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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

Como conduzir uma doença vascular

cerebral aguda

Dr. Luiz Alberto Bacheschi

Conselheiro


Conceito• O acidente vascular cerebral (AVC) é definido

como um déficit neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no SNC.

• O conceito de Acidente Vascular Encefálico (AVE).


Epidemiologia

• Primeira causa de morte no Brasil;

• Terceira causa de morte nos países ocidentais;

• Primeira causa de incapacidade em adultos;

• 6 milhões de mortes ao ano por AVC,

segundo a OMS.


Considerações gerais

• Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de abandono;

• Cada vez mais entende-se que há muito a aprender como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a aprender a não tratar errado;

• O advento da trombólise muito contribuiu para essa atitude pró-ativa no tratamento;

Continua...


Considerações gerais

• Em suas diversas formas de apresentação, os AVC constituem uma emergência neurológica;

• A perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa uma pior evolução – “time is brain”;

• O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser conduzido prontamente.


Fatores de Risco• Hipertensão Arterial• Cardiopatias• Diabetes• Dislipidemias• Obesidade• Tabagismo• Alcoolismo• Sedentarismo• História Familiar


Tipos etiopatogênicos

IsquêmicosTrombóticos

AteroscleroseVasculites

EmbólicosCardiogênicosArtérias proximais (aterosclerose)

HemorrágicosHemorragias intraparenquimatosas espontâneas

HipertensivasHemorragias por malformações vascularesOutras causas (coagulopatias, tumores...)

Hemorragias subaracnóideas

Continua...


Diagnóstico Clínico

O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência.

Os sinais e sintomas de AVC dependem do território vascular envolvido.

Continua...


Diagnóstico ClínicoO AVC que compromete o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo).

O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia.


Tempo de evolução

Transitórios

Permanentes


Sintomatologia InicialInício abrupto ictal: hemorragias e embolias

Alterações de consciência precoces: hemorragias

Cefaléia: hemorragias

Convulsões: hemorragias


Diagnóstico Diferencial

Com outras condições mórbidas

Isquemia x Hemorragia- Clínico- Neuroimagem


Vantagens da TC• Disponibilidade & Custo• Rapidez & Cooperação do paciente• Compatibilidade com objetos metálicos• Monitores• Ventiladores• Dispositivos de fixação e hemostasia• Corpos estranhos metálicos• Dispositivos eletrônicos• Local de instalação• Detecção precoce de sangue • Controle de seguimento


Vantagens da RM

• Capacidade multiplanar• Melhor caracterização da lesão tecidual• Quanto ao tipo• Quanto à gravidade• Quanto à localização• Quanto à extensão• Melhor visualização do tronco cerebral• Angiografia • Difusão e Perfusão• Espectroscopia

AVCI há 3 horas

AVCI há 48 horas

CT - Sangue


Tratamento do AVCI

O melhor tratamento para o AVC I

é sua prevenção !!!!!!!!


Tratamento do AVCI

Manter vias aéreas desobstruídas e

oxigenação sanguínea adequada.


Tratamento do AVCIPressão Arterial

É freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para aumentar a pressão de perfusão.

Este aumento normaliza-se em poucos dias

Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !!

Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg ou se PA média > 130 mmHg,

Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da aorta

Não usar nifedipina !!!


Tratamento do AVCITemperatura

A hipertermia piora a lesão cerebral isquêmica

Antitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oC

Infecções devem ser investigadas e tratadas

Glicemia

Hiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciais

A hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dl

Deve ser evitada solução glicosada na fase aguda


Tratamento do AVCITratamento do Edema CerebralO edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita de medicação.

Em situações especiais há necessidade de tratamento

O seu tratamento é controverso

Há evidências de benefícios com o uso de soluções hiperosmolares (manitol e glicerol)

Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !!

Coma barbitúrico pode ser necessário

Cirurgias descompressivas como medida heróica


Tratamento do AVCI• Mobilização precoce do paciente

• Prevenção de trombose venosa e de embolia pulmonar

• Não usar anticonvulsivantes profilaticamente

• Suporte nutricional adequado

• Proteção gástrica


Tratamento Medicamentoso• Trombólise com o uso intravenoso do

ativador de plasminogênio tissular – t-PA dentro das primeiras 3 horas do início dos sintomas além da necessidade de seguir um protocolo rígido.

• Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI

• Heparina e anticoagulação oral em situações especiais


AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa Espontânea

Hipertensão arterial

• Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<130mmHg

• Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores

• Corrigir hipertermia e alterações da glicemia

• Monitorar Pressão Intracraniana

• Não usar corticóides – hiperventilação e manitol

• Coma barbitúrico

• Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse

• CONSIDERAR CIRURGIA

FIM

Dr. Luiz Alberto Bacheschi

Fim

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