radiologia tórax - dças vasculares pulmonares

Tromboembolismo pulmonar;

Hipertensão arterial pulmonar;

Aneurisma de artéria pulmonar;

Síndrome hepatopulmonar;

Edema pulmonar;

SDRA.

Estase venosa

Hipercoaguabilidade Dano endotelial

s

Principal causa de morte em 10-15% dos adultos

morrendo em cuidados intensivos nos EUA

Fatores predisponentes:

o Estado de hipercoagulabilidade

o Cirurgia ortopédica

o Imobilização

o Malignidade

o Gravidez

Aumento da incidência após os 45 anos, sem diferença de

gênero

Principal local de origem: veias profundas do membro

inferior; veias profundas de qualquer lugar podem originar

trombos (ex: membros superiores com cateter)

Destinos do trombo:

o Maioria: ramos das artérias pulmonares

o Bifurcação das artérias pulmonares

o Coração direito

Todo trombo causa infarto pulmonar?

Efeitos sobre o parênquima pulmonar dependem da

presença de vasos colaterais.

Logo, êmbolos mais periféricos costumam gerar

mais infarto pulmonar do que os proximais!

o Menos de 15% dos êmbolos geram infarto pulmonar!

Todo trombo causa infarto pulmonar?Possíveis consequências do TEP

Infarto pulmonar (< 15%)

Hemorragia pulmonar local sem infarto

Derrame pleural exsudativo e espessamento pleural

Edema pulmonar(por falha em VE, perfusão exagerada no pulmão sem TEP ou hipertensão pulmonar

seguindo êmbolo repetido não-resolvido)

Sinais e sintomas

Inespecíficos! (silenciosos, dispneia, dor torácica

pleurítica ou anginosa, tosse, hemoptise, taquipneia,

hipotensão, taquicardia, febre, atrito pleural)

D-dímero: útil para descartar TEP

Radiografia de Tórax

SSinais clássicos amplamente descritos, mas nenhum é

específico e a sensibilidade é baixa

o Em um estudo: sensibilidade de 33% e especificidade de 59%!

Principal utilidade: descartar outros diagnósticos –pneumotórax, pneumonia, fraturas costais

Radiografia de Tórax

a) TEP sem infarto pulmonar

Oliguemia do pulmão além do vaso ocluído (Westermark)

‘

Radiografia de Tórax

a) TEP sem infarto pulmonar

Aumento do hilo

pulmonar

‘

Radiografia de Tórax

a) TEP sem infarto pulmonar

Densidades lineares

Elevação da base pulmonar

Radiografia de Tórax

a) TEP com infarto pulmonar

Consolidação detectável, predominante em zonas pulmonares

inferiores, 12-24h após evento embólico

Hamptom Hump: incomum e inespecífico

Derrame pleural: aproximadamente 50% dos casos; normalmente

sanguinolento, pequeno, unilateral.

Radiografia de Tórax

a) TEP com infarto pulmonar Consolidação em segmentos inferiores

Radiografia de Tórax

a) TEP com infarto pulmonar

Cavitação

Angiotomografia computadorizada

Maior sensibilidade para detecção de êmbolos;

Potenciais problemas:

o Pacientes com obstrução de VCI, shunts, forame oval presente – redução da opacificação dos vasos pulmonares;

o Pacientes com problemas para segurar a respiração;

Angiotomografia computadorizada

Sinais de tromboembolismo pulmonar:

o Área de defeito no enchimento com artéria pulmonar opacificada;

o Se contraste pode fluir em torno do êmbolo: defeito de enchimento central com hiperdensidade periférica;

o Se obstrução for total: aparência mais sutilo Evidências adicionais: derrame pleural, áreas de consolidação

focalo Infartos: cone de base pleural, triangular. Alguns não seguem

esse padrão. o Outros: atenuação em mosaico

Angiotomografia computadorizada

Sinais de tromboembolismo pulmonar:

o Área de defeito no enchimento com artéria pulmonar

opacificada;

Angiotomografia computadorizada

Sinais de tromboembolismo pulmonar:

o Se contraste pode fluir em torno do êmbolo: defeito de

enchimento central com hiperdensidade periférica;

Angiotomografia computadorizada

Sinais de tromboembolismo pulmonar:

o Obstrução total: menos evidente

Angiotomografia computadorizada

Sinais de tromboembolismo pulmonar:

o Obstrução total: menos evidente

Angiotomografia computadorizada

Sinais de tromboembolismo pulmonar:

o Infartos: cone de base pleural, triangular. Alguns não seguem esse padrão.

Angiotomografia computadorizada

Importante: diferenciar de linfonodos mediastinais

Forma de angiodisplasia pulmonar

o Disfunção hepática crônicao Hipoxemia arterialo Dilatação vascular intrapulmonar

Presença de vasos intrapulmonares anormais

randomicamente distribuídos, com predileção por regiões

subpleurais e basais.

Característica: bypass dos alvéolos, gerando hipoxemia

(até 50% do sangue)

Dois mecanismos principais:

o Pressão venosa pulmonar elevada;

o Permeabilidade da membrana capilar alveolar aumentada.

Divisão clássica: cardiogênico e não-cardiogênico

Divisão proposta:

• Hidrostático;

• SRDA (associado a dano alveolar)

• Edema de permeabilidade sem dano alveolar;

• Misto (hidrostático + permeabilidade aumentada)

Sinais na radiografia de tórax:

o Redistribuição de fluxo – requer paciente ereto, em

inspiração plena. Vasos da zona superior se alargam.

o Motivo: o edema pulmonar desenvolve-se preferencialmente nas zonas

inferiores; com isso, o edema intersticial, apesar de não ser

radiologicamente visto, contribui com forças que direcionam sangue para

as zonas superiores.

o Pitfall: enfisema pulmonar em lobos inferiores

Sinais na radiografia de tórax:

o Redistribuição de fluxo

Sinais na radiografia de tórax:

o Sinais de edema pulmonar intersticial:

• Linhas septais: principalmente quando de

desenvolvimento rápido

• Linhas A de Kerley

• Linhas B de Kerley

• Espessamento de parede brônquica: pela presença

de edema no espaço intersticial peribronquial

• Indefinição de vasos hilares e intrapulmonares

• Aumento na densidade do parênquima pulmonar

• Adenomegalias mediastinais

Sinais na radiografia de tórax:

o Sinais de edema pulmonar intersticial:

Sinais na radiografia de tórax:

o Sinais de edema pulmonar alveolar:

• Normalmente bilaterais e confluentes, com

broncogramas

• “Asa de morcego” ou “asa de borboleta” – visível em

uma minoria de pacientes! Normalmente, mais difuso!

• Característica: mudança rápida do aspecto das

radiografias

Sinais na radiografia de tórax:

o Sinais de edema pulmonar alveolar:

Sinais na radiografia de tórax:

o Sinais de edema pulmonar alveolar:

Resulta de aumento de permeabilidade vascular

Múltiplas causas: choque, trauma, queimaduras,

drogas, sepse...

Dispneia aguda, severa, progressiva, hipoxemia

significativa, opacificação em radiografias

Frequentemente requer ventilação mecânica

Processo fisiopatológico subjacente:

Dano à membrana alveolar capilar, levando a

permeabilidade a proteínas aumentada e edema

intersticial.

Posteriormente, há dano alveolar e hemorragia, com

redução de surfactante e colapso alveolar.

Estágio Tempo Dano

Estágio I Primeiras 24h Congestão capilar, edema endotelial, microatelectasias. Extravasamento líquido limitado ao interstício.

Estágio II 1-5 dias Maior extravasamento líquido, deposição de fibrina e membranas hialinas. Hipoxemia severa.

Estágio III Após 5 dias Proliferação fibroblástica, deposição colágena, destruição microvascular.

Radiografia de tórax

Opacidades bilaterais, difusas, normalmente sem

cardiomegalia, inversão de fluxo ou derrame pleural.

Comum envolvimento de todas as zonas pulmonares,

central e perifericamente, com broncogramas aéreos.

Sinais de edema pulmonar (indefinição de vasos e hilo)

Radiografia de tórax

Radiografia de tórax

Tomografia de tórax

Distribuição não tão homogênea: densidades gravidade-

dependentes (póstero-basal), com intensificação

craniocaudal, usualmente bilateral

Mudança com posição: sugere atelectasia como processo

importante

Vidro-fosco nas demais áreas, mostrando redução do

conteúdo aéreo

“Crazy-paving” – espessamento de septos interlobulares

Tomografia de tórax

Tomografia de tórax

Tomografia de tórax

Tomografia de tórax

Edema pulmonar Hidrostático (cardiogênico)

Edema por permeabilidade (não-cardiogênico)

Sinais radiográficos concomitantes ao

início dos sintomas

Sinais mais tardios em relação ao início

dos sintomas

Predominância central, poupando

periferia

Distribuição mais difusa

Associado a linhas septais e edema

peribronquial

Linhas septais mais raras

Broncogramas aéreos relativamente

raros

Broncogramas são frequentes

Mudanças rápidas no padrão

radiográfico

Padrão mais constante

Derrames pleurais comuns Derrames pequenos e menos comuns

Aumento do índice cardiotorácico Não há associação direta