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EXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO

A localização de um achado depende da numeração precisa das

costelas

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Ângulo

External

2ª Costela

7ª Costela

Articula com o

Esterno

8ª, 9 e 10ª - Articulam com

Cartilagens costais

Anteriores

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Ângulo Inferior da

Escápula é o ponto

de referência

-Ângulo inferior –

7ª Costela ou

apófise espinhosa

T6

12ª Costela

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Linha

Hemiclavicular

Direita

Linha Axilar

Anterior

Direita

Linha Médio-Esternal

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Linha Axilar

Anterior

Direita

Linha Axilar

Média Direita

Linha Axilar

Posterior

Direita

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Linha

Escapular

Linha

Vertebral

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LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS

ÁPICE - 2 a 4 cm

acima da

clavícula

Fissura

Oblíqua

Fissura

Horizontal

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LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS

ÁPICE - 2 a 4 cm

acima da

clavícula

Fissura

Oblíqua

Fissura

Horizontal

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LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS

4ª Costela -

LHC

5ª Costela - LAM

6ª costela - LHC

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11ª/12ª Costela -

Inspiração

Apófise

Espinhosa de

T3

10ª Costela -

Expiração

Descida Inspiratória

T3 6ª Costela - LHC

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EXAME – AVALIAÇÃO GERAL

A) POSIÇÃO DA TRAQUÉIA

Mede cerca de 9 a 16 cm

Diâmetro externo 1,5 a 2,5 cm

diâmetro interno 9,5 a 22 mm média 16 a 17 mm

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Brônquio

Principal Direito

Brônquio

Principal

Esquerdo

Traquéia

Ângulo Esternal

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Brônquio

Principal

Esquerdo

4ª Vértebra

Torácica - T4

Brônquio

Principal

Direito

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PLEURAS - membrana que recobrem a superfície de

cada pulmão e da parte interna da caixa torácica

PLEURA

VISCERAL

ESPAÇO PLEURAL

(líquido)

PLEURA

PARIETAL

Recobre a Superfície

Externa de cada Pulmão

Recobre a Superfície

Interna da Caixa Torácica

e do Diafragma

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VOLUMES PULMONARES

1. Volume corrente (qtidade de gás a cada ciclo –

500ml)

2. Volume Minuto (volume de gás ventilado a cada

minuto)

3. Volume Residual (1.200ml)

4. Volume de Reserva Inspiratória (3.000ml)

5. Volume de Reserva Expiratória (1.100ml)

6. Capacidade Pulmonar total (5.800ml)

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Dinâmica da Respiração

Ampliação Torácica - diafragma,

paraesternal, escalenos e intercostais

internos e externos

Pressão Intra-

Torácica

Puxa o Ar Através da Árvore Brônquica Até os

Alvéolos

O2 Difunde-se para o Sangue

CO2 Difunde-se do Sangue para os

Alvéolos

INSPIRAÇÃO

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Retração Torácica

Elevação do Diafragma - processo

passivo de relaxamento muscular

O Ar é Expelido

Dinâmica da Respiração

EXPIRAÇÃO

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1) Mantenha a Privacidade do Paciente

3) Visualize os Lobos Pulmonares

4) Examine a Região Posterior com

o Paciente Sentado, com os Braços

Cruzados na Frente do Tórax e as

Mãos sobre os Ombros

5) Examine o Tórax

Anterior com o Paciente

Deitado

2) Ordene o Exame

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1- INSPEÇÃO

* tipo respiratório

* amplitude da respiração

* expansibilidade

2 - PALPAÇÃO

* parede torácica

* expansibilidade ou mobilidade

* frêmito toracovocal

3 - PERCUSSÃO

* som claro pulmonar

4 - AUSCULTA

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Queixas relacionadas as vias aéreas inferiores

• 15% de todas as consultas ambulatoriais de adultos

• Associadas a importantes morbidades

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Tosse

Expectoração

Hemoptise

Vômica

Dispnéia

Dor torácica

Sibilância

Tiragem

Cianose

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Fisiologia

Inspiração rápida de profunda

Fechamento da glote

Contração dos músculos

expiratórios

(diafragma)

Expiração forçada

Abertura súbita da glote

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Inflamatório

hiperemia,

secreção,

edema,

ulceração

Mecânico

poeira, corpo

estranho,

compressão,

alteração pressão

pleural

Químico

gases

irritativos

Térmico

frio ou calor

Estímulo

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A tosse é aguda ou crônica?

Existe infecção respiratória associada?

A tosse é sazonal ou associada com sibilância?

Existe gota pós-nasal?

Está associada com febre ou expectoração?

O paciente apresenta alguma comorbidade ou fatores de

risco

para alguma doença?

O paciente esta em uso de I-ECA

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Tosse - fisiopatologia

Fisiologia

Zonas tussígenas vias aferentes

(n.vago) bulbo

Bulbo vias eferentes (n. laríngeo

inferior recorrente e n.frênico)

msc.

Características

Freqüência

Ritmo

Intensidade

Tonalidade

Presença ou não de secreção

Período do dia

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Tosse de início recente/aguda

< 3 semanas

resfriado comum

sinusite bacteriana aguda

coqueluche

pneumonia

embolia pulmonar

ICC

Tosse crônica

> 3 semanas

tabagistas: DPOC, neoplasias

não-tabagista: uso crônico I-ECA,

gota pós-nasal, asma.

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Condições normais

75 a 100 ml muco pelas céls caliciformes e glândulas mucíparas

Avaliar semiologicamente

Volume

Coloração

Transparência

Consistência

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Mucóide ou mucopurulento

Asma, tumores, tuberculose, DPOC e pneumonia

Purulento

Bronquectasias, bronquite crônica

Ferruginoso

Pneumonia pneumocócica

Seroso ou róseo

Edema pulmonar

Sanguinolento

TEP, bronquectasias, abscesso pulmonar, TBC,

estenose mitral, discrasia sanguínea

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Hemoptise

Eliminação pela tosse de sangue

Proveniente da traquéia, brônquios ou dos pulmões

Sensação de calor ou “borbulhamento” no hemitórax acometido

Suprimento sanguíneo dos pulmões

Sistêmico: sistema aórtico alta pressão artérias brônquicas

Hemoptise volumosa – ameaçadoras à vida

Bronquectasias, cavidade tuberculosa, estenose mitral e

fístulas AV

Pulmonar: ramos da artéria pulmonar baixa pressão

Hemoptise pequeno volume – não ameaçadora a vida

Neoplasia pulmonar, abscesso, pneumonia e infarto pulmonar

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Principais causas:

Tuberculose

Bola fúngica

Carcinoma broncogênico

Bronquectasias

Bronquite crônica exacerbada

Tromboembolismo pulmonar

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Vômica

Eliminação brusca através da glote de grande quantidade de pus

ou líquido de aspecto seroso ou mucóide

Causas:

Abscesso pulmonar

Empiema

Mediastinite supurada

Abscesso subfrênico

Tuberculose pulmonar

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Dispnéia Definição American Thoracic Society (ATS): sensação

subjetiva de desconforto respiratório que consiste de

sensações qualitativamente distintas, as quais variam em

intensidade. Esta sensação deriva de interações entre

múltiplos fatores (fisiológicos, psicológicos, sociais,

ambientais) e pode induzir respostas fisiológicas e

comportamentais secundárias.

Am J Resp Crit Care Vol 159. Pp 321-340, 1999

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Sensação subjetiva da falta de ar, redução do fôlego ou fadiga

Caracterizar:

Duração

Condições de aparecimento, melhora e piora

Postura, decúbito, repouso, exercício

Etapa da respiração

Inspiratória ou expiratória

Modo de instalação

Súbito, progressivo ou crônico

Intensidade

Leve, moderada, grave e muito grave

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Eupnéia - Sinônimo de respiração normal

Dispnéia - Sensação de respiração trabalhosa ou difícil

Taquipnéia - Respiração muito rápida (>24 mpm)

Bradipnéia - Freqüência respiratória inferior à normal (<16

mpm)

Apnéia – ausência de fluxo aéreo por mais de 10 segundos

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Hiperpnéia

aumento do VAC e FR com conseqüente aumento do VM

Hipopnéia

redução da profundidade e FR

Hiperventilação

aumento da quantidade de ar que chega aos alvéolos – hipocapnia

Ortopnéia

dispnéia posição supina/decúbito, alivio quando senta (ICC)

Platipnéia

dispnéia em ortostatismo (sentado ou em pé)

pós-pneumonectomia, hipovolemia e doença neurológica

Trepopnéia

dispnéia do decúbito lateral

derrame pleural

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Local:

Parede torácica

Pleura parietal

Pulmões

Coração

Pericádio

Vasos mediastinais

Mediastino

Esôfago

Diafragma

outros

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Características:

Localização

Irradiação

Caráter ou qualidade

Intensidade

Duração

Evolução

Relação com funções orgânicas

Fatores desencadeantes

Fatores de alívio

Manifestações concomitantes

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“chiado, chieira, chiadeira, sibilância...”

Ruído predominantemente expiratório

Timbre elevado, quase musical... “parece miado de gato”

Quase sempre acompanhado de dispnéia

Mecanismo

Redução calibre da árvore brônquica por edema e/ou

broncoespasmo

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Localização:

Difusa – broncoespasmo p. ex: asma e DPOC

Localizado ou unilateral – obstrução mecânica, neoplasia,

corpo estranho

Causas:

Asma e DPOC

ICC

Infiltrado eosinofílicos (S. Churg-Strauss, Pneumonite

hipersensibilidade, SHE)

Neoplasias benignas e malignas

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Aumento da retração nos espaços intercostais em

conseqüência das variações de pressão entre folhetos

pleurais durante as fases da respiração

Causas:

oclusões brônquicas por tumores

corpo estranho

broncoespasmo

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Coloração azulada ou púrpura da pele e membranas mucosas

Aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar (>5g/dl)

Exame

Luz natural ou foco luminoso forte

Observar áreas de pele mais fina e rica em capilares

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Sintomas naso-faríngeos • Coriza ou gota anterior

Obstrução nasal, freqüência, cronologia, espirros, prurido

Secreção retro-faríngea ou gota posterior

Aspiração material das VAS – sinusopatias

• Obstrução nasal

Edema de mucosa, rinite, fatores desencadeantes, ritmicidade

• Epistaxe

Trauma ou infecção, uni/bilateral, anterior ou posterior

• Rouquidão

Mudança timbre voz

aguda: auto-limitada

crônica: TBC corda vocal, micoses e neoplasia (local e intra-

torácico n.recorrrente)

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Dificuldade inspiratória por redução calibre VAS

Local - laringe

Ruído alto

Laringite, difteria, edema de glote

Respiração ruidosa parecido com cornagem

Acentuada dificuldade na passagem do ar pelas VAS

Laringite estridulosa no RN

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Sentado – 2 metros distância

Estática

Forma, presença de abaulamentos e depressões

Dinâmica

•Tipo respiratório

• Ritmo respiratório

• Freqüência respiratória

• Amplitude dos movimentos

• Presença ou não de tiragem

• Expansibilidade dos pulmões

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Kussmaul

Respiração profunda – aumento da amplitude

Acidose metabólica – eliminação de CO2

Exercício, ansiedade, infarto, hipóxia e hipoglicemia

Cheyne-Stokes

Aumenta e diminui ciclicamente (hiperpnéia e apnéia)

Crianças e idosos

ICC, Insuf. Renal, depressão respiratória por medicamento e

lesão cerebral diencefálica

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Irregularidade imprevisível

Incursões superficiais ou profundas

Períodos irregulares

Depressão respiratória e lesão bulbar

Suspiros durante respiração

Ansiedade

Síndrome de hiperventilação

Dispnéia e vertigem

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B) FREQÜÊNCIA

1) Taquipnéia:

Respiração Rápida e

Superficial

2) Hiperpnéia: Resp.

Rápida e Profunda

3) Bradipnéia:

Respiração Lenta

4) Cheyne-Stokes:

Resp. Profunda com

Apnéia

5) Biot: Respiração

irregular,superficial,ou

profunda com Apnéia

6) Suspirosa

7) Obstrutiva

4) Kussmaul: Resp.

Profunda ,

rápida,normal ou

lenta,e expirações

profundas com

períodos de Apnéia

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1) Tonel: Diâmetro

A/P Aumentado 2) Tórax Instável:

Movimentos Paradoxais

3) Em Funil: Depressão

na Porção Inferior do

Esterno

4) Pombo: Esterno

Deslocado para

Frente

5) Cifoescoliose:

Convexidade

Espinhal

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COLORAÇÃO DA PELE

PESQUISAR

CIANOSE

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FORMATO DAS UNHAS

Em Baqueta: Hipóxia Crônica

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EXAME DA REGIÃO ANTERIOR E

POSTERIOR DO TÓRAX

INSPEÇÃO

Freqüência, ritmo e tipo

deformidades e simetria

proeminência na expiração

Retrações na inspiração

Sinais de Lesões

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EXAME DA REGIÃO ANTERIOR E

POSTERIOR DO TÓRAX

PALPAÇÃO

Identificar hipersensibildade;

Avaliar anormalidades;

Avaliar expansão torácica;

Pesquisar frêmito tátil e vocal

Page 56: EXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO · PDF fileEXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO A localização de um achado depende da numeração precisa das costelas

Sensação tátil do examinador na parede torácica

produzida pela voz do paciente quando o mesmo

fala lentamente uma palavra de tonalidade grave

Aumenta na consolidação e diminui no derrame

pleural e pneumotórax

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Expansão

Torácica

Frênito Tátil

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Expansão

Torácica

10ª Costela

Frênito Tátil

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•Comparação do dois lados

• Normalidade

Área pulmonar – som claro pulmonar

Cardíaca e hepática – macicez

Esplênica – submacicez

Espaço de Traube - timpanismo

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Hipersonoridade

•Aumento de ar nos alvéolos

• enfisema

•Redução ou inexixtência de ar nos alvéolos

• Derrame pleural, consolidação, massa e infarto

pulmonar

Submacicez e macicez

Timpanismo

•Aprisionamento de ar no espaço pleural ou

intrapulmonar

• Pneumotórax ou cavidade tuberculosa

Page 61: EXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO · PDF fileEXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO A localização de um achado depende da numeração precisa das costelas

6ª Costela:

Fígado

3ª/5ª Costela:

Coração

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1) Intensidade, timbre, duração e qualidade

2) Ouvir Sons Gerados pela Respiração (vesicular,

broncovesicular e brônquico ou tubular e

traqueal)

3) Ouvir Sons Adventícios (estertores, roncos ou

sibilos, atrito pleural)

4) Simetria.

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RUÍDOS RESPIRATÓRIOS OU SONS VESICULARES

Vesicular: ruídos inspiratórios duram mais que o expiratórios

(maior parte do pulmão)

Bronco-vesicular: ruídos inspiratórios e expiratórios

aproximadamente equivalentes (1ª e 2ª espaços intercostais na

face anterior entre as escápulas

Brônquicos: ruídos expiratórios duram mais que os inspiratórios

(sobre o manúbrio, quando chegam ser auscultados)

Traqueais: ruídos inspiratórios e expiratórios aproximadamente

equivalentes (sobre a traquéia no pescoço)

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E) SONS RESPIRATÓRIOS ADVENTÍCIOS

1) Sibilos: O Ar Flui Rapidamente

por Brônquios Estreitados

(estridente), conhecido como

“miado de gato”, som musical ou

sussurrante

2) Estertores crepitantes: Indicam

Líquidos ou Secreção em encontro

com o ar (ruído fino e grosseiro).

Bolhas finas de igual volume,

intensidade e altura. SEMPRE

INSPIRATÓRIOS.

6) Atrito Pleural: ruídos do

tipo raspado, áspero, estalo

ou um roçar. Mais audível

no final da ins. e inicio da

expiração.

4) Roncos: Obstrução parcial dos

brônquios por secreção, semelhantes

a estertores (ressonar). São

contínuos e ocupam as duas fases da

respiração.

5) Cornagem:Ruído intenso,

devido a obstrução da laringe e/ou

traquéia.

3) Estertores subcrepitantes : Bolhas

mais intensas e mais graves do que a

anterior. Classificadas em Grossas,

médias ou finas. Nas duas fases da

respiração.

Page 68: EXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO · PDF fileEXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO A localização de um achado depende da numeração precisa das costelas

Ruídos adventícios

Crepitantes finos

Aumento pressão via aérea proximal ao local da obstrução

até suplantar a força que a mantém fechada, produzindo uma

vibração curta devido a abertura dos bronquíolos

Somente na inspiração

Esfregar entre dedos mecha de cabelo ou abertura de velcro

Grasnido inspiratório (squawk) sibilo expiratório curto,

asbestose

Page 69: EXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO · PDF fileEXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO A localização de um achado depende da numeração precisa das costelas

Crepitantes bolhosos

Ar passando pelas secreções na traquéia e brônquios

Auscultados na inspiração e expiração

Protoinspiratórios

Doença das vias aéreas – DPOC e asma

Teleinspiratórios

Doenças do parênquima – fibrose, pneumonia lobar ou

intersticial

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Sibilos

Ruídos contínuos, agudos, musicais, polifônicos

Fluxo rápido de ar através de brônquios e bronquíolos

estreitados

Edema, constrição da musculatura lisa, hipersecreção

Principalmente na expiração

Associados ao aumento do tempo expiratório

Expiração forçada

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Roncos

Ruídos ressonantes, monofônicos

Brônquios maiores com secreção

Bronquite aguda e DPOC

Acentuam-se na inspiração e menos proeminentes na

expiração

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Sopro tubário

Ausculta-se a respiração brônquica em área que

deveria apresentar murmúrio vesicular

Consolidação plena com brônquio pérvio

Atrito pleural

Atrito das pleuras inflamadas

Som áspero e dissonante

Bem localizado em área parede torácica

Tanto na inspiração quanto na expiração

Pode desaparecer com a evolução da enfermidade pleural

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http://www.virtual.unifesp.br/unifesp/torax/

Para ouvir os sons: