Dra. Albertina de Lourdes Coelho Cunha

Sessão Interativa

Auditoria na

Gestão

Cunha, A.L.C

AGENDA

A Intrafederativa Inconfidência Mineira

Auditoria em Saúde e Intercâmbio

A Gestão de Conflitos

As Ações da Auditoria e seus Impactos

Cunha, A.L.C

Treze cooperativas médicas na região central de Minas Gerais:

Unimed Alto São FranciscoUnimed Belo HorizonteUnimed BetimUnimed Conselheiro LafaieteUnimed DivinópolisUnimed InconfidentesUnimed ItabiraUnimed ItaúnaUnimed João MonlevadeUnimed Pará de MinasUnimed Pedro LeopoldoUnimed São João Del ReiUnimed Serra do Caraça

Cunha, A.L.C

Unimed Intrafederativa Inconfidência Mineira

Cerca de 6.000 médicos cooperados

1,5 milhão de clientes

154 municípios cobertos na região central

Cerca de 50% da base de clientes e de cooperados em MG

60% do faturamento do Sistema Unimed Mineiro

Principal mercado de planos de saúde no Estado

Cunha, A.L.C

AUDITORIA NA OPERADORA DE SAÚDE

Efeitos do processo de auditoria:Curto prazo: auditoria de conformidade, a ação corretiva é instantânea, efeito dentro do período do exercício.

Médio prazo: aquisição de ativos, vários períodos contábeis (auditoria operacional).

Longo prazo: focaliza a sobrevivência da organização, sustentabilidade, relacionamento com clientes.

(Motta et al., 2005)

Cunha, A.L.C

• Aproximar as equipes de auditoria e padronizar condutas

• Promover reuniões técnicas

para qualificação das equipes de auditoria

• Aprimorar o conhecimento dos colaboradores sobre as regras de intercâmbio, auditoria e autorização

• Alinhar as Singulares ao novo Manual de Intercâmbio

• Treinar e motivar as equipes para oferecer o mesmo padrão de qualidade no atendimento aos clientes Unimed

• Agilizar os processos do intercâmbio

• Promover sinergia operacional

• Melhorar o relacionamento entre as Singulares

• Garantir a prestação deserviço em saúde e asatisfação dos clientes

Auditoria e Intercâmbio:dos objetivos estratégicos aos operacionais

Cunha, A.L.C

COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES MÉDICOS UNIMED - CNA

COMITÊ NACIONAL DE ENFERMEIROS AUDITORES - CONENFA

MANUAL DE CONSULTAS E NORMAS DE AUDITORIA MÉDICA E ENFERMAGEM

MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL

CÂMARA TÉCNICA NACIONAL DO INTERCÂMBIO

REPRESENTAÇÃO JUNTO AOS ÓRGÃOS REGULAMENTADORES(ANS, AMB)

CÂMARA TÉCNICA NACIONAL DE ONCOLOGIA

CÂMARA TÉCNICA NACIONAL DE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA

COMITÊ PERMAMENTE DE ADEQUAÇÃO DA CBHPM

CONGRESSO NACIONAL UNIMED DE AUDITORIA EM SAÚDE

A REGULAÇÃO NO SISTEMA UNIMED

Cunha, A.L.C

CONFLITO NO INTERCÂMBIO DA UNIMED INTRAFEDERATIVA INCONFIDÊNCIA MINEIRA

Oftalmologistas Cooperados da Unimed A, para atendimento de beneficiários em intercâmbio, exigiam que as guias para cirurgias de catarata fossem autorizadas somente em regime de internação ou hospital dia, para todos os beneficiários.

A Unimed A e seus cooperados foram orientados reiteradamente a respeito das Regras para atendimento de beneficiários no intercâmbio do Sistema Unimed, porém sem resolução dos procedimentos.

A Supervisão de Regulação e Relacionamento no Intercâmbio da Intrafederativa foi chamada a intervir e solicitou levantamento dos clientes e cooperados envolvidos para análise de impacto no intercâmbio.

Contato com a Diretoria da Unimed A

Cunha, A.L.C

RESPOSTA DA DIRETORIA DA UNIMED A

Cunha, A.L.C

NESSE CENÁRIO, FOI FEITA A REVISÃO TÉCNICA DE PROCEDIMENTOS EM OFTALMOLOGIA, COMO A SEGUIR:

Manual de Consultas das Normas de Auditoria Médica e Enfermagem da U. do Brasil

Regras do Manual de Intercâmbio Nacional Unimed do Brasil

Pareceres da Consultoria de Oftalmologia da Unimed Brasil

Pareceres da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

ANS e MINISTÉRIO DA SAÚDE

Reavaliação do estudo por Oftalmologistas Cooperados UNIMED

Apresentação no Comitê de Regulação da Federação das Unimeds MG

Apresentação para resolução no Conselho de Administração da Intrafederativa

Cunha, A.L.C

CIRURGIAS EM OFTALMOLOGIA

Cunha, A.L.C

CIRURGIAS DE OFTALMOLOGIA EM DISCUSSÃO

30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação

30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação

30306043 Facectomia sem implante

30306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana

Cunha, A.L.C

MANUAL DE CONSULTAS DAS NORMAS DE AUDITORIA MÉDICA E ENFERMAGEM: “No Intercâmbio Nacional, será   considerado PROCEDIMENTO AMBULATORIAL, salvo justificativa médica , liberar hospital dia ou até internação.”

MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL:“As Unimeds associadas direta ou indiretamente, à Unimed do Brasil ou à Central Nacional Unimed, são obrigadas a cumprir as regras definidas neste Manual. ”

“A Unimed Origem poderá glosar os valores em excesso que estejam em desacordo com as Regras de Auditoria e Intercâmbio.”

REGULAÇÃO DO SISTEMA UNIMED

Cunha, A.L.C

Algumas pesquisas feitas em endereços eletrônicos públicos de vários Serviços de Oftalmologia, cujo objetivo parece ser o de orientar a população:

Avanço Tecnológico

Descomplicação dos procedimentos

Rapidez

Segurança

Qualidade do atendimento

Cunha, A.L.C

CATARATA

Cunha, A.L.C

CATARATA:

Cunha, A.L.C

A cirurgia da catarata é realizada em REGIME AMBULATORIAL e na grande maioria dos casos com anestesia local, que é mais simples, mais rápida e mais segura que a anestesia geral.

Anestesia local pode ser através de injeção periocular, que permite completo conforto para o paciente.

Outra forma de anestesia local é a tópica (através de colírios) . A anestesia tópica evita riscos que envolvem uma injeção peribulbar (ao lado do globo ocular) e possibilita que o paciente dispense o uso de curativo (tampão). Mantendo o olho aberto, com óculos protetores especiais, a recuperação visual é praticamente instantânea.

Quando necessário, o anestesista que assiste o paciente durante todo o ato cirúrgico pode sedar o paciente para seu maior conforto.

CATARATA ANESTESIA

Cunha, A.L.C

CATARATA TÉCNICA CIRÚRGICA:

CIRURGIA EXTRA-CAPSULAR: método antigo, com extração do cristalino inteiro.

FACOEMULSIFICAÇÃO: Esta técnica utiliza a energia de ultra-som para dissolver e aspirar o cristalino através de uma pequena incisão, em torno de 3mm, que cicatriza rapidamente, não necessitando de pontos e não causando inflamação. No lugar do cristalino é implantada uma lente intra-ocular dobrável para passar pela pequena incisão.

Cunha, A.L.C

Micro-incisões (abertura) de cerca de apenas 3 milímetros autosselantes, isto é, não necessitam de pontos

São realizadas na córnea  não há sangramento

Todas estas manobras de abertura da cápsula, dissolução da catarata, aspiração e colocação da lente intra-ocular são realizadas na câmara anterior (espaço entre a córnea e pupila) que tem apenas 3 milímetros de profundidade

Colocação de lente intraocular ( dobrada com pinça ou inserida com injetores especiais) A lente intraocular é colocada dentro da cápsula do cristalino

CATARATA TÉCNICA CIRÚRGICA:

Facoemulsificação através de microincisão, com inserção de lente intraocular dobrável

Cunha, A.L.C

CATARATA

Técnica por micro-incisão

Para extração fragmentada do cristalino

Facoemulsificador Laureate InfinityR

Olho pós operado com lente intra-ocular posicionada

Cunha, A.L.C

A maioria dos pacientes permanece acordada, embora uma leve sedação possa ser utilizada, dependendo do médico e do paciente.

É solicitado ao paciente que permaneça imóvel e, se é utilizada anestesia tópica (com colírios), que olhe para a luz do microscópio.

A cirurgia dura cerca de 20 minutos e durante todo o tempo o paciente é monitorado pelo anestesista com oxímetro e cardioscópio.

Após a cirurgia o paciente permanece na sala de recuperação por algum tempo e depois recebe as instruções necessárias e é liberado pelo anestesista.

CATARATA DURANTE A CIRURGIA :

Cunha, A.L.C

O paciente deverá retornar no dia seguinte. Ao ser liberado, deverá usar óculos protetores para proteção contra luz, poeira, vento e as mãos do paciente.

Já no primeiro dia muitos pacientes experimentam melhora da visão. Porém não e incomum que a visão possa embaçar em alguns momentos.

No dia seguinte a grande maioria relata visão melhor que antes da cirurgia.

Não há restrição quando ao uso da visão mesmo no primeiro dia após a cirurgia, como ler, assistir televisão, usar o computador,

É comum que os pacientes sintam a visão muito clara, as cores muito vivas. Leve ardência e sensação de areia no olho operado são sintomas ocasionais frequentes

A cirurgia também permite que o erro refracional (necessidade de óculos) seja corrigido, como a miopia e hipermetropia e geralmente opta-se por corrigir a visão para longe, mantendo-se a necessidade de óculos para perto

CATARATA PÓS-OPERATÓRIO:

Cunha, A.L.C

São muito raras e podem ser resultado de hemorragia ou infecção intra-oculares ou descolamento de retina

A maioria das complicações são limitadas e respondem bem ao tratamento, como edema de córnea, de retina e elevação da pressão intra-ocular

LENTES INTRA-OCULARES:

LENTES MONOFOCAIS

LENTES MULTIFOCAIS

CATARATA POTENCIAIS COMPLICAÇÕES:

Cunha, A.L.C

PROPOSTA DA AUDITORIA

DESCREDENCIAMENTO dos oftalmologistas cooperados da Unimed A, para atendimento de qualquer procedimento eletivo, ambulatorial ou hospitalar, aos clientes de intercâmbio das singulares da área de ação da Unimed Intrafederativa Inconfidência Mineira, até que haja adequação às regras contidas no Manual de Intercâmbio Nacional Unimed.

Cunha, A.L.C

Belo Horizonte, 21 de fevereiro de 2011À Unimed ADiretoriaA/C Dr. Ref.: Liberação para realização de Catarata em Intercâmbio

Em resposta à correspondência dessa singular de 19 de janeiro de 2011, informamos que o procedimento foi levado para discussão nas reuniões do COMITÊ ESTADUAL DE REGULAÇÃO EM SAÚDE DA FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DE MINAS GERAIS e do CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA UNIMED INTRAFEDERATICA FEDERAÇÃO INCONFIDÊNCIA MINEIRA, em 18 de fevereiro de 2011.

Cientes de sua informação de que a Unimed A mantém acordo local com seus prestadores de Oftalmologia, o qual está em conflito com a operacionalização do Intercâmbio no Sistema Unimed, o CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA UNIMED INTRAFEDERATICA FEDERAÇÃO INCONFIDÊNCIA MINEIRA tomou a seguinte decisão:

A PARTIR DE 01 DE MARÇO DE 2011, OS OFTALMOLOGISTAS COOPERADOS DESSA SINGULAR ESTRÃO DESCREDENCIADOS PARA ATENDIMENTO DE QUALQUER PROCEDIMENTO ELETIVO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR AOS CLIENTES DE INTERCÂMBIO DAS SINGULARES DA ÁREA DE AÇÃO DA UNIMED INTRAFEDERATIVA INCONFIDÊNCIA MINEIRA, ATÉ QUE HAJA ADEQUAÇÃO ÀS REGRAS CONTIDAS NO MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL UNIMED.Atenciosamente. Dra. Albertina de Lourdes Coelho Cunha UNIMED INTRAFEDERATICA FEDERAÇÃO INCONFIDÊNCIA MINEIRA Supervisão de Regulação e Relacionamento de Intercâmbio

Cunha, A.L.C

RESULTADOS:

Na reunião do Conselho Administrativo do dia 25 de março de 2011, o Presidente da Unimed A informou que vários cooperados/prestadores  dispuseram-se a atender o Intercâmbio conforme regras do Manual de Intercâmbio Nacional.

Serão autorizados somente os procedimentos realizados por eles, a partir do envio de uma lista com seus nomes, pela Unimed A às singulares da Intrafederativa Inconfidência Mineira.

Na reunião de 29 de abril, recebemos a informação de que a medida utilizada pela Intrafederativa serviu de parâmetro para negociação com a Oftalmologia, dos procedimentos de beneficiários da própria singular A.

Cunha, A.L.C

CONCLUSÕES:

A auditoria é um instrumento eficaz para promover o

relacionamento e a integração

operacional das Singulares

A auditoria contribuipara integrar e

capacitar as equipes; alinhar os

processos operacionais e

padronizar condutas

A auditoria contribui para consolidar a

Intrafederativa como fórum técnico e

operacional eficaz na busca de soluções

Favorece os processosde intercâmbio

Fortalece a confiançaentre as equipes e reduz contestações

Fortalece a posição de mercado da marcaUnimed

Cunha, A.L.C

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

O intercâmbio é um dos fundamentos do modelo de negócios que diferencia o Sistema Unimed e contribui para a sua competitividade no mercado da saúde suplementar.

A Unimed do Brasil implantou o Colégio Nacional dos Auditores Médicos (CNA) como fórum técnico-operacional efetivo na busca de soluções para o intercâmbio e do fortalecimento marca Unimed no mercado de saúde do Brasil.

Para que as diretrizes médicas e de enfermagem padronizadas no Intercâmbio Nacional, pelo CNA sejam efetivas, é necessário o reconhecimento da Auditoria como ferramenta imprescindível na gestão e o respaldo dos Dirigentes do Sistema para a operacionalização dessas diretrizes em todo o território nacional.

Cunha, A.L.C

Agência Nacional de Saúde Suplementar. Microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar. Regulação e Saúde 4.Normas e Manuais tecnicos. Rio de Janeiro, 2005

Atas do Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed

Manual de Consultas e Normas de Auditoria Médica e Enfermagem

Manual de Intercâmbio Nacional

Cata Preta.H.L.N.Gerenciamento de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde

Brasil. Ministério da Saúde.Departamento de Regulação, Avaliação e controle de Sistemas. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Brasília: Ministério da Saúde,2006

Motta et al., 2005

Recortes da Mídia Eletr6onica

REFERÊNCIAS:

Cunha, A.L.C

Obrigada!!!

Dra. Albertina de Lourdes Coelho CunhaUnimed Intrafederativa Inconfidência Mineiraalbertinacunhaintrainconfidencia@gmail.com

(31) 3241-3155