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Revista Portuguesa de Pneumología ISSN: 0873-2159 [email protected] Sociedade Portuguesa de Pneumologia Portugal Ferreira, Diva; Neves, Sofia; Lira, Agostinho; Bastos, Isabel; Almeida, José Manifestações pulmonares de patologias auto-imunes Revista Portuguesa de Pneumología, vol. XIII, núm. 1, enero-febrero, 2007, pp. 83-100 Sociedade Portuguesa de Pneumologia Lisboa, Portugal Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=169718457002 Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe , Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

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Revista Portuguesa de Pneumología

ISSN: 0873-2159

[email protected]

Sociedade Portuguesa de Pneumologia

Portugal

Ferreira, Diva; Neves, Sofia; Lira, Agostinho; Bastos, Isabel; Almeida, José

Manifestações pulmonares de patologias auto-imunes

Revista Portuguesa de Pneumología, vol. XIII, núm. 1, enero-febrero, 2007, pp. 83-100

Sociedade Portuguesa de Pneumologia

Lisboa, Portugal

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=169718457002

Como citar este artigo

Número completo

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Sistema de Informação Científica

Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe , Espanha e Portugal

Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

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Manifestações pulmonares de patologias auto-imunes

Pulmonary manifestations of autoimmune diseases

Recebido para publicação/received for publication: 06.07.07Aceite para publicação/accepted for publication: 06.11.10

Diva Ferreira1

Sofia Neves2

Agostinho Lira3

Isabel Bastos4

José Almeida5

ResumoO pulmão é uma interface particular entre o antigé-nio e o sangue circulante. É alvo de acções extrín-secas/intrínsecas e é particularmente vulnerável àagressão por agentes em circulação. Tal como a su-perfície mucosa, é um local de intensa acção imune,permitindo a expressão antigénica através da recir-culação linfocitária. Assim, geram-se reacções lo-cais, inflamatórias, ao antigénio. A imagiologia temum papel importante no diagnóstico de doenças pul-monares imunológicas. Este grupo inclui as doen-ças pulmonares auto-imunes. A telerradiografia to-rácica tem muitas vantagens, mas também algumaslimitações. A tomografia computorizada (TC) cons-tituiu uma revolução na imagiologia de doençaspulmonares, sendo a técnica de alta resolução uma

Artigo de RevisãoRevision Article

AbstractThe lung is a unique interface between the antigenand the circulating blood volume. It is submited toextrinsic/intrinsic challenges and is particularly vul-nerable to circulating insulting agents. It is a site ofintense immune surveillance, allowing antigen sam-pling to expand the immunologic repertoire throughlymphocyte recirculation. In addition, local inflamma-tory reactions to antigens are generated.Imaging has an important role in diagnosis of pa-tients with immunologic lung diseases. This groupincludes autoimmune lung diseases. There are manyadvantages of plain chest radiography but also signi-ficant limitations. It was a revolution in imaging oflung diseases with Computed Tomography (CT),being high resolution an important help in pulmo-

1 Interna complementar de Pneumologia2 Assistente Eventual de Pneumologia3 Assistente Hospitalar de Patologia Clínica4 Chefe de Serviço de Radiologia5 Assistente Hospitalar de Pneumologia

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Correspondência/Correspondence to: Diva de Fátima Gonçalves FerreiraServiço de PneumologiaCentro Hospitalar de Vila Nova de GaiaRua Conceição Fernandes4434-502 Vila Nova de GaiaE-mail: [email protected]

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mais-valia no estudo do interstício. Esta técnicapermite uma maior exactidão do que a radiografiaconvencional no diagnóstico de patologias pulmo-nares, como as patologias auto-imunes.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (1): 83-100

Palavras-chave: Doença pulmonar auto-imune,telerradiografia torácica, tomografia computoriza-da (TC).

nary interstitium study. This technique has a higherdiagnostic accuracy than the conventional chestX-ray both in the detection and the diagnosis oflung diseases, such as autoimmune lung diseases.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (1): 83-100

Key-words: Autoimmune lung disease, chest radio-graphy, computed tomography (CT).

IntroduçãoA patologia auto-imune faz parte do vastogrupo de doenças imunológicas. Consiste noresultado da perda de um ou mais mecanis-mos: tolerância imunológica, imunosupressão– lesão tecidular por reacção imunológica doorganismo contra os seus próprios tecidos.A imunidade divide-se em dois tipos: celulare humoral. Na base da desregulação dosmecanismos imunológicos, está a alteraçãodos mecanismos de tolerância contra um oumais antigénios próprios no caso da patolo-gia auto-imune.1 O indutor pode ser de cau-sa exógena ou endógena, levando à induçãode respostas imunes auto-reactivas através deautoanticorpos.As doenças imunológicas auto-imunes podemapresentar-se como sistémicas afectando váriosórgãos ou sistemas, ou como específicas deórgão. Podem manifestar-se através de situa-ções graves, como hemoptises de grande volu-me, insuficiência respiratória e/ou insuficiên-cia renal. As manifestações destas patologiasque afectam o aparelho respiratório, tambémdesignadas por doenças pulmonares imunoló-

gicas intrínsecas, requerem um estudo diagnós-tico exaustivo. A abordagem inclui análise desinais e sintomas extra-pulmonares.1 A doençapulmonar pode preceder as manifestações tí-picas de determinadas patologias (ex.: doençasdo colagénio). Neste tipo de doentes, as infec-ções respiratórias têm maior incidência, comoé o caso da pneumonia adquirida na comuni-dade. Por outro lado, a própria terapêutica ine-rente, através da alteração da imunossupressão,predispõe ao desenvolvimento de infecçõesmais arrastadas, como as micobacterioses e asinfecções fúngicas.Perante a suspeita de lesão pulmonar no con-texto de uma patologia auto-imune, deveavaliar-se o grau de actividade da doença:

• Doseamento de proteínas de fase aguda –proteína C reactiva, alfa-1-antitripsina (AAT)

• Avaliação da activação do complemento– C3, C4; relação AAT/C3

• Doseamento de imunoglobulinas• Pesquisa e quantificação de autoanticor-

pos nos casos em que estiver demonstradacorrelação com a clínica.

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Síndroma de GoodpastureA síndroma de Goodpasture, também desig-nado por “síndroma pulmão-rim”, consistenuma doença anti-membrana basal glome-rular, manifestada por episódios recorrentesde hemorragia alveolar e glomerulonefriterapidamente progressiva.Tem uma prevalência baixa, entre 0,1 e 0,5por milhão de habitantes. Predomina no sexomasculino e na raça branca. Tem um picobimodal aos 30 e aos 60 anos.Estudos revelam a sua associação ao sistemaHLA II DR2 e DR4.O autoanticorpo respectivo é o anticorpo anti-membrana basal glomerular, sendo este respon-sável pela activação do complemento e neu-trófilos, ligando-se à cadeia α3 do domínio 1C1do colagénio tipo IV da membrana basal1. Adistribuição anatómica do antigénio é: rins,membrana basal glomerular, cápsula de Bow-man, membrana basal tubular, pulmão, mem-brana basal alveolar, olhos, ouvidos, cérebro,glândula supra-renal, tiróide, pituitária e mama.As alterações pulmonares que podem es-tar associadas são:

• Dispneia progressiva, hipoxemia e hemop-tises;

• Infiltrados alveolares densos bilaterais combroncograma aéreo:

• Hemorragia alveolar (Fig. 1):

– é responsável por ¼ das hemorragiasimuno-mediadas;

– surge em 50-70% dos doentes;– raramente ocorre sem doença renal.

Estas alterações predominam no sexo mas-culino.O diagnóstico desta patologia é feito atra-vés de:

• Anticorpo anti-membrana basal glomerular:

– alta sensibilidade – > 95%;– alta especificidade – > 97%.

• Biópsia renal: diagnóstico definitivo porimunofluorescência directa – depósitos li-neares de IgG ao longo da membrana ba-sal. Estes depósitos são por vezes acom-panhados de IgM ou IgA.

Fig. 1 – Hemorragia alveolar em doente com síndroma de Goodpasture – Rx tórax (A) e TC torácica (B)

A B

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Doenças do colagénioAs doenças do colagénio são doenças inflama-tórias crónicas auto-imunes, algumas sistémi-cas, que podem envolver o pulmão em maiorou menor grau. Têm a capacidade de causardisfunção de órgão através da agressão directaao parênquima.2,4 Estima-se que 15% dosdoentes com doença do interstício pulmonartenham uma doença do colagénio associada.8As alterações pulmonares podem preceder asmanifestações típicas e estão associadas a for-mas agressivas da doença em causa, sendo ac-tualmente a principal causa de morte nestasdoenças2. A repercussão pulmonar da terapêu-tica da doença de base, como por exemplo ometotrexato, é um diagnóstico diferencial1.Os autoanticorpos inerentes são os ANA(anticorpos anti-nucleares)1.

Lúpus eritematoso sistémicoO lúpus eritematoso sistémico (LES) é umadoença multissistémica com lesão tecidularpor autoanticorpos e imunocomplexos.Tem uma prevalência entre 15-50 por100 000 habitantes. Predomina no sexo fe-minino com uma relação 9:1.Os autoanticorpos presentes são os ANA,sendo estes responsáveis pela formação deimunocomplexos e pela activação da cascatade complemento1.As alterações pulmonares que podem es-tar associadas são:

• Pleurite / derrame – comum até cerca de80%; pode preceder outras manifestações(Fig. 2); o líquido pleural é neutrofílico nafase aguda e linfocítico na fase crónica;

• Pneumonite lúpica – febre, dispneia, tosseseca, infiltrados migratórios e/ou atelectasiana telerradiografia, com componente BOOP;carácter recorrente e pode evoluir para ARDS;

• Infecção – principal causa de doença pul-monar no LES;

• Patologia intersticial difusa – conduz à fi-brose pulmonar (rara); lavado broncoal-veolar (LBA) – linfocitose com relaçãoCD4/CD8 diminuída;

• Hipertensão pulmonar (HTP) – pouco fre-quente mas grave; uma causa será o trom-boembolismo pulmonar na síndroma anti-fosfolipídica;

• Hemorragia alveolar difusa – em 15%, poden-do associar-se a doença renal com mortalidade;

• Tromboembolismo pulmonar (TEP) – em25%; pode surgir associado à síndromaantifosfolipídica (Fig. 3)1,2,4,8.

O diagnóstico desta patologia é feito atra-vés de:

• 4 de 11 critérios de diagnóstico:

1. Rash malar; 2. Lúpus discóide; 3. Fotossensibilidade;

Fig. 2 – Aspecto radiológico de derrame pleural em doen-te com LES

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4. Úlceras bucais ou nasofaríngeas; 5. Poliartrite não erosiva; 6. Serosite: pleurite ou pericardite; 7. Atingimento renal: proteinúria>0,5 g/

/24h ou cilindros urinários; 8. Atingimento neurológico: convulsões

ou psicose; 9. Atingimento hematológico: anemia he-

molítica com reticulocitose ou leuco-penia<4000/mL ou linfopenia<1500//mL ou trombocitopenia<100 000/mL;

10. Alteração imunológica: anticorpo anti--dsADN ou anti-Sm ou presença deanticoagulante lúpico ou anticardiolipi-na ou teste serológico para sífilis falsopositivo;

11. Título anormal de ANA.

• Imunologia

– pesquisa de ANA por imunofluores-cência (sensibilidade > 95% mas não éespecífico): Se ANA ≥≥≥≥≥ 1/80, então deveproceder-se à pesquisa e doseamento

complementar de anticorpos específicosde acordo com o padrão (e.g. SS-A, SS--B, dsADN, Sm, RNP, outros...);

– os anticorpos anti-dsADN e anti-Sm sãoaltamente específicos (98,5-100%), e am-bos estão associados a lesão renal. O anti-dsADN relaciona-se também com lesãopulmonar11.

Artrite reumatóideA artrite reumatóide (AR) é uma doença mul-tissistémica com poliartrite crónica de distri-buição simétrica. Tem uma elevada prevalên-cia de manifestações extra-articulares8.É a doença sistémica auto-imune mais pre-valente, afectando entre 0,3 a 2,1% da popu-lação geral. Tem um ligeiro predomínio nosexo feminino.A etiologia inclui vários factores, como agentesinfecciosos (vírus, bactérias e micobactérias)e autoantigénios, como o sistema HLA-DR eproteínas de choque térmico (imunoglobu-linas, antigénios cartilagíneos). Tem uma imu-nologia muito complexa, envolvendo auto-anticorpos, como o factor reumatóide (FR),anticorpo anti-citrulina, anticorpos anti-cola-génio tipo II, citocinas, complemento e imu-nocomplexos.A produção do FR com formação de imu-nocomplexos que fixam o complementocontribuem para as manifestações extra-ar-ticulares11.As alterações pulmonares que podem es-tar associadas são:

• Derrame pleural – o mais frequente, combaixo valor de glicose e complemento; podepreceder as queixas ósseas;

• Nódulos pleuropulmonares – isolados ouaglomerados; podem cavitar e produzirpneumotórax / fístula broncopleural;

Fig. 3 – Aspecto radiológico de tromboembolismo pulmo-nar com enfarte pulmonar em doente com LES

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• Se pneumoconiose – síndroma de Caplan(rara);

• Fibrose – ocorre em 20% dos casos (Fig. 4);• Bronquiectasias (25%);• Bronquiolite obliterativa / BOOP (Fig. 5);• Pneumonia intersticial não específica: LBA

– macrofagocitose e neutrofilia, linfócitosreduzidos comparativamente a outras pa-tologias do interstício, não se correlacio-nando com a doença;

• Arterite – raramente hipertensão pulmonar1,2,4,8.

Estas alterações são mais frequentes no ho-mem e na doença articular mais severa. Po-dem preceder a expressão articular em maisde dois anos8.

O diagnóstico desta patologia é feito atra-vés de:

• 4 de 7 critérios de diagnóstico:

1. Rigidez matinal durante pelo menos umahora;

2. Artrite de pelo menos 3 articulações(IFP, MCF, punho, cotovelo, joelho, tor-nozelo e MTF);

3. Artrite das articulações das mãos;4. Artrite simétrica;5. Nódulos reumatóides;6. Factor reumatóide;7. Sinais radiológicos (erosões ósseas e oste-

oporose periarticular das mãos e punhos).

Fig. 4 – Fibrose pulmonar em doente com artrite reumatóide – Rx tórax (A) e TC torácica (B)

A

B

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• Imunologia – FR (IgM); Isotipos de FR(IgG, IgM e IgA):

1. Não é diagnóstico, porque apesar de teruma sensibilidade >60%, tem uma es-pecificidade baixa. Pode confirmar odiagnóstico se a clínica for sugestiva;

2. Designa doentes com risco de doençasevera – valores elevados estão associa-dos a complicação pleuro-pulmonar;

3. A sua presença no líquido pleural não éespecífica;

4. A associação do FR com o anticorpo anti-citrulina aumenta a sensibilidade para81,4% e a especificidade para 91,1%.

• ANA – surgem em 30% dos casos1,8.

Síndroma de SjögrenA síndroma de Sjögren (SS) é uma doença in-flamatória auto-imune crónica, lentamente pro-gressiva, caracterizada pela infiltração linfocíti-ca das glândulas exócrinas. Cerca de 1/3 dosdoentes apresentam manifestações sistémicas.

Fig. 5 – BOOP em doente com artrite reumatóide – Rx tórax (A) e TC torácica (B)

A B

B B

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Tem uma prevalência entre 0,5 e 1% na po-pulação geral. Afecta principalmente o sexofeminino na idade média da vida9,10.Os autoanticorpos presentes são os ANA eFR1. A especificidade dos anticorpos contraos antigénios de ribonucleoproteínas no SSnão é igual à que se observa no LES9.Pode ocorrer isolada (SS primária) ou asso-ciada a outra doença auto-imune (SS secun-dária), como por exemplo a AR. Apesar deo envolvimento sistémico ser geralmentemoderado, todo o tracto respiratório podeser afectado, mas raramente com severida-de. A TC revela geralmente espessamentodos septos interlobulares. Nesta patologia, apresença de nódulos pulmonares, ou adeno-

patias mediastínicas e/ou hilares, deve sem-pre levantar a suspeita de um linfoma subja-cente, dado o elevado risco associado.As alterações pulmonares que podem es-tar associadas são:

• Pneumonia intersticial não específica (Fig.6): actualmente é a forma predominante;

• Pneumonia linfocítica idiopática: tem sidoum achado histológico frequente;

• Alveolite linfocitária: na maior parte doscasos é subclínica, revelando-se no LBAcom uma relação CD4/CD8 diminuída;parece ser o primeiro passo na evoluçãopara a doença pulmonar intersticial;

• BOOP;

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Fig. 6 – Pneumonia intersticial em doente com síndroma de Sjögren – Rx tórax (A) e TC torácica (B)

A

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• Fibrose pulmonar;• Envolvimento das glândulas exócrinas das

vias aéreas superiores e inferiores: conduzà secura nasal, da traqueia e brônquios,manifestando-se por tosse seca;

• Atelectasia: nomeadamente a forma discóide,localizada, não evolutiva, característica do SS;

• Complicações infecciosas9,10.

O diagnóstico desta patologia é feito através de:

• 4 de 6 critérios de diagnóstico:

1. Sintomas oculares: xeroftalmia persisten-te durante 3 meses;

2. Sintomas orais: xerostomia persistentedurante 3 meses;

3. Sinais oculares: teste de Schirmer I po-sitivo (<5mm em 5 minutos) ou score dorosa-de-bengala;

4. Histopatologia: infiltrado linfocitário embiópsia de glândula salivar;

5. Envolvimento das glândulas salivares:avaliação através da sialometria, sialogra-fia ou cintigrafia das glândulas salivares;

6. Autoanticorpos: presença do anticorpoanti-SS-A/Ro e/ou anti-SS-B/La9,10.

• Imunologia

– Pesquisa de ANA por imunofluorescên-cia. Presentes em 95 a 100% dos casos;

– Os anticorpos anti-SS-A/Ro (96%) e anti--SS-B/La (70%) são os mais frequente-mente associados9,10;

– O FR pode estar presente.

EsclerodermiaA esclerodermia é uma doença multissisté-mica com espessamento da pele por acumula-ção de tecido conjuntivo envolvendo órgãos

viscerais. Tem duas formas de apresentação:forma difusa e forma limitada (cutânea –CREST).Tem uma prevalência entre 19-75 por100 000 habitantes.Os autoanticorpos respectivos são o anticor-po anti-Scl-70 (anti-topoisomerase1) e o an-ticorpo anti-centrómero.1O envolvimento pulmonar é um factor demuito mau prognóstico na esclerodermia.As alterações pulmonares que podem es-tar associadas são:

• Dispneia progressiva com tosse seca e cre-pitações bibasais;

• Pneumonia intersticial não específica (até78%)– pode surgir nos primeiros dois anosda doença, devendo os doentes realizarexame funcional respiratório com estudoda difusão regularmente; o LBA cursa comneutrofilia e/ou eosinofilia, e várias citoci-nas podem ser encontradas;

• Fibrose pulmonar (Fig. 7) – lesão predo-minante (40-90%); tem sobrevida maior do

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Fig. 7 – Aspecto radiológico de fibrose pulmonar em doentecom esclerodermia

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que a fibrose pulmonar idiopática; evoluipara doença restritiva severa em 15% dosdoentes, geralmente com forma difusa;

• Pneumonia de aspiração – devida ao reflu-xo gastroesofágico;

• Espessamento pleural;• Enfisema bolhoso – por ruptura de septos,

sendo raro;• Carcinoma broncogénico – ocorre em

doentes com forma difusa;• HTP (Fig. 8) – hipertrofia muscular e es-

pessamento da íntima das pequenas artéri-as pulmonares e arteríolas; tem maior pre-disposição nesta patologia, predominandona doença limitada (30%), pelo que todosos doentes devem realizar ecocardiogramade base e regularmente1,2,4,8.

Estas alterações surgem em 2/3 dos doentes,com predomínio na forma difusa. São a prin-cipal causa de morte nesta patologia.O diagnóstico desta patologia é feito atra-vés de:

• Clínica: o critério major ou 2 minor de diag-nóstico:

– major: esclerodermia cutânea proximal;– minor: esclerodactilia, fibrose pulmonar

basal e pitting scars ou perda de substânciada parte distal da polpa digital.

• Autoanticorpo Scl-70 (anti-topoisomerase 1)– especificidade=40%. Associa-se à escle-rodermia difusa com doença pulmonar.

• Autoanticorpo anticentrómero – especifi-cidade=60-80%. Associa-se à escleroder-mia limitada (doença pulmonar rara).1,8

Polimiosite-dermatomiositeA polimiosite-dermatomiosite é uma miopa-tia inflamatória multissistémica auto-imuneassociada a rash cutâneo.Tem uma prevalência de 24 por 100 000 ha-bitantes.O autoanticorpo respectivo é o anticorpoanti-Jo-1.1

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Fig. 8 – Aspecto radiológico de HTP em doente com esclerodermia – forma CREST

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O envolvimento pulmonar ocorre em 40--66% dos casos e tem um efeito adverso naevolução da doença.As alterações pulmonares que podem es-tar associadas são:

• Dispneia progressiva com tosse seca;• Radiologicamente – padrão reticulonodular;• Pneumonia de aspiração – complicação

mais frequente por disfagia (Fig. 9);• Pneumonia intersticial não específica – em

40% dos doentes; pode evoluir para fibro-se pulmonar;

• BOOP – menos frequente, com bom prog-nóstico;

Manifestações pulmonares de patologias auto-imunesDiva Ferreira, Sofia Neves, Agostinho Lira, Isabel Bastos, José Almeida

• Disfunção muscular respiratória – com in-suficiência respiratória hipercápnica; requerventilação assistida (5%);

• HTP – pode surgir com a progressão dadoença1,2,4,6,8.

Estas alterações constituem uma importan-te causa de morbilidade/mortalidade. Predo-minam na mulher.O diagnóstico desta patologia é feito através de:

• 4 de 9 critérios diagnósticos:

1. Lesões cutâneas: eritema liliáceo das pál-pebras, pápulas de Gottron ou eritema

Fig. 9 – Pneumonia de aspiração em doente com polimio-site-dermatomiosite – Rx tórax (A) e TC torácica (B)

A B

B

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da face extensora das grandes articula-ções periféricas;

2. Défice motor proximal;3. Elevação das enzimas musculares (CK e

aldolase);4. Mialgias espontâneas ou provocadas;5. Traçado myogenic na EMG;6. Autoanticorpo anti-Jo-1;7. Artralgias ou artrite não destrutiva;8. Sinais de inflamação sistémica (febre,

PCR+, VS>20);9. Histologia muscular característica.

• Autoanticorpo anti-Jo-1:

– em 25% dos doentes;– em 50% dos doentes com pneumonite

intersticial;– em 80% dos doentes com atingimento

pulmonar.

• Biópsia do músculo: diagnóstico definitivo1, 6, 8.

VasculitesAs vasculites são doenças caracterizadas porinflamação e necrose dos vasos sanguíneoslevando à oclusão do vaso e isquemia dostecidos perfundidos. Podem classificar-se emdoença primária ou secundária e apresentar--se limitada a um só órgão, como a pele, ouenvolvendo outros órgãos.3 Está directa ouindirectamente associada a infecção bacteri-ana, vírica ou fúngica.Os mecanismos imunopatogénicos envolvem:

• Formação e/ou deposição de imunocom-plexos;

• Produção de autoanticorpos ANCA – anti-citoplasma do neutrófilo: c-ANCA (citoplas-ma); p-ANCA (perinuclear); padrões atípi-cos. Os antigénios-alvo dos c-ANCA são as

proteínas PR3 e CAP57; o p-ANCA reagecom os antigénios citoplasmáticos mielope-roxidase (MPO), elastase e lactoferrina;

• Resposta patogénica de linfócitos T comformação de granulomas1.

A hemorragia alveolar difusa é a complica-ção pulmonar mais frequente, resultando daperda da integridade da membrana basal.De acordo com classificação de Chapel Hill,divide-se em vasculites de grandes, médios epequenos vasos. Neste último grupo encon-tram-se as vasculites referidas seguidamente.

Poliangite microscópicaA poliangite microscópica define-se comouma vasculite necrosante dos pequenos va-sos sanguíneos afectando os capilares pul-monares, sem granulomas3.Tem uma prevalência de 8,9 por milhão dehabitantes.O autoanticorpo respectivo é o anticorpo p--ANCA, tendo como alvo a enzima mielo-peroxidase – MPO1.A alteração pulmonar que pode estar as-sociada é:

• Hemorragia alveolar (Figs. 10 e 11) – causafrequente de morte. Pode fazer parte de umasíndroma pulmão-rim3,5.

O diagnóstico desta patologia é feito atra-vés de:

• Autoanticorpo MPO-p-ANCA - positivoem 60% dos casos; está fortemente asso-ciado à poliangite microscópica;

• Autoanticorpo c-ANCA: em alguns casospode estar presente (PR3);

• Biópsia da pele ou outro órgão afectado(ex: rim) – diagnóstico de vasculite3.

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Granulomatose de WegenerA granulomatose de Wegener (GW) é umavasculite necrosante (pequenos vasos) comformação de granulomas em vários órgãos,principalmente o tracto respiratório superior,inferior e rim.7Tem uma prevalência de 10,3 por milhão dehabitantes.O autoanticorpo respectivo é o anticorpo c-ANCA anti-proteinase 3 (PR3) que promove aactivação celular e desgranulação de neutrófilos.1

Na maioria dos casos, o envolvimento res-piratório não se manifesta precocemente. Aapresentação da doença através do envolvi-mento renal pode ser o primeiro sinal, osci-lando entre 18% e 60% dos casos.1Tem sido demonstrada a associação entre ainfecção por Staphylococcus aureus e o desen-volvimento da GW, mas não foi provada ain-da uma relação directa.5As alterações do aparelho respiratório quepodem estar associadas são:

Fig. 10 – Hemorragia alveolar em doente com poliangite microscópica – Rx tórax (A) e TC torácica (B)

A B

B B

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• Infiltrados nodulares cavitados bilateraisem cerca de 85 a 90% dos casos – doenteassintomático frequentemente, ou apresen-ta um quadro de dispneia com tosse, he-moptises e toracalgia (Fig. 12);

• Vias aéreas superiores (VAS) – inflamação,necrose e granuloma com ou sem vasculi-te; dor dos seios perinasais com rinorreiapurulenta/epistaxes (50%); perfuração dosepto nasal (35%);

• Lesão subglótica – pode surgir como umbordalete inflamatório (Fig. 13) ou, maisgrave, como uma estenose com obstruçãoaérea severa;

Fig. 11 – Hemorragia alveolar em doente com poliangite microscópica – Rx tórax (A) na fase inicial, e TC torácica (B) jáem fase de reabsorção

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Fig. 12 – Aspecto radiológico de infiltrados nodulares comcavitação em doente com granulomatose de Wegener (GW)

A B

B B

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• Lesão endobrônquica – apresenta-se desde aforma inflamatória (Fig. 14) até à lesão fibró-tica com consequente obstrução e atelectasia;

• Hemorragia alveolar: em 10% dos casos(Fig. 15)1,3,5,7.

O diagnóstico desta patologia é feito através de:

• Dois de quatro critérios de diagnóstico(sensibilidade de 88,2% e especificidade de92%):

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Fig. 13 – Aspecto endoscópico de bordalete inflamatório subglótico em doente com GW

Fig. 14 – Aspecto endoscópico de inflamação e granulação no brônquio lobar inferior esquerdo em doente com GW

Fig. 15 – Aspecto radiológico de hemorragia alveolar em reabsorção em doente com GW

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1. Lesão inflamatória nasal ou oral;2. Alteração pulmonar radiográfica: nódu-

los, infiltrados ou cavitações;3. Alteração urinária: micro-hematúria ou

cilindros eritrocitários;4. Histologia: inflamação granulomatosa

vascular, perivascular ou extra-vascular.

• Autoanticorpo c-Anca anti-proteinase 3(PR3):

– positivo em 90% dos doentes com doen-ça pulmonar e renal;

– positivo em 70% dos doentes com do-ença pulmonar sem lesão renal;

– alta especificidade mas requer biópsia.

• Autoanticorpo p-ANCA – em alguns ca-sos pode estar presente (MPO).

• Biópsia: diagnóstico definitivo através dapresença de vasculite necrosante granulo-matosa.

– pulmonar – toracotomia a céu aberto:maior rentabilidade diagnóstica.

– VAS: pode não mostrar vasculite;– renal: confirma presença de glomerulo-

nefrite1,3,7.

Síndroma de Churg-StraussO Síndroma de Churg-Strauss é uma rara vas-culite sistémica necrosante dos pequenos vasosassociada a asma severa, febre e hipereosinofilia3.Tem uma prevalência de 3.7 por milhão dehabitantes.O autoanticorpo respectivo é o anticorpo p-ANCA que tem como alvo a enzima mielo-peroxidase (MPO).1As alterações do aparelho respiratório quepodem estar associadas são:

• Clinicamente:

– fase prodrómica: asma / rinite alérgica 8a 10 anos antes da doença, com formasseveras;

– fase eosinofílica: eosinofilia periférica enos órgãos atingidos;

– fase vasculítica: febre, mal-estar, emagre-cimento e asma evidente.

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Quadro I – Associação entre autoanticorpos e patologias auto-imunes com repercussão pulmonar

Autoanticorpo Associação

ANA Se negativo é pouco provável doença do colagénioSe > 1:160 é sugestivo de doença do colagénio

Anti-dsADN Específico do LES

Anti-Sm Específico do LES, mais comum na África e Ásia

Anticentrómero Esclerodermia limitada

Anti-Scl-70 Esclerodermia difusa – associada a lesão pulmonar

FR Positivo em 80% de casos de artrite reumatóidePositivo em 50% de outras doenças do colagénio

Anti -PR3 Sensível e específico na granulomatose de Wegener

Anti -MPO Ocorre em várias vasculites

Anti -Jo-1 Positivo em 80% da PM/DM com doença pulmonar

Ac anti-MBG Sensibilidade/especificidade na doença de Goodpasture

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• Funcionalmente: obstrução com respostapositiva ao β2-agonista inalado

• Radiologicamente:

– infiltrados alveolares dispersos migrató-rios – consistente com pneumonia eosi-nofílica (Fig. 16);

– hemorragia alveolar difusa – padrão al-veolar bilateral extenso.

O diagnóstico desta patologia é feito através de:

• 4 de 6 critérios de diagnóstico (sensibilida-de de 85% e especificidade de 99%):

– Asma – sensibilidade=95%;– Eosinofilia periférica > 10% – especifi-

cidade=97%;– Mono-poliartrite;– Infiltrados pulmonares (migratórios ou

não);– Alteração dos seios perinasais;– Vasculite granulomatosa com eosinofi-

lia em biópsia de órgão (ex.: pulmão –toracotomia).

• Anticorpo p-ANCA anti-MPO – em 70%dos casos está presente1.

Fig. 16 – Pneumonia eosinofílica em doente com síndroma de Churg-Strauss – Rx tórax (A) e TC torácica (B)

A B

B B

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ComentáriosO reconhecimento do padrão e da distribui-ção de patologias pulmonares auto-imunesem exames imagiológicos são utilizados emconjunto com achados clínicos no diagnós-tico destas patologias. Os aspectos radioló-gicos encontrados na tomografia axial com-putorizada relacionam-se de forma estreitacom as alterações histopatológicas.A disponibilidade da informação clínica re-lativa a estas patologias em concreto sãomuito importantes para poder estabelecer oseu diagnóstico de forma correcta.

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