fmea falta de energia elétrica -...

Título da Palestra:

Data:

Aplicabilidade das

Ferramentas da Qualidade

FMEA – Falta de Energia Elétrica

3º SEPAGE - Coren-SP

22/07/2011

História dos Riscos

Construção do Empire State – 1930102 andares

Cenário Mundial dos Riscos

Introdução

FMEA – Sigla em inglês: Failure Mode, Effects and Analysis que significa Análise dos modos de falha e seus efeitos

Origem: nos EUA em 1949 como padrão para as operações militares. Técnica de avaliação da confiabilidade para determinar os efeitos nos sistemas e falhas nos equipamentos.

Falha X Impacto nas missões e segurança do pessoal e equipamentos.

Inicialmente chamada de FMECA = Análise dos modos de falha, efeitos e criticalidade

Nos anos 60 – Usada pela NASA

Nos anos 70 passou a ser aplicada na indústria automobilísticaGeneral Motors Corporation, Ford Company e a Chrysler Corporation

Introdução

APLICAÇÕES DA FMEA

FMEA DE SISTEMA – enfoca modos potenciais de falha entre as funções de um sistema/ interações entre os sistemas e elementos do sistema

FMEA DE PROJETO – enfoca os modos potenciais de falha causados por deficiências dos projetos, antes de que eles sejam liberados

FMEA DE PROCESSO – enfoca modos de falha causados por deficiências no processo ou montagem

FMEA DE SERVIÇO – enfoca os modos de falha (tarefas, erros, enganos) causados pelas deficiências do sistema ou processo.

Introdução

O que é a FMEAÉ uma técnica para assegurar que todas as possíveis falhas de um processoou sistema, foram consideradas e analisadas, objetivando sua eliminação, comAções Corretivas recomendadas, antes do início da produção.

Porquê aplicar FMEA?

O FMEA, se feito previamente, permite eliminar as possíveis causas das possíveis falhas. Desta maneira será reduzido o defeito do produto, sistema ou processo, melhorando assim a Confiabilidade.

Pontos importantes da FMEA:

Identificar os Modos (Tipos) de falhas possíveis.Descrever os efeitos, as causas de cada Modo de falha, e os controles existentes.Calcular o risco para cada falha, levando-se em consideração a freqüência de Ocorrência, o grau de Severidade e probabilidade de Detecção.

Introdução

Pontos importantes do FMEA:

Identificar os Modos (Tipos) de falhas possíveis.Descrever os efeitos, as causas de cada Modo de falha, e os controlesexistentes.Calcular o risco para cada falha, levando-se em consideração a freqüência deOcorrência, o grau de Severidade e probabilidade de detecção.Recomendar Ações Corretivas para as causas de falhas apontadas.Reavaliar o índice de Risco.

Critérios de aplicação:

Introdução de novos produtos/processo.Alteração significativa no projeto e processo.Transferência de linha de produção ou reforma de área.Existência de problemas de desvio qualidade no processo.

Introdução

DEFINIÇÕES DA FERRAMENTA FMEA

Modo de Falha: forma do defeito, maneira pela qual o defeito se apresenta.Ex. Insuficiência Cardíaca Aguda

Efeito: Resultado produzido por uma ação, ou um agente; consequência, resultado, fim, destino.Ex. AVC; ou IAM; ou Aneurisma Aorta Abdominal;

Causa: agente, motivo, razão; o que determina um acontecimento;Ex. Hipertensão Arterial Sistêmica não controlada

Controles atuais: Método (testes, revisão de projeto) para identificar as falhas antes que elas atinjam o cliente. Ex. Teste ergométrico, exames clínicos, avaliação do cardiologista

Detecção: Probabilidade de que os sistemas de controle detectem a falha.Ex. ECG;Ecocardiograma; testes laboratoriais.

Entendo a FMEA

Descrição da falha

Descrição do efeito/ resultado da falha

Índice de 1 a 10 para classificar a severidade do efeito

Motivo da falha

Índice de 1 a 10 para classificar se os controles detectam a falha

Índice de 1 a 10 para pontuar a frequência que esta falha ocorre

Descrição dos

controles existentes Número de

priorização do risco =

Multiplicação dos índices de severidade x ocorrência X

detecção

Índice de Severidade

É o índice aplicado levando em consideração a consequência da falha.

Índice de Freqüência ou Ocorrência

Freqüência Critério Score

Anualmente Remota 1 -2

Mensalmente Pequena 3-4

Semanalmente Moderada 5-6

Diariamente Alta 7-8

A cada hora Muito alta 9-10

É a freqüência com que um Modo (Tipo) de Falha ocorre, devido a uma ou várias causas. O índice de ocorrência tem um significado mais importante que apenas seu valor. A única maneira de reduzi-lo é impedir que a causa aconteça.

Índices de Detecção

É a estimativa da probabilidade de detectar a falha no ponto de controle previsto no processo. Na avaliação do índice de detecção, deve-se assumir que a falha ocorreu, independente do índice de Ocorrência. Um índice de Ocorrência baixo não significa que o índice de Detecção também será baixo.

Como trabalhar com a FMEA

Planejamento

• Descrição dos objetivos e abrangência da análise: em que identifica-se qual produto, processo ou serviço será analisado

• Formação dos grupos de trabalho: em que define-se os integrantes do grupo, que deve ser preferencialmente pequeno (entre 4 a 6 pessoas) e multidisciplinar

• Planejamento das reuniões: as reuniões devem ser agendadas com antecedência e com o consentimento de todos os participantes para evitar paralizações;

• Preparação da documentaçãoListas de presençaFluxograma do processo Documento de registro da FMEAPlano de ação

Porque escolhemos este processo?

Cronograma de trabalho

1. Seleção do processo de alto risco para a segurança dos pacientes2. Brainstorming com equipe multidisciplinar de todas as áreas

assistenciais e engenharia3. Início 25/10/2011 4. Plano de Ação Geral PA 136_20105. Áreas estudadas:

a) Engenharia Hospitalarb) CTI adultoc) Unidades Intensivas

Pediátricasd) Centro Cirúrgicoe) Unidades de Internaçãof) Pronto Socorro Adulto e

Infantilg) Banco de Sangueh) Quimioterapiai) Hemodiálise

j) Endoscopiak) Cardiologial) Medicina Nuclearm) Laboratório Clínicon) Tomografiao) Ressonância Magnéticap) Radiografiaq) Ultrassonografiar) Videoencefalografias) Eletromioneurografia

Fluxograma do Processo

FIM

INÍCIO

Fornecimento pela

concessionária

Falha no circuito

secundário ?

Sim

Usina de Energia

Sim

Usina

FuncionandoSim

Geradores

funcionando

Seguir orientação

Padrão

Geradores de Ponta

Não

Autonomia dos No

Breaks

Não

Ex:

FMEA UTI

ADULTO

Falha no circuito

primário ?

Não

Não

Manter ativo até

regularidade do

fornecimento

Sim

Planilha 1 – Riscos na Engenharia

Planilha 1- Riscos na engenharia

Planilha 1- Riscos na engenharia

Planilha 1- Riscos na engenharia

Planilha 2 -Riscos na UTI Neonatal

Planilha 2 -Riscos na UTI Neonatal

Planilha 2 -Riscos na UTI Neonatal

RESULTADOS

Revisão de todo o processo e implementado melhorias na Engenharia

Hospitalar

Aquisição de lanterna para todas as unidades

Aquisição de Sistema Venturi para aspiração para todas as unidades

assistenciais

Revisão e troca das luzes de emergência por sistema LED

Planejamento para instalação de Nobreaks para área críticas

Melhoria da segurança do paciente – equipe treinada e preparada para

atuação na situação de risco de falta de energia

RESULTADOS

Obrigada

Coordenação do Gerenciamento de RiscosTelefone: 11. 3821-5946

e-mail: ariane.silva@samaritano.org.br