dor conceito , c lassificação , t axonomia

DORCONCEITO,

CLASSIFICAÇÃO, TAXONOMIA

Elizabeth Teixeira Noguera Servin

DOR - CONCEITO IASP – Associação Internacional para o

Estudo da Dor, Comitê de Taxonomia, Protocolo de Kyoto, Pain 2008.

“experiência sensitiva e emocional desagradável, decorrente ou descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais”

DOR - CONCEITO componente somático, discriminativo (cada

um sente sua dor, do seu modo, e a descreve em intensidade, localização, duração ).

componente afetivo (o sentimento da dor, baseado em experiências passadas e no estado afetivo do paciente, ansiedade, depressão, medo).

A dor é subjetiva, tudo que o paciente descreve como dor, deve ser aceito como dor.

N.09/DGCG – MS- DIR GERAL DA SAÚDE- DIVISÃO DE DOENÇAS GENÉTICAS,

CRÔNICAS E GERIÁTRICAS 5º sinal vital, e determina:1. O registo sistemático da intensidade da Dor.

2. A utilização para mensuração da intensidade da Dor: “Escala Visual Analógica” (convertida em escala numérica para efeitos de registo), “Escala Numérica”, “Escala Qualitativa” ou “Escala de Faces”.

3. A inclusão na folha de registo de SSVV de um espaço próprio para registo da intensidade da Dor.

PROGRAMAS DE ENSINO E DE POLÍTICAS PÚBLICAS www.aliviador.org/ www.dor.org.br/projetossemdor.asp www.

revista.cremepe.org.br/08/ampe1.php www.comvidasemdor.com.br

(25/06/2009 às 21h: Uso de Opióides na Dor Oncológica)

{Dr João Marcos Rizzo do RS e Dr João Batista Garcia do MA}.

DOR - CLASSIFICAÇÃO Quanto ao Tempo:

1. Aguda: fisiológica, mecanismo de defesa, surge em situações de estresse, dura até a resolução do processo, ativa mecanismos de sensibilização, tendo valor biológico como alerta para ocorrência de lesão, ativando reações de defesa, fuga ou remoção da causa. De 3-6 meses.

DOR - CLASSIFICAÇÃO Quanto ao Tempo (cont)

2. Crônica: sem valor biológico, corresponde a mecanismo adaptativo que leva a incapacidade e repercussões desfavoráveis: físicas, emocionais, sociais e financeiras. Geralmente após 3-6 meses. Causa já não está presente ou não pode ser removida.

CLASSIFICAÇÃO (CONT) Qto ao mecanismo fisiopatológico:

1. Nociceptiva Somática/Visceral2. Neuropática3. Central (inclui Psicogênica)

Qto à Origem: 1-orgânica2-psicogênica

1. DOR NOCICEPTIVA ativação de nociceptores (fibras A-delta e

C) através de estímulos dolorosos, os quais podem ser mecânicos, térmicos ou químicos.

Os nociceptores podem ser sensibilizados por estímulos químicos endógenos (substâncias algogênicas), como a serotonina, a substância P, a bradicinina, as prostaglandinas, e a histamina.

1. DOR NOCICEPTIVA (CLASSIF)

Dor Somática: rude, exacerbada ao movimento (dor "incidental"), aliviada pelo repouso, bem localizada e variável, conforme a lesão básica. Ex.: dores ósseas, pós-operatórias, dores músculo-esqueléticas.

Dor Visceral: é provocada por distensão de víscera oca, mal localizada, profunda, opressiva, constritiva. Associa-se a sensações de náuseas, vômitos, e sudorese. Muitas vezes há dores locais referidas, como por exemplo, em ombro ou mandíbula relacionadas ao coração, em escápula referente a vesícula biliar, e em dorso, referente ao pâncreas. Ex.: câncer de pâncreas, obstrução intestinal, metástase intraperitoneal, etc.

1. DOR NOCICEPTIVA (CONT)

2. DOR NEUROPÁTICA Lesão/ Disfunção do SNC ou periférico

Associada ou não a lesão, pode decorrer de doenças degenerativas, compressão de raiz nervosa. Geralmente descrita como ardente, penetrante, em queimação, peso, agulhada, choque, acompanhada ou não de parestesias (formigamento, adormecimento). Ex: neuralgia do trigêmio, pós-herpética, diabética.

3. DOR CENTRAL Dor por Desaferentação: neuropática,

decorrente de dano ao sistema somatossensorial. Ex: lesões periféricas (dor fantasma), e as dores precipitadas por lesões centrais (dor talâmica, AVC, secundárias a metástases ou a tumores cerebrais, etc).

3. DOR CENTRAL (CONT) Dor Psicogênica: nenhum mecanismo

nociceptivo ou neuropático pode ser identificado.

é diagnóstico de exclusão e de ocorrência muito rara. Muitos autores consideram-na virtual, uma vez que mesmo puramente psiquiátricas, são manifestações de alterações orgânicas e identificáveis, mesmo que somente bioquimicamente.

3. DOR CENTRAL (CONT) Dor neuropática, com lesão no centro

produção e de distribuição de informações: cérebro e medula. Provocar tanta limitação quanto as próprias consequências de um AVC. Qualquer lesão na via espino tálamo cortical (medula, tálamo e córtex) pode provocar a dor neuropática central ou apenas dor central.

Entre 60 e 70% das pessoas que sofrem lesões na medula vão ter essa dor.

Entre 20 e 40% na esclerose múltipla. Cerca de 8% nos derrames (AVC).

CARACTERÍSTICAS DA DOR1. Início: súbito, insidioso, lento e gradual. Como

começou?2. Duração: Quando começou?3. Periodicidade: Contínua? Diária? Noturna? Semanal?

Mensal?4. Fatores de melhora/piora: frio, calor, repouso, sono.

Piora com movimento, piora com barulho.5. Desencadeantes: movimento, comidas, estresse, falta

de repouso, procedimentos médicos.6. Irradiação: corre para a região inguinal, para a planta do

pé, para a mandíbula.7. Sintomas associados: NV, fotofobia, tontura, escotomas,

sudorese, palidez8. Intensidade: Escalas

ESCALAS DE DOR Fáceis de aplicar, de entender, dão avaliação

pontual da dor, permitem acompanhar a eficácia terapêutica.

ESCALAS DE DOR

ESCALAS DE DOR

ESCALAS DE DOR1=LEVE2=

MODERADA

3=INTENSA4=PIOR

DOR

Choro

Postura

Expressão

Resposta

Não chorando

Chorando

Relaxado

Tenso

Relaxado ou Feliz

Estressado

Responde quando perguntado

Não responde

Escore 0

Escore 1

Escore 0

Escore 0

Escore 0

Escore 1

Escore 1

Escore 1

LOCALIZANDO A DOR

Bennett, M et al The Journal of Pain, Vol 6, No 3 March , 2005 pp 149-158 The S-LANNS Score for Identifying Pain of Predominantly Neuropathic Origin: Validation for Use in Clinical and Postal Research The Journal

DIRETRIZES NO TRATAMENTO DA DOR Evitar a demora Tratar a dor de acordo com as necessidades

específicas de cada doente Prescrever drogas de resgate p/ dor incidental Abordar outros problemas: físicos,

psicológicos, espirituais e sociais Regra dos 3 “P”: Pelo relógio: horário regular e não em SOS Pela boca: usar a via oral sempre que possível Pela escada: seguir a escada analgésica da

OMS

DIRETRIZES: ESCADA ANALGÉSICA DA OMS

NOCICEPTORESSão estruturas sensoriais sem envoltório

(terminações nervosas livres das fibras A δ e C), sensíveis a um estímulo nocivo (mecânico, térmico, químico) efetivo ou potencialmente lesivo, e que se despolarizam em resposta a esse estímulo.

Fibras Aδ : mielinizadas, dor-temperatura-tatovelocidade 5 - 25 m/s (1-4mm)

Fibras C: não-mielinizadas, dor-temperatura-tatovelocidade 0,1-2,0 m/s (0,5-1,5 mm)

NOCICEPTORES Fibras Adelta - Transmitem a dor

rapidamente (20-30 m/s) com localização mais precisa.

Responsável pela primeira dor - Aguda.

Fibras C - Transmitem a dor mais lentamente (0,5-2 m/s) com localização mais difusa.

Responsável pela segunda dor - Surda, desagradável.

NOCICEPÇÃO A LESÃO: induz ativação das cascatas de

inflamação, coagulação, sistema complemento, cininas, resposta humoral e imunológica.

Eventos vasculares: vasodilatação, redução veloc fluxo (estase), ↑permeabilidade (edema), marginação leucocitária, radicais livres de O2→ruptura mitocôndrias, liberação enzimas líticas e fatores de transcrição (vão codificar neuropeptídeos), peroxidação, lise de membranas e dano em DNA.

TAXONOMIA DA DOR Do Grego Tassein = “para classificar” Nomos = lei, ciência

Dor: IASP, reconhecimento da nocicepção.

Nocicepção: carreamento de estímulos nóxicos da periferia para os centros superiores.

DOR X NOCICEPÇÃO Uma pode existir sem a outra:

Anestesia do nervo mandibular para cirurgia dentária: há nocicepção, mas não há dor.

Dor talâmica: há dor, mas não há nocicepção.

NOCICEPÇÃO: 4 PARTES1. Transdução

2. Transmissão

3. Modulação

4. Cognição

1. TRANSDUÇÃO Nociceptores reconhem os estímulos

químicos, mecânicos e térmicos, e os transformam em potencial de ação.

2. Transmissão Fibras aferentes primárias levam o

estímulo até o corno posterior da medula (lâminas I,II,IV), terminam na subst. cinzenta. Projeções dos neurônios se organizam em Tratos, cruzam linha média, ascendem para cérebro.

3. MODULAÇÃO substâncias neuroquímicas como as

taquicininas (substancia P), os opióides endógenos (endorfina e encefalina) e os sistemas adrenérgico e serotoninérgico. amplificam, atenuam ou inibem a nocicepção.

4. Cognição integração afetivo-emocional, funções

discriminativas (local, intensidade, duração) e reações aversivas à dor. É a interpretação e a resposta comportamental.

SENSIBILIZAÇÃO 1. Redução do Limiar: o corpo fica mais

sensível a estímulos. 2. Aumento da resposta a estímulo

supralimiar.

PERIFÉRICA: quando ocorre na periferia

CENTRAL: no SNC

LIMIAR DE DOR “Corresponde a mínima intensidade de

um estímulo que é percebida como dolorosa”.

Tolerância à Dor “Corresponde a intensidade máxima de

um estímulo que evoca dor e que um sujeito está propenso a tolerar em uma determinada situação”.

ALODINIA OU ALODÍNIA dor que surge como resultado deestimulação

não-nociva aplicada à pele normal.�

Dor durante estímulo não-doloroso. É transgressão da sensibilidade.

Tátil ou mecânica - (roupas ou vento tocando a pele), pesquisada com toque suave dos dedos, algodão ou swab, escova. Dinâmica – ao deslizar sobre a pele. Térmica – toque da superfície metálica do martelo, tubos de ensaio com água quente ou gelada. Cinestésica – movimentação passiva de segmento corporal.

HIPERALGESIA Dor exacerbada após estímulo

nociceptivo.

O estímulo é doloroso, mas a dor é desproporcional.

Ex: dor exagerada após pequena agulhada.

HIPERPATIA

Reação álgica intensa e exagerada após estímulos repetitivos. Agulhamento sequencial em mesmo ponto da pele, onde normalmente há maior limiar para percepção de um estímulo isolado e menor sensibilidade dolorosa (hipoalgesia).

Fenômeno de somação.

PARESTESIA sensação anormal, geralmente não

desagradável, espontânea ou provocada, como formigamento, �adormecimento.

Disestesia Sensação anormal, espontânea,

desconfortável, dolorosa.

Obrigada!