hipertensão arterial pulmonar (hap) em doen ça...

Hipertensão Arterial Pulmonar Hipertensão Arterial Pulmonar

(HAP) (HAP)

em Doenem Doençça Falciformea Falciforme

Dr. Renato Abelha

Pneumologista

Instituto Estadual de Hematologia

Arthur de Siqueira Cavalcanti

HAP HAP IdiopIdiopááticatica–– incidência de 1 a 2 por milhão na populaincidência de 1 a 2 por milhão na populaçção geral ão geral

–– mais comum entre 20 e 40 anos mais comum entre 20 e 40 anos

–– PredomPredomíínio no sexo femininonio no sexo feminino

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme–– Estimativa de 30% de prevalênciaEstimativa de 30% de prevalência

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia -- 20052005(3(3ºº SimpSimpóósio Mundial em Hipertensão Arterial Pulmonar, Veneza, 2003)sio Mundial em Hipertensão Arterial Pulmonar, Veneza, 2003)

CritCritéérios Diagnrios Diagnóósticossticos

� Pressão sistólica pulmonar > 30 mmHg e

pressão média > 25 mmHg em repouso

ou

� Pressão sistólica pulmonar > 35 mmHg e

pressão média pulmonar > 30 mmHg durante o esforço

Hipertensão pulmonar devido a doença embólica e/ou trombótica crônica

Hipertensão arterial pulmonar

ClassificaClassificaççãoão da Hipertensão Pulmonarda Hipertensão Pulmonar

3º Simpósio Mundial em Hipertensão Arterial Pulmonar, Veneza, 2003

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

FisiopatologiaFisiopatologia

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

FisiopatologiaFisiopatologia

oxidação

arginina

hemólise

Degradação pela

Fosfodiesterase 5

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

Aspectos ClAspectos Clíínicosnicos

� Sintomas mais comuns:

• intolerância ao esforço (dispnéia de esforço)

• fadiga

• baixo débito cardíaco progressivo

• indicativo de disfunção ventricular direita secundária

�Palpitações – arritmias

� Síncope ou pré-síncope – baixo débito cardíaco

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

Aspectos ClAspectos Clíínicosnicos

�� HiperfoneseHiperfonese de 2de 2ªª bulha bulha –– P2P2

�� Impulsões Impulsões sistsistóólicaslicas no no precprecóórdiordio e 3e 3ªª bulha de VD bulha de VD ––

dilatadilataçção e insuficiênciaão e insuficiência

�� Cianose Cianose –– baixo dbaixo déébito e bito e vasoconstrivasoconstriççãoão perifperifééricarica

Abaulamento do 2º arco (da artéria pulmonar)

11ºº arcoarco

22ºº arcoarco

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

Aspectos RadiolAspectos Radiolóógicosgicos

Inversão da relação entre diâmetro da aorta ascendentecom tronco da pulmonar (TC)

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

Aspectos RadiolAspectos Radiolóógicosgicos

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

Aspectos RadiolAspectos Radiolóógicosgicos

Inversão da relação entre diâmetro da aorta ascendente com tronco da pulmonar (RNM)

VE

ArtPulmAortaAorta

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

ECGECG

�� Sinais de sobrecarga de câmaras direitasSinais de sobrecarga de câmaras direitas

�� Desvio do eixo de QRS para direita (>90Desvio do eixo de QRS para direita (>90°°))

�� Bloqueio de ramo direitoBloqueio de ramo direito

�� Ondas R amplas em V1, V2 e profundas em Ondas R amplas em V1, V2 e profundas em

V5, V6 com alteraV5, V6 com alteraçções da onda T e do ões da onda T e do

segmento ST.segmento ST.

A pressão sistA pressão sistóólica da artlica da artééria pulmonar ria pulmonar éé

estimada pelo ecocardiograma com estimada pelo ecocardiograma com

Doppler atravDoppler atravéés da medida do Jato de s da medida do Jato de

RegurgitaRegurgitaçção Tricão Tricúúspide (JRT) spide (JRT)

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

Aspectos Aspectos EcocardiogrEcocardiográáficosficos

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

� Redução da Hb e Hto

� Aumento de Desidrogenase lática (LDH)

� Aumento da aspartato aminotransferase (AST)

Cardiopulmonary complication of Sickle Cell Disease: Role of Nitric Oxide and Hemolytic Anemia – Gladwin,MT; Kato,GJ - Hematology 2005

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

Fatores de Risco (marcadores de anemia hemolFatores de Risco (marcadores de anemia hemolíítica)tica)

� Histórico de complicação renal ou cardiovasculares

� Aumento da pressão arterial sistólica sistêmica

� Aumento da LDH

� Fosfatase alcalina elevada

� Transferrina baixa

� Asplenia

PreditoresPreditores de HAPde HAP

O nO núúmero de epismero de episóódios de Sdios de Sííndrome ndrome

TorToráácica Aguda não teve associacica Aguda não teve associaçção ão

com desenvolvimento de HAP com desenvolvimento de HAP

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

Fatores de Risco

Cardiopulmonary complication of Sickle Cell Disease: Role of Nitric Oxide and Hemolytic Anemia – Gladwin,MT; Kato,GJ - Hematology 2005

310 pacientes afro-americanos

acima de 18 anos de idade avaliados

na cidade de Boston - USA

Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 173: 1264173: 1264--1269, 20061269, 2006

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

�� 90% com Prova de Fun90% com Prova de Funçção Pulmonar alteradaão Pulmonar alterada

�� 74% com dist74% com distúúrbio rbio ventilatventilatóóriorio restritivorestritivo

(Capacidade Pulmonar Total reduzida)(Capacidade Pulmonar Total reduzida)

�� 3% com dist3% com distúúrbio rbio ventilatventilatóóriorio obstrutivoobstrutivo

�� 13% com redu13% com reduçção isolada da Difusão de Monão isolada da Difusão de Monóóxido xido

de Carbono (de Carbono (DLDLcoco ) )

Estudo Funcional Pulmonar em DoenEstudo Funcional Pulmonar em Doençça Falciformea Falciforme

Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 173: 1264173: 1264--1269, 20061269, 2006

�A redução isolada da DLco pode ser um

marcador de HAP

�Não foi possível correlacionar DLco e

ecocardiograma com presença de HAP

neste estudo

Estudo Funcional Pulmonar em DoenEstudo Funcional Pulmonar em Doençça Falciformea Falciforme

Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 173: 1264173: 1264--1269, 20061269, 2006

Classificação Funcional HAP – NYHA / WHO

Dispnéia e fadiga mesmo ao repouso. Sinais de insuficiência

cardíaca direita, com limitação acentuada a pequenas

esforços.

Classe IV

Restrição acentuada da atividade física. Sem sintomas ao

repouso, porém leves atividades físicas implicam em fadiga,

dispnéia, dores torácicas, tonturas ou síncope.

Classe III

Leve restrição da atividade física, sem sintomas ao repouso, mas sintomático

com atividade física normal.

Classe II

Sintomas não limitam atividades físicas. Atividade normal não causa

desconforto.

Classe I

Proposta de tratamento da HAPProposta de tratamento da HAP

HAP em DoenHAP em Doençça Falciformea Falciforme

Rich et al. WHO Symposium on PPH, Evian, France, 1998.

CardiopulmonaryCardiopulmonary complicationcomplication ofof SickleSickle CellCell DiseaseDisease: : Role Role ofof NitricNitric Oxide Oxide andand HemolyticHemolytic Anemia Anemia –– GladwinGladwin,MT; Kato,GJ ,MT; Kato,GJ -- HematologyHematology 20052005

HAP Leve (JRT entre 2,5 HAP Leve (JRT entre 2,5 –– 2,9 m/s)2,9 m/s)

Proposta de tratamento da HAP em DoenProposta de tratamento da HAP em Doençça Falciformea Falciforme

1.1. HidroxiurHidroxiurééiaia em dose mem dose mááxima tolerada + xima tolerada + eritropoetinaeritropoetina

(se (se reticulocitopeniareticulocitopenia limitar uso da limitar uso da hidroxiurhidroxiurééiaia))

2. 2. Terapia de transfusão mensalTerapia de transfusão mensal (aqueles com resposta ruim (aqueles com resposta ruim àà primeira primeira

abordagem)abordagem) + terapia de + terapia de quelaquelaççãoão de ferro se indicadode ferro se indicado

3.3. AvaliaAvaliaçção do pneumologista ou cardiologistaão do pneumologista ou cardiologista (principalmente se (principalmente se

evidência de insuficiência ventricular esquerda evidência de insuficiência ventricular esquerda -- IVE)IVE)

4.4. Identificar e tratar fatores de risco associados a HAPIdentificar e tratar fatores de risco associados a HAP ((hipoxemiahipoxemia

durante repouso ou exercdurante repouso ou exercíício, cio, apnapnééiaia do sono, do sono, tromboembolismotromboembolismo pulmonar, pulmonar,

IVE, anemia severa, excesso de ferro) IVE, anemia severa, excesso de ferro)

CardiopulmonaryCardiopulmonary complicationcomplication ofof SickleSickle CellCell DiseaseDisease: : Role Role ofof NitricNitric Oxide Oxide andand HemolyticHemolytic Anemia Anemia –– GladwinGladwin,MT; Kato,GJ ,MT; Kato,GJ -- HematologyHematology 20052005

HAP Moderada (JRT HAP Moderada (JRT ≥≥ 3,0 m/s)3,0 m/s)

Proposta de tratamento da HAP em DoenProposta de tratamento da HAP em Doençça Falciformea Falciforme

1.1. Cateterismo cardCateterismo cardííaco de câmaras direitas para acessar funaco de câmaras direitas para acessar funçção ão

ventricular sistventricular sistóólica e lica e diastdiastóólicalica

2.2. AngioAngio--TCTC de artde artééria pulmonar : excluir ria pulmonar : excluir tromboemboliatromboembolia

pulmonar crônicapulmonar crônica

3.3. Considerar Considerar anticoagulaanticoagulaççãoão sistêmica sistêmica

((wafarinwafarin –– não hnão háá trabalhos em Doentrabalhos em Doençça Falciforme)a Falciforme)

4.4. Considerar tratamento vasodilatador pulmonar especConsiderar tratamento vasodilatador pulmonar especíífico e fico e

drogas remodeladoras (drogas remodeladoras (sildenafilsildenafil, , bosentanabosentana))

Proposta de tratamento da HAP em DoenProposta de tratamento da HAP em Doençça Falciformea Falciforme

Outras perspectivas de tratamentoOutras perspectivas de tratamento

�� ÉÉ um antagonista não seletivo dos receptores da um antagonista não seletivo dos receptores da endotelinaendotelina

�� A A endotelinaendotelina éé um potente um potente vasoconstritorvasoconstritor, ativando, ativando--se ao se se ao se

ligar aos seus receptores ETligar aos seus receptores ET--A e ETA e ET--B encontrados nas B encontrados nas

ccéélulas endoteliais e clulas endoteliais e céélulas musculares lisas vasculares. lulas musculares lisas vasculares.

�� HepatotoxicidadeHepatotoxicidade cirrose, cirrose, carcinogênesecarcinogênese..

� Dose inicial de 62,5 mg 2x / dia durante 4 semanas,

elevando-se para a dose de manutenção de 125 mg 2x / dia.

Bosentana

Outras perspectivas de tratamentoOutras perspectivas de tratamento

�� Inibidor da Inibidor da fosfodiesterasefosfodiesterase 55

�� Aumenta o GMP cAumenta o GMP cííclico, prolongando o efeito vasodilatador do clico, prolongando o efeito vasodilatador do

óóxido nxido níítrico trico

�� Potenciais efeitos colaterais : alteraPotenciais efeitos colaterais : alteraçções ões retinianasretinianas e sinais de e sinais de

neuropatia perifneuropatia perifééricarica

�� Risco maior de Risco maior de priapismopriapismo ??

DosesDoses

–– Adulto Adulto -- 60 60 mgmg/dia (3x 20 mg), podendo /dia (3x 20 mg), podendo ↑↑ atatéé 225 ou 300 mg / dia 225 ou 300 mg / dia

(3 x 75 ou 100 mg). (3 x 75 ou 100 mg).

–– CrianCriançça a -- atatéé 3 mg / kg / dia (3 x 1 mg / kg / dose).3 mg / kg / dia (3 x 1 mg / kg / dose).

Sildenafil

Outras perspectivas de tratamentoOutras perspectivas de tratamento

��Substrato na sSubstrato na sííntese do ntese do ÓÓxido Nxido Níítricotrico

(fornecendo o nitrogênio)(fornecendo o nitrogênio)

��HidroxiurHidroxiurééiaia pode pode depletardepletar as reservas de as reservas de LL--ArgininaArginina

�� ReposiReposiçções de 0,1g / Kg de peso 3x / diaões de 0,1g / Kg de peso 3x / dia

–– 0,5g/ 10Kg de peso/ dia (VO) 0,5g/ 10Kg de peso/ dia (VO) –– mesmas varimesmas variááveis veis

hemodinâmicas, com tendência a aumento do hemodinâmicas, com tendência a aumento do ííndice cardndice cardííaco;aco;

–– 1,5 g/ 10Kg de peso/ dia (VO) 3x/dia 1,5 g/ 10Kg de peso/ dia (VO) 3x/dia –– ↑↑ capacidade do capacidade do

paciente ao exercpaciente ao exercííciocio

L-Arginina

Obrigado!!!!Obrigado!!!!

EE--mail:mail:

rabelha@cremerj.org.brrabelha@cremerj.org.br