exame neurologico blog nona

Professor Eraldo dos SantosProfessor Eraldo dos SantosDepartamento de Clínica Médica da F.T.E.S.M.Departamento de Clínica Médica da F.T.E.S.M.

EXAME NEUROLÓGICOEXAME NEUROLÓGICO

Consiste em conjunto de técnicas, iguais em qualquer Consiste em conjunto de técnicas, iguais em qualquer

parte do mundo, objetivando resposta do sistema parte do mundo, objetivando resposta do sistema

nervoso e, das características dessa resposta, detectar nervoso e, das características dessa resposta, detectar

se há presença de anormalidades e, interpretá-las.se há presença de anormalidades e, interpretá-las.

O exame neurológicoO exame neurológico

Como avaliar o funcionamento do sistema nervoso ? Como avaliar o funcionamento do sistema nervoso ?

- a observação do paciente- a observação do paciente

- o comportamento espontâneo - o comportamento espontâneo

- como anda, como pensa, como fala. - como anda, como pensa, como fala.

Algumas vezes temos Algumas vezes temos que realizarque realizar certas provas:certas provas:

- pica-lo- pica-lo com um alfinete com um alfinete

- bater-lhe nos joelhos com um martelo- bater-lhe nos joelhos com um martelo

- usar- usar o diapasão, etc.o diapasão, etc.

ANAMNESE NEUROLÓGICAANAMNESE NEUROLÓGICA

A anamnese em neurologia deve ser pacienteA anamnese em neurologia deve ser paciente e bem conduzida: história completa e precisa, e bem conduzida: história completa e precisa,

ao lado de um exame minucioso.ao lado de um exame minucioso.

ANAMNESEANAMNESE

" History tells you what it is, " History tells you what it is, and and

the examination tells you where it is."the examination tells you where it is."

Idade Idade

antes dos 20 anos:antes dos 20 anos:

coréia reumática, tumores do verme cerebelarcoréia reumática, tumores do verme cerebelar

após os 40 anos:após os 40 anos:

coréia de Huntigton, doenças vascularescoréia de Huntigton, doenças vasculares SexoSexo

masculino:masculino:

meduloblastoma, distrofia muscular pseudo-hipertróficameduloblastoma, distrofia muscular pseudo-hipertrófica

ANAMNESEANAMNESE

RaçaRaça

• negra :negra : anemia falciformeanemia falciforme

• branca:branca: esclerose múltipla (judeus)esclerose múltipla (judeus)

• amarela:amarela: pinealomas (japoneses)pinealomas (japoneses)

ProcedênciaProcedência

• Minas, Goias e São Paulo:Minas, Goias e São Paulo: neurocisticercose neurocisticercose

ANAMNESEANAMNESE

ProfissãoProfissão

estivadoresestivadores

trabalhadores de mina de manganêstrabalhadores de mina de manganês

ANAMNESEANAMNESE

O paciente conta a sua história. O paciente conta a sua história.

O examinador precisa quais são os sintomas e a O examinador precisa quais são os sintomas e a

cronologia, além de observar as reações do paciente.cronologia, além de observar as reações do paciente.

Pacientes em coma ou com distúrbios psíquicos ou Pacientes em coma ou com distúrbios psíquicos ou

afásicos afásicos parentes ou acompanhantes. parentes ou acompanhantes.

ANAMNESEANAMNESE

Quando se iniciou a doençaQuando se iniciou a doença

modo de instalação (súbita ou progressiva).modo de instalação (súbita ou progressiva).

elementos precipitantes, agravantes,elementos precipitantes, agravantes,

fatos anteriores(traumas), aliviantesfatos anteriores(traumas), aliviantes

Evolução da moléstia:Evolução da moléstia:– Caráter progressivoCaráter progressivo

afecções degenerativasafecções degenerativas– Surtos e remissõesSurtos e remissões

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

Merece particular atenção, por ser mais relevante Merece particular atenção, por ser mais relevante

do que em outras especialidades e porque pode do que em outras especialidades e porque pode

ser especialmente informativo no impacto diagnóstico ser especialmente informativo no impacto diagnóstico

das doenças neurológicasdas doenças neurológicas

O PERFIL TEMPORAL DA INSTALAÇÃO DAS QUEIXASO PERFIL TEMPORAL DA INSTALAÇÃO DAS QUEIXAS

HDA:HDA:CURVAS DE INSTALAÇÃO E EVOLUÇÃO CURVAS DE INSTALAÇÃO E EVOLUÇÃO

Múltiplos infartos cerebraisMúltiplos infartos cerebrais

Curvas de Monad-Krohn

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)PRINCIPAIS SINTOMASPRINCIPAIS SINTOMAS

• PARESIAS E PARALISIAS PARESIAS E PARALISIAS

• CEFALÉIACEFALÉIA

• DORDOR

• PARESTESIAS PARESTESIAS

• VERTIGEMVERTIGEM

• DISTURBIOS VISUAISDISTURBIOS VISUAIS

• OUTROS OUTROS

Déficits motoresDéficits motores

total (paralisia) ou parcial (paresia). total (paralisia) ou parcial (paresia).

Podem ser de origem central ou periféricaPodem ser de origem central ou periférica

HDA - SINTOMAS :HDA - SINTOMAS :PARESIAS E PARALISIAS PARESIAS E PARALISIAS

• Modo de início Modo de início súbita ou gradual.súbita ou gradual.

• Localização da dor Localização da dor retro-ocular, occipital, retro-ocular, occipital,

frontal, hemicrânio, holocraniana.frontal, hemicrânio, holocraniana.

• Irradiação da dorIrradiação da dor

• Tipo de dor Tipo de dor pulsátil, lancinante, constritiva, em pulsátil, lancinante, constritiva, em

queimação.queimação.

• Presença de periodicidade e ritmoPresença de periodicidade e ritmo

HDAHDA -- SINTOMAS :SINTOMAS : CEFALÉIACEFALÉIA

• Presença de sinais ou sintomasPresença de sinais ou sintomas

náuseas, vômitos, sudorese, palidez, fotofobia, náuseas, vômitos, sudorese, palidez, fotofobia, pupilas.pupilas.

• Se há fatores que agravam a dorSe há fatores que agravam a dor

esforços, posições, ruído, luminosidade.esforços, posições, ruído, luminosidade.

• Se há fatores que aliviam a dorSe há fatores que aliviam a dor

analgésicos, repouso, posturas.analgésicos, repouso, posturas.

HDA - SINTOMAS :HDA - SINTOMAS : CEFALÉIACEFALÉIA

Tipos de cefaléias:Tipos de cefaléias:

EnxaquecaEnxaqueca

• pulsátil, hemicraniana pulsátil, hemicraniana

• manifestações neurovegetativasmanifestações neurovegetativas

• presença de sintomas oftálmicospresença de sintomas oftálmicos

• sintomas digestivossintomas digestivos

Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana

costuma ocorrer pela manhã, desaparece depois costuma ocorrer pela manhã, desaparece depois de assumir ortostatismo, localizada ou difusa, pode de assumir ortostatismo, localizada ou difusa, pode acompanhar vômitos e pupilas anisocóricas.acompanhar vômitos e pupilas anisocóricas.

Hipotensão intracranianaHipotensão intracraniana

subtração do líquido cefalorraquidiano. Aparece subtração do líquido cefalorraquidiano. Aparece na posição ortostática, melhora com repouso.na posição ortostática, melhora com repouso.

Tipos de cefaléiaTipos de cefaléia– Nas meningitesNas meningites

cefaléia de grande intensidade mais sinais e cefaléia de grande intensidade mais sinais e sintomas meningorradiculares.sintomas meningorradiculares.

– Cefaléias miogênicasCefaléias miogênicas

tensões, alterações cervicais, má postura; dor tensões, alterações cervicais, má postura; dor superficial, na região occipitocervical ou temporal.superficial, na região occipitocervical ou temporal.

Três tipos:Três tipos: NeuríticaNeurítica território de nervo(s) periférico(s). território de nervo(s) periférico(s). Queimação, descargas elétricas, cãimbras. Queimação, descargas elétricas, cãimbras. Neuralgias de breve duração, do tipo lancinante.Neuralgias de breve duração, do tipo lancinante. RadicularRadicular irritação da raiz sensitiva raquidiana. irritação da raiz sensitiva raquidiana.

Lancinante. Agrava-se com aumento da Lancinante. Agrava-se com aumento da pressão intracraniana e estiramento da raiz pressão intracraniana e estiramento da raiz correspondente.correspondente.

CentralCentral não apresenta topografia precisa.não apresenta topografia precisa.

HDA - SINTOMAS : HDA - SINTOMAS : DOR DOR

Sensações desagradáveisSensações desagradáveis

irritação de nervos periféricos sensitivos irritação de nervos periféricos sensitivos

ou de raízes posteriores. ou de raízes posteriores.

- formigamento, picada, adormecimento, - formigamento, picada, adormecimento,

queimação na planta dos pés.queimação na planta dos pés.

HDA - SINTOMAS : HDA - SINTOMAS : PARESTESIASPARESTESIAS

Caracterização da criseCaracterização da crise

Grande mal, pequeno mal, crise focal.Grande mal, pequeno mal, crise focal.

– Pode ser motoraPode ser motora (mioclonias)(mioclonias) ou ou

sensitivassensitivas (parestesias),(parestesias), psíquica psíquica (dèja-vu),(dèja-vu),

vegetativavegetativa (palpitações).(palpitações).

– Manifestações pós-críticasManifestações pós-críticas

(cefaléia, amnésia, paresia, afasia)(cefaléia, amnésia, paresia, afasia)

– Perda controle esfincterianoPerda controle esfincteriano

HDA - SINTOMAS :HDA - SINTOMAS :EPILEPSIASEPILEPSIAS

É a percepção consciente de orientação É a percepção consciente de orientação desordenada no espaço.desordenada no espaço.

– Vertigem de esfera vestibularVertigem de esfera vestibular

sensação rotatória, balanço do corpo. sensação rotatória, balanço do corpo.

– Vertigem extravestibularVertigem extravestibular

vertigem visual, das alturas, cortical e psicogênica.vertigem visual, das alturas, cortical e psicogênica.

HDA - SINTOMAS :HDA - SINTOMAS :VERTIGEM VERTIGEM

Alterações do campo visual.Alterações do campo visual. (hemianopsias)(hemianopsias)

Diplopia.Diplopia.

HDA - SINTOMAS : HDA - SINTOMAS : DISTURBIOS VISUAISDISTURBIOS VISUAIS

Distúrbios do sonoDistúrbios do sono

• Alterações no Sistema Reticular Ativado Alterações no Sistema Reticular Ativado

Ascendente (SRAA)Ascendente (SRAA)

• Letargia ou hiperinsônia.Letargia ou hiperinsônia.

• NarcolepsiaNarcolepsia

• InsôniaInsônia

HDA - SINTOMAS : OUTROS HDA - SINTOMAS : OUTROS

Distúrbios dos esfíncteresDistúrbios dos esfíncteres

Choro e riso espasmódicoChoro e riso espasmódico

Mudanças de comportamentoMudanças de comportamento

HDA - SINTOMAS : HDA - SINTOMAS : OUTROS OUTROS

• Condições pré-natais.Condições pré-natais.

• Condições do parto.Condições do parto.

• Condições do desenvolvimento neuropsicomotor.Condições do desenvolvimento neuropsicomotor.

• Vacinações.Vacinações.

• Na idade adulta:Na idade adulta:

traumatismos, parasitoses, DSTs, moléstia dos traumatismos, parasitoses, DSTs, moléstia dos

aparelhos, cirurgias, regime alimentar, vícios, aparelhos, cirurgias, regime alimentar, vícios,

intoxicações, atividade profissional. intoxicações, atividade profissional.

ANTECEDENTES PESSOAISANTECEDENTES PESSOAIS

Enfatizar patologias musculares e degenerativas do Enfatizar patologias musculares e degenerativas do

sistema nervoso ocorridas em pessoas da família, sistema nervoso ocorridas em pessoas da família,

consangüinidade dos pais, alcoolismo, drogas, consangüinidade dos pais, alcoolismo, drogas,

doenças metabólicas.doenças metabólicas.

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

• Condições de habitaçãoCondições de habitação

• Hábitos alimentares e higieneHábitos alimentares e higiene

• Hábitos sexuaisHábitos sexuais

• Fumo,álcool e drogasFumo,álcool e drogas

HISTÓRIA SOCIAL

EXAME FÍSICO GERALEXAME FÍSICO GERAL

• Tipo constitucional. Tipo constitucional.

• Estado de nutrição.Estado de nutrição.

• Mucosas, alts.cutâneas:Mucosas, alts.cutâneas:

manchas hiper/ hipocrômicas e vinhosas,manchas hiper/ hipocrômicas e vinhosas,

adenomas de face, alts.tróficas da pele e anexos.adenomas de face, alts.tróficas da pele e anexos.

• Exame do crâneo:Exame do crâneo:

palpação, percussão, ausculta.palpação, percussão, ausculta.

• Exame da coluna. Exame osteoarticular.Exame da coluna. Exame osteoarticular.

PARTO FORCEPS PARTO FORCEPS

HIDROCEFALIA HIDROCEFALIA

ANENCEFALIAANENCEFALIA

• Aparelho cardiovascularAparelho cardiovascular

• AparelhoAparelho respiratório respiratório

• Aparelho digestivoAparelho digestivo

• Aparelho geniturinárioAparelho geniturinário

EXAME FÍSICO NEUROLÓGICOEXAME FÍSICO NEUROLÓGICO

MATERIAL RECOMENDADOMATERIAL RECOMENDADO

ESTADO MENTALESTADO MENTAL

EXAME PSÍQUICOEXAME PSÍQUICO

Estado mentalEstado mental Orientação auto e alopsíquicaOrientação auto e alopsíquica AtençãoAtenção Memória (fixação, conservação, evocação)Memória (fixação, conservação, evocação) AfetividadeAfetividade Associação de idéiasAssociação de idéias Raciocínio Raciocínio Alucinação e ilusãoAlucinação e ilusão

O Que o Médico Deve Solicitar ao IndivíduoO Que o Médico Deve Solicitar ao Indivíduo O Que Este Teste IndicaO Que Este Teste Indica

Indicar a data atual,local onde ele se encontra, dizer nome de determinadas pessoas

Orientação no tempo, no espaço e conhecimento de pessoas

Repetir uma lista curta de objetos apresentados Concentração

Lembrar 3 itens não relacionados entre si após 3’a 5’

Memória imediata

Descrever evento ocorrido 1 dia antes ou dias antes Memória recente

Descrever eventos do passado distante Memória remota

Interpretar um provérbio, explicar determinada analogia

Pensamento abstrato

Descrever sentimentos e opiniões sobre a doença Interiorização da doença

Citar os últimos cinco presidentes e a capital do país Base de conhecimento

Informar como ele se sente no dia a dia Humor

Executar uma ordem simples que envolva 3 partes distintas do corpo e que dependa da diferenciação

entre dir. e esq.

Capacidade de obedecer comandos simples

Nomear objetos simples e partes do corpo e ler, escrever e repetir certas frases

Função da linguagem

Identificar pequenos objetos com a mão discriminar um do outro, tocando-os em um ou dois pontos

(p.ex.,na palma da mão e nos dedos)

Como o cérebro processa as informações a partir dos órgãos

sensoriais

Copiar estruturas simples e complexas (p.ex.,cubos,casa)

Relações espaciais

Escovar dentes,retirar 1 fósforo da caixa e acender Capacidade de realizar uma ação

Realizar operações matemáticas simples

Estado emocionalEstado emocional

ApatiaApatia

DepressãoDepressão

AnsiedadeAnsiedade

Hipermotividade Hipermotividade

Exame do estado de consciênciaExame do estado de consciência

Coma Coma

Confusão mentalConfusão mental

DelírioDelírio

Excitação psicomotoraExcitação psicomotora

FASCIES E POSTURAFASCIES E POSTURA

POSTURAPOSTURA

Atitude (Decúbito / Postura)

EmprostótonoOpistótono

Atitude (Decúbito / Postura)

Lópes M.,Laurentys J.M. - Semiologia Médica.1 ª-ed. Rio de Janeiro,Livraria Atheneu,1986.

www.univali.com/semiologia

MOTRICIDADE E FORÇA MUSCULARMOTRICIDADE E FORÇA MUSCULAR

Motricidade e força muscular Motricidade e força muscular

Os atos motores podem ser de três tipos:Os atos motores podem ser de três tipos:

• voluntáriosvoluntários

• involuntários involuntários

• de reflexode reflexo

Marcha e PosturaMarcha e Postura

Áreas de Brodmann 4:Áreas de Brodmann 4: córtex motor primário – “faixa motora” – córtex motor primário – “faixa motora” –

((grande concentração das células piramidais gigantes de Betz)grande concentração das células piramidais gigantes de Betz)

Área de Brodmann 6: área pré-motora.Área de Brodmann 6: área pré-motora.

Marcha e PosturaMarcha e Postura

Sistema motor voluntário:Sistema motor voluntário:

Células gigantes piramidais de Betz no giro pré-central, Células gigantes piramidais de Betz no giro pré-central,

tracto córtico-espinhal ou piramidal, que termina em tracto córtico-espinhal ou piramidal, que termina em

sinapses nos vários níveis medulares com os segundos sinapses nos vários níveis medulares com os segundos

neurônios motores, localizados no corno anterior da neurônios motores, localizados no corno anterior da

medula. medula.

Seus axônios alcançam a periferia e terminam nosSeus axônios alcançam a periferia e terminam nos

músculos. músculos.

Sistema motor voluntárioSistema motor voluntário

• Força muscularForça muscular• Tônus muscularTônus muscular

• ReflexosReflexos

- superficiais- superficiais

- profundos- profundos

MotricidadeMotricidade

Força MuscularForça Muscular• Grau V:Grau V:

força normalforça normal• Grau IV:Grau IV:

movimentação normal, mas com força muscular diminuídamovimentação normal, mas com força muscular diminuída• Grau III: Grau III:

consegue vencer a força da gravidadeconsegue vencer a força da gravidade• Grau II: Grau II:

não vence a gravidade, movimentos de lateralizaçãonão vence a gravidade, movimentos de lateralização• Grau I:Grau I:

esboço de contração muscularesboço de contração muscular• Grau 0: Grau 0:

• paralisia totalparalisia total

Manobra de Mingazzini

Força MuscularForça Muscular

• Monoparesia / monoplegiaMonoparesia / monoplegia• Paraparesia / paraplegiaParaparesia / paraplegia• Hemiparesia / hemiplegiaHemiparesia / hemiplegia

– Completa / incompletaCompleta / incompleta– ProporcionadaProporcionada– DesproporcionadaDesproporcionada

- predomínio braquial- predomínio braquial- predomínio crural- predomínio crural

• Tetrapresia / tetraplegiaTetrapresia / tetraplegia• Diparesia / diplegiaDiparesia / diplegia

Força MuscularForça Muscular

Tônus muscularTônus muscular

• Movimentação passiva, avaliando resistênciaMovimentação passiva, avaliando resistência

• Sd extra-piramidal hipertonia plástica Sd extra-piramidal hipertonia plástica

Sinal da roda denteada – Parkinson Sinal da roda denteada – Parkinson

• Sd piramidal – hipertonia espásticaSd piramidal – hipertonia espástica

Sinal do canivete - espasticidadeSinal do canivete - espasticidade

• Lesões musculares ou motoneurônio inferior, sd Lesões musculares ou motoneurônio inferior, sd

cerebelares - hipotoniacerebelares - hipotonia

Reflexos superficiaisReflexos superficiais• Reflexo cutâneo-plantarReflexo cutâneo-plantar

- sinal de Babinski = lesão do trato corticoespinal ou até 1 ano - sinal de Babinski = lesão do trato corticoespinal ou até 1 ano de idadede idade

Reflexos superficiaisReflexos superficiais• Reflexos cutâneo-abdominaisReflexos cutâneo-abdominais

- superior, médio, inferior = abolido na sd piramidal- superior, médio, inferior = abolido na sd piramidal

Reflexos profundosReflexos profundos• Reflexo aquiliano - n. tibial = L5 a S2Reflexo aquiliano - n. tibial = L5 a S2• Reflexo patelar - n. femoral = L2 a L4Reflexo patelar - n. femoral = L2 a L4

• Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador = L2 a L4Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador = L2 a L4• Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar = C8 Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar = C8

a T1a T1• Reflexo estilorradial - n. radial = C5 a C6Reflexo estilorradial - n. radial = C5 a C6

• Reflexo bicipital - n. músculocutâneo = C5 a C6Reflexo bicipital - n. músculocutâneo = C5 a C6• Reflexo tricipital - n. radial = C7 a C8Reflexo tricipital - n. radial = C7 a C8

• Sinal do clônus - sd piramidalSinal do clônus - sd piramidal

Reflexo bicipitalReflexo bicipital - n. músculocutâneo = C5 a C6- n. músculocutâneo = C5 a C6

Reflexo tricipital Reflexo tricipital - n. radial = C7 a C8- n. radial = C7 a C8

MotricidadeMotricidadeReflexos profundosReflexos profundos

Reflexo estilorradial Reflexo estilorradial

- n. radial = C5 a C6- n. radial = C5 a C6

Reflexo dos flexores dos dedos Reflexo dos flexores dos dedos

- nn. mediano e ulnar = C8 a T1- nn. mediano e ulnar = C8 a T1

Reflexo dos adutores da coxa Reflexo dos adutores da coxa

- n. obturador = L2 a L4- n. obturador = L2 a L4

Reflexo patelar Reflexo patelar

- n. femoral = L2 a L4- n. femoral = L2 a L4

Reflexos profundosReflexos profundos

Reflexos profundosReflexos profundosMotricidadeMotricidade

Reflexo aquiliano Reflexo aquiliano - n. tibial = L5 a S2- n. tibial = L5 a S2

Reflexos profundos:Reflexos profundos:

GraduaçãoGraduação

Qualitativa Quantitativa Descrição

ausente 0 Mesmo com manobras facilitadoras: ausente

diminuido + Dificuldade ou movimento articular discreto

normal ++ Facilidade de obtenção com resposta normal

vivo +++ Facilidade aumentada, sendo amplo e brusco

exaltado ++++ Aumento da area reflexógena,policinético(varias contrações), amplo e brusco

Diagnóstico das síndromes motorasDiagnóstico das síndromes motorasMotricidadeMotricidade

Achados Neuronio motor superior

Neuronio motor inferior

Comum Fraqueza Fraqueza

Tonus Aumentado Diminuido/normal

Reflexos Vivos,aumentados Diminuidos/abolidos

Trofismo muscular Pouca atrofia/ tardia Atrofia leve a grave

Miofasciculação Ausente Presente em lesões do corno anterior

Distribuição da fraqueza Em grupo,distal Focal ou generalizada

Refl. Cutaneo-abdominal Ausente Presente ou ausente nas lesões dos nervos abdominais

Refl. Cutaneo-plantar Em extensão(sinal de Babinsky)

Em flexão ou abolido

MARCHAMARCHA

Marcha cerebelar:Marcha cerebelar:

• apresenta base alargadaapresenta base alargada

• passos irregulares e curtospassos irregulares e curtos

• Ao ser requisitado que realize a marcha em Ao ser requisitado que realize a marcha em tandem, o indivíduo perde o equilíbrio. tandem, o indivíduo perde o equilíbrio.

• Ocorre em lesões cerebelares e Ocorre em lesões cerebelares e também no alcoolismo crônico. também no alcoolismo crônico.

Marcha parkinsoniana:Marcha parkinsoniana:

• tronco inclinado para frentetronco inclinado para frente

• passos curtos e arrastados. passos curtos e arrastados.

• Durante a movimentação a porção superior do corpo Durante a movimentação a porção superior do corpo

avança mais que os membros inferiores, e os passos avança mais que os membros inferiores, e os passos

tornam-se involuntariamente cada vez mais rápidos, tornam-se involuntariamente cada vez mais rápidos,

resultando na queda do indivíduo. resultando na queda do indivíduo.

Marcha de ataxia sensorial:Marcha de ataxia sensorial:

• sensação de desequilíbrio está presentesensação de desequilíbrio está presente

• movimentos das pernas são bruscos. movimentos das pernas são bruscos.

• O indivíduo apresenta ataxia exagerada eO indivíduo apresenta ataxia exagerada e

sinal de Romberg + com os olhos fechados. sinal de Romberg + com os olhos fechados.

Marcha eqüina:Marcha eqüina:

• Paralisia da musculatura anterior da perna, Paralisia da musculatura anterior da perna,

paciente apresenta o “pé-caído”(dorsoflexão do pé no paciente apresenta o “pé-caído”(dorsoflexão do pé no

final da fase oscilatória da marcha torna-se impossível)final da fase oscilatória da marcha torna-se impossível)

• O quadril precisa ser excessivamente flexionadoO quadril precisa ser excessivamente flexionado

para que não se arraste a ponta do pé durante a para que não se arraste a ponta do pé durante a

oscilação. oscilação.

• Toda a superfície e não apenas o calcanhar toca Toda a superfície e não apenas o calcanhar toca

o chão no início da fase estática da marcha, o chão no início da fase estática da marcha,

resultando num estampido.resultando num estampido.

Marchas hemiparética e paraparética:Marchas hemiparética e paraparética:

A hemiplegia e a paraplegia espásticas impedemA hemiplegia e a paraplegia espásticas impedem

que quadril, joelho e tornozelo sejam fletidos,que quadril, joelho e tornozelo sejam fletidos,

o que resulta em passos que descrevem semicírculoso que resulta em passos que descrevem semicírculos

ao redor da perna contralateral.ao redor da perna contralateral.

As pernas quase se cruzam a medida que o pacienteAs pernas quase se cruzam a medida que o paciente

anda, o que é denominado anda, o que é denominado marcha em tesoura.marcha em tesoura.

Anormalidades de Marcha e PosturaAnormalidades de Marcha e Postura

Hemiparesia Espástica:Associada com doença do

Trato corticoespinhal.

Marcha em tesoura:Associada com paralisiaEspástica bilateral das

pernas

Pé Caído:Secundário à

síndrome do neurônio motor inferior.

Ataxia sensorial: perda do senso de posição das pernas.

Ataxia Cerebelar:Doença cerebelar e tratos associados.

Marcha Parkisoniana:Defeitos do gânglio basal da doença de Parkinson.

Marcha senilMarcha senil

Anormalidades de Marcha e PosturaAnormalidades de Marcha e Postura

*Gheorghe Marinescu (1863 — 1938) foi um neurologista romeno*Gheorghe Marinescu (1863 — 1938) foi um neurologista romeno

Entre 1899 e 1902, Marinescu* aperfeiçoou o uso Entre 1899 e 1902, Marinescu* aperfeiçoou o uso

da cinematografia como um método de pesquisa da cinematografia como um método de pesquisa

nas neurociências e publicou cinco artigosnas neurociências e publicou cinco artigos

baseados em documentos cinematográficos. baseados em documentos cinematográficos.

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS

Os movimentos involuntários podem ser:

constantes, episódicos ou em crises.

TREMORES

- de repouso: doença de Parkinson

- de atitude ou postura: surge quando o membro é colocado em

determinada posição.

Exs: flapping ou asterix (coma hepático e uremia),

tremor essencial ou familiar.

- tremores vibratórios: finos e rápidos(hipertireoidismo, alcoolismo,

neurossífilis, emocional)

MOVIMENTOS COREICOS

Amplos, desordenados, arrítmicos, inesperados e sem finalidade

ocorrem em face e membros.

Exs: coréia de Sydenhan(coréia infantil ou dança de São Guido)

está relacionada a febre reumática),coréia de Huntington ocorre

geralmente após 40 anos tendo caráter familiar e degenerativo.

MOVIMENTOS ATETÓICOS(ATETOSE)

Lentos e esteriotipados(reptiformes ou semelhantes a um polvo)

ocorrem em extremidades uni ou bilateral.

Ocorrem nas lesões dos núcleos da base e podem ocorrer como

sequela da hiperbilirrubinemia do recem nato( Kernicterus)

HEMIBALISMO

Abruptos,de grande amplitude,rápidos geralmente limitados a

uma metade do corpo, são raros e decorrem de lesões

extrapiramidais.

MIOCLONIAS

Contrações musculares breves, acometendo um músculo

ou grupo muscular.

Ocorrem em epilepsias focais ou lesões extrapiramidais.

CONVULSÕES

Contraturas musculares sustentadas,generalizadas ou

localizadas que ocorrem em crises paroxísticas.

Dividem-se em tônicas, clônicas, tônico-clônicas e focais.

Pode ser motora (mioclonias) ou sensitivas (parestesias),

psíquica (dèja-vu), vegetativa (palpitações).

Manifestações pós-crise (cefaléia, amnésia, paresia, afasia)

Perda controle esfincteriano

TETANIA

Crises tônicas quase sempre localizadas em mãos e pés.

Exs. Hipoparatireoidismo,IRC

Pesquisar sinais de Trousseau e Chvostek

Sinais meníngeos Presença de rigidez de nuca

- Sinal de Brudzinsky

- Sinal de Kernig

A presença destes sinais é indicativa de irritação meníngea, como sucede em casos de meningite e

hemorragia subaracnoidea, embora em certas ocasiões possam não estar

presentes.

Sinal de BrudzinskySinal de Brudzinsky (flexão involuntária das pernas com a flexão do pescoço)(flexão involuntária das pernas com a flexão do pescoço)

Sinal de KernigSinal de Kernig (resistência dolorosa cervical a extensão da perna com a (resistência dolorosa cervical a extensão da perna com a

coxa préviamente flexionada a 90° sobre o quadril coxa préviamente flexionada a 90° sobre o quadril

com/sem flexão do joelho contra-lateral).com/sem flexão do joelho contra-lateral).

Charles Laségue – 1816-1833

lustração (original)

Sinal de LaségueSinal de Laségue

EXAME PARES CRANIANOSEXAME PARES CRANIANOS

I PAR OLFATÓRIOI PAR OLFATÓRIO

Nervo Nervo Exploração Exploração Sinais de lesãoSinais de lesão

I PARI PAR

OlfatórioOlfatórioOdores Odores fortes fortes

conhecidosconhecidos

Anosmia, disosmia Anosmia, disosmia em casos de em casos de

meningiomas do meningiomas do sulco olfatório,TCE sulco olfatório,TCE

com ruptura da com ruptura da lâmina crivosa lâmina crivosa

etimoidaletimoidal

I PAR OLFATÓRIOI PAR OLFATÓRIO

II PAR ÓPTICOII PAR ÓPTICO

EXPLORAÇÃOEXPLORAÇÃO

Exame FundoscópicoExame Fundoscópico

Acuidade visualAcuidade visual

Campo visualCampo visual

Papila Papila

Escavação papilar

VeiaVeia

ArteríolasArteríolas

FoveaFovea

O cartão de SnellenO cartão de Snellen é usado pelosé usado pelos oftalmologistasoftalmologistas

A acuidade visual é expressa numa fração:A acuidade visual é expressa numa fração:

distância* da carta até onde o indivíduo consegue ler a linha.

distância* até onde o olho normal consegue ler a linha.

A acuidade normal é de 20/20.A acuidade normal é de 20/20. * Distância medida em pés* Distância medida em pés

II PAR II PAR OftálmicoOftálmico

Acuidade e Acuidade e campimetria campimetria

visual,visual,

fundoscopiafundoscopia

Cegueira ou Cegueira ou diminuição da diminuição da

acuidade visual, acuidade visual, hemianopsia hemianopsia

homônima bitemporal homônima bitemporal em lesões centrais do em lesões centrais do

quiasma quiasma

III,IV e VI PARES III,IV e VI PARES CRANEANOSCRANEANOS

• Músculos

• Pupila

III, IV e VI III, IV e VI

PARESPARES

Inspeção dos olhos: o que fazerInspeção dos olhos: o que fazer

• Simetria palpebral.Simetria palpebral.

• Alinhamento dos olhos em repouso. Alinhamento dos olhos em repouso.

• Mobilidade: movimento de cada olho por vez. Mobilidade: movimento de cada olho por vez.

• Sincronismo: ambos os olhos se movimentam.Sincronismo: ambos os olhos se movimentam.

• Fazer o paciente seguir um objeto movimentando-oFazer o paciente seguir um objeto movimentando-o

num campo imaginário nos oito pontos cardinais. num campo imaginário nos oito pontos cardinais.

III,IV e VI PARES CRANEANOSIII,IV e VI PARES CRANEANOS

• Observar a movimentação de ambos os olhos

juntos dentro de cada campo.

• Cada movimento ocular deve ser lento,sem tremores.

• As pálpebras são suavemente levantadas pelos

dedos examinador,quando testar o olhar para baixo.

• Tremores, movimentos oscilatórios dos olhos

(nistagmo) podem ser anormais, especialmente se

sustentados ou assimétrico.

Nistagmo: oscilação rítmica dos Nistagmo: oscilação rítmica dos

olhos. olhos.

Desordens cerebelares e do labirinto,Desordens cerebelares e do labirinto,

toxicidade por drogas, etc.toxicidade por drogas, etc.

Nistagmo verticalNistagmo vertical

Nistagmo RotatórioNistagmo RotatórioNistagmo horizontalNistagmo horizontal

Inspeção musculatura extra-ocular dos olhosInspeção musculatura extra-ocular dos olhos normal:

• Conjugação de todos os movimentos oculares

• Ausência de nistagmo em qualquer direção.

Pupilas: fotoreação

• Exame dos pares cranianos II , III

e conecções inter-cerebrais

Fotoreação: como fazer

• Mantenha o paciente olhando para um objeto distante.

Observe o tamanho, a forma e a simetria das pupilas.

• Joge um facho de luz em cada olho

Observe a resposta pupilar(contação rápida

em cada um deles.

• Joge um facho de luz novamente e observe a

contração da pupila oposta ( reflexo consensual ).

• Repita o procedimento no olho oposto.

Fotoreação normal:

• As pupilas são delicadas, levemente anisócóricas,

sem ser patológico

• As pupilas tem de 3-5mm de diâmetro e reagem

rapidamente a luz

• Ambas as pupilas se contraem no reflexo fotomotor

Convergência e acomodação

• Avaliação III par craniano e musculatura ocular

Convergência e acomodação: como fazer

• Peça ao paciente para acompanhar com os olhos

a ponta do dedo do examinador, que será dirigida

a ponta do nariz do paciente

• Note a convergência dos olhos e a constricção

pupilar bilateral.

Convergência e acomodação normal:

• A convergência deve ser sustentada a

aproximadamente 5-8 cm e ambas as pupilas

estarão em constricção.

Nervo Nervo Exploração Exploração Sinais de Sinais de lesãolesão

III PARIII PAR

Oculomotor Oculomotor comumcomum

Pupilas: Pupilas: simetria.tamanho,simetria.tamanho,

forma,reatividade e forma,reatividade e reflexos.reflexos.

Motilidade ocular Motilidade ocular extrínseca (reto sup.,inf. extrínseca (reto sup.,inf.

e medial, oblíquo inferior) e medial, oblíquo inferior) e elevação da pálpebrae elevação da pálpebra

Ptose,olho em Ptose,olho em repouso desvia para repouso desvia para fora e para baixo. fora e para baixo.

Midríase se houver Midríase se houver lesão das fibras lesão das fibras

simpáticassimpáticas

IV PAR IV PAR

TroclearTroclear

Motilidade ocular Motilidade ocular extrínseca (oblíquo extrínseca (oblíquo

superior)superior)

Olho em repouso Olho em repouso desviado pra fora e desviado pra fora e pra cima. Produz pra cima. Produz

diplopia vertical que diplopia vertical que piora ao olhar pra piora ao olhar pra

baixo (ler ou descer baixo (ler ou descer escadas)escadas)

VI PAR VI PAR Oculomotor Oculomotor

externoexterno

Motilidade ocular Motilidade ocular extrínseca (reto externo)extrínseca (reto externo)

Olho em repouso Olho em repouso desviado pra dentrodesviado pra dentro

V Par Trigêmeo

O nervo trigêmeo é formado por dois componentes : motor e sensitivo.

SENSITIVO

PARASSIMPÁTICO

SIMPÁTICO

ARTÉRIA

V PAR TRIGÊMEOV PAR TRIGÊMEO

• O paciente cerra os dentes e sentimos os músculos

masseteres e temporais,e comparamos os lados.

• Observa-se a força de contração bilateralmente,

sempre comparando-as.

• Pacientes com problemas ortodônticos não são

capazes de cerrar os dentes.

Sensitivo

• Com um leve toque de algodão, avaliamos assim a

capacidade de percepção a minímos estímulos em

todas as areas inervadas pelos três ramificações

do nervo trigêmeo:

oftálmica (o frontal, o lacrimal e o nasociliar)

maxilar

mandibular.

Sensitivo

• Orientamos o paciente a responder sim toda vez

que sentir o toque do algodão na face.

• Compare a area correspondente com a hemiface

contralateral.

Zoster oftalmico.

Sensitivo

Teste a sensação álgica com um alfinete,em cada

uma das três ramificações,sempre utilizando o

método comparativo nas hemifaces.

Sensitivo

O reflexo corneano (piscada) é avaliado pelo leve toque de um pedaço de algodão no bordo externo

da córnea. Normalmente existe uma piscada consensual presente.

V PARV PAR

TrigêmeTrigêmeo o

Sensitivo: três ramos Sensitivo: três ramos (sensibilidade facial)(sensibilidade facial)

Reflexo corneanoReflexo corneanoMotor: masseteres, Motor: masseteres,

temporais e temporais e pterigóideos pterigóideos

( mastigação e ( mastigação e lateralização da lateralização da

mandíbula )mandíbula )

Hipoalgesia facial Hipoalgesia facial e debilidade dos e debilidade dos

músculos músculos correspondentes.correspondentes.

VII Par Facial

VII PAR FACIALVII PAR FACIAL

Função motora:Função motora:

Controla os músculos da expressão facial

Função motora:Função motora:

Sensação gustativa dos 2/3 anteriores da língua

Inspeção da face

• Observar assimetria facial em repouso,durante

a conversação e em testes específicos

de grupos musculares.

Inspeção da face

• Orientar o paciente a sorrir com os dentes a mostra,

observando assim a musculatura inferior da face.

O ato de assobiar também revela esta musculatura

Normal:

• Não haver assimetria

Inspeção da face

• Peça ao paciente que enrruge a testa ou eleve

as sombrancelhas, verificando desta forma

os músculos do andar superior da face(frontais).

Normal:

• Não haver assimetria

Inspeção da face

• A seguir mande o paciente fechar os olhos:

teste a força da musculatura orbicular, solicitando

ao paciente que abra a palpebra superior, ao mesmo

tempo que fazemos leve oposição com os dedos.

• Pedir ao paciente que insufle as bochechas ao

máximo, e com os dedos sentir as pressões na região.

VII PAR VII PAR FacialFacial

Motilidade da Motilidade da musculatura facialmusculatura facial

Paralisia central Paralisia central ou supranuclear ou supranuclear

(respeita a (respeita a metade superior metade superior

da face) ou da face) ou periférica/nuclear periférica/nuclear (paralisia de toda (paralisia de toda

a hemiface)a hemiface)

VIII Auditivo

VIII PAR AUDITIVO

Ramo coclear Alteração da acuidade auditiva:

prova de Weber: surdez de condução e percepção

Ramo vestibular Tonturas, vertigens, acúfenos, nistagmo

( espontâneo e provocado )

VIII PAR AUDITIVO

VIII PARVIII PAR

EstatoacústicEstatoacústico ou o ou

VestíbulococleVestíbulococlear ar

Se explora a Se explora a porção coclear porção coclear

ou auditiva ou auditiva

e a e a vestibular(manovestibular(mano

bras bras oculocefálicas,ínoculocefálicas,ín

dice de dice de Barany,marcha Barany,marcha

ebriosa e provas ebriosa e provas calóricas)calóricas)

Hipoacusia Hipoacusia

(lesão do (lesão do auditivo)auditivo)

Vertigem Vertigem

(lesão do (lesão do vestibular)vestibular)

IX Par Glossofaríngeo eX Par Vago

• Solicite o paciente a dizer "ah" e observe a movimentação do

pálato.

• Estimule com um cotonete o faringe posterior (" reflexo do

vômito "), um lado de cada vez.

• Observe a voz do paciente

• Peça ao paciente para tossir

IX PARGLOSSOFARÍNGEO

X PAR VAGO

Normal:

• Movimentação simétrica do pálato, com a úvula permanecendo

centrada.

• A estimulação da faringe provoca ânsia de vômito.

• Ausência de rouquidão e tosse efetiva.

X PAR VAGO

IX PAR IX PAR GlossofaríngeGlossofarínge

oo X PAR X PAR vagovago

São explorados São explorados juntos. juntos.

Sensibilidade e Sensibilidade e motilidade véo motilidade véo

palatina. palatina. Reflexo nauseosoReflexo nauseoso

Úvula e Úvula e pálato pálato

desviam para desviam para o lado sadioo lado sadio

XI PAR ESPINAL OU ACESSÓRIO

Avaliação dos músculos: trapézio e esternocleidomastóideo

• Observe a massa muscular, assimetrias,atrofias e fasciculações.

• Verifique a força muscular dos grupos citados:

- O paciente eleva os ombros e opomos resistência, avaliando asssim a fôrça do trapézio.

- O paciente lateraliza a cabeça e opomos resistência, avaliando assim a fôrça do esternocleidomastóideo.

XI PAR ESPINAL OU ACESSÓRIO

XI PAR XI PAR Espinal Espinal

EsternocleidomastóiEsternocleidomastóideo e porção deo e porção

superor do trapézio.superor do trapézio.

Paresia dos Paresia dos músculos músculos

implicados.implicados.

XII Par Hipoglosso

XII PAR HIPOGLOSSO

- Atentar para articulação das palavras

- Inspeção da língua

• Observar volume da língua,assimetrias,

atrofias e fasciculações.

• Verifique a força muscular da mesma:

• movimentar para cima e para baixo,

lateralizar sob resistência do examinador.

• Pressionar com a boca fechada as

bochechas, sob resistência do examinador

XII PAR HIPOGLOSSO

XII PAR XII PAR HipoglossoHipoglosso

Motilidade da línguaMotilidade da língua Hemiatrofia e Hemiatrofia e desvio da desvio da

língua para o língua para o lado lado

lesionadolesionado

http://www.luhs.org/svcline/neuro/index.cfm

http://uis1.pacificu.edu/optce/exam/

Referências

http://nonaenfermaria.blogspot.com.br/ http://nonaenfermaria.blogspot.com.br/2009/03/viii-par-provas-de-rinne-e-weber.html

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