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Dra. Albertina de Lourdes Coelho Cunha
Sessão Interativa
Auditoria na
Gestão
Cunha, A.L.C
AGENDA
A Intrafederativa Inconfidência Mineira
Auditoria em Saúde e Intercâmbio
A Gestão de Conflitos
As Ações da Auditoria e seus Impactos
Cunha, A.L.C
Treze cooperativas médicas na região central de Minas Gerais:
Unimed Alto São FranciscoUnimed Belo HorizonteUnimed BetimUnimed Conselheiro LafaieteUnimed DivinópolisUnimed InconfidentesUnimed ItabiraUnimed ItaúnaUnimed João MonlevadeUnimed Pará de MinasUnimed Pedro LeopoldoUnimed São João Del ReiUnimed Serra do Caraça
Cunha, A.L.C
Unimed Intrafederativa Inconfidência Mineira
Cerca de 6.000 médicos cooperados
1,5 milhão de clientes
154 municípios cobertos na região central
Cerca de 50% da base de clientes e de cooperados em MG
60% do faturamento do Sistema Unimed Mineiro
Principal mercado de planos de saúde no Estado
Cunha, A.L.C
AUDITORIA NA OPERADORA DE SAÚDE
Efeitos do processo de auditoria:Curto prazo: auditoria de conformidade, a ação corretiva é instantânea, efeito dentro do período do exercício.
Médio prazo: aquisição de ativos, vários períodos contábeis (auditoria operacional).
Longo prazo: focaliza a sobrevivência da organização, sustentabilidade, relacionamento com clientes.
(Motta et al., 2005)
Cunha, A.L.C
• Aproximar as equipes de auditoria e padronizar condutas
• Promover reuniões técnicas
para qualificação das equipes de auditoria
• Aprimorar o conhecimento dos colaboradores sobre as regras de intercâmbio, auditoria e autorização
• Alinhar as Singulares ao novo Manual de Intercâmbio
• Treinar e motivar as equipes para oferecer o mesmo padrão de qualidade no atendimento aos clientes Unimed
• Agilizar os processos do intercâmbio
• Promover sinergia operacional
• Melhorar o relacionamento entre as Singulares
• Garantir a prestação deserviço em saúde e asatisfação dos clientes
Auditoria e Intercâmbio:dos objetivos estratégicos aos operacionais
Cunha, A.L.C
COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES MÉDICOS UNIMED - CNA
COMITÊ NACIONAL DE ENFERMEIROS AUDITORES - CONENFA
MANUAL DE CONSULTAS E NORMAS DE AUDITORIA MÉDICA E ENFERMAGEM
MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL
CÂMARA TÉCNICA NACIONAL DO INTERCÂMBIO
REPRESENTAÇÃO JUNTO AOS ÓRGÃOS REGULAMENTADORES(ANS, AMB)
CÂMARA TÉCNICA NACIONAL DE ONCOLOGIA
CÂMARA TÉCNICA NACIONAL DE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA
COMITÊ PERMAMENTE DE ADEQUAÇÃO DA CBHPM
CONGRESSO NACIONAL UNIMED DE AUDITORIA EM SAÚDE
A REGULAÇÃO NO SISTEMA UNIMED
Cunha, A.L.C
CONFLITO NO INTERCÂMBIO DA UNIMED INTRAFEDERATIVA INCONFIDÊNCIA MINEIRA
Oftalmologistas Cooperados da Unimed A, para atendimento de beneficiários em intercâmbio, exigiam que as guias para cirurgias de catarata fossem autorizadas somente em regime de internação ou hospital dia, para todos os beneficiários.
A Unimed A e seus cooperados foram orientados reiteradamente a respeito das Regras para atendimento de beneficiários no intercâmbio do Sistema Unimed, porém sem resolução dos procedimentos.
A Supervisão de Regulação e Relacionamento no Intercâmbio da Intrafederativa foi chamada a intervir e solicitou levantamento dos clientes e cooperados envolvidos para análise de impacto no intercâmbio.
Contato com a Diretoria da Unimed A
Cunha, A.L.C
RESPOSTA DA DIRETORIA DA UNIMED A
Cunha, A.L.C
NESSE CENÁRIO, FOI FEITA A REVISÃO TÉCNICA DE PROCEDIMENTOS EM OFTALMOLOGIA, COMO A SEGUIR:
Manual de Consultas das Normas de Auditoria Médica e Enfermagem da U. do Brasil
Regras do Manual de Intercâmbio Nacional Unimed do Brasil
Pareceres da Consultoria de Oftalmologia da Unimed Brasil
Pareceres da Sociedade Brasileira de Oftalmologia
ANS e MINISTÉRIO DA SAÚDE
Reavaliação do estudo por Oftalmologistas Cooperados UNIMED
Apresentação no Comitê de Regulação da Federação das Unimeds MG
Apresentação para resolução no Conselho de Administração da Intrafederativa
Cunha, A.L.C
CIRURGIAS EM OFTALMOLOGIA
Cunha, A.L.C
CIRURGIAS DE OFTALMOLOGIA EM DISCUSSÃO
30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação
30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação
30306043 Facectomia sem implante
30306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana
Cunha, A.L.C
MANUAL DE CONSULTAS DAS NORMAS DE AUDITORIA MÉDICA E ENFERMAGEM: “No Intercâmbio Nacional, será considerado PROCEDIMENTO AMBULATORIAL, salvo justificativa médica , liberar hospital dia ou até internação.”
MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL:“As Unimeds associadas direta ou indiretamente, à Unimed do Brasil ou à Central Nacional Unimed, são obrigadas a cumprir as regras definidas neste Manual. ”
“A Unimed Origem poderá glosar os valores em excesso que estejam em desacordo com as Regras de Auditoria e Intercâmbio.”
REGULAÇÃO DO SISTEMA UNIMED
Cunha, A.L.C
Algumas pesquisas feitas em endereços eletrônicos públicos de vários Serviços de Oftalmologia, cujo objetivo parece ser o de orientar a população:
Avanço Tecnológico
Descomplicação dos procedimentos
Rapidez
Segurança
Qualidade do atendimento
Cunha, A.L.C
CATARATA
Cunha, A.L.C
CATARATA:
Cunha, A.L.C
A cirurgia da catarata é realizada em REGIME AMBULATORIAL e na grande maioria dos casos com anestesia local, que é mais simples, mais rápida e mais segura que a anestesia geral.
Anestesia local pode ser através de injeção periocular, que permite completo conforto para o paciente.
Outra forma de anestesia local é a tópica (através de colírios) . A anestesia tópica evita riscos que envolvem uma injeção peribulbar (ao lado do globo ocular) e possibilita que o paciente dispense o uso de curativo (tampão). Mantendo o olho aberto, com óculos protetores especiais, a recuperação visual é praticamente instantânea.
Quando necessário, o anestesista que assiste o paciente durante todo o ato cirúrgico pode sedar o paciente para seu maior conforto.
CATARATA ANESTESIA
Cunha, A.L.C
CATARATA TÉCNICA CIRÚRGICA:
CIRURGIA EXTRA-CAPSULAR: método antigo, com extração do cristalino inteiro.
FACOEMULSIFICAÇÃO: Esta técnica utiliza a energia de ultra-som para dissolver e aspirar o cristalino através de uma pequena incisão, em torno de 3mm, que cicatriza rapidamente, não necessitando de pontos e não causando inflamação. No lugar do cristalino é implantada uma lente intra-ocular dobrável para passar pela pequena incisão.
Cunha, A.L.C
Micro-incisões (abertura) de cerca de apenas 3 milímetros autosselantes, isto é, não necessitam de pontos
São realizadas na córnea não há sangramento
Todas estas manobras de abertura da cápsula, dissolução da catarata, aspiração e colocação da lente intra-ocular são realizadas na câmara anterior (espaço entre a córnea e pupila) que tem apenas 3 milímetros de profundidade
Colocação de lente intraocular ( dobrada com pinça ou inserida com injetores especiais) A lente intraocular é colocada dentro da cápsula do cristalino
CATARATA TÉCNICA CIRÚRGICA:
Facoemulsificação através de microincisão, com inserção de lente intraocular dobrável
Cunha, A.L.C
CATARATA
Técnica por micro-incisão
Para extração fragmentada do cristalino
Facoemulsificador Laureate InfinityR
Olho pós operado com lente intra-ocular posicionada
Cunha, A.L.C
A maioria dos pacientes permanece acordada, embora uma leve sedação possa ser utilizada, dependendo do médico e do paciente.
É solicitado ao paciente que permaneça imóvel e, se é utilizada anestesia tópica (com colírios), que olhe para a luz do microscópio.
A cirurgia dura cerca de 20 minutos e durante todo o tempo o paciente é monitorado pelo anestesista com oxímetro e cardioscópio.
Após a cirurgia o paciente permanece na sala de recuperação por algum tempo e depois recebe as instruções necessárias e é liberado pelo anestesista.
CATARATA DURANTE A CIRURGIA :
Cunha, A.L.C
O paciente deverá retornar no dia seguinte. Ao ser liberado, deverá usar óculos protetores para proteção contra luz, poeira, vento e as mãos do paciente.
Já no primeiro dia muitos pacientes experimentam melhora da visão. Porém não e incomum que a visão possa embaçar em alguns momentos.
No dia seguinte a grande maioria relata visão melhor que antes da cirurgia.
Não há restrição quando ao uso da visão mesmo no primeiro dia após a cirurgia, como ler, assistir televisão, usar o computador,
É comum que os pacientes sintam a visão muito clara, as cores muito vivas. Leve ardência e sensação de areia no olho operado são sintomas ocasionais frequentes
A cirurgia também permite que o erro refracional (necessidade de óculos) seja corrigido, como a miopia e hipermetropia e geralmente opta-se por corrigir a visão para longe, mantendo-se a necessidade de óculos para perto
CATARATA PÓS-OPERATÓRIO:
Cunha, A.L.C
São muito raras e podem ser resultado de hemorragia ou infecção intra-oculares ou descolamento de retina
A maioria das complicações são limitadas e respondem bem ao tratamento, como edema de córnea, de retina e elevação da pressão intra-ocular
LENTES INTRA-OCULARES:
LENTES MONOFOCAIS
LENTES MULTIFOCAIS
CATARATA POTENCIAIS COMPLICAÇÕES:
Cunha, A.L.C
PROPOSTA DA AUDITORIA
DESCREDENCIAMENTO dos oftalmologistas cooperados da Unimed A, para atendimento de qualquer procedimento eletivo, ambulatorial ou hospitalar, aos clientes de intercâmbio das singulares da área de ação da Unimed Intrafederativa Inconfidência Mineira, até que haja adequação às regras contidas no Manual de Intercâmbio Nacional Unimed.
Cunha, A.L.C
Belo Horizonte, 21 de fevereiro de 2011À Unimed ADiretoriaA/C Dr. Ref.: Liberação para realização de Catarata em Intercâmbio
Em resposta à correspondência dessa singular de 19 de janeiro de 2011, informamos que o procedimento foi levado para discussão nas reuniões do COMITÊ ESTADUAL DE REGULAÇÃO EM SAÚDE DA FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DE MINAS GERAIS e do CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA UNIMED INTRAFEDERATICA FEDERAÇÃO INCONFIDÊNCIA MINEIRA, em 18 de fevereiro de 2011.
Cientes de sua informação de que a Unimed A mantém acordo local com seus prestadores de Oftalmologia, o qual está em conflito com a operacionalização do Intercâmbio no Sistema Unimed, o CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA UNIMED INTRAFEDERATICA FEDERAÇÃO INCONFIDÊNCIA MINEIRA tomou a seguinte decisão:
A PARTIR DE 01 DE MARÇO DE 2011, OS OFTALMOLOGISTAS COOPERADOS DESSA SINGULAR ESTRÃO DESCREDENCIADOS PARA ATENDIMENTO DE QUALQUER PROCEDIMENTO ELETIVO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR AOS CLIENTES DE INTERCÂMBIO DAS SINGULARES DA ÁREA DE AÇÃO DA UNIMED INTRAFEDERATIVA INCONFIDÊNCIA MINEIRA, ATÉ QUE HAJA ADEQUAÇÃO ÀS REGRAS CONTIDAS NO MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL UNIMED.Atenciosamente. Dra. Albertina de Lourdes Coelho Cunha UNIMED INTRAFEDERATICA FEDERAÇÃO INCONFIDÊNCIA MINEIRA Supervisão de Regulação e Relacionamento de Intercâmbio
Cunha, A.L.C
RESULTADOS:
Na reunião do Conselho Administrativo do dia 25 de março de 2011, o Presidente da Unimed A informou que vários cooperados/prestadores dispuseram-se a atender o Intercâmbio conforme regras do Manual de Intercâmbio Nacional.
Serão autorizados somente os procedimentos realizados por eles, a partir do envio de uma lista com seus nomes, pela Unimed A às singulares da Intrafederativa Inconfidência Mineira.
Na reunião de 29 de abril, recebemos a informação de que a medida utilizada pela Intrafederativa serviu de parâmetro para negociação com a Oftalmologia, dos procedimentos de beneficiários da própria singular A.
Cunha, A.L.C
CONCLUSÕES:
A auditoria é um instrumento eficaz para promover o
relacionamento e a integração
operacional das Singulares
A auditoria contribuipara integrar e
capacitar as equipes; alinhar os
processos operacionais e
padronizar condutas
A auditoria contribui para consolidar a
Intrafederativa como fórum técnico e
operacional eficaz na busca de soluções
Favorece os processosde intercâmbio
Fortalece a confiançaentre as equipes e reduz contestações
Fortalece a posição de mercado da marcaUnimed
Cunha, A.L.C
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
O intercâmbio é um dos fundamentos do modelo de negócios que diferencia o Sistema Unimed e contribui para a sua competitividade no mercado da saúde suplementar.
A Unimed do Brasil implantou o Colégio Nacional dos Auditores Médicos (CNA) como fórum técnico-operacional efetivo na busca de soluções para o intercâmbio e do fortalecimento marca Unimed no mercado de saúde do Brasil.
Para que as diretrizes médicas e de enfermagem padronizadas no Intercâmbio Nacional, pelo CNA sejam efetivas, é necessário o reconhecimento da Auditoria como ferramenta imprescindível na gestão e o respaldo dos Dirigentes do Sistema para a operacionalização dessas diretrizes em todo o território nacional.
Cunha, A.L.C
Agência Nacional de Saúde Suplementar. Microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar. Regulação e Saúde 4.Normas e Manuais tecnicos. Rio de Janeiro, 2005
Atas do Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed
Manual de Consultas e Normas de Auditoria Médica e Enfermagem
Manual de Intercâmbio Nacional
Cata Preta.H.L.N.Gerenciamento de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde
Brasil. Ministério da Saúde.Departamento de Regulação, Avaliação e controle de Sistemas. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Brasília: Ministério da Saúde,2006
Motta et al., 2005
Recortes da Mídia Eletr6onica
REFERÊNCIAS:
Cunha, A.L.C
Obrigada!!!
Dra. Albertina de Lourdes Coelho CunhaUnimed Intrafederativa Inconfidência Mineiraalbertinacunhaintrainconfidencia@gmail.com
(31) 3241-3155
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