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190 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório

O tórax forma a caixa óssea, ou caixa torácica, e acomoda e protege diferentes estruturas: o coração, os pulmões e espaços pleurais, o mediastino e parte do esôfago.

A respiração é basicamente um ato automático, controlado por centros res-piratórios localizados no tronco encefálico que produzem o impulso neuronal para a ação dos músculos respiratórios. A ins-piração constitui-se em um processo ativo e a expiração, passivo.

Durante a inspiração, o músculo diafrag-ma se contrai, desce e expande a cavidade torácica, comprimindo o conteúdo abdo-minal; além dele, outros músculos da caixa torácica, como os escalenos e os intercostais paraesternais, também expandem o tórax. À medida que o tórax se expande, a pres-são intratorácica diminui, o que facilita a entrada do ar da árvore traqueobrônquica para os sacos aéreos distais. O oxigênio difunde-se para os capilares pulmonares

adjacentes, alcançando o sistema cardio-vascular, e é distribuído para os tecidos, enquanto o dióxido de carbono difunde-se do sangue para os alvéolos e, destes, para os brônquios, traqueia e meio externo.

Na expiração, a parede torácica e os pulmões retraem-se, e o diafragma relaxa e eleva-se, passivamente. Enquanto o ar fl ui para fora do corpo, o tórax e o abdome retornam às suas posições de repouso.

Qualquer disfunção na oxigenação dos tecidos ou na eliminação do dióxido de carbono (CO 2 ) pode ter sua origem na falha do sistema respiratório e merece uma inves-tigação clínica acurada.

A doença pulmonar é, frequentemente, identificada pela presença de tosse, dis-pneia, produção de escarro, dor torácica, chiado, roncos, estridores e cianose, e a caracterização minuciosa desses sinais e sin-tomas principais e aqueles que os acompa-nham, descrevendo as condições e o tempo de início, periodicidade de ocorrência, exposições ocupacionais e ambientais, here-ditariedade etc., é importante para orientar o raciocínio inicial do diagnóstico sindrô-mico e possibilitar um exame físico focado, utilizando os métodos propedêuticos ade-quados e orientando a solicitação apenas dos exames complementares necessários, uma vez que, comprovadamente, exames laboratoriais e de imagem contribuem em menos de 30% para o diagnóstico.

Entre as causas de maior morbimorta-lidade no adulto, as doenças respiratórias destacam-se pelo aumento em sua incidên-cia, especialmente no sexo feminino, uma vez que o hábito de fumar intensifi cou-se, sobremaneira, nas últimas décadas, e suas perversas consequências têm se mostrado no aumento das taxas de câncer de pulmão e, especialmente, da doença pulmonar obs-trutiva crônica (DPOC), ao longo dos anos.

A semiologia do exame físico dos pulmões compreende as inspeções estática e dinâmica ,

FIGURA 9-1 Tórax em tonel. Observe o aumento do diâmetro anteroposterior do tórax e tiragem intercostal no terço inferior do tórax. Foto: arquivo dos autores.

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seguidas pela palpação, percussão e ausculta , sendo a palpação e a percussão reservadas para casos específi cos, como dor muscular e suspeita de derrame pleural, respectivamente.

DICA

Confi rme se o paciente está disponível, antes de iniciar o exame. Posicione-o de maneira confortá-vel, preferencialmente sentado, e explique cada passo do exame, solicitando sua colaboração.

1 DADOS SUBJETIVOS

A revisão dos sintomas frequentemente relacionados ao sistema respiratório é rea-lizada por meio do interrogatório dirigido e, em seguida, pela avaliação dos sinais espe-cífi cos, quando necessário.

ALERTA!

Tosse crônica é aquela que persiste por mais de 8 semanas e pode indicar tuberculose, doença do refl uxo gastroesofágico, sinusite crônica, e DPOC.

Descreva os sintomas principais e os que os acompanham, caracterizando-os, objeti-vamente, de modo a obter dados sufi cientes para o seu raciocínio clínico . Assim, se a pessoa referir tosse, por exemplo, questio-ne: “Como é essa tosse e desde quando ela apareceu?” Dependendo do que a pessoa ou o acompanhante informar, aprofunde sua investigação, perguntando: • Fuma ou fumou? Desde quando? Quan-

tos maços/dia? • A tosse é produtiva ou seca (não produ-

tiva)? • Se a tosse produz escarro, pergunte se é

acompanhada por expectoração e, nes-se caso, quais as características quanto à cor, quantidade (em colheres, xícara de café, por exemplo), odor, consistência e presença de sangue;

• A tosse é diurna ou noturna? Melhora sozinha?

• Essa tosse aparece após um engasgo ou o tempo todo?

• O senhor teve febre? A febre foi medida? • A tosse vem acompanhada por chiado ou

falta de ar? Para caracterizar a dispneia, utilize

a escala mMRC — Modified Medical Research Counsil modifi cada ( Tabela 9-1 ), classifi cando o grau da falta de ar nas ativi-dades cotidianas.

Dessa maneira, a análise dos sintomas será ampliada e fornecerá, juntamente com o exame físico, indícios importantes para as hipóteses diagnósticas. Continue a anamnese. • Investigue a presença de dor torácica,

caracterizando sua localização, duração, intensidade (ver Cap. 5 : “Propedêutica da

TABELA 9-1 Escala para dispneia — mMRC ( Modifi eld Medical Research Counsil )

mMRC Grau 0

Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso

mMRC Grau 1

Tenho falta de ar quando apresso o meu passo ou subo escada ou ladeira

mMRC Grau 2

Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais devagar que outras pessoas da minha idade

mMRC Grau 3

Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando perto de 100 metros ou poucos minutos de caminhada no plano

mMRC Grau 4

Sinto falta de ar e não saio de casa ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho

Adaptada de Fletcher CM. BMJ 1960. Global Strategy for Diagnosis Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2018 Report.

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Dor”), comparação entre os hemitórax, fatores de melhora ou piora etc.;

• Antecedentes de doenças respiratórias ? Qual o tratamento realizado? Compare com o quadro atual;

• Imunização para os vírus influenza? E para tuberculose (cicatriz em braço direito);

• Exposições ambientais (fumo, poluição) e ocupacionais (venenos agrícolas, criação de aves, fumaça, pó) — descreva esses ris-cos em relação à quantidade e ao tempo de exposição. Por exemplo: fumou dos 15 anos aos 58 anos, 20 cigarros por dia. Trabalhou com jateamento de areia, por 10 anos, sendo 8 horas por dia, e não usava equipamento de proteção; residia em um sítio, onde criou galinhas, por 10 anos.

APRENDA

O tecido pulmonar não possui fi bras álgicas. Assim, a dor de origem pulmonar advém da infl amação da pleura visceral.

A prática da empatia é fundamental

para ganhar a confiança do paciente e, consequentemente, obter uma anamnese confi ável. Isto é, a forma como nos compor-tamos, em relação a nossa disponibilidade em ouvir o paciente, mostrando interesse pelo que ele está nos contando e disposição para ajudá-lo na resolução ou alívio de seus sintomas e doença, é o que diferencia o bom atendimento médico.

2 DADOS OBJETIVOS

O exame do tórax é realizado em ambiente iluminado, com o uso de um oxímetro de pulso e estetoscópio com campânula, de preferência. Posicione a pessoa primeira-mente sentada, e após deitada, em supino, com a região do tórax a ser examinada desnuda, para facilitar a sua observação, sempre comparando um lado com o outro

e descrevendo as regiões diametralmente opostas.

DICA

Teste os equipamentos, antes de iniciar o exame.

2.1 Divisão topográfi ca do tórax Para orientar o exame, favorecer o exato registro dos achados, especifi cando a região, e auxiliar em procedimentos de toracocen-tese e cirurgias, o tórax pode ser dividido, a partir de pontos anatômicos de refe-rência e linhas imaginárias. Esses marcos anatômicos são: a incisura supraesternal; o ângulo de Charpy; e o ângulo de Louis ou esternomanubrial , representado por uma crista óssea horizontal, no mesmo nível do segundo arco costal, palpado ao se deslizar os dedos indicador e médio, lateralmente ao esterno, e, logo abaixo, o segundo espaço intercostal. Dessa maneira, é possível iden-tifi car, facilmente, as demais costelas e seus respectivos espaços.

A linha traçada, verticalmente, no centro do esterno é a linha medioesternal , e divide a região em hemitórax direito e esquerdo. Ao lado da borda de cada esterno temos a linha paraesternal ou esternal , e através dos pontos médios das clavículas e em paralelo com a linha medioesternal, a linha hemi-clavicular ( Fig. 9-2 ), de cada lado. Na face lateral do tórax, à direita e à esquerda, três linhas traçadas verticalmente e paralelas à linha medioesternal dividem a região em três porções: linha axilar anterior, que desce ao nível da prega axilar anterior; linha axilar posterior , que desce ao nível da prega axi-lar posterior; e linha hemiaxilar ou axilar média , a partir do vértice da axila ( Fig. 9-3 ).

No tórax posterior, a linha medioes-pinal divide os hemitórax, passando sobre os processos espinhosos das vértebras, e as linhas escapulares, que passam pelo

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ângulo inferior das escápulas e em paralelo à linha medioespinal, sendo demarcadas com os membros superiores junto ao corpo ( Fig. 9-4 ).

As linhas medioesternal e vertebral são precisas, e as demais, estimadas.

O tórax é examinado nas regiões ante-rior, laterais e posterior, sendo as regiões anterior e posterior divididas em superior, média e inferior.

3 EXAME FÍSICO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

3.1 Inspeção A inspeção do sistema respiratório pode ser estática ou dinâmica .

Inicie pela avaliação estática, observando a expressão facial da pessoa, identifi cando sinais de sofrimento e angústia; cianose nasal; dilatação de aletas; retrações na região furcular, e a postura adotada.

Observe a forma da caixa torácica , veri-fi cando desvios em seu alinhamento e se os diâmetros anteroposterior e laterolateral são semelhantes. Esses sinais identificam possíveis anomalias — tórax em tonel (ver Fig. 9-1 ) ou enfi sematoso; cifótico; escava-do; cariniforme (ver Cap. 10 : “Exame Físico

FIGURA 9-2 Linhas anteriores do tórax. Foto: arquivo dos autores.

FIGURA 9-3 Linhas laterais do tórax. Foto: arquivo dos autores.

FIGURA 9-4 Linhas posteriores do tórax. Foto: arquivo dos autores.

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do Sistema Cardiovascular”) — e são carac-terísticos de algumas doenças.

Verifi que e descreva lesões de pele, circu-lação colateral ou edema, abaulamentos ou retrações fi xas, tumorações.

Na inspeção dinâmica, uma série de informações é identifi cada: frequência res-piratória, sincronismo, alterações do ritmo, expansibilidade pulmonar, retrações ins-piratórias e cornagem.

A frequência respiratória (FR) é obtida contando-se os ciclos das incursões toráci-cas, compostas pela inspiração e expiração em 1 minuto. A partir dos 10 anos, a FR, em repouso, varia entre 14 e 20 movimentos/minuto, em média (ver Cap. 4 : “Sinais Vitais e Antropometria”). Em recém-nascidos e em lactentes, em repouso, os valores variam entre 25 e 45 mpm e vão diminuindo à medida que a criança cresce.

De acordo com o esforço para ventilar os pulmões e a sua frequência, a respiração pode se apresentar como: • Eupneia: respiração sem esforço, com FR

dentro dos parâmetros normais para a idade;

• Apneia: pausa respiratória com mais de 10 segundos de duração, em média;

• Taquipneia: aumento da FR, que pode ser fi siológica, como no exercício físico, ou não;

• Bradipneia: diminuição da FR, que tam-bém pode ser fi siológica, como durante o sono;

• Ortopneia: dispneia de decúbito, que melhora na posição ortostática;

• Tropopneia: dispneia relacionada com o decúbito lateral;

• Dispneia suspirosa: presença de suspiros seguidos, entre respirações normais. Evi-dencia estados de ansiedade. O sincronismo pode ser observado

quando o tórax e o abdome se elevam, na inspiração, e retraem-se, na expiração. No assincronismo respiratório , ocorre a

retração abdominal durante a inspiração —sinal de Hoover , o que evidencia a fadiga dos músculos acessórios da respiração e, sobretudo, do diafragma, como ocorre na insufi ciência respiratória e na DPOC des-compensada, muitas vezes associada à con-tracão dos lábios ( pursued lips ).

As alterações do ritmo respiratório estão ligadas às doenças respiratórias e aos desequilíbrios no sistema tampão, e podem ser dos tipos: • Ritmo de Cantani : caracterizado por res-

piração rápida com aumento da frequên-cia e amplitude. Esse ritmo é associado aos estados de acidose metabólica;

• Ritmo de Kussmaul : aumento da ampli-tude inspiratória com uma pausa da res-piração após uma inspiração profunda e, sequencialmente, expiração; também encontrado na acidose metabólica;

• Ritmo de Cheyne Stockes : alternância entre períodos de hiperventilação e hipoventila-ção, e apneia, repetindo essa sequência várias vezes. Sinal encontrado em pacientes com insufi ciência ventricular esquerda;

• Ritmo de Biot ou atáxico : caracteriza-se pela total ausência de ritmo, alternando amplitudes altas e baixas, com períodos de apneia. Encontrado em lesões cere-brais graves. A expansibilidade pulmonar é ins-

pecionada no tórax (anterior e posterior) e no abdome, comparando-se a expansão laterolateral e a expansão da região superior com a região inferior; utilize como base as linhas hemiclaviculares, axilares anterior, média e posterior, e a linha paravertebral. Observe se existe simetria ou não.

O abaulamento expiratório entre o 9. o e 11. o espaços intercostais caracteriza o sinal de Lemos Torres , e indica a presença de derrame pleural de pequeno volume.

Inspecione o tórax em busca de retra-ções inspiratórias e a utilização exagerada dos músculos acessórios.

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Essas retrações podem se apresentar de dois modos principais: • Tiragem ou retração inspiratória: corres-

ponde a contração e retração musculares aumentadas, em decorrência da exces-siva pressão negativa no interior da caixa torácica quando há um obstáculo na via respiratória difi cultando ou impedindo a penetração do ar e a expansão pulmonar. As tiragens são visíveis nas fossas supracla-viculares, na fúrcula esternal e nos terços inferiores do tórax. As tiragens podem ser bilaterais, unilaterais ou localizadas;

• Respiração paradoxal : depressão dos fl ancos, durante a inspiração, secundária à falência do diafragma, na insufi ciência respiratória avançada. Ocorre, também, no tórax instável, secundária a múltiplas fraturas de costelas, por trauma. A cornagem é um ruído respiratório

intenso e contínuo, audível sem necessidade do estetoscópio. É decorrente de obstrução laríngea , por infl amações (laringite estri-dulosa, crupe, reação anafi lática e edema de Rencke dos fumantes), ou presença de corpo estranho na via aérea superior.

3.2 Palpação Na palpação é possível investigar as estru-turas da parede torácica, expansibilidade e frêmito toracovocal (FTV) utilizando a ponta dos dedos sobre a pele do tórax, para avaliar as partes moles e o arcabouço ósseo, a presença de enfisema subcutâneo, con-tratura ou atrofia muscular, e calo ósseo. Avalie, também, a sensibilidade tátil, tér-mica e dolorosa em cada hemitórax.

A palpação da expansibilidade toráci-ca é realizada com manobras semiológicas específi cas para a região dos ápices e para as bases pulmonares: • Posicione-se atrás do paciente, pousando

suas mãos sobre as regiões que corres-pondem aos ápices pulmonares, de tal modo que os polegares se toquem, qua-

se em ângulo reto, na vértebra cervical proeminente;

• Solicite que o paciente respire profunda-mente;

• Observe a movimentação de suas mãos, comparando a simetria dos hemitórax ; registre se a expansão dos ápices é simé-trica ou assimétrica;

• Permaneça atrás do paciente, em pé ou sentado, de preferência. Aproxime seus polegares à altura das apófi ses espinho-sas, paralelos à 9. a ou 10. a vértebra torá-cica, envolvendo a base da caixa torácica com as mãos;

• Deslize os polegares um pouco para den-tro, formando uma prega cutânea frouxa de cada lado, e peça para a pessoa inspirar;

• Observe se a movimentação das mãos acompanha as incursões respiratórias, com a mesma amplitude e nas duas dire-ções, e se os polegares se afastam, simetri-camente, desfazendo as pregas cutâneas. Registre se a expansibilidade pulmonar é normal (profunda) ou diminuída, e se é simétrica ou assimétrica. A diminuição da expansibilidade pode

indicar pneumonia, pneumotórax ou der-rame pleural.

O frêmito toracovocal é percebido na parede torácica, pela mão do examinador, como vibrações que se originam nas cor-das vocais quando o paciente emite sons ou palavras com consoantes, e se dissemi-nam pela caixa óssea. Essas trepidações são amortecidas pela textura dos alvéolos.

A intensidade do frêmito toracovocal pode sofrer variações fisiológicas, sendo menos intensa nas mulheres, devido ao timbre da voz, e nas pessoas com parede torácica espessa.

Normalmente, é mais perceptível no ápi-ce direito e na região interescapulovertebral direita, devido ao comprimento menor do brônquio principal direito.

Nos casos em que houver comprometi-mento dessas estruturas, por consolidações,

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por exemplo, a vibração é mais intensa e pode ser notada, à palpação, como acontece nas pneumonias e no infarto pulmonar. A diminuição ou o seu desaparecimento traduz alguma anormalidade que impe-de, parcial ou totalmente, a transmissão daquelas vibrações, como o que ocorre no derrame pleural, no espessamento pleural, na atelectasia por oclusão brônquica, no pneumotórax e no enfi sema pulmonar. A seguir, a semiotécnica: • Coloque o lado ulnar da mão direita,

ou os dedos, sobre uma região superior do tórax anterior ( Fig. 9-5 ), ao mesmo tempo que o paciente pronuncia “33”, “triimm”;

• Perceba a vibração e compare-a com a região contralateral;

• Desloque a mão sobre as demais regiões do tórax anterior, lateral ( Fig. 9-6 ), e pos-terior ( Fig. 9-7 ).

FIGURA 9-5 Linha oblíqua de Monaldi. Pontos para palpação, percussão e ausculta pulmonar. Região anterior do tórax. Foto: arquivo dos autores.

FIGURA 9-6 Pontos para realização de palpa-ção, percussão e ausculta pulmonar. Região lateral do tórax. Foto: arquivo dos autores.

FIGURA 9-7 Pontos para realização de palpa-ção, percussão e ausculta pulmonar. Região pos-terior do tórax. Foto: arquivo dos autores.

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3.3 Percussão A percussão é realizada com o paciente sentado e deitado, sempre que possível, em todas as regiões torácicas (ver as Figs. 9-5 a 9-7 ). Percurta a região anterior, seguindo a linha hemiclavicular, de cima para baixo. Para percutir as regiões laterais, solicite para que o paciente coloque as mãos na cabeça, e siga a linha axilar média. A percussão da região posterior do tórax é realizada na linha paravertebral. Compare cada região com a diametralmente oposta, alternando a per-cussão entre os lados esquerdo e direito. Exe-cute a manobra em um ambiente silencioso.

Ao percutir o tórax, a parede torácica e os tecidos subjacentes se movimentam, produzindo sons audíveis, sem estetos-cópio, e vibrações que podem ser palpadas, dependendo da proporção ar-tecido . Dessa forma, é possível determinar se os tecidos subjacentes contêm ar, líquido ou sólidos localizados até 5 a 7 cm da superfície.

DICA

Treine a percussão em superfícies de dife-rentes texturas, até desenvolver habilidade motora e conseguir diferenciar as modifi cações nas notas de percussão.

Utilize a percussão digitodigital , colo-cando o dedo médio de sua mão esquerda —plexímetro — hiperestendido contra a pele, e comprima a articulação interfalan-giana distal. Os outros quirodáctilos não entram em contato com o tórax. Com um movimento rápido, impulsionado pelo punho, golpeie a falange da mão esquerda com a ponta do dedo médio da mão direita — plexor —, em um movimento rápido. Se você for canhoto ou ambidestro, inverta a posição das mãos. Aplique sempre a mes-ma força e a mesma pressão pleximétrica, para evitar alterações na nota de percussão

( Fig. 9-8 ). Repita duas ou mais percussões em cada segmento.

A manobra produz cinco notas de per-cussão, que são avaliadas quanto à intensi-dade, tom e duração. As características da percussão pulmonar normal são: som claro atimpânico ou ressonância; intensidade alta; tom grave; longa duração.

As notas de percussão encontradas no exame pulmonar são: • Macicez pétrea: intensidade suave; tom

agudo; curta duração. Exemplo: derrame pleural extenso;

• Macicez e submacicez: intensidade média; tom médio; média duração. Caracterizadas por um abafamento ou diminuição do som, indicam a inexis-tência ou a redução de ar nos alvéolos pulmonares. Exemplos: hemotórax, empiema, neoplasia, tuberculose;

FIGURA 9-8 Técnica da percussão do tórax. Foto: arquivo dos autores.

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• Hipersonoridade ou hiper-ressonân-cia: indica aumento do ar nos alvéolos pulmonares. Ao proceder a percussão ouve-se uma nota de intensidade muito alta; tom mais alto; longa duração. Exem-plos: DPOC; asma;

• Timpanismo: intensidade alta; tom agu-do; longa duração. Indica aprisionamen-to de ar no espaço pleural ou em uma grande cavidade intrapulmonar. Exem-plos: pneumotórax extenso e caverna tuberculosa, respectivamente. No 4. o espaço intercostal direito, na dire-

ção da linha hemiclavicular, nota-se modi-fi cação do som, que passa a submaciço e, logo abaixo, no 5. o ou 6. o espaço, maciço , sobre o fígado .

No hemitórax esquerdo na região lateral, o som percutido é do tipo maciço na proje-ção da área cardíaca, mas este não é um bom método de avaliação do volume cardíaco. Ainda no hemitórax esquerdo observa-se som submaciço na área correspondente ao baço (ver Cap. 11 : “Exame Físico do Sistema Digestório”).

Na região posterior do tórax, a transição do som claro pulmonar para o som maciço ocorre à altura do 11. o espaço intercostal.

3.4 Ausculta Dentre todas as técnicas semiológicas des-critas anteriormente, a ausculta pulmonar se sobressai, dada a sua importância no exame do sistema respiratório.

Esse método propedêutico é dos mais antigos e remonta ao século XIX, quando o médico francês René Théophile Hyacinthe Laë nnec (1781-1826) desenvolveu o estetos-cópio, em 1816.

Laë nnec passou a investigar os sons produzidos pelo coração e pelos pulmões, relacionando-os com os achados de necrop-sias. Em 1819, publica: “ De l’Auscultation mé diate ou Trailé du Diagnostic des Maladies des Poumon et du Coeur ” (Da Auscultação

Mediada ou Tratado sobre o Diagnóstico das Doenças dos Pulmões e do Coração), descrevendo a primeira classificaç ã o dos sons respirató rios, com base nos achados anatomopatoló gicos, em: ruí dos respira-tó rios do adulto sadio ou murmú rio, res-piraç ã o pueril e respiraç ã o pueril do adulto; e ruí dos respirató rios anormais, classifi ca-dos em: estertor com muco ou gargolejo; estertor ú mido ou crepitaç ã o; estertor sibi-lante seco ou assovio; estertor seco sonoro ou ronco; e estertor crepitante seco com grandes bolhas ou estalidos.

Desde então, inúmeras classificações foram elaboradas e revisadas. Os sons pul-monares são divididos em sons normais e ruídos adventícios (RA).

O estestocópio é um instrumento que representa o ato médico, portanto deve ser usado de forma correta, para pos-sibilitar a melhor identificação dos sons pulmonares e cardiológicos. Para a aus-culta pulmonar: • Posicione a pessoa em decúbito ele-

vado, ou sentado, em um ambiente silencioso;

• Aplique o estetoscópio sobre o tórax des-pido ( Fig. 9-9 );

• Oriente o paciente a respirar pela boca, sempre na mesma intensidade e do mes-mo modo, sem alterar a frequência ou a profundidade ou fazer ruídos com a garganta;

• A ausculta deve ser comparativa nos dois hemitórax, nas regiões anterior, posterior e laterais, assim como na palpação e na percussão;

• Inicie a ausculta de cima para baixo, seguindo as linhas hemiclaviculares anteriormente, linhas axilares na lateral do tórax, e interescapulovertebral na face posterior. Evite erros: ausculte todos os campos

pulmonares e não somente áreas convenien-tes; diferencie sons produzidos por pelos

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ou tecidos de ruídos adventícios; peça a colaboração do paciente.

3.4.1 Sons normais • Som traqueal : de caráter tubular, aus-

cultado nas duas fases do ciclo respira-tório, à altura da traqueia; mais intenso na expiração;

• Respiração brônquica : variante do som traqueal, ouvido sobre as zonas de pro-jeção dos brônquios maiores, nas duas fases do ciclo respiratório. Sons brôn-quicos são normalmente audíveis sobre a região interescapulovertebral direita, pois a traqueia é contígua ao brônquio principal direito, e isso não ocorre nes-ta região à esquerda. Sua detecção em zonas pulmonares periféricas é anormal, sendo frequente em consolidações do parênquima pulmonar. Sons brônquicos podem, também, ser causados por derra-mes pleurais (por atelectasias do pulmão subjacente, o que altera suas propriedades acústicas), ou quando lobos superiores atelectasiados transmitem o som traqueal diretamente para a parede torácica;

• Som respiratório normal ou som vesi-cular ou murmúrio vesicular : é o som ouvido na periferia pulmonar durante a respiração não forçada. Ao contrário dos anteriores, ele é ouvido apenas durante a inspiração e no início da expiração. O componente inspiratório provém dos sons gerados por um fl uxo turbulento, dentro dos brônquios lobares e segmentares, enquanto o componente expiratório, mais fraco, provém de vias aéreas centrais maio-res. Já em brônquios menores, a velocidade do gás diminui e o fl uxo torna-se laminar e silencioso, não havendo geração de som. A diminuição dos sons respiratórios

normais pode estar relacionada com o grau de obstrução das vias aéreas, em pacientes com DPOC ou em estado de mal asmático. Nos casos de derrames pleurais, devido à barreira criada entre o pulmão e o tórax, também é possível identifi car a diminuição ou a abolição daqueles sons.

3.4.2 Sons adventícios Os sons ou ruídos adventícios são altera-ções da ausculta normal. Quando ident i-

FIGURA 9-9 Técnica da ausculta do tórax. Foto: arquivo dos autores.

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fi cados, devem ser descritos quanto a sua localização, cronologia e intensidade. Desde as descrições de Laë nnec para os sons res-piratórios anormais, muitas modifi cações e propostas de padronização das termino-logias foram feitas, sendo que, em 1977 a American Thoracic Society aceitou reco-mendações da Sociedade Internacional de Sons Pulmonares, que propôs os termos: • Sons contínuos : de caráter musical, sobre-

põem-se ao som vesicular, podendo ser audíveis em qualquer fase da respiração. O termo ronco é usado para denominar os sons graves, e sibilos para os sons agudos. Os roncos podem ser audíveis em indiví-

duos com excesso de secreções em vias aéreas e originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso, quando há estreitamento desses ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou, principalmente, por secreções a ela aderidas. Ocorrem tanto na inspiração quanto na expiração. São fugazes e mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo.

Já os sibilos originam-se de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, e ocorrem tanto na inspiração, quanto na expiração. São múltiplos e disseminados, quando observados em doenças que acome-tem toda a árvore brônquica, como o que acontece na asma, bronquite, neoplasias endobrônquicas ou com corpo estranho nas vias aéreas, ocluindo a luz do brônquio.

O estridor é um som musical de alta fre-quência, que pode ser observado em indiví-duos com edema de glote ou com laringite. • Sons descontínuos : explosivos, intermi-

tentes e de curta duração (abaixo de 20 ms). São representados pelas crepitações ou estertores fi nos ou grossos. Estertores são sons anormais que podem

ser audíveis na inspiração e na expiração. A designação de estertores crepitantes e sub-crepitantes deve ser abandonada, pois ester-torar e crepitar são sinônimos, portanto é

mais adequada a designação de estertores fi nos e grossos.

Os estertores foram incialmente atri-buídos por Laë nnec ao borbulhamento de ar através das secreções das vias aéreas. Embora alguns estertores possam resultar de acúmulo de secreções, estes desapare-cem rapidamente após a tosse, como os estertores grossos. Todos os demais ester-tores resultam da abertura das vias aéreas, fechadas na expiração precedente, como os estertores fi nos e estertores em velcro.

Os estertores fi nos ocorrem no meio ou fi nal da inspiração, têm frequência alta, ou seja, são agudos e de curta duração; não se modifi cam com a tosse e podem ser com-parados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido, e são predominantemente audíveis nas bases pulmonares. Na pneumonia e no edema pulmonar decorrente da insufi ciência ven-tricular esquerda, os estertores são produ-zidos pela abertura sequencial de vias res-piratórias anteriormente fechadas em razão da pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar.

Estertores inspiratórios tardios de alta frequência e profusos “em velcro”, por analogia do som produzido pelo velcro se abrindo, são típicos das doenças intersticiais fi brosantes basais, como a fi brose pulmonar idiopática e a asbestose. Ocorrem devido à abertura de vias aéreas anteriormente fecha-das por alteração dos tecidos de suporte das paredes brônquicas.

Estertores grossos têm frequência menor e duração maior que os fi nos. Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. São audíveis no início da inspiração e em toda a expiração.

Os estertores grossos parecem ter ori-gem na abertura e fechamento de vias res-piratórias que contêm secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônqu i-

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cas. São comuns nas bronquiectasias e nas bronquites.

Outro som anormal é o atrito pleural, e representa um som de duração maior e frequência baixa, de tom grave, o que torna fácil, portanto, distingui-lo dos estertores. Audível no fi nal da inspiração e no início da expiração, é comparado ao ranger de couro novo. É encontrado nos casos de pleurite seca, devido ao espessamento dos folhetos pleurais infl amados deslizando na inspira-ção e expiração.

3.4.3. Ausculta da voz Para completar o exame físico dos pulmões, ausculta-se a voz falada e a voz cochichada.

Com o paciente sentado, coloca-se o estetoscópio nas linhas hemiclaviculares, axilares médias e regiões interescapulo-vertebrais e solicita-se que o paciente fale “33”, e compara-se o som obtido nos dois hemitórax. O som obtido denomina-se res-sonância vocal.

A ressonância vocal é mais intensa no ápice do pulmão direito, nas regiões interes-capulovertebrais e esternal superior, ou seja, nas mesmas áreas em que se ausculta res-piração broncovesicular.

Aumento da ressonância vocal ou broncofonia ocorre condensação pulmo-nar, na inflamação de origem infecciosa (pneumonia), neoplásica ou em estruturas pericavitárias. A diminuição da ressonância vocal ocorre no espessamento pleural, no derrame pleural e na atelectasia.

A observação clínica sistematizada propi-cia elementos e evidências para a realização das hipóteses diagnósticas e, consequente-mente, norteia quais os exames necessários para a confi rmação dessas hipóteses clínicas.

Os exames de imagem, como a radio-grafi a simples do tórax, as técnicas digitais como a tomografi a computadorizada e o ultrassom de tórax, são importantes para a confi rmação de alguns diagnósticos.

O ultrassom, por exemplo, tem se mos-trado útil em pacientes críticos admitidos em unidades de emergência, para o auxílio diagnóstico de pneumonias, edema pul-monar, derrame pleural e pneumotórax, e pode ser realizado à beira do leito, com-plementando rapidamente o exame clínico. Entretanto, o seu custo difi culta, atualmen-te, a aplicação de rotina, mas os benefícios são comprovados em pacientes críticos, agilizando as confi rmações diagnósticas e consequentemente, orientando os trata-mentos adequados.

A tecnologia aumentou a precisão dos diagnósticos; porém, o papel humanístico do médico no atendimento, desenvolvendo o raciocínio clínico, conduzindo o trata-mento e aliviando os sintomas, é insubs-tituível na prática clínica. O médico, com seu conhecimento e habilidade, deve inte-grar a interpretação dos resultados obtidos pelos exames com os sinais e sintomas iden-tifi cados na avaliação clínica.

Revise os pontos abordados nesse capítu-lo, sintetizados no quadro resumo.

RESUMO

Interrogatório dirigido • Hábitos de vida: fumo; • Tosse, escarro, febre, chiado; • Dispneia; escala mMRC; • Imunização; exposições ambientais e ocupacionais.

Divisão topográfi ca do tórax

• Ângulo de Louis; • Linhas: medioesternal, paraesternal, hemiclavicular, axilares.

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Inspeção • Formato da caixa torácica; • Abaulamentos, retrações; • Frequência respiratória; • Tipos de respiração; • Sinal de Hoover; • Alterações do ritmo: de Cantani, de Kussmaul, de Cheyne Stokes, de Biot; • Sinal de Lemos Torres; • Retrações respiratórias.

Palpação • Expansibilidade; simetria; • Frêmito toracovocal; • Sensibilidade.

Percussão • Digitodigital; • Som claro pulmonar ou ressonância.

Ausculta • Preparo; posicionamento; ambiente silencioso; • Sons normais: traqueal, respiração brônquica, vesicular; • Ruídos adventícios: roncos, sibilos, crepitações, atrito pleural.

DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

Agora que estudou o Exame Físico do Sistema Respiratório, retorne ao início do capítulo, releia os estudos de caso e responda as questões norteadoras propostas. A discussão é apresentada, a seguir.

CASO CLÍNICO 1

Considerações sobre o caso clínico — agrupando sintomas e sinais e concluindo as hipóteses diagnósticas. 1. Quais os sintomas e sinais clínicos que orientam as hipóteses diagnósticas?

2. Identifi que, os indicadores que caracterizam gravidade, cronicidade, exposição ambiental, ocupa-cional, e fatores de risco para doenças respiratórias.

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GLOSSÁRIO

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BIBLIOGRAFIA

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EXAMEFÍSICO

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FERNANDO VEIGA ANGÉLICO JÚNIORASPÁSIA BASILE GESTEIRA SOUZA

Manual de Exame Físico tem por propósito ser uma ferramenta de consulta para o estudante dos cursos de graduação em Medicina que adotam metodologias ativas de aprendizagem desenvolvidas para estimular a autonomia intelectual do aluno e promover o uso de diver-sas habilidades do pensamento, como interpretar, analisar, sintetizar, classificar, relacionar e comparar.

Os capítulos deste manual foram estruturados a partir de uma formatação que favorece a leitura e o raciocínio, com casos clínicos, perguntas norteadoras de estudo, fotos demons-trativas, e espaços para o leitor elaborar um glossário conforme sua própria necessidade. Ao longo dos textos, o leitor encontrará chamadas com dicas, alertas, fontes para a busca de informações complementares, e um quadro de resumo para a revisão do capítulo.

Seu conteúdo contempla temas como anamnese, sinais vitais e antropometria, exame físico dos diferentes sistemas, e propedêutica da dor, com informações para a prática da semiologia de forma humanista e científica. As doenças prevalentes na população adulta foram abordadas para contextualizar o exame físico em um cenário real.

Com linguagem clara e direta, esta obra apresenta características de um livro-apostila, no qual o leitor pode praticar o que aprendeu no caderno de exercícios e nos próprios capítulos.

Manual de Exame Físico conta com 2 editores, 26 colaboradores de renomadas institui-ções das diferentes regiões do país, 15 capítulos, Caderno de exercícios com respostas comentadas, e índice remissivo, e por suas características e ineditismo, tem como públi-co-leitor estudantes de Medicina e está indicado para graduandos e equipe multiprofissional da área da saúde.

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190 capÍtulo 9 exame físico do sistema...

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