perioperative medication management
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Carlos Darcy Alves Bersot-TSA-SBA Médico Anestesiologista do Hospital Federal da Lagoa-SUS
Médico Anestesiologista do Hospital Pedro Ernesto-UERJResponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do H.F da Lagoa
Drogas que precisam ser manipuladas no perioperatório
INTRODUÇÃO• 2005 EUA:
• 45,000,000 procedimentos• 534,000 próteses total quadril
• 466,000 bypass coronariano
• 266,000 colectomias
• Muitos tinham doença prévia
• 20% tinham DM
• 30% usavam medicamentos regular
• 35% >65 idade
Como manejar medicamentos prescritos para doenças agudas e crônicas antes, durante e
após cirurgias ?
O fármaco interfere na hemodinamica, cicatrizacao, ou coagulação e, portanto, pode prejudicar o procedimento cirúrgico?
O fármaco apresenta interações medicamentosas importantes com os agentes anestésicos?
Qual a importância deste fármaco no controle da doença de base?
Qual seria o efeito da suspensão deste fármaco antes da cirurgia?
Caso 1
JP, 55 anos ,hipertenso, será submetido a artroplastia total de quadril.
Assintomático PA 130/80 mmHg com uso de hidroclorotiazida 25 mg, lisinopril 40 mg, e atenolol 50 mg todos 1x ao
dia. Eletrólitos, BUN e creatinina estão normais.
Como manejar os 3 antihipertensivos?
AHA 2006 guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery:
focused update on perioperative beta-blocker therapy.
Fleisher LA, et al. Circulation 2006: 113: 2662.• Beta blockers should be given to patients undergoing vascular surgery at high cardiac risk owing to the finding of ischemia on perioperative testing.
• Beta blockers should be continued in patients undergoing surgery who are receiving beta blockers to treat angina, symptomatic arrhythmias, or hypertension.
Resumindo
• Não Administrar diuréticos no dia da cirurgia• Volume depletado• Retomar quando a ingestão oral adequada e se
não houver hipotensão• Exceto ICC,HAS refratária• Não descontinuar Beta Bloqueador• iECA,Antagonista Angio II-CONTROVERSO
Caso 2
A JLP, 56 anos com diabetes mellitus tipo 2 será submetido a ATQ.
Glicemia 120 mg/dl e HgbA1c 7% sob glipizida mg metformina 1000 mg após as refeições
Eletrólitos, BUN e creatinina estão normais
Como manejar os hipoglicemiates?
Caso 3
A 58 anos com diabetes mellitus tipo 2 será submetido a ATQ. Está assintomático.
Glicemia 120 mg/dl e HgbA1c 7% medicado com insulina asparto 5-10 unidades antes das
refeições e insulina glargina 20 unidades antes de dormir.
Eletrólitos, Ureia e Creatinina estão normais Como manejar a insulina?
Nada é mais desafiador que o manejo de diabéticos no perioperatório, já que por um lado o descontrole
glicêmico pode alterar etapas importantes do procedimento, como a cicatrização, por outro a
hipoglicemia pode ser devastadora durante o ato operatório, levando a sofrimento cerebral e celular.
CONTINUOUS INSULIN INFUSION REDUCES MORTALITY IN PATIENTS WITH DIABETES UNDERGOING CORONARY
ARTERY BYPASS GRAFTING.FURNARY AP, ET AL. J THORAC CARDIOVASC SURG
2003; 125: 1007.Prospective, interventional study at Providence St. Vincent Hospital,
Portland, Oregon 1987-2001.3554 patients with diabetes mellitus
Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting.
Furnary AP, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1007.
Prospective, interventional study at Providence St. Vincent Hospital, Portland, Oregon 1987-2001.
3554 patients with diabetes mellitus
Resposta : Caso 3
• Administrar insulina glargina 10 units (50% of usual dose) até a noite antes do procedimento.
– Retomar insulina asparto 5 unidades antes das refeições
– Continuar insulina glargina 10 unidades até noite antes da cirurgia
– Aumentar a dose se necessário
RESUMO: hipoglicemiantes
• Checar glicemia pelo menos a cada 2 horas durante a cirurgia e o despertar.
• Manter hidratado.• Manter glicemia entre150-200 mg/dl por 48
horas após cirurgias maiores.
Caso 4
RM, 60 anos portador de DM tipo 2 se apresenta para ATQ.
Glicemia 120 mg/dl and HgbA1c 7% sob insulinoterapia.
Eletrólitos, BUN e creatinina estão normais , LDL-cholesterol e 120 mg/dl.
Paciente utiliza sinvastatina regularO que fazer o a estatina?
Case 6A 60 anos coronariopata, disfunção sistólica do
ventrículo esquerdo e FA crônica está programado para ATQ.
Está assintomático. Seu último cateterismo foi há 6 meses atrás; nenhuma
intervenção foi indicada.Seus medicamentos incluem Warfarina 5 mg dia.
INR is 2.4.
Manejo desse caso?
Indicação de Anticoagulantes orais
• TVP.• FA.• Valvuloplastias metálicas.
Procedimento X Risco de Sangramento
• Baixo- risco (risco <1%): dental, catarata, cutaneo , artrocentese, endoscopias ou colonoscopy com ou sem biopsia.
– Polipectomia é controverso• Alto-risco (risco >3%): cardíaca,
marcapasso, abdominal ,vascular, ortopedicas, neurologicas, urologica e etc.
Alto-risco
• Iniciar HBPM ( enoxaparina) :– Iniciar 36 horas após última dose de
warfarina até 1.5 mg/kg SC uma vez ao dia– Última dose pre-operatória 24 horas antes da
cirurgia reduzir a dose para 50%.– Retomar 24-72 horas pós-operatório quando
a hemostasia estiver normal
– checar plaquetas cada 3 dias
Caso 5A 59 anos com coronariopata é programado
para ATQ. Está assintomático.
Seu último cateterismo foi há 6 meses atrás e colocou 2 stents farmacológicos. medicado com aspirina
81 mg e clopidogrel (Plavix) 75 mg diariamente.
Manejo desse paciente?
Problemas relacionados a Trombose do stent em pacientes submetidos a cirurgias nao cardíacas
Risco de Sangramento associado a manutenção da terapia antiagregantes durante cirurgias não cardíacas
Estrategias para miminizar os risco de trombose e sangramento nesses pacientes
Approach to Patients with Previous PCIWho Require Non-cardiac Surgery
Fleisher LA, et al [ACC/AHA]. Circulation 2007: 116: 1971.
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