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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Amparo
Outubro de 2012
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Como conduzir uma doença vascular
cerebral aguda
Dr. Luiz Alberto Bacheschi
Conselheiro
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Conceito• O acidente vascular cerebral (AVC) é definido
como um déficit neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no SNC.
• O conceito de Acidente Vascular Encefálico (AVE).
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Epidemiologia
• Primeira causa de morte no Brasil;
• Terceira causa de morte nos países ocidentais;
• Primeira causa de incapacidade em adultos;
• 6 milhões de mortes ao ano por AVC,
segundo a OMS.
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Considerações gerais
• Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de abandono;
• Cada vez mais entende-se que há muito a aprender como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a aprender a não tratar errado;
• O advento da trombólise muito contribuiu para essa atitude pró-ativa no tratamento;
Continua...
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Considerações gerais
• Em suas diversas formas de apresentação, os AVC constituem uma emergência neurológica;
• A perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa uma pior evolução – “time is brain”;
• O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser conduzido prontamente.
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Fatores de Risco• Hipertensão Arterial• Cardiopatias• Diabetes• Dislipidemias• Obesidade• Tabagismo• Alcoolismo• Sedentarismo• História Familiar
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tipos etiopatogênicos
IsquêmicosTrombóticos
AteroscleroseVasculites
EmbólicosCardiogênicosArtérias proximais (aterosclerose)
HemorrágicosHemorragias intraparenquimatosas espontâneas
HipertensivasHemorragias por malformações vascularesOutras causas (coagulopatias, tumores...)
Hemorragias subaracnóideas
Continua...
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Diagnóstico Clínico
O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência.
Os sinais e sintomas de AVC dependem do território vascular envolvido.
Continua...
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Diagnóstico ClínicoO AVC que compromete o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo).
O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia.
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tempo de evolução
Transitórios
Permanentes
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Sintomatologia InicialInício abrupto ictal: hemorragias e embolias
Alterações de consciência precoces: hemorragias
Cefaléia: hemorragias
Convulsões: hemorragias
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Diagnóstico Diferencial
Com outras condições mórbidas
Isquemia x Hemorragia- Clínico- Neuroimagem
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Vantagens da TC• Disponibilidade & Custo• Rapidez & Cooperação do paciente• Compatibilidade com objetos metálicos• Monitores• Ventiladores• Dispositivos de fixação e hemostasia• Corpos estranhos metálicos• Dispositivos eletrônicos• Local de instalação• Detecção precoce de sangue • Controle de seguimento
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Vantagens da RM
• Capacidade multiplanar• Melhor caracterização da lesão tecidual• Quanto ao tipo• Quanto à gravidade• Quanto à localização• Quanto à extensão• Melhor visualização do tronco cerebral• Angiografia • Difusão e Perfusão• Espectroscopia
AVCI há 3 horas
AVCI há 48 horas
CT - Sangue
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento do AVCI
O melhor tratamento para o AVC I
é sua prevenção !!!!!!!!
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Tratamento do AVCI
Manter vias aéreas desobstruídas e
oxigenação sanguínea adequada.
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Tratamento do AVCIPressão Arterial
É freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para aumentar a pressão de perfusão.
Este aumento normaliza-se em poucos dias
Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !!
Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg ou se PA média > 130 mmHg,
Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da aorta
Não usar nifedipina !!!
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento do AVCITemperatura
A hipertermia piora a lesão cerebral isquêmica
Antitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oC
Infecções devem ser investigadas e tratadas
Glicemia
Hiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciais
A hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dl
Deve ser evitada solução glicosada na fase aguda
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento do AVCITratamento do Edema CerebralO edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita de medicação.
Em situações especiais há necessidade de tratamento
O seu tratamento é controverso
Há evidências de benefícios com o uso de soluções hiperosmolares (manitol e glicerol)
Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !!
Coma barbitúrico pode ser necessário
Cirurgias descompressivas como medida heróica
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento do AVCI• Mobilização precoce do paciente
• Prevenção de trombose venosa e de embolia pulmonar
• Não usar anticonvulsivantes profilaticamente
• Suporte nutricional adequado
• Proteção gástrica
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento Medicamentoso• Trombólise com o uso intravenoso do ativador de
plasminogênio tissular – t-PA dentro das primeiras 4 e ½ horas do início dos sintomas além da necessidade de seguir um protocolo rígido. (PORTARIA MS Nº 664, DE 12 DE ABRIL DE 2012 - Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Trombólise no AVCI Agudo.) (www.portal.saude.gov.br)
• Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI
• Heparina e anticoagulação oral em situações especiais
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa Espontânea
• Hipertensão arterial
• Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<120mmHg
• Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores
• Corrigir hipertermia e alterações da glicemia
• Monitorar Pressão Intracraniana
• Não usar corticóides – hiperventilação e manitol
• Coma barbitúrico
• Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse
• CONSIDERAR CIRURGIA
Cefaléias
CEFALÉIA - Definição
Todo processo doloroso referido no segmento cefálico
Evolução dos sistemas de classificação
Classificação internacional das cefaléias daInternational Headache Society (1.988)
Diagnóstico é dado pela força do conjunto dos critérios
Headache Classification Committee of the IHS. Cephalalgia 1988; 8:1-96. Sup.7.
Critério inicial – extremamente imprecisoAD HOC COMMITTEE ON CLASSIFICATION OF HEADACHE
Classification of Headache. JAMA 1962; 179:717-8
Classificação das cefaléiasInternational Headache Society - 2003
Cefaléias primárias “Cefaléias-doença”
1. Enxaqueca2. Cefaléia tipo
tensão 3. Cefaléia em salvas e outras cefalgias trigêmino-autonômicas 4. Outras cefaléias primárias
Cefaléias secundárias“Cefaléias-sintoma”
5. Cefaléia associada com trauma craniano e/ou cervical6. Cefaléia associada com doenças vasculares7. Cefaléia associada com doenças intracranianas não-vasculares e não-infecciosas8. Cefaléia associada com substâncias ou sua retirada9. Cefaléia associada com infecção 10. Cefaléia associada com distúrbio da homeostase11. Cefaléia ou dor facial associada com várias estruturas12. Cefaléia atribuída a patologias psiquiátricas 13. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e deaferentação14. Outras cefaléias, neuralgias cranianas, dor facial primária ou central
Tratamento da enxaqueca
CEFALÉIASImportância da explicação no tratamento de cefaléias
Fatores selecionados como importantes por médicos e pacientes
Médicos (50) Pacientes (100)Melhora da dor 66% 31%Explicação 22% 46%Medicação 6% 0%Exame neurológico 0% 7%Seguimento médico 0% 4%Exame oftalmológico 0% 4% Explicação medicação 0% 3%Tempo para perguntas 2% 3%Tratamentos alternativos 2% 1%Exames subsidiários 0% 1%Avaliação psiquiátrica 0% 0%
Tratamento da enxaqueca
Reduzir a freqüência e intensidade dos ataques;Reduzir incapacidade associada;Melhorar a qualidade de vida;Prevenir a cefaléia;Evitar incremento progressivo das medicações abortivas para migrânea;Educar e permitir aos pacientes administrar sua própria doença.
Pular refeições; Controle de transtornos de sono; Controle de doenças associadas (hipertensão arterial); Avaliação de drogas associadas (vasodilatadores, anticoncepcionais,etc.); Controle do uso de álcool, cafeína; Medidas para controlar o estresse; Controle de padrões alimentares; Evitar sedentarismo; Avaliação da atividade profissional; Atuação sobre fatores físicos e químicos ambientais; Diminuir ou abolir o tabagismo; Manter ritmo de atividade diária o mais regular possível.
Controle de fatores predisponentes e desencadeantes
Drogas inespecíficasAnalgésicos comuns (AAS, paracetamol, dipirona)Anti-inflamatórios não esteróides
Cafeína Antieméticos (metoclopramida, domperidona, ondansetron)
OpiáceosCorticosteróides
Drogas específicasIsometepteno, Ergóticos, Triptanos
Outras:Clorpromazina VO/Sublingual/EV, Haloperidol EV, Lidocaina nasal,
S ulfato de magnésio EV
Tratamento de ataque ou abortivo
ENXAQUECA - PROFILAXIA
Problemas
Falta de informação dos profissionais médicosUtilização de drogas sem eficácia comprovada
ENXAQUECATRATAMENTO PROFILÁTICO
Indicações
Freqüência de crises maior que 2-3/mês, com incapacidade associadaCrises intensas que interferem com vida normalIncapacidade psicológica de conviver com crisesMedicações de ataque contra-indicadas ou ineficientesCrises prévias de enxaqueca com complicações isquêmicas
DROGA EFICÁCIA CLÍNICA
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE
EFICÁCIA
POTENCIAL DE EFEITOS
COLATERAISB-bloqueadores(propranolol, nadolol, metoprolol, atenolol, timolol)
++++ ++++ ++
AntiepilépticosValproato
++
+++
+++
NSAIDsNaproxenoAcido tolfenâmico
++++
++++++
++++
Antagonistas de cálcioFlunarizina Verapamil
+++
+
++++
+
+++
+
Droga antiserotonínica
Metisergida Pizotifeno
+++++++
++ ++
+++++++
MiscelâneaAmitriptilina Clonidina Dihidro-ergotamina
+++ ++
+++ +
++++
++
ENXAQUECATRATAMENTO PROFILÁTICO - NOVAS OPÇÕES
Gabapentina
Topiramato
Magnésio via oral
Riboflavina – 400 mg/dia
Toxina botulínica - BotoxR
Tonturas
FIM
Dr. Luiz Alberto Bacheschi
Fim
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