faculdade de medicina de ribeirão preto universidade de são paulo anticoncepÇÃo:...

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS/ASPECTOS ATUAIS

Fortaleza agosto/2011

MULHERES NÃO BENEFICIADASMULHERES NÃO BENEFICIADAS

- Fator de Risco- Fator de Risco- Uso Inadequado - Uso Inadequado

ANTICONCEPÇÃO

• Câncer de mama, endométrio, ovário• D. cardíaca vascular complicada• Diabetes com lesão no órgão alvo (nefropatia, retinopatia, vasculopatia) ou

doença > 20 de duração• Ca de endométrio ou ovário• Hipertensao arterial (sistólica > 160 mgHG ou diastólica > 100 mmHg).• DST, HIV• IAM e AVC• Doença trofoblástica gestacional maligna• Tumor malígno de fígado• Cirrose descompensada• Anemia falsiforme• Acidente vascular cerebral• Trombose venosa e/ou trombofilias• Lupus eritematoso sistêmico• Outros

ANTICONCEPÇÃO- Fatores de Risco -

Critérios de Elegibilidade da OMS para Critérios de Elegibilidade da OMS para

Escolha de Métodos Anticoncepcionais.Escolha de Métodos Anticoncepcionais.

FATORES DE RISCO REPRODUTIVO

ANTICONCEPÇÃO EM CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS

http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htm

Organização Mundial da Saúde(OMS)

FEBRASGO

Critérios médicos de elegibilidade para uso de Critérios médicos de elegibilidade para uso de

anticoncepcionaisanticoncepcionais

• Fornecem orientação com relação a quem PODE Fornecem orientação com relação a quem PODE

utilizar métodos anticoncepcionais com segurançautilizar métodos anticoncepcionais com segurança

Recomendações sobre práticas selecionadas para Recomendações sobre práticas selecionadas para

uso de anticoncepçãouso de anticoncepção

• Fornecem orientação referente a COMO utilizar os Fornecem orientação referente a COMO utilizar os

métodos anticoncepcionais com segurança e eficáciamétodos anticoncepcionais com segurança e eficácia

CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE ANTICONCEPCIONAISUSO DE ANTICONCEPCIONAIS

CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE ANTICONCEPCIONAISUSO DE ANTICONCEPCIONAIS

Objetivo:Objetivo:

Fornecer orientações a programas em Fornecer orientações a programas em âmbito nacional, de planejamento âmbito nacional, de planejamento familiar e saúde reprodutiva, na familiar e saúde reprodutiva, na elaboração de diretrizes para a elaboração de diretrizes para a prestação de serviços de anticoncepção.prestação de serviços de anticoncepção.

CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE ANTICONCEPCIONAISUSO DE ANTICONCEPCIONAIS

CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE ANTICONCEPCIONAISUSO DE ANTICONCEPCIONAIS

ANTICONCEPÇÃOANTICONCEPÇÃO

Participação da OMSParticipação da OMS

1966:1966: estudo dos métodosestudo dos métodos

Riscos da utilização dos métodosRiscos da utilização dos métodos

Risco ReprodutivoRisco Reprodutivo

Benefícios da anticoncepçãoBenefícios da anticoncepção

1996: Recomendações do OMS1996: Recomendações do OMS

1ª Publicação: 1996, com 151 recomendações

2ª Publicação: 2000, com 1287 recomendações: 32 participantes / 17 países

3ª Publicação: 2003, com 1705 recomendações: 36 participantes / 18 países

4ª Publicação: 2008 com 1870 recomendações: 43 participantes / 23 países

ANTICONCEPÇÃOANTICONCEPÇÃOCritérios de Elegibilidade - OMSCritérios de Elegibilidade - OMS

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html

11

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS (OMS)

CLASSIFICAÇÃO

USAR O MÉTODO EM QUALQUER CIRCUNSTÂNCIA

22 EM GERAL, USAR O MÉTODO

33

44

O USO DO MÉTODO NÃO É, EM GERAL RECOMENDADO, AMENOS QUE OUTROS MÉTODOS MAIS ADEQUADOS NÃOESTEJAM DISPONÍVEIS OU NÃO SEJAM ACEITÁVEIS

O MÉTODO NÃO DEVE SER USADO

CategoriaCategoria

11

22

33

44

Com AvaliaçãoCom AvaliaçãoClínica CompletaClínica Completa

Com AvaliaçãoCom AvaliaçãoClínica LimitadaClínica Limitada

Usar o método em quaisquer circunstância

Geralmente usar o método

Uso do método geralmente não recomendado a menos que outros métodos mais adequados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis.

O método não deve ser utilizado

Sim(Usar o método)

Não(Não usar o método)

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS (OMS)

ANTICONCEPÇÃOANTICONCEPÇÃO

Processo de Escolha Processo de Escolha do Métododo Método

Depende:

próprio métodocaracterísticas da usuária

práticaEficácia

teórica

ANTICONCEPÇÃOANTICONCEPÇÃOEficácia dos MétodosEficácia dos Métodos

{

{

MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS: MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS: PERCENTUAL DE FALHA E CONTINUIDADE PERCENTUAL DE FALHA E CONTINUIDADE

DE USO (OMS)DE USO (OMS)

• Idade, nível de instrução, condição socio-econômica, trabalho, religião e outros.

• Condição marital / vida sexual.

• Antecedentes familiares, pessoais e obstétricos.

• Condição de saúde.

• Planos para o futuro.

ANTICONCEPÇÃOANTICONCEPÇÃO- Características da Usuária -- Características da Usuária -

ANTICONCEPÇÃO: ESCOLHA DO ANTICONCEPÇÃO: ESCOLHA DO MÉTODOMÉTODO

Condição de Saúde da MulherCondição de Saúde da Mulher

Avaliação ClínicaAvaliação Clínica• AnamneseAnamnese• Exame FísicoExame Físico• Avaliação ComplementarAvaliação Complementar

AnticoncepçãoAnticoncepção Escolha do Método: Considerar Escolha do Método: Considerar Fatores: sociais, econômicos e culturais.Fatores: sociais, econômicos e culturais.

CircunstânciasCircunstâncias

PercepçõesPercepções Individual/parceiroIndividual/parceiro

InterpretaçõesInterpretações }

ANTICONCEPÇÃO ANTICONCEPÇÃO Atendimento da ClientelaAtendimento da Clientela

1. Informações adequadas sobre os métodos:1. Informações adequadas sobre os métodos:- Eficácia e modo de usarEficácia e modo de usar- Mecanismo de açãoMecanismo de ação- Efeitos colateraisEfeitos colaterais- Riscos e benefíciosRiscos e benefícios- Sinais e sintomas: necessidade de consultaSinais e sintomas: necessidade de consulta- Retorno a fertilidadeRetorno a fertilidade- DST *dupla proteçãoDST *dupla proteção

2. Métodos disponíveis2. Métodos disponíveis3. Recursos humanos: habilitados3. Recursos humanos: habilitados

ANTICONCEPÇÃO: ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS CLÍNICASINTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS

Considerar:Considerar:• Gravidade da doença/condiçãoGravidade da doença/condição• Idade da mulher/parceiroIdade da mulher/parceiro• História obstétricaHistória obstétrica• Desejos do mulher/parceiroDesejos do mulher/parceiro

ANTICONCEPÇÃO: ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS CLÍNICASINTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS

WHO, 2004

CONDIÇÃOCONDIÇÃO AOCAOC AICAIC AT/ AT/ AVAV PPPP AMPD AMPD

NET-ENNET-ENImplantes Implantes NG/ETGNG/ETG DIU-CuDIU-Cu DIU-LNGDIU-LNG

II = Início,= Início, CC = Continuação= Continuação

ALTERAÇÕES ENDÓCRINASALTERAÇÕES ENDÓCRINAS

DIABETESDIABETES

a) Antecedente de doença a) Antecedente de doença gestacionalgestacional

11 11 11 11 11 11 11 11

b) Sem doença vascularb) Sem doença vascular

(i)(i) não insulino não insulino dependentedependente

22 22 22 22 22 22 11 22

(ii)(ii) insulino dependenteinsulino dependente 22 22 22 22 22 22 11 22

c) Com nefropatia/ c) Com nefropatia/ retinopatia/ neuropatiaretinopatia/ neuropatia

3/4*3/4* 3/4*3/4* ¾*¾* 22 33 22 11 22

d) Com outra doença d) Com outra doença vascular ou diabetes com vascular ou diabetes com duração > 20 anosduração > 20 anos

3/4*3/4* 3/4*3/4* 3/4*3/4* 22 33 22 11 22

http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htmhttp://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htm

Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De AnticoncepcionaisAnticoncepcionais

Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De AnticoncepcionaisAnticoncepcionais

Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De AnticoncepcionaisAnticoncepcionais

Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De AnticoncepcionaisAnticoncepcionais

Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De AnticoncepcionaisAnticoncepcionais

Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De AnticoncepcionaisAnticoncepcionais

CONDIÇÃOCONDIÇÃO AOCAOC AICAIC AT/AVAT/AV PPPP AMPD AMPD NET-ENNET-EN

Implantes Implantes NG/ETGNG/ETG

DIU-DIU-CuCu

DIU-DIU-LNGLNG

II = Início,= Início, CC = Continuação= Continuação

CARACTERÍSITCAS PESOAIS E ANTECEDENTES REPRODUTIVOSCARACTERÍSITCAS PESOAIS E ANTECEDENTES REPRODUTIVOS

TABAGISMOTABAGISMO

a) Idade < 35a) Idade < 35 2*2* 22 22 11 11 11 11 11

b) Idade b) Idade >> 35 35

(i) (i) < 15 cigarros/dia< 15 cigarros/dia

(ii)(ii) >> 15 cigarros/dia 15 cigarros/dia

3*3*

4*4*

22

33

33

44

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

OBESIDADEOBESIDADE

Índice de massa corporal (IMC) Índice de massa corporal (IMC) >> 30 30 kg/mkg/m22 22 22 22 11 11 11 11 11

http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htmhttp://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htm

Incidência geralIncidência geral

<35 anos<35 anosNão fumanteNão fumanteNão fumante+ AHONão fumante+ AHOFumanteFumanteFumante + AHOFumante + AHO

>35Anos>35AnosNão fumanteNão fumanteNão fumante+ AHONão fumante+ AHOFumanteFumanteFumante + AHOFumante + AHO

Incidência de Infarto miocárdio em mulheres idade Incidência de Infarto miocárdio em mulheres idade reprodutivareprodutiva

5 / 100.000 por ano5 / 100.000 por ano

4 / 100.000 por ano4 / 100.000 por ano4 / 100.000 por ano4 / 100.000 por ano8 / 100.000 por ano8 / 100.000 por ano43 / 100.000 por ano43 / 100.000 por ano

10 / 100.000 por ano10 / 100.000 por ano40 / 100.000 por ano40 / 100.000 por ano88 / 100.000 por ano88 / 100.000 por ano485 / 100.000 por ano485 / 100.000 por ano

Tanis BC et al. NEJM 345:1787, 2001 (NÍVEL II -2)

AP

AHCO

AMP

D

Anticoncepção - Idade

Da menarca até >18 anos

11

22

AMPD em adolescentesAMPD em adolescentes

a maioria dos estudos revelou que as a maioria dos estudos revelou que as mulheres perdem DMO com o uso de mulheres perdem DMO com o uso de AMPD, mas a recuperam depois de AMPD, mas a recuperam depois de descontinuarem o método.descontinuarem o método.

Não se sabe se o uso de AMPD em Não se sabe se o uso de AMPD em

adolescentes afeta o pico de massa óssea adolescentes afeta o pico de massa óssea ou se mulheres adultas utilizando AMPD ou se mulheres adultas utilizando AMPD por longo período podem recuperar a por longo período podem recuperar a densidade mineral óssea até os níveis densidade mineral óssea até os níveis anteriores a menopausa.anteriores a menopausa.

Manual de critérios médicos de elegibilidade da OMS para uso de métodos anticoncepcionais- FEBRASGO-2010

Zeev Harel, et al. Contraception 81 (2010) 281–291

AP

AMPD

AHCO

Anticoncepção - Aleitamento

≥ 6 semanas / 6 meses pós parto

11

33

Desogestrel Oral não altera o desenvolvimento do RNDesogestrel Oral não altera o desenvolvimento do RNCrescimento dos RNCrescimento dos RN

60

70

80

0 1 4 7

Estatura (cm)

10

5

6

7

8

9

0 1 4 7

Peso (kg)

35

40

45

50

0 1 4 7

Biparietal Circunferênciacraniana (cm)

DIU 75 ug DSG

Períodos de Tratamento(28 dias)

Bjarnadottir R, et al. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:1174–1180

Progestogênio Exclusivo x Intercorrências Progestogênio Exclusivo x Intercorrências ClínicasClínicas

Melhor opção?Melhor opção?

ANTICONCEPÇÃO: ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS CLÍNICASINTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS

Contracepção sem EstrogêniosContracepção sem Estrogêniostem Maiores Benefícios?tem Maiores Benefícios?

SimSim porque:porque:• Possibilita o uso de anticoncepcional efetivo, Possibilita o uso de anticoncepcional efetivo,

por mulheres portadoras de patologias ou por mulheres portadoras de patologias ou fatores de riscos predisponentes para fatores de riscos predisponentes para determinados eventos que contra-indicam o determinados eventos que contra-indicam o uso de estrogêniosuso de estrogênios

• Evita interação medicamentosa.Evita interação medicamentosa.• Outros.Outros.

PROGESTOGÊNIO EXCLUSIVOPROGESTOGÊNIO EXCLUSIVO

EFEITOS ADVERSOSEFEITOS ADVERSOS

ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL

Desogestrel: 60% (após 6 meses)Desogestrel: 60% (após 6 meses) SIU: 50-70% (após 6 meses)SIU: 50-70% (após 6 meses) AMP: 80% após 3ª ampola (9 meses)AMP: 80% após 3ª ampola (9 meses) Implante com etonogestrel: 22-40% após 4-6 meses.Implante com etonogestrel: 22-40% após 4-6 meses.

ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONALProgestogênio ExclusivosProgestogênio Exclusivos

AmenorréiaAmenorréia

Urbancsek, 1998; Dorney et al, 2009.

ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL

Padrão de SangramentoPadrão de Sangramento Ocorrência Ocorrência

NormalNormal

AmenorréiaAmenorréia

InfrequenteInfrequente

FrequenteFrequente

ProlongadoProlongado

34%34%

20 – 40%20 – 40%

27 – 34,6%27 – 34,6%

2,5 – 7,2%2,5 – 7,2%

3,4 – 15%3,4 – 15%

Affandi, 1998 (647 pacientes); Darney, et al., 2009 (946 pacientes)

OMS: Período de referência 90 diasOMS: Período de referência 90 diasDefiniçõesDefinições

Amenorréia: nenhum episódio S/M

Não frequente: um ou dois episódios S/M

Frequente: 6 ou + episódios S/M

Prolongado: episódio S/M > 14 diasMMMSMSSS MMS MSS MMS

MSM MSMSSSMS MMS

MMSSM MSMSSMM

M

0 90 dias

0 90 dias

0 90 dias

0 90 dias

Causas do SangramentoCausas do Sangramento• Angiogênese aberranteAngiogênese aberrante• Estresse oxidativo e hipóxia uterinaEstresse oxidativo e hipóxia uterina• Reação inflamatóriaReação inflamatória• Metaloproteinases reduzem a integridade endometrial Metaloproteinases reduzem a integridade endometrial

ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Progestogênio Exclusivo -- Progestogênio Exclusivo -

Outros Efeitos AdversosOutros Efeitos Adversos• Acne (12-16%)Acne (12-16%)• Ganho de peso (7-12%)Ganho de peso (7-12%)• Diminuição da libido (3%)Diminuição da libido (3%)• Alteração do humor (3-5%)Alteração do humor (3-5%)• Mastalgia (10%)Mastalgia (10%)• Cefaléia (13-15%)Cefaléia (13-15%)• Cistos ovarianos (5-8%)Cistos ovarianos (5-8%)

ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Progestogênio Exclusivo -- Progestogênio Exclusivo -

Efeitos Adversos – Efeitos Adversos – Orientação TerapêuticaOrientação Terapêutica• Acne: espironolactona 100-200 mg/d (6-12 m)Acne: espironolactona 100-200 mg/d (6-12 m)

*Se não melhorar*Se não melhorar• Dematologista: R/ Isotretinoína V.O.Dematologista: R/ Isotretinoína V.O.

Se não melhorar: trocar de métodoSe não melhorar: trocar de método

ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Progestogênio Exclusivo -- Progestogênio Exclusivo -

Sangramento Aumentado – Orientação TerapêuticaSangramento Aumentado – Orientação Terapêutica1 – AINE:1 – AINE:

a) Ibuprofeno: 400mg 8/8 horas/5 diasa) Ibuprofeno: 400mg 8/8 horas/5 dias

b) Ac. Mefenâmico: 500mg 8/8 horas/5 diasb) Ac. Mefenâmico: 500mg 8/8 horas/5 dias

2 – Doxiciclina: 100 mg 12/12 horas/5-7 dias2 – Doxiciclina: 100 mg 12/12 horas/5-7 dias

3 – Estrogênio isolado: 2mg Val. Estradiol/21 dias3 – Estrogênio isolado: 2mg Val. Estradiol/21 dias

4 – 30 mcg EE + 150mg LNG: 1cp/dia/21 dias4 – 30 mcg EE + 150mg LNG: 1cp/dia/21 dias

5 – Ácido tranexâmico: 25-30mg/kl/dia (8/8 horas)5 – Ácido tranexâmico: 25-30mg/kl/dia (8/8 horas)

ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Progestogênio Exclusivo -- Progestogênio Exclusivo -

ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Progestogênio Exclusivo: Oientação Terapêutica -- Progestogênio Exclusivo: Oientação Terapêutica -

Tratamento: dismenorréiaendometriosehemorragia uterina disfuncionaltensão pré-menstrual

Progestogênio Exclusivo- Outras Indicações -

“ “IN MEMORIAM”IN MEMORIAM”

AO PROFESSOR DOUTOR JOSÉ GERARDO

PONTE, COM QUEM APRENDI OS PRIMEIROS E

DURADOUROS ENSINAMENTOS DE GINECOLOGIA

E OBSTETRÍCIA, NA MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND.

OBRIGADA