
explicando o poder que a comunidade tem para ajudar as equipes a
enfrentarem as questões de saúde e que o principal não é acusar
ninguém, mas identificar os problemas prioritários e os factíveis de
serem resolvidos. Também é importante sensibilizar a população
sobre as necessidades dos profissionais de saúde. A partir da junção
entre a comunidade e os profissionais de saúde muito pode ser
mudado e uma estratégia pode ser montada levando em
consideração a integralidade da atenção e os princípios do SUS. Uma
equipe legitimada pela comunidade trabalha com maior satisfação e
resultados melhores.
Síntese
Neste tema você conheceu os principais conceitos que estão envolvidos
nas políticas públicas de saúde e iniciamos a abordagem histórica com o
modelo biomédico. Vimos que, nesse modelo, a saúde era vista sob o viés do
mecanicismo, do reducionismo e do dualismo, o que trouxe interpretações
equivocadas de como a atenção à saúde deveria ser planejada.
Desse modelo surgiu a atenção à saúde tradicional que levou a uma
medicalização da saúde, inclusive em áreas como a psiquiatria, e que
considerava a estrutura de saúde de forma hierarquizada e vertical, ignorando
o contexto social do paciente.
A história da APS começa mesmo com a Declaração de Alma-Ata em
1978, só que esse modelo ainda sofreu com a pressão dos complexos médicos
e da indústria farmacêutica para que os estados se responsabilizassem
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somente por um cuidado mais barato, dedicado aos cidadãos mais pobres, de
forma que seus negócios não fossem prejudicados.
Em nosso país o movimento foi o mesmo, houve pressões de várias
partes para que o estado criasse o que eles chamaram de Atenção Primária à
Saúde Seletiva, dando um atendimento mínimo e a custo baixo para a
população mais pobre. Esse modelo não resolveu os problemas e então a APS
surgiu na reforma sanitária como uma possível solução para a atenção à
saúde.
As Redes de Atenção à Saúde anda sofrem com algumas restrições do
contexto brasileiro, como a hierarquização e a preferência pelos hospitais, no
entanto elas se apresentam como uma maneira de tentar equalizar as
desigualdades presentes em nosso sistema de saúde.
(Vídeo disponível no material on-line)
Referências
BRASIL. Lei n.8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições
para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário
Oficial da União, Brasília, s. 1, p.18055 – 18059, 1990.
DUNCAN, B. B. et al.. Medicina Ambulatorial. 4ª Edição. Porto Alegre:
Artmed, 2013.
CAPRA, F. O Ponto de Mutação: a ciência, a sociedade e a cultura
emergente. Tradução: Álvaro Cabral. São Paulo: Cultrix, 1992.
GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. Tratado de Medicina de Família e
Comunidade. 1ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 2012.
HELMAN, C. G. Introdução: a abrangência da antropologia médica. In:
HELMAN, C. G. Cultura, saúde e doença. Porto Alegre: Artmed, 2009.
MCWHINNEY, I. R.; FREEMAN, T. Manual de Medicina de Família e
Comunidade. Porto Alegre: Artmed, 2010.
MENDES, E. V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico
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saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família.
Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-
Americana da Saúde, 2011.
OMS/UNICEF (Organização Mundial de Saúde/Fundo das Nações Unidas para
a Infância). Cuidados Primários de Saúde – Relatório da conferência
internacional sobre cuidados primários de saúde. Alma-Ata, Brasília, 1978.
PAIM, J. S. Reforma sanitária brasileira: contribuição para a compreensão e
crítica. Salvador: Edufba Fiocruz, 2008.
STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde,
serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.
Atividades
O Modelo Biomédico é o modelo tradicional de perceber o processo
saúde/doença. Assinale a afirmação que contém o argumento correto
sobre esse paradigma:
a. O Modelo Biomédico é a essência da modernização na saúde e produz
riqueza ao ajudar as pessoas com a toda a tecnologia disponível.
b. A lógica mercantilista na sociedade fez com que a saúde fosse
entendida como mercadoria e assim, produziu ótimos resultados nos
países capitalistas desenvolvidos, como os EUA. Países com menos
recursos não conseguiram atingir níveis adequados.
c. O reducionismo é o exagero na importância dada às questões
biológicas, fazendo com que as pessoas sejam vistas apenas como
máquinas em pequenas partes.
d. O dualismo produziu uma distorção da concepção do processo
saúde/doença fazendo com que as pessoas tivessem sua subjetividade
menosprezada ao serem atendidas por profissionais de saúde.
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Qual a importância da Declaração de Alma-Ata para a formação da APS?
a. Ela na verdade não teve relação com a APS, pois não foi seguida no
Brasil como uma referência. A Reforma Sanitária Brasileira foi a
formadora dos conceitos da APS.
b. A importância dela foi apenas de registrar o que já estava sendo
realizado no mundo todo nos sistemas de saúde modernos.
c. Ela definiu o que eram os cuidados primários de saúde, apesar de não
ter definido o que era a Atenção Primaria à Saúde como sistema de
saúde.
d. Ela foi importante porque já definiu uma legislação para a formação das
APS nos países e colocou um pacote de serviços mínimos para que os
sistemas de saúde pudessem funcionar a custos menores.
O modelo biomédico, aliado a um sistema fragmentado de atenção,
produziu características peculiares que fizeram com que a saúde pública
no país sofresse uma série de problemas. Quais dessas situações não se
aplicam à crise do sistema de saúde público antes do SUS:
a. A saúde pública tinha um viés preventivista, que privilegiava ações de
cunho educacional ou campanhas.
b. A lógica mercantilista desfavorecia um modelo democrático de acesso à
saúde.
c. A saúde pública era uma “medicina pobre para os pobres”.
d. Apesar dos problemas de acesso, sempre houve planejamento de saúde
com territorialização e a gestão tinha poder de pelo menos gerenciar seu
local ou região.
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As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são a evolução da resposta
hierarquizada na “pirâmide” dos sistemas de saúde. Elas integram o
sistema de forma diferenciada em relação ao modelo antigo. Assinale a
alternativa que não corresponde com a lógica da RAS:
a. As RAS contrapõe a ideia de um sistema fragmentado, pois em vez de
colocar cada serviço em Atenção Primária, Secundária ou Terciária, ela
coloca os serviços em pontos estratégicos conectados com os outros,
tornando assim o sistema mais eficiente.
b. Por ser um sistema vertical, ela consegue ser mais eficiente na indução
de processos mais eficazes, pois faz com que os centros de maior
capacidade coordenem os outros de menor capacidade.
c. A atenção oferecida nas RAS é integral, pois procura planejar suas
ações em todos os níveis de complexidade e oferece serviços em todos
os setores.
d. O modelo de atenção das RAS compreende as estratégias para lidar
com a tripla carga de doenças do país, articulando as estratégias e
serviços tanto na atenção aos agravos crônicos e como nos agudos.
Qual é o efeito que a verticalização do sistema traz para a atenção à
saúde?
a. Ela ajuda a contextualizar os problemas das pessoas e da população.
b. Ela consegue ser mais eficiente, pois o planejamento e a execução são
mais ordenados.
c. Ela torna as ações em saúde descontextualizadas em relação à
população, pois oferece autonomia para as pessoas e comunidades
fazerem o planejamento.
d. Ela torna as ações em saúde, muitas vezes, equivocadas, pois não
consegue enxergar o processo saúde/doença de maneira
contextualizada com vários determinantes.
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