Acidentes vasculares isquemicos,aneurismas, má-

formações vascularesformações vasculares

6º Período

FAMED/UFAL

2009-1

Lobo Frontal : julgamento / mov. voluntários

Córtex motorCórtex sensitivo

Parietal: compreensão da

linguagem

Temporal: córtex auditivo

Area de Broca: controle motor da fala

Occipital: córtex visual primário

Àrea de Wernicke: compreensão da fala

Cerebelo: coordenação

motora

Tronco: deglutição,respiração,ritmo cardíaco, sono/vigília

Temporal anterior: emoções,memória

Frontal : olfação

Lobo frontalcomportamento / inteligência / memória / movimentos voluntários /

fala

• Planejamento, organização, solução de problemas e atenção seletiva. Córtex pré-frontal controla a personalidade e funçõesfrontal controla a personalidade e funçõescognitivas superiores (comportamento, emoções). Na parte posterior estão as areas pré-motora e motora que produzem e modificam o movimento

Lobos parietaisinteligencia / linguagem / leitura / sensibilidade

• Córtex sensitivo primário, controla sensação

(toque e pressão). Córtex de associação

controla sensações finas (julgamento de

textura, peso, tamanho e forma). Dano do lobo

parietal direito causa deficit visuo-espacial, parietal direito causa deficit visuo-espacial,

tornando difícil a paciente se localizar mesmo

em locais conhecidos. Dano do lobo parietal

esquerdo pode levar a perda da compreensão

da linguagem falada e escrita

Lobos temporaiscomportamento / memória / fala / audição / visão

• Permitem identificar cheiros e sons. Auxiliam na aquisição de novas informações e são responsáveis pelamemória de curto prazo. O direito etámemória de curto prazo. O direito etáenvolvido na memória visual (faces, fotos). O esquerdo está envolvido na memóriaverbal (nomes e palavras).

Lobos occipitaisvisão

• Processam informações visuais. Recepção visual e reconhecimento de formas e cores através das areas de associação.associação.

Cerebelo e tronco cerebral

• Cerebelo:

– coordenação motora

– Reflexos

– Equilíbrio– Equilíbrio

• Tronco cerebral:

– Funções vitais (respiração, ritmo cardíaco, pressão arterial,deglutição)

– Sono /vigília (nível de consciencia)

artériabasilar

Artériacarótida comum

Artériavertebral

Artéria comunicante anterior

Artéria cerebral média

Artéria cerebral anterior – A2

Artéria cerebral anterior – A1

Artéria carótida interna

anterior

Artéria oftálmica

Artéria coroideaanterior

Artéria cerebral posterior

Artéria cerebelosasuperior

Artéria comunicante posterior

Artéria basilarposterior

ESQUERDADIREITA

Artéria cerebral posterior

IDENTIFIQUE AS ARTÉRIAS

Carótida comum direita

Vertebral Direita

Carótida comum esquerda

Vertebral Esquerda

Subclávia direita

Troncobraquiocefálico

Subclávia Esquerda

Arco Aórtico

Angiografia do Arco Aórtico

Carótida Interna: sem ramos no pescoço

Carótida Externa: ramos no pescoço

Carótida Comum

Cerebral anterior Esquerda

Cerebral anterior Direita

Cerebra média esquerda

Carótida Internaesquerda

Y = ramos lenticulo-estriados da artéria

cerebral média esquerda

Cerebral anterior Cerebral Média

Cerebral Posterior

Artéria oftálmica

> = Comunicante posterior

Carótida interna

Cerebral posterior

CerebelosaSuperior

Cerebelosaantero-inferiorantero-inferior

Cerebelosaposteroo-inferior

Vertebral esquerdaBasilarVertebral Direita

> = perfurantes do topo da basilar

ICA = Artéria Carótida Interna

A1 e A2 = Divisões da Artéria

Cerebral Anterior

M1 e M2 = Divisões da Artéria

Cerebral Média

Angio-ressonância magnética sem utilizção de contraste endovenoso demonstrando de forma elegante as artérias

intracranianas

Acidente Vascular (AVC)

• Isquemico

– Trombótico

– Embólico ( transformação hemorrágica)

• Hemorrágico• Hemorrágico

CAUSAS DE AVC TROMBÓTICO

CAUSAS MAIS COMUNS

ATEROSCLEROSE

VASCULITES

DISSECÇÃODISSECÇÃO

HIPERGOAGULABILIDADE

POLICITEMIA

CAUSAS MENOS COMUNS DOENÇAS INFECCIOSAS

CAUSAS DE AVC EMBÓLICO

CAUSAS MAIS COMUNS

ARRITMIAS (FIBRILAÇÃO ATRIAL)

TROMBO MURAL (INFARTO MIOCARDIO)

VALVOPATIA REUMÁTICAVALVOPATIA REUMÁTICA

ENDOCARDITE INFECCIOSA

CAUSAS MENOS COMUNS MIXOMAMIOCARDIOPATIA DILATADA

Diagnóstico por imagens

• Tomografia computadorizada

• Ressonância Magnética

• Angiografia

– Angio-TC– Angio-TC

– Angio-RM

– Digital

AVC isquemicotrombótico

Coágulo ocluindo agudamente a artéria ateromatosa

Diagnóstico por imagem

• TC

• RM com imagens ponderadas em difusão

• Angio-TC

TC sem contraste

• Hipodensidade cortical

• Perda da definição entre substância branca e cinzenta

• Obliteração de sulcos e fissuras /compressão• Obliteração de sulcos e fissuras /compressão

• Artéria cerebral média hiperdensa

• Hipodensidade cortical

• Perda da definição entre substância branca e cinzenta

Peça anatômica demonstrando perda da definição entre o córtex e a substância branca no hemisfério

cerebral esquerdo

Assimetria de sulcos e fissuras

Fase aguda 3 dias após

Edema do parênquima cerebral com obliteração de sulcos e fissuras

Artéria cerebral média hiperdensa

Sequela tardia

Cavidade resultante da lesão destrutiva

Cerebral média Cerebral posteriorCerebral anterior

Infarto de zona de fronteira

• Perda da distinção entre SB/SC

• Edema em território • Edema em território de ACM

Zonas de fronteira entre os diferentes territórios vasculares são particularmente susceptíveis a isquemia e infarto secundários a hipoxemia / hipofluxo. É importante conhecer a anatomia destes terrítórios para poder

caracterizar este tipo de lesão conhecida como “infarto hemodinâmico”

Território vascular de fronteiraRM

Ressonância Magnética

• Imagens ponderadas em T2– Hipersinal (edema citotóxico) = infarto

• Imagens ponderadas em difusão– Alterações iniciais = isquemia– Alterações iniciais = isquemia

– Aumento de fluido no espaço extracelular

– Dano potencialmente reversível (trombólise)

• Perfusão – Alterações precoces da perfusão cerebral

– Avaliar o estado circulatório

Hipersinal nas imagens ponderadas em T2 = infarto

Hipersinal nas imagens ponderadas em difusão = isquemia

Imagem ponderada em T2 sem alterações visíveis em

núcleos da base

Imagem ponderada em Difusão demonstra area de isquemia/infarto

em núcleos da base a esquerda

Imagens ponderadas em T2 demonstrando inúmeras àreas hiperintensas dificultando

diagnosticar a lesão aguda

Imagem ponderada em Difusão demonstra

a lesão aguda no córtex parietal direito

Angiografia

• Angio-TC

– Pode ser realizada rápidamente na emergencia (TC helicoidal)

• Angio-RM• Angio-RM

– Pode necessitar sedação (exame mais longo / imobildade)

TC sem contraste Angio Tomografia Computadorizada

TC = reformação para-sagital demonstrando severa estenose da

artéria carótida interna

Angiografia digital para correlação confirma o achado da

TC

RM corte ponderado em T2

Angio- RM intracraniana sem contraste EV

Angio-RM cervical pós-contraste EV (Gadolinium)

RM com cortes ponderados em T2 e em T1 pós-Gadolinium demonstrando extensa àrea de acidente vascular isquêmico em terrítório de artéria cerebral média esquerda

com quebra de barreira hematoencefálica

Angio-RM realizada no paciente cuja RM foi demonstrada no diapositivo anteriorOclusão da artéria

cerebral média cerebral média esquerda na sua

origem

Comparação de 3 técnicas diferentes

em angio-RM2DTOF e 3DTOF

sem utilização de contraste EV. A última série foi realizada pós injeção EV de

2D TOF 3D TOF Pós- Gd

Radiology 1998; 208: 447-451

injeção EV de Gadolinium

As séries sem contraste tendem a exagerar o grau de estenose arterial

76 a

Hemiparesia D

AVCI em território de Artéria Cerebral Média Esquerda por hipofluxoem paciente com severa estenose da bifurcação

carotídea ipsilateral

Angio-RMintracraniana e cervical

sem utilização de Gadolinium

RM com corte ponderado em

T2 demonstrando

AVCI em território da

ACME

42 a/MHemiplegia D súbita

Extensa area de AVCI em território da Artéria Cerebral Média Esquerda em paciente

com oclusão de artéria carótida interna com polígono de Willis

patente revascularizando os território da Artéria Cerebral

Anterior

Radiologia Intervencionista

A radiologia intervencionista permite abordar lesões arteriais semi-oclusivas com inserção de semi-oclusivas com inserção de “stents” para corrigir a estenose

Perfusão

• Avaliação funcional

• Fluxo e volume sanguineo cerebral

AVC HEMORRAGICO

CAUSAS DE ACIDENTE VASCULAR HEMORRÁGICO

RUPTURA DE ANEURISMA

ANGIOPATIA AMILÓIDEANGIOPATIA AMILÓIDE

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA

Diagnóstico por imagem

• TC

• RM

• Angiografia

– Angio TC– Angio TC

– Angio RM

TC

• Sangue = hiperdenso sem contraste

Tipo Tempo Componente principal T1 T2

hiperaguda Até 24 horas oxihemoglobina isointensa hiperintensa

aguda 1 – 3 dias desoxihemoglobina isointensa hipointensa

Estadiamento da hemorragia por RM

Sub-aguda precoce

4 – 7 dias Metahemoglobinaintracelular

hiperintensa hipointensa

Sub-aguda tardia

> 7 dias Metahemoglobinaextracelular

hiperintensa hiperintensa

crônica > 15 dias hemossiderina hipointensa Rimahipointensacircundando cavidade fluida

Hemorragia hiperaguda

T1 T2

OxiHb

Isossinal T1

DWI / T1WI / T2WI / FLAIR / GRE T2* / EPI

T1 T2 Isossinal T1

HipossinaldiscretoT2

Hemorragia aguda

T1 T2

DesoxiHb

T1 T2 Discreto hipossinal T1

Discretohipossinal T2

Hemorragia sub-aguda precoce

T1 T2

Meta HB intracelularHiperssinal T1Hipossinal T2

Hemorragia sub-aguda precoce

T1 T2T1 T2

Meta HB intracelularHiperssinal T1Hipossinal T2

Hemorragia sub-aguda tardia

Meta HB intracelular

Hiperssinal T1

T1 T2

Hiperssinal T1Hipossinal T2

Hemorragia sub-aguda tardia

T1 T2T1 T2

Meta HB extracelularHiperssinal T1Hiperssinal T2

Sequela de hemorragia

Bo Kiung Kang, MD. Diffusion-Weighted MR Imaging of Intracerebral HemorrhageKorean Journal of Radiology; 2001 December; 2(4):183-191

T1 T2

Cavidade circundada por macrófagos com hemossiderina

ANEURISMAS INTRACRANIANOS

Aneurismas cerebrais

• Alargamento ou dilatação sacular de uma artéria intracraniana

• Ocorrem principalmente nas àreas de confluência/bifurcação das artérias do confluência/bifurcação das artérias do polígono de Willis

• Causam simtoma por compressão ou por ruptura com hemorragia para o espaço subaracnóide

Fatores de risco para hemorragia

• Impossível predizer se um aneurisma irá romper ou não

• Em geral aneurismas > 10 mm tem maior • Em geral aneurismas > 10 mm tem maior risco, principalmente em fumantes e hipertensos

Diagnóstico por imagem

• TC / RM

– Hemorragia subaracnóide

– Aneurisma própriamente dito

• Angiografia:• Angiografia:

– Angio-TC

– Angio-RM

– Angiografia por subtração digital

TC sem contraste demonstrando extensa

hemorragia subaracnóidenas cisternas basais (setas

azuis) e formação aneurismática junto ao aneurismática junto ao poligonos de Willis do

lado direito (seta amarela)

www.brain-aneurysms.com

Angio-TC

• TC helicoidal com contraste iodado EV

• < Custo em relação a angiografia digital e angio-RM

• Aneurismas <2 mm estão no limite inferior de • Aneurismas <2 mm estão no limite inferior de acuidade diagnóstica

• Necessidade de pós processamento

Angio-TC

Imagem axial demonstrando

aneurisma sacular da artéria comunicante

posterior direita

Reformação 3D demonstrando de forma semelhante a angiografia digital aneurisma da

artéria comunicante posterior D

Angio-RM

• Menor disponibilidade, alto custo

• Necessidade de pós-processamento

• Aneurismas < 3 mm estão no limite inferior de acuráciaacurácia

• Necessidade de pós-processamento

• Aneurismas ≥ 3mm– 96.8% sensibilidade

• Aneurismas < 3mm

Angio-RM

• Aneurismas < 3mm– Baixa sensibilidade

Atlas SW. MRA of intracranial aneurysms using a sophisticated multifeature extraction post-processing method - RSNA 1994

Angio-RM sem utilização de

contraste demonstrando 6 demonstrando 6 aneurismas em

vasos da base do crânio (setas)

Angio-Rm sem contraste demonstrando aneurisma da artéria cerebral média E

Angio-Rm pós-Gadolíneo do mesmo paciente permite melhor definição e

caracterização da lesão

MÁ-FORMAÇÕES VASCULARES

As má-formaçõesvasculares encefálicas

ocorrem em cerca de 1% da população.

Correspondem a vasos mal formados que

comunicam os sistemas comunicam os sistemas arterial e venoso diretamente sem

nutrir/drenar tecido encefálico normal.

Diagnóstico por imagens

• TC

• RM

• Angiografia

– Angiografia por subtração digital– Angiografia por subtração digital

– Angio-TC

– Angio-RM

TC

TC pré e pós contraste iodado endovenoso permite caracterizar emaranhado de vasos anômalos com drenagem venosa atípica,configurando MAV

encefálica

RM caracteriza estruturas vasculares anômalas através do sinal de “vazio de fluxo” (flow-void)

Além da morfologia vascular anômala a RM

permite caracterizar eventual dano cerebral (edema, hemorragia,

infarto)

Angio-TC

Permite caracterizar parcialmente a parcialmente a

angioarquiteutra da MAV porém sem a resolução temporal da angiografia

digital arterial

Angio-RM

Também permite caracterizar a angioarquitetura da MAV mas sem a resolução temporal da angiografia por subtração digital por via intra-arterial

Angiografia digital

É o padrão ouro para caracterizção da MAV fornecendo dados vitais para a adequada decisão

terapêutica

Exemplo da literatura mostrando MAV tratada com sucesso por via endovascular

UCLA Health System