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EXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO

A localização de um achado depende da numeração precisa das

costelas

Ângulo

External

2ª Costela

7ª Costela

Articula com o

Esterno

8ª, 9 e 10ª - Articulam com

Cartilagens costais

Anteriores

Ângulo Inferior da

Escápula é o ponto

de referência

-Ângulo inferior –

7ª Costela ou

apófise espinhosa

T6

12ª Costela

Linha

Hemiclavicular

Direita

Linha Axilar

Anterior

Direita

Linha Médio-Esternal

Linha Axilar

Anterior

Direita

Linha Axilar

Média Direita

Linha Axilar

Posterior

Direita

Linha

Escapular

Linha

Vertebral

LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS

ÁPICE - 2 a 4 cm

acima da

clavícula

Fissura

Oblíqua

Fissura

Horizontal

LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS

ÁPICE - 2 a 4 cm

acima da

clavícula

Fissura

Oblíqua

Fissura

Horizontal

LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS

4ª Costela -

LHC

5ª Costela - LAM

6ª costela - LHC

11ª/12ª Costela -

Inspiração

Apófise

Espinhosa de

T3

10ª Costela -

Expiração

Descida Inspiratória

T3 6ª Costela - LHC

EXAME – AVALIAÇÃO GERAL

A) POSIÇÃO DA TRAQUÉIA

Mede cerca de 9 a 16 cm

Diâmetro externo 1,5 a 2,5 cm

diâmetro interno 9,5 a 22 mm média 16 a 17 mm

Brônquio

Principal Direito

Brônquio

Principal

Esquerdo

Traquéia

Ângulo Esternal

Brônquio

Principal

Esquerdo

4ª Vértebra

Torácica - T4

Brônquio

Principal

Direito

PLEURAS - membrana que recobrem a superfície de

cada pulmão e da parte interna da caixa torácica

PLEURA

VISCERAL

ESPAÇO PLEURAL

(líquido)

PLEURA

PARIETAL

Recobre a Superfície

Externa de cada Pulmão

Recobre a Superfície

Interna da Caixa Torácica

e do Diafragma

VOLUMES PULMONARES

1. Volume corrente (qtidade de gás a cada ciclo –

500ml)

2. Volume Minuto (volume de gás ventilado a cada

minuto)

3. Volume Residual (1.200ml)

4. Volume de Reserva Inspiratória (3.000ml)

5. Volume de Reserva Expiratória (1.100ml)

6. Capacidade Pulmonar total (5.800ml)

Dinâmica da Respiração

Ampliação Torácica - diafragma,

paraesternal, escalenos e intercostais

internos e externos

Pressão Intra-

Torácica

Puxa o Ar Através da Árvore Brônquica Até os

Alvéolos

O2 Difunde-se para o Sangue

CO2 Difunde-se do Sangue para os

Alvéolos

INSPIRAÇÃO

Retração Torácica

Elevação do Diafragma - processo

passivo de relaxamento muscular

O Ar é Expelido

Dinâmica da Respiração

EXPIRAÇÃO

1) Mantenha a Privacidade do Paciente

3) Visualize os Lobos Pulmonares

4) Examine a Região Posterior com

o Paciente Sentado, com os Braços

Cruzados na Frente do Tórax e as

Mãos sobre os Ombros

5) Examine o Tórax

Anterior com o Paciente

Deitado

2) Ordene o Exame

1- INSPEÇÃO

* tipo respiratório

* amplitude da respiração

* expansibilidade

2 - PALPAÇÃO

* parede torácica

* expansibilidade ou mobilidade

* frêmito toracovocal

3 - PERCUSSÃO

* som claro pulmonar

4 - AUSCULTA

Queixas relacionadas as vias aéreas inferiores

• 15% de todas as consultas ambulatoriais de adultos

• Associadas a importantes morbidades

Tosse

Expectoração

Hemoptise

Vômica

Dispnéia

Dor torácica

Sibilância

Tiragem

Cianose

Fisiologia

Inspiração rápida de profunda

Fechamento da glote

Contração dos músculos

expiratórios

(diafragma)

Expiração forçada

Abertura súbita da glote

Inflamatório

hiperemia,

secreção,

edema,

ulceração

Mecânico

poeira, corpo

estranho,

compressão,

alteração pressão

pleural

Químico

gases

irritativos

Térmico

frio ou calor

Estímulo

A tosse é aguda ou crônica?

Existe infecção respiratória associada?

A tosse é sazonal ou associada com sibilância?

Existe gota pós-nasal?

Está associada com febre ou expectoração?

O paciente apresenta alguma comorbidade ou fatores de

risco

para alguma doença?

O paciente esta em uso de I-ECA

Tosse - fisiopatologia

Fisiologia

Zonas tussígenas vias aferentes

(n.vago) bulbo

Bulbo vias eferentes (n. laríngeo

inferior recorrente e n.frênico)

msc.

Características

Freqüência

Ritmo

Intensidade

Tonalidade

Presença ou não de secreção

Período do dia

Tosse de início recente/aguda

< 3 semanas

resfriado comum

sinusite bacteriana aguda

coqueluche

pneumonia

embolia pulmonar

ICC

Tosse crônica

> 3 semanas

tabagistas: DPOC, neoplasias

não-tabagista: uso crônico I-ECA,

gota pós-nasal, asma.

Condições normais

75 a 100 ml muco pelas céls caliciformes e glândulas mucíparas

Avaliar semiologicamente

Volume

Coloração

Transparência

Consistência

Mucóide ou mucopurulento

Asma, tumores, tuberculose, DPOC e pneumonia

Purulento

Bronquectasias, bronquite crônica

Ferruginoso

Pneumonia pneumocócica

Seroso ou róseo

Edema pulmonar

Sanguinolento

TEP, bronquectasias, abscesso pulmonar, TBC,

estenose mitral, discrasia sanguínea

Hemoptise

Eliminação pela tosse de sangue

Proveniente da traquéia, brônquios ou dos pulmões

Sensação de calor ou “borbulhamento” no hemitórax acometido

Suprimento sanguíneo dos pulmões

Sistêmico: sistema aórtico alta pressão artérias brônquicas

Hemoptise volumosa – ameaçadoras à vida

Bronquectasias, cavidade tuberculosa, estenose mitral e

fístulas AV

Pulmonar: ramos da artéria pulmonar baixa pressão

Hemoptise pequeno volume – não ameaçadora a vida

Neoplasia pulmonar, abscesso, pneumonia e infarto pulmonar

Principais causas:

Tuberculose

Bola fúngica

Carcinoma broncogênico

Bronquectasias

Bronquite crônica exacerbada

Tromboembolismo pulmonar

Vômica

Eliminação brusca através da glote de grande quantidade de pus

ou líquido de aspecto seroso ou mucóide

Causas:

Abscesso pulmonar

Empiema

Mediastinite supurada

Abscesso subfrênico

Tuberculose pulmonar

Dispnéia Definição American Thoracic Society (ATS): sensação

subjetiva de desconforto respiratório que consiste de

sensações qualitativamente distintas, as quais variam em

intensidade. Esta sensação deriva de interações entre

múltiplos fatores (fisiológicos, psicológicos, sociais,

ambientais) e pode induzir respostas fisiológicas e

comportamentais secundárias.

Am J Resp Crit Care Vol 159. Pp 321-340, 1999

Sensação subjetiva da falta de ar, redução do fôlego ou fadiga

Caracterizar:

Duração

Condições de aparecimento, melhora e piora

Postura, decúbito, repouso, exercício

Etapa da respiração

Inspiratória ou expiratória

Modo de instalação

Súbito, progressivo ou crônico

Intensidade

Leve, moderada, grave e muito grave

Eupnéia - Sinônimo de respiração normal

Dispnéia - Sensação de respiração trabalhosa ou difícil

Taquipnéia - Respiração muito rápida (>24 mpm)

Bradipnéia - Freqüência respiratória inferior à normal (<16

mpm)

Apnéia – ausência de fluxo aéreo por mais de 10 segundos

Hiperpnéia

aumento do VAC e FR com conseqüente aumento do VM

Hipopnéia

redução da profundidade e FR

Hiperventilação

aumento da quantidade de ar que chega aos alvéolos – hipocapnia

Ortopnéia

dispnéia posição supina/decúbito, alivio quando senta (ICC)

Platipnéia

dispnéia em ortostatismo (sentado ou em pé)

pós-pneumonectomia, hipovolemia e doença neurológica

Trepopnéia

dispnéia do decúbito lateral

derrame pleural

Local:

Parede torácica

Pleura parietal

Pulmões

Coração

Pericádio

Vasos mediastinais

Mediastino

Esôfago

Diafragma

outros

Características:

Localização

Irradiação

Caráter ou qualidade

Intensidade

Duração

Evolução

Relação com funções orgânicas

Fatores desencadeantes

Fatores de alívio

Manifestações concomitantes

“chiado, chieira, chiadeira, sibilância...”

Ruído predominantemente expiratório

Timbre elevado, quase musical... “parece miado de gato”

Quase sempre acompanhado de dispnéia

Mecanismo

Redução calibre da árvore brônquica por edema e/ou

broncoespasmo

Localização:

Difusa – broncoespasmo p. ex: asma e DPOC

Localizado ou unilateral – obstrução mecânica, neoplasia,

corpo estranho

Causas:

Asma e DPOC

ICC

Infiltrado eosinofílicos (S. Churg-Strauss, Pneumonite

hipersensibilidade, SHE)

Neoplasias benignas e malignas

Aumento da retração nos espaços intercostais em

conseqüência das variações de pressão entre folhetos

pleurais durante as fases da respiração

Causas:

oclusões brônquicas por tumores

corpo estranho

broncoespasmo

Coloração azulada ou púrpura da pele e membranas mucosas

Aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar (>5g/dl)

Exame

Luz natural ou foco luminoso forte

Observar áreas de pele mais fina e rica em capilares

Sintomas naso-faríngeos • Coriza ou gota anterior

Obstrução nasal, freqüência, cronologia, espirros, prurido

Secreção retro-faríngea ou gota posterior

Aspiração material das VAS – sinusopatias

• Obstrução nasal

Edema de mucosa, rinite, fatores desencadeantes, ritmicidade

• Epistaxe

Trauma ou infecção, uni/bilateral, anterior ou posterior

• Rouquidão

Mudança timbre voz

aguda: auto-limitada

crônica: TBC corda vocal, micoses e neoplasia (local e intra-

torácico n.recorrrente)

Dificuldade inspiratória por redução calibre VAS

Local - laringe

Ruído alto

Laringite, difteria, edema de glote

Respiração ruidosa parecido com cornagem

Acentuada dificuldade na passagem do ar pelas VAS

Laringite estridulosa no RN

Sentado – 2 metros distância

Estática

Forma, presença de abaulamentos e depressões

Dinâmica

•Tipo respiratório

• Ritmo respiratório

• Freqüência respiratória

• Amplitude dos movimentos

• Presença ou não de tiragem

• Expansibilidade dos pulmões

Kussmaul

Respiração profunda – aumento da amplitude

Acidose metabólica – eliminação de CO2

Exercício, ansiedade, infarto, hipóxia e hipoglicemia

Cheyne-Stokes

Aumenta e diminui ciclicamente (hiperpnéia e apnéia)

Crianças e idosos

ICC, Insuf. Renal, depressão respiratória por medicamento e

lesão cerebral diencefálica

Irregularidade imprevisível

Incursões superficiais ou profundas

Períodos irregulares

Depressão respiratória e lesão bulbar

Suspiros durante respiração

Ansiedade

Síndrome de hiperventilação

Dispnéia e vertigem

B) FREQÜÊNCIA

1) Taquipnéia:

Respiração Rápida e

Superficial

2) Hiperpnéia: Resp.

Rápida e Profunda

3) Bradipnéia:

Respiração Lenta

4) Cheyne-Stokes:

Resp. Profunda com

Apnéia

5) Biot: Respiração

irregular,superficial,ou

profunda com Apnéia

6) Suspirosa

7) Obstrutiva

4) Kussmaul: Resp.

Profunda ,

rápida,normal ou

lenta,e expirações

profundas com

períodos de Apnéia

1) Tonel: Diâmetro

A/P Aumentado 2) Tórax Instável:

Movimentos Paradoxais

3) Em Funil: Depressão

na Porção Inferior do

Esterno

4) Pombo: Esterno

Deslocado para

Frente

5) Cifoescoliose:

Convexidade

Espinhal

COLORAÇÃO DA PELE

PESQUISAR

CIANOSE

FORMATO DAS UNHAS

Em Baqueta: Hipóxia Crônica

EXAME DA REGIÃO ANTERIOR E

POSTERIOR DO TÓRAX

INSPEÇÃO

Freqüência, ritmo e tipo

deformidades e simetria

proeminência na expiração

Retrações na inspiração

Sinais de Lesões

EXAME DA REGIÃO ANTERIOR E

POSTERIOR DO TÓRAX

PALPAÇÃO

Identificar hipersensibildade;

Avaliar anormalidades;

Avaliar expansão torácica;

Pesquisar frêmito tátil e vocal

Sensação tátil do examinador na parede torácica

produzida pela voz do paciente quando o mesmo

fala lentamente uma palavra de tonalidade grave

Aumenta na consolidação e diminui no derrame

pleural e pneumotórax

Expansão

Torácica

Frênito Tátil

Expansão

Torácica

10ª Costela

Frênito Tátil

•Comparação do dois lados

• Normalidade

Área pulmonar – som claro pulmonar

Cardíaca e hepática – macicez

Esplênica – submacicez

Espaço de Traube - timpanismo

Hipersonoridade

•Aumento de ar nos alvéolos

• enfisema

•Redução ou inexixtência de ar nos alvéolos

• Derrame pleural, consolidação, massa e infarto

pulmonar

Submacicez e macicez

Timpanismo

•Aprisionamento de ar no espaço pleural ou

intrapulmonar

• Pneumotórax ou cavidade tuberculosa

6ª Costela:

Fígado

3ª/5ª Costela:

Coração

1) Intensidade, timbre, duração e qualidade

2) Ouvir Sons Gerados pela Respiração (vesicular,

broncovesicular e brônquico ou tubular e

traqueal)

3) Ouvir Sons Adventícios (estertores, roncos ou

sibilos, atrito pleural)

4) Simetria.

RUÍDOS RESPIRATÓRIOS OU SONS VESICULARES

Vesicular: ruídos inspiratórios duram mais que o expiratórios

(maior parte do pulmão)

Bronco-vesicular: ruídos inspiratórios e expiratórios

aproximadamente equivalentes (1ª e 2ª espaços intercostais na

face anterior entre as escápulas

Brônquicos: ruídos expiratórios duram mais que os inspiratórios

(sobre o manúbrio, quando chegam ser auscultados)

Traqueais: ruídos inspiratórios e expiratórios aproximadamente

equivalentes (sobre a traquéia no pescoço)

E) SONS RESPIRATÓRIOS ADVENTÍCIOS

1) Sibilos: O Ar Flui Rapidamente

por Brônquios Estreitados

(estridente), conhecido como

“miado de gato”, som musical ou

sussurrante

2) Estertores crepitantes: Indicam

Líquidos ou Secreção em encontro

com o ar (ruído fino e grosseiro).

Bolhas finas de igual volume,

intensidade e altura. SEMPRE

INSPIRATÓRIOS.

6) Atrito Pleural: ruídos do

tipo raspado, áspero, estalo

ou um roçar. Mais audível

no final da ins. e inicio da

expiração.

4) Roncos: Obstrução parcial dos

brônquios por secreção, semelhantes

a estertores (ressonar). São

contínuos e ocupam as duas fases da

respiração.

5) Cornagem:Ruído intenso,

devido a obstrução da laringe e/ou

traquéia.

3) Estertores subcrepitantes : Bolhas

mais intensas e mais graves do que a

anterior. Classificadas em Grossas,

médias ou finas. Nas duas fases da

respiração.

Ruídos adventícios

Crepitantes finos

Aumento pressão via aérea proximal ao local da obstrução

até suplantar a força que a mantém fechada, produzindo uma

vibração curta devido a abertura dos bronquíolos

Somente na inspiração

Esfregar entre dedos mecha de cabelo ou abertura de velcro

Grasnido inspiratório (squawk) sibilo expiratório curto,

asbestose

Crepitantes bolhosos

Ar passando pelas secreções na traquéia e brônquios

Auscultados na inspiração e expiração

Protoinspiratórios

Doença das vias aéreas – DPOC e asma

Teleinspiratórios

Doenças do parênquima – fibrose, pneumonia lobar ou

intersticial

Sibilos

Ruídos contínuos, agudos, musicais, polifônicos

Fluxo rápido de ar através de brônquios e bronquíolos

estreitados

Edema, constrição da musculatura lisa, hipersecreção

Principalmente na expiração

Associados ao aumento do tempo expiratório

Expiração forçada

Roncos

Ruídos ressonantes, monofônicos

Brônquios maiores com secreção

Bronquite aguda e DPOC

Acentuam-se na inspiração e menos proeminentes na

expiração

Sopro tubário

Ausculta-se a respiração brônquica em área que

deveria apresentar murmúrio vesicular

Consolidação plena com brônquio pérvio

Atrito pleural

Atrito das pleuras inflamadas

Som áspero e dissonante

Bem localizado em área parede torácica

Tanto na inspiração quanto na expiração

Pode desaparecer com a evolução da enfermidade pleural

http://www.virtual.unifesp.br/unifesp/torax/

Para ouvir os sons: