i curso de condutas mÉdicas nas intercorrÊncias em pacientes internados conselho federal de...
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e
Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
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Paciente internado apresentou cefaleia:
qual a conduta médica?
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10ª principal causa de atendimento no 10ª principal causa de atendimento no consultório médico. consultório médico.
Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.2002.
9ª principal causa de atendimento nos 9ª principal causa de atendimento nos ambulatórios hospitalares.ambulatórios hospitalares.
Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary. Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2001.2001.
4ª principal causa de atendimento nos 4ª principal causa de atendimento nos serviços de emergência.serviços de emergência.
McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.2002.
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entendendo a dor de cabeça
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DOR = alarme
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CefaleiasSecundárias10%10%
CefaleiasPrimárias 90%90%
N = 2.264
PRONTONEUROUnidade 24 horas de Tratamento da Dor de Cabeça Aguda
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• cefaléias primáriascefaléias primárias
• Cefaleias secundáriasCefaleias secundárias
doenças graves que requerem identificação e intervenção rápida
doenças potencialmente graves mas que não necessitam de intervenção urgente
doenças benignas e reversíveis cujo tratamento faz desaparecer a cefaleia C
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cefaleias primárias
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História clínicacaracterísticas de cefaleia primáriasinais de alarme (raros)
Exame neurológicoanormalidades (raras)
Exames complementaresanormalidades (raras)
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Foto e fonofobia
Náuseas / Vômitos
Atividade física
Intensidade
Carater da dor
Localização
Duração
Disautonomia
Aura
Presentes
Presentes
Piora
Moderada a intensa
Pulsátil
Unilateral (alternante)
04 a 72 h
Pode estar presente
Pode estar presente
Enxaqueca
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A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D
B. Crises durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso)
C. Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:1. unilateral2. pulsátil3. moderada a severa4. se agrava por ou inibe atividades físicas rotineiras
(p.ex.: caminhar ou subir escadas)
D. Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das seguintes:1. náusea e/ou vômito2. foto e fonofobia
E. História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária
ENXAQUECAENXAQUECA
Irikura S et al.Avaliação de plantonistas em unidades de
urgência frente a um paciente com enxaquecaCongresso SBCe, 2002
97%Não reconhecem
os critérios diagnósticos
de enxaqueca
3%Reconhecemos critérios diagnósticosde enxaqueca
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Foto e fonofobia
Náuseas / Vômitos
Atividade física
Intensidade
Carater da dor
Localização
Duração
Disautonomia
Aura
Podem estar presentes
Ausentes
Não piora
Leve a moderada
Em peso, pressão
Bilateral
30 min a 07 dias
Ausente
Ausente
Cefaléia do tipo tensão C
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A – Pelo menos 10 crises
B – Cefaléia durando 30 minutos a 7 dias
C – Pelo menos duas das seguintes características :
1. Em aperto/pressão (não pulsátil)
2. Leve a moderada
3. Bilateral
4. Não agravada por atividade física
D – Ambos os seguintes
1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer)
2. Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um deles está presente
E – História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária
CEFALEIA DO TIPO-TENSÃOCEFALEIA DO TIPO-TENSÃO
atendimento primário a cefaleias no Brasil
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Duração média: 10.89 anos
Procuraram médico previamente: 76.7%
Os pacientes procuraram 2.95 profissionais antes da consulta com o especialista.
Intervalo entre aparecimento e consulta ao primeiro médico: 4.64 anos
n=414
M Vincent, JJF Carvalho, et al. M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19:520-4Cephalalgia 1999 19:520-4
cefaléias no Brasil
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M Vincent, JJF Carvalho, et al. M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19:520-4Cephalalgia 1999 19:520-4
cefaleias no Brasil
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O diagnóstico foi correto antes do especialista em apenas:
44,8% dos enxaquecosos
6,7% dos pacientes com Cefaléia tipo-Tensão
26,6% dos pacientes com Cefaléia em Salvas
n=414
M Vincent, JJF Carvalho, et al. M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19:520-4Cephalalgia 1999 19:520-4
cefaleias no Brasil
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n=414
M Vincent, JJF Carvalho, et al. M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19:520-4Cephalalgia 1999 19:520-4
cefaleias no Brasil
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Foram realizadosForam realizados501 exames501 exames
(1,21 por paciente)(1,21 por paciente)
n=414
M Vincent, JJF Carvalho, et al. M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19:520-4Cephalalgia 1999 19:520-4
cefaleias no Brasil
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M Vincent, JJF Carvalho, et al. M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
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cefaleias no Brasil
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Se todos os médicos reconhecessem e tratassem:Se todos os médicos reconhecessem e tratassem:
Comportamento verificado no estudo:Comportamento verificado no estudo:
Custo total : R$ 12.420,00Custo total : R$ 12.420,00Custo por paciente: R$ 30,00Custo por paciente: R$ 30,00
Custo total : R$ 95.000,00Custo total : R$ 95.000,00Custo por paciente: R$ 214,00Custo por paciente: R$ 214,00
7 x7 x
cefaleias no Brasil
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cefaleias secundárias
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• A primeira ou pior cefaleia A primeira ou pior cefaleia
• Início súbito ou recenteInício súbito ou recente
• Início após os 50 anosInício após os 50 anos
• Intensidade e freqüência progressiva e Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiorespersistentemente maiores
• História de câncer e/ou SIDAHistória de câncer e/ou SIDA
• Alterações no exame neurológicoAlterações no exame neurológico
Fatores de alarmeFatores de alarme
aneurisma
Arterite temporal
Tumor cerebral
Toxoplasmose
Abscesso cerebral
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• Mudança nas características
• Cefaléias persistentemente unilaterais
• Cefaléia relacionada com esforço
• Refratariedade ao tratamento
• Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica/sinais meningeos
• Traumatismo cranianoMeningite
Hematoma
Tumor cerebral
Abscesso cerebral
Cisto colóide doterceiro ventrículo
Metástase cerebral
Fatores de alarmeFatores de alarme
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cefaléias secundárias a doenças graves que não
requerem identificação e intervenção rápida
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Intensidade Subitaneidade
Alteração da consciência
Sinais de irritação meníngea
Cefaléia associada à aneurismas cerebrais
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Cefaléia na hemorragia subaracnóide
Hauerberg J. Acta Neurol Scand 1991:83:61-4
Sinais de alarme (15%) “Thunderclap” (30% - 60%) Vômito Nuca rígida Tonteira Sonolência
n= 1076
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cefaléias secundárias a doenças graves que não
necessitam de intervenção urgente
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Cefaléia em 48%
• Primário 34%• Metastático 66%
Neoplasia intracraniana
Forsyth PA, Posner JBHeadaches in patients with brain tumors. A study of 111 patients
Neurology 1993;93:1678-83
Tipo-tensão 77%Enxaqueca 9%Outros tipos 14%
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Maranhão Filho PA, Vincent MB.What on earth generates headache in patients with brain tumors?
Cephalalgia 17(3): p378; 1997
Idade: 21-72 anos Duração: 20 dias a 3 anos Localização Tipo Tamanho Edema ou HIC
N=13
Neoplasia intracraniana
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Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf JHeadache in intracranial tumors
Cephalalgia 1999;19:787-790
SEM CEFALÉIA COM CEFALÉIATIPO DE TUMOR (n=115) (n = 164)
N % N %
Astrocitoma benigno 4 44.4 5 55.6Astrocitoma maligno 14 35 26 65Glioblastoma multiforme 20 54 17 46Meningioma 31 41.3 44 58.7Adenoma de Hipófise 15 71.4 6 23.6Tumor metastático 12 22.6 41 77.4
Neoplasia intracraniana
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Mais comuns: • metástases e astrocitomas• tumores infratentoriais e intraventriculares
Menos comuns: • adenomas hipofisários, glioblastomas multiforme
Localização:• tumores hemisféricos: cefaleia ipsilateral• tumores infratentoriais: cefaleia frontal, temporal ou parietal
Neoplasia intracraniana
Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf JHeadache in intracranial tumors
Cephalalgia 1999;19:787-790
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cefaléias secundárias a doenças benignas que
desaparece após o tratamento das mesmas
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Silberstein SD, et al.Headache in Clinical Practice, 1998.
Dor intensa e pesada Localização variável
(periorbital) Piora com movimento Interfere com o sono
Sinusite esfenoidal
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solicitando exames apropriados
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Wood LP; Parisi M; Finch IJ. Value of contrast enhanced CT scanning in the non-trauma emergency room patient.
Neuroradiology, 1990; 32:4, 261-4
“A injeção do meio de contraste revelou anormalidades não evidentes na fase sem contraste em apenas três casos (1%), e esta informação não alterou o manuseio dos pacientes” ( n = 322 )
Com ou sem contraste ?Tomografia Computadorizada do Crânio
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Sensibilidade (%)
Mesmo dia 95 Terceiro dia 74 Uma semana 50
Duas semanas 30 Três semanas 0
van Gijn J, van Dongen KJ.The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms
Neuroradiology 23:153-156, 1982
Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma
Tomografia Computadorizada do Crânio
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Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA.Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage
Acad Emerg Med 3:16-20, 1996
Primeiras 24 horas 93.1%
Após 24 horas 83.8%
Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma
Tomografia Computadorizada do Crânio
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Sidman R, Connolly E, Lemke T.Subarachnoid hemorrhage diagnosis: Lumbar puncture is still needed when the
computed tomography scan is normalAcad Emerg Med, 1996;03:827-831
Primeiras 12 horas 100,0%
Após as primeiras 12 horas 81,7%
Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma
Tomografia Computadorizada do Crânio
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Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoidea
XXMeningiteMeningite
Exame do Líquor
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Detecção de xantocromiapor espectrofotometria
12 horas até 100Uma semana até 100Duas semanas até 100Três semanas > 70Quatro semanas > 40
Tempo pós-hemorragia
Probabilidade (%)
Exame do LíquorExame do Líquor
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tratamento
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quais são as suas crenças?
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como tratar?
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DorIntensiddade
AcompanhamentosNáuseas e/ou vômitos
Medicação préviaMedicações utilizadas
TratamentoFatores a considerar
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DOR ACOMPANHAMENTOSMEDICAÇÃO
PRÉVIA
LEVE OU MODERADA -- --
AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ouNAPROXENO (825 a 1100 mg) ou NARATRIPTANO (2,5 mg) ou SUMATRIPTANO (50mg) ouRIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO
DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV
ou
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Medic
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nsi
va -
C
REM
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49
DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO
ou
ou TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
DOR ACOMPANHAMENTOSMEDICAÇÃO
PRÉVIA
MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS -
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C
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50
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO
ou
DOR ACOMPANHAMENTOSMEDICAÇÃO
PRÉVIA
MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS +
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TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
SUMATRIPTANO SC (06 mg)
ou
DOR ACOMPANHAMENTOSMEDICAÇÃO
PRÉVIA
INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS -
CT d
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/CFM
52
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
ou
CLORPROMAZINA, 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos (ampola 25mg/5ml). Repetir a cada 20 minutos, se necessário, mantendo infusão de SF 0,9%
DOR ACOMPANHAMENTOSMEDICAÇÃO
PRÉVIA
INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS SEM RESPOSTA
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53
• Internar• Excluir cefaléias secundárias• Hidratação e reposição eletrolítica• DEXAMETASONA, 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6 horas
(até 48 horas) + CLORPROMAZINA, 0,1 mg/Kg EV, em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% e repetindo a cada 04 horas, se necessário ou
• MEPERIDINA, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e administrando-se 2 ml EV cada 30 minutos até dor ceder
• Alta com profilático
STATUS ENXAQUECOSOSTATUS ENXAQUECOSO
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54
Papiro Egipcio(2500 AC)
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muito obrigado!muito obrigado!
jjcarvalho@gmail.com
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