Carlos Darcy Alves Bersot-TSA-SBA Médico Anestesiologista do Hospital Federal da Lagoa-SUS

Médico Anestesiologista do Hospital Pedro Ernesto-UERJResponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do H.F da Lagoa

Drogas que precisam ser manipuladas no perioperatório

INTRODUÇÃO• 2005 EUA:

• 45,000,000 procedimentos• 534,000 próteses total quadril

• 466,000 bypass coronariano

• 266,000 colectomias

• Muitos tinham doença prévia

• 20% tinham DM

• 30% usavam medicamentos regular

• 35% >65 idade

Como manejar medicamentos prescritos para doenças agudas e crônicas antes, durante e

após cirurgias ?

O fármaco interfere na hemodinamica, cicatrizacao, ou coagulação e, portanto, pode prejudicar o procedimento cirúrgico?

O fármaco apresenta interações medicamentosas importantes com os agentes anestésicos?

Qual a importância deste fármaco no controle da doença de base?

Qual seria o efeito da suspensão deste fármaco antes da cirurgia?

Caso 1

JP, 55 anos ,hipertenso, será submetido a artroplastia total de quadril.

Assintomático PA 130/80 mmHg com uso de hidroclorotiazida 25 mg, lisinopril 40 mg, e atenolol 50 mg todos 1x ao

dia. Eletrólitos, BUN e creatinina estão normais.

Como manejar os 3 antihipertensivos?

AHA 2006 guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery:

focused update on perioperative beta-blocker therapy.

Fleisher LA, et al. Circulation 2006: 113: 2662.• Beta blockers should be given to patients undergoing vascular surgery at high cardiac risk owing to the finding of ischemia on perioperative testing.

• Beta blockers should be continued in patients undergoing surgery who are receiving beta blockers to treat angina, symptomatic arrhythmias, or hypertension.

Resumindo

• Não Administrar diuréticos no dia da cirurgia• Volume depletado• Retomar quando a ingestão oral adequada e se

não houver hipotensão• Exceto ICC,HAS refratária• Não descontinuar Beta Bloqueador• iECA,Antagonista Angio II-CONTROVERSO

Caso 2

A JLP, 56 anos com diabetes mellitus tipo 2 será submetido a ATQ.

Glicemia 120 mg/dl e HgbA1c 7% sob glipizida mg metformina 1000 mg após as refeições

Eletrólitos, BUN e creatinina estão normais

Como manejar os hipoglicemiates?

Caso 3

A 58 anos com diabetes mellitus tipo 2 será submetido a ATQ. Está assintomático.

Glicemia 120 mg/dl e HgbA1c 7% medicado com insulina asparto 5-10 unidades antes das

refeições e insulina glargina 20 unidades antes de dormir.

Eletrólitos, Ureia e Creatinina estão normais Como manejar a insulina?

Nada é mais desafiador que o manejo de diabéticos no perioperatório, já que por um lado o descontrole

glicêmico pode alterar etapas importantes do procedimento, como a cicatrização, por outro a

hipoglicemia pode ser devastadora durante o ato operatório, levando a sofrimento cerebral e celular.

CONTINUOUS INSULIN INFUSION REDUCES MORTALITY IN PATIENTS WITH DIABETES UNDERGOING CORONARY

ARTERY BYPASS GRAFTING.FURNARY AP, ET AL. J THORAC CARDIOVASC SURG

2003; 125: 1007.Prospective, interventional study at Providence St. Vincent Hospital,

Portland, Oregon 1987-2001.3554 patients with diabetes mellitus

Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting.

Furnary AP, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1007.

Prospective, interventional study at Providence St. Vincent Hospital, Portland, Oregon 1987-2001.

3554 patients with diabetes mellitus

Resposta : Caso 3

• Administrar insulina glargina 10 units (50% of usual dose) até a noite antes do procedimento.

– Retomar insulina asparto 5 unidades antes das refeições

– Continuar insulina glargina 10 unidades até noite antes da cirurgia

– Aumentar a dose se necessário

RESUMO: hipoglicemiantes

• Checar glicemia pelo menos a cada 2 horas durante a cirurgia e o despertar.

• Manter hidratado.• Manter glicemia entre150-200 mg/dl por 48

horas após cirurgias maiores.

Caso 4

RM, 60 anos portador de DM tipo 2 se apresenta para ATQ.

Glicemia 120 mg/dl and HgbA1c 7% sob insulinoterapia.

Eletrólitos, BUN e creatinina estão normais , LDL-cholesterol e 120 mg/dl.

Paciente utiliza sinvastatina regularO que fazer o a estatina?

Case 6A 60 anos coronariopata, disfunção sistólica do

ventrículo esquerdo e FA crônica está programado para ATQ.

Está assintomático. Seu último cateterismo foi há 6 meses atrás; nenhuma

intervenção foi indicada.Seus medicamentos incluem Warfarina 5 mg dia.

INR is 2.4.

Manejo desse caso?

Indicação de Anticoagulantes orais

• TVP.• FA.• Valvuloplastias metálicas.

Procedimento X Risco de Sangramento

• Baixo- risco (risco <1%): dental, catarata, cutaneo , artrocentese, endoscopias ou colonoscopy com ou sem biopsia.

– Polipectomia é controverso• Alto-risco (risco >3%): cardíaca,

marcapasso, abdominal ,vascular, ortopedicas, neurologicas, urologica e etc.

Alto-risco

• Iniciar HBPM ( enoxaparina) :– Iniciar 36 horas após última dose de

warfarina até 1.5 mg/kg SC uma vez ao dia– Última dose pre-operatória 24 horas antes da

cirurgia reduzir a dose para 50%.– Retomar 24-72 horas pós-operatório quando

a hemostasia estiver normal

– checar plaquetas cada 3 dias

Caso 5A 59 anos com coronariopata é programado

para ATQ. Está assintomático.

Seu último cateterismo foi há 6 meses atrás e colocou 2 stents farmacológicos. medicado com aspirina

81 mg e clopidogrel (Plavix) 75 mg diariamente.

Manejo desse paciente?

Problemas relacionados a Trombose do stent em pacientes submetidos a cirurgias nao cardíacas

Risco de Sangramento associado a manutenção da terapia antiagregantes durante cirurgias não cardíacas

Estrategias para miminizar os risco de trombose e sangramento nesses pacientes

Approach to Patients with Previous PCIWho Require Non-cardiac Surgery

Fleisher LA, et al [ACC/AHA]. Circulation 2007: 116: 1971.