hipnóticos y sedantes
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Hipnóticos y Sedantes
Sandra Ximena Jaramillo RincónResidente de Primer año
Anestesiología y Reanimación2007
Hipnos
Hipnóticos y sedantes
Sedación Anestesia TotalHipnosis
Excepto Benzodiacepinas
Depresión del SNC
AnticonvulsivantesAnsiolíticos
Amnesia Anestesia
• Historia:
Hipnóticos y sedantes
Bromuro :1853
Hidrato de cloralParaldehido
UretanoSulfonal
1900
Barbital :1903Fenobarbital:1912
Clorpromazina:1950
Benzodiacepinas: 1961
• Mecanismo de acción:
Hipnóticos y sedantes
1.Receptor-canal, GABAA. Es un canal de Cl-
2.Ligando. Molécula de GABA (neurotransmisor)3. Subunidad del receptor4. Sitio de unión a barbitúricos5. Sitio de unión a esteroides6. Iones cloruro7. Sitio de unión a pricotoxina8. Canal del cloruro9. Sitio de unión a benzodiacepinas10.Membrana celular
Membrana plasmática
Hipnóticos y sedantes
• Benzodiacepinas:
Hipnóticos y sedantes
5 aril -1,4 benzodiacepinas
• Sedación • Hipnosis• Disminución de la ansiedad• Relajación muscular• Anticonvulsivantes
• Vasodilatación coronaria• Bloqueo neuromuscular
• Acción depende de la ocupación de receptores:
o 20% ansiolisiso 30 – 50% sedación o 60% inconsciencia
• Efecto de techo
Hipnóticos y sedantes
Benzodiacepinas:
Barbitúricos: Hipnóticos y sedantes
• Receptor GABA• Canales de cloro• Tiopental AchRs
Otros:
• Propofol: o GABAo Receptores Nicotínicos
• Etomidato :o Canales de cloro
Hipnóticos y sedantes
Ketamina:
• Disociación sistema límbico y tálamo-cortical• Sistema reticular activador
– Receptor NMDA – Receptor es colinérgicos– Receptores de opiáceos
• Vasodilatador cerebral
Hipnóticos y sedantes
Alfa 2 adrenergicos:
• Inhibe liberación de norepinefrina
Hipnóticos y sedantes
Farmacocinética y metabolismo:
• Alta liposolubilidad• Grado de ionización• Perfusión cerebral
Hipnóticos y sedantes
20%
Histéresis
Saturación de receptoresUnión a proteínas
Disminución en radio de extracción hepática
Propiedad Propofol Etomidato Ketamina
Solubilidad en agua No No SípKa 11 4.2 7.5t1/2 inicial (min) 2 1 16t1/2 intermedia (min) 50 12 —t1/2 terminal (h) 4.8 5.4 3.0Vdss (L/kg) 4.6 5.4 3.0Aclaramiento (ml/kg/h) 25 18 19Unión a proteínas (%) 98 75 12Metabolitos activos No No Sí
Cuadro 2. Farmacocinética propofol, etomidato y ketamina
Propiedad Propofol Etomidato Ketamina
Propiedad Tiopental MetohexitalSolubilidad en agua Sí SípKa 7.6 7.9t1/2 inicial (min) 8.5 5.6t1/2 intermedia (min) 62 58t1/2 terminal (h) 12 3.9Vdss (L/kg) 2.4 2.4Aclaramiento (ml/kg/h)
3.4 11
Unión a proteínas (%) 85 85
• Redistribución• Metabolismo hepático – excreción hepática • Cinética de primer orden• Infusiones cinética de orden cero
Hipnóticos y sedantes Farmacocinética y metabolismo:
Interacciones sitio efectorEstado de salud
Unión a proteínas Clearance
• Clearance limitado por perfusión:o Propofolo Etomidatoo KetaminaoMetohexitaloMidazolam
Farmacocinética y metabolismo:
Hipnóticos y sedantes
• Vida media de eliminación:o Variación en el volumen de distribución
o Titulación
• Vida media de contexto sensitivo
Propofol vida media de eliminación corta vs diazepam y tiopental
Hipnóticos y sedantes Farmacocinética y metabolismo:
• Variabilidad en la farmacocinética
Farmacocinética y metabolismo:Hipnóticos y sedantes
EdadMasa muscularAgua corporal
Estado de salud
Interacciones del sitio efectorUnión a proteínas
Clearance
• Depresión del sistema nerviosos central
Hipnóticos y sedantes
Farmacodinamia
Curva dosis - respuesta
Curva dosis - respuesta
• Ventana terapéutica o rango de concentración efectiva
• Eficacia se mide en función de la depresión del SNC
• Efectividad menor del 100%
• Potencia
•
Farmacodinamia
Hipnóticos y sedantes
• Sistema Nervioso Central:
Hipnóticos y sedantes
Farmacodinamia
PPC = PAM –PIC
•Sedación: activación de actividad de alta frecuencia•Anestesia : supresión
Hipnóticos y sedantes
Farmacodinamia
•Propofol•Tiopental•Ketamina
Hipnóticos y sedantes
Farmacodinamia
TAM
• Sistema respiratorio:– Tos e irritación– Depresión respiratoria
Hipnóticos y sedantes
Farmacodinamia
• Sistema Cardiovascular– Volumen sanguíneo– Tono simpático– Velocidad de la inyección– Medicamentos cardiovasculares– Medicación pre-anestesica – Efectos directos sobre la contractibilidad
Hipnóticos y sedantes
Farmacodinamia
• Mecanismos barorreceptores compensatorios
Hipnóticos y sedantes
Farmacodinamia
• Sistema Endocrino:– Hormona anti -diurética
– Glucosa
– Analgesia • Tiopental : efecto anti - analgésico• Ketamina , dexmedetomidina
Hipnóticos y sedantes
Farmacodinamia
Reacciones alérgicas:
• Liberación de histamina
– Propofol– Barbitúricos – Etomidato
Hipnóticos y sedantes
Reacciones alérgicas:
• Mecanismos :
– Activación de complemento – Liberación de mastocitos– Reacciones Ag-Ac
Hipnóticos y sedantes
Comparación farmacológica
Barbituricos:
Pueden ser:
• Tiobarbituratos– Tiamilal 2%– Tiopental 2,5%
• Oxibarbituratos– Metohexital 1,5%
Hipnóticos y sedantes
Barbituricos:
• Solución salina
• Alcalino
• Tiempo de conservación
• Aplicación arterial
Hipnóticos y sedantes
Barbitúricos:Hipnóticos y sedantes
• Tiopental:– Hidroxi-tiopetal– Fenobarbital– Clearance de eliminación
3.4ml/kg/min– Eliminacion Renal – [ ] plasmatica: 10 – 20 ng/ml
REDISTRIBUCION
20 –30 MIN
30 SEGUNDOS
DOSIS: : 3-5 mg/kg, adultos5-6 mg/kg, niños
6-8 mg/kg, bebesVM: 3 a 12 horas
UP: 80%
TIOPENTAL
Barbitúricos:Hipnóticos y sedantes
• Metohexital:– Hidroxi-derivados– Clearance de eliminación
11ml/kg/min– VmE: 3-6 horas – [ ] plasmática: 3 -5 mg /ml– Infusión : 50 -120 mg/kg/min
• Disminuye metabolismo cerebral a expensas de TAM
• Efecto neuroprotector• Disminución en la demanda de oxigeno • No diferencia con otras terapias
hipotensoras• Anticonvulsivante
Sistema Nervioso
Sistema Respiratorio:
Hipnóticos y sedantes
• 2001 •Depresión respiratoria
•Bronco espasmo
•LaringoespasmoNo
Sistema Circulatorio
• Disminución del gasto cardiaco • Disminución de la presión arterial • Disminución del retorno venoso
Hipnóticos y sedantes v
Propofol:• 2,6 disopropilfenol• Alkifenol• Insoluble en agua• Altamente liposoluble• Inducción y
mantenimiento • Dextrosa 5% agua
Hipnóticos y sedantes
Propofol:Hipnóticos y sedantes
1% propofol
10% aceite de soya
2.25% glicerol
1.2% fosfato de huevo purificado
Cremophor EL
Propofol:
• Inyección dolorosa
• Metabisulfito
• Estable a la temperatura
• No sensibilidad a la luz
Hipnóticos y sedantes v
Propofol:
• Vida media de distribución de 1 – 8 minutos • Vida media de eliminación 30-70 minutos • Vida media de contexto sensitivo: 40 min• Clearance de 1,5 – 2,2 L/min• Pico de acción: 90 – 100 segundos • Fentanyl• Metabolismo hepático – excreción renal
Hipnóticos y sedantes
DOLOR
DOSIS:2 – 2,5 mg/kg1 -1,5 mg/kg[san]: 3 -8 ug
REDISTRIBUCION 3 COMPARTIMENTOS
•Sedación•Inducción•Afecta su propio metabolismo
PROPOFOL
Sistema nervioso
• Manejo de Convulsiones• Supresión del electroencefalograma• Tolerancia al Propofol• Tratamiento de la migraña (20 -30 mg)• Disminución de la tasa de metabolismo
cerebral • Disminución en la producción de radicales
libres
Hipnóticos y sedantes
Sistema respiratorio
• Apnea
• Disminución de volumen corriente
• Aumento de la frecuencia
• Disminución de la respuesta al Co2
• Broncodilatación
Hipnóticos y sedantes
Hipnóticos y sedantes
Sistema circulatorio
• Cardiodepresor
• Vasodilatación periférica
• Taquicardia
• Inotrópico negativo
Benzodiacepinas
• Vida media variable• Liposolubles e hidrosolubles• Metabolismo hepático• pH de las presentaciones
Hipnóticos y sedantes
BenzodiacepinasHipnóticos y sedantes
CortaMidazolamOzazepamtriazolam
IntermediaClonazepamLorazepamAlprazolamEstazolamTernazepam
ProlongadaDiazepamClordiacepoxídoflurazepam
Volumen de distribución similares Cambios en el Clearance
BenzodiacepinasHipnóticos y sedantes
Benzodiacepinas:
Interacciones medicamentosas
Hipnóticos y sedantes
Benzodiacepinas:
• Midazolam– Inicio de acción rápido– 0,4 – 0,8/kg PO en niños (premedicación)– Tiempo de equilibrio : 2 – 3 min– Ventana terapéutica : 100 – 200 ng/ml – Sinergismo con opioides– Dosis de inducción: 0,1 – 0,2 mg/kg– Dosis de infusión:0,06 – 0,12 mg/kg/h
Hipnóticos y sedantes
1
• Disminución de flujo sanguíneo cerebral • Disminución de consumo de o2• Supresión de patrón EEG• Efecto techo• Despertar, atención y memoria• Protección cerebral??• Anticonvulsivante
Hipnóticos y sedantes
Benzodiacepinas:
• Depresión respiratoria
• Reflejo de tos
• Reflejos laríngeos
Hipnóticos y sedantes
Benzodiacepinas:
• Disminución de la resistencia vascular periférica
• Disminución de la tensión arterial
• Cardioprotector
• Ro 48-6791
Hipnóticos y sedantes
Benzodiacepinas:
• Flumazenil
– Ausencia grupo fenil– Antagonista competitivo– 1- 3 mg IV– Efecto residual
Hipnóticos y sedantes
Benzodiacepinas:
Etomidato
• Imidazol carboxilado• D -Isomero funcional• Liposoluble• 0,2% + propionil glicol
(Amidato)• Lipuro• Mioclonias
Hipnóticos y sedantes
• Dosis: 0,2 – 0,4 mg /kg [ 300 -500 ng/ml]• Infusión:
100 mg/kg/min por 10 minutos continuar 10mg /kg/min
O 100 mg/kg/min por 5 min continuar 20
mg/kg/min por 15 minutos y luego 10 mg/kg/min
Hipnóticos y sedantes
Etomidato
Etomidato • Clearance elevado• Metabolismo hepático • Metabolitos inactivos • Cambios con hepatopatía
y enfermedad renal
Hipnóticos y sedantes
•Disminución de PPC y PI•Oclusión de la arteria temporal y angiografía IOP•Inhibición de actividad adrenérgica•Anticonvulsivante
Hipnóticos y sedantes
Etomidato
• No cardiodepresor
• Tensión arterial estable
• Estimulo simpático
EtomidatoHipnóticos y sedantes
• Inhibición de la 11 b hidroxilasa• 5 a 8 horas• Inhibición de la función plaquetaria • Nausea y vomito POP
Ketamina:
• Arilciclohexamina.• Hidrosoluble, pka 7.5, > liposolubilidad.• Depresor del SNC – sedación, hipnosis,
amnesia y analgesia.• Corteza cerebral – disociación
electrofisiológica y funcional del sistema talamocortical y límbico.
Hipnóticos y sedantes
Ketamina
• Reflejo palpebral.
• Reflejos protectores de la vía aérea
• Metabolismo hepático
• Metabolito activo (norketamina)
• Dosis Repetidas
Hipnóticos y sedantes
KETAMINA
• Shock hipovolémico, gran quemado y procedimientos rápidos.
• CV: Aum. FC, hipertensión (mediada por SNC)
• Aum. FSC y PIC – no en neurocirugía.
• Broncodilatación – asmáticos en inducción.
• Anestesia a los 60 segundos IV o 5-8 min IM.
KetaminaHipnóticos y sedantes
KETAMINA
• en inducción.• Anestesia a los 60 segundos IV o 5-8 min IM.•Reacciones psicomiméticas
•No en anestesia regional.
•Dosis: • 1-2 mg/kg IV ó 5-10 mg/kg IM.• Bolos de 25-50 mg ó infusión contínua 0.5-1.5 mg/kg/hora
(10-50 mcg/kg/min).
Ketamina:
Hipnóticos y sedantes
KETAMINA
• Sedación
• Hipnosis
• Ansiolisis
• Analgesia
• Simpatolisis
Alfa 2 agonistas:Hipnóticos y sedantes
Dexmedetominidina
Hipnóticos y sedantes
Mecanismo de acción
Hipnóticos y sedantes
Alfa 2 agonistas:
KETAMINA• Tolerancia• Manejo de síndromes de abstinencia• No hiperalgesia ni alodinia• Disminución de la necrosis cerebral• Halotano• CCO2 - PIC • Perfusión cerebral 30%• Convulsiones• Hormona de crecimiento
Hipnóticos y sedantes
Sistema nervioso central
Sistema RespiratorioDiminución de volumen minuto
Concentraciones CO2
Frecuencia respiratoria
Sinergia con alfentanil
Efecto con propofolcO2 20%M.
Hipnóticos y sedantes
Sistema cardiaco
• Disminución de la frecuencia cardiaca• Disminución de resistencia vascular
periférica
Hipnóticos y sedantes
Disminución de TAInotropia
• Sistema renal
• Sistema endocrino
• Sistema gastrointestinal
• Efecto ocular
Otros
GRACIAS
Todos los días Dios nos da un momento en el que es posible Cambiar todo lo que nos hace infelices: el instante mágico el
El momento en el que un si o un no pueden cambiar toda nuestra existencia
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