dislipidemias orientações nutricionais. classificação primárias – genéticas secundárias –...

DISLIPIDEMIAS

Orientações Nutricionais

Classificação• Primárias – genéticas• Secundárias

– Doenças: diabetes, hipotiroidismo, insuficiência renal crônica, obesidade, alcoolismo, anorexia e bulimia

– Medicamentos: diuréticos, inibidores de proteose, anticoncepcionais

– Hábitos de vida inadequados: dieta, tabagismo, etilismo

Harwwod JL. Lipid Structure. The Lipid Handbook; 21-46

Gordurasmoléculas quimicamente heterogêneas, que se

caracterizam por serem insolúveis em água.

Não associados ao glicerol

Esteróis(colesterol, fitosterol,álcool,

ácidos graxos)

Associados ao glicerol

Triglicerideos(óleos e gorduras)

Fosfolipidios(estrutura da membranas)

Triglicérides

Lehinger, AL. Princípios de Bioquímica, 2 ed. São Paulo, 2000.Mahan, LK; Escott – Stump, MT. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia, 10 ed, 2002.

1 molécula Glicerol

3 moléculas Ácido graxo+

Saturado –Poli – Mono (cis e trans)Diferentes estruturas químicas

Ingestão de gordura na dieta

Insaturados

W6Linoléico 18:2

Gama-linolênico 18:6

PeixesEPA 20:5DHA 20:6

VegetaisAlfa-Linolênico 18:3

Elaídico 18:1Trans

Monoinsaturados

W9Oléico 18:1

Cis

Polinsaturados

W3

Tipos de ácidos graxos

Saturados

Cadeia longamais de 12 carbonos

Cadeia Curtaaté 4 carbonos

Cadeia médiade 6 a 12 carbonos

Láurico 12:0 Mirístico 14:0Palmítico 16:0Esteárico 18:0

Tipos de ácidos graxos

Mahan LK & Escott-Stump S Krause - Alimentos, nutrição e dietoterapia (1998)

Nome Fontes AlimentaresLáurico Óleo de coco e de palma

Mirístico Gordura do leite e óleo de cocoPalmítico Óleo de palma e gordura animalEsteárico Manteiga de cacau e gordura animal

ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS

Ácidos Graxos Saturados – SAFA

mirístico (14:0), palmítico (16:0), esteárico (18:0)

Mecanismo de ação:

bloqueio da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT)

influência sobre SREBP

(Sterol Regulatory Element Binding Protein)

Redução da expressão dos receptores hepáticos de LDL - LDL circulante

Daumerie C. M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1992; 89:10797-10801.Woollett L. A., Spady D. K., Dietschy J. M. J. Lipid Res. 1992b; 33:77-88.

Colesterol dietético Mecanismo de ação:

•alteram o pool regulatório de esterol celular

• interferem na esterificação do colesterol

• da ação da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT)

• Supressão da atividade de receptor hepático LDL

• LDL circulante

Daumerie C. M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1992; 89:10797-10801.Woollett L. A., Spady D. K., Dietschy J. M. J. Lipid Res. 1992b; 33:77-88.

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.

Fontes AlimentaresFontes AlimentaresVísceras (fígado, miolo, moela, coração, língua)

Frutos do mar (lagosta, camarão, ostra, marisco, polvo)Leite integral e seus derivados (queijos, manteiga, creme de leite)Embutidos (lingüiça, salsicha)Frios (presunto, copa, salame, mortadela)Peles de aves (frango, peru)Gema de ovos

COLESTEROL DIETÉTICO – FONTES ALIMENTARES

Estudos Epidemiológicos• 1970 - Seven Countries Study

(Estudo dos 7 países)

– 11.000 homens entre 40 e 59 anos– mostrou relação direta entre:

• mortalidade coronária e concentrações de CT• concentrações de CT e gordura na dieta

Yancy WS et al. Circulation 2003;107:10-16.Keys A et al. Circulation 1970;41:1-211.

10% 20%Gordura saturada na alimentação

Cole

ster

o l s

éric

o (

mg /

d l )

Japão

Grécia Itália Iugoslávia

HolandaUSA

Finlândia ( Leste )

302

250

200

151

Estudo dos Sete Países Gordura saturada x Colesterol sérico

Keys A . Circulation 1970;41 ( supp I ) : 1

Impacto do colesterol dietético e ácidos graxos saturados sobre a colesterolemia

Grundy SM J Lipid Res. 1985; 26:194 - 202

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

colesterol

gordurasaturada

Efeitos do tipo de gordura saturada sobre LDL-colesterol e HDL-colesterol

Mensink et al, AJCN, 2003

Gordura do coco

Effects of dietary coconut oil on the biochemical and anthropometric profiles of women presenting

abdominal obesity.

• Estudo randomizado duplo cego• 40 Mulheres• 30ml diários de óleo de coco ou soja por 12 semanas• Grupo óleo de coco: > HDL; < LDL:HDL e < Circ. abdominal

Gordura do coco

Lipids. 2009 Jul;44(7):593-601. Epub 2009 May 13.

Gordura do coco

Estudo de coorte1839 mulheres pré menopausaMédia de consumo de óleo de coco 9,5 +- 8,9 gramas/diaHDL em 2mg/dlEste consumo não mostrou relação com o LDL e CT:HDL

Efeito Provável do Consumo de Ácidos Graxos Trans no Risco de DAC Baseado em Framingham

2% no Consumo de TFA 0,1

LDL/HDL Risco de DAC em 5,3 %(1) =

Ascherio et al. NEJM 1999; 340:1994ANVISA. Resolução-RDC Nº 360 (23/12/2003)

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19

< ou = 0,2g de gorduras < ou = 0,2g de gorduras trans trans / 100g de produto: / 100g de produto: Denomina-se Denomina-se “não contém gorduras “não contém gorduras transtrans””

“Recomendação”: até 1% do VCT

Ácidos Graxos Trans- Elaídico 18:1 Mecanismos de ação:

bloqueio da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT) inibição da esterificação de colesterol no fígado influência sobre SREBP (Sterol Regulatory Element Binding Protein) supressão da atividade de receptor LDL

concentração sérica de LDL-c circulante

HDL

Spady D. K., Woollett L. A., Dietschy J. M. Annu. Rev. Nutr. 1993; 13:355-381.

Interesterificação• Processo utilizado em paralelo à hidrogenação

total• Mistura do óleo vegetal com uma gordura

totalmente hidrogenada reorganização dos AG nas moléculas de glicerol creme vegetal livre de AG trans

Alternativas para as gorduras parcialmente hidrogenadas

Baixa viabilidade comercial

Pode reduzir a quantidade de AGT em até 80%

Processo de hidrogenação modificada

Alto custo; Incerteza em relação aos efeitos da saúde

Não altera o grau de insaturação dos AG. Não converte isômeros cis em

trans

Interesterificação

Pode fornecer várias composições de AG. Usado p/

frituras e assados

Combinação de óleos líquidos (específicos das

empresas)

Maior custo, disponibilidade incerta

Estão em pesquisa e desenvolvimento

Óleos com características realçadas (soja, canola, girassol)

Efeito negativo à saúde (GS e colest.)

FuncionalidadeGorduras animais (banha, manteiga)

Efeito negativo à saúde (saturados)

Funcionalidade; econômico; disponível

Óleos tropicais (óleo de palma, coco)

Disponibilidade muito limitada

FuncionalidadeÓleos naturalmente estáveis(milho,algodão

DesvantagensVantagensAlternativa

Ácidos Graxos Monoinsaturados - MUFA -

Ácidos Graxos Monoinsaturados- ácido oléico (omega 9): 18:1 cis

Fontes: azeite de oliva, oleaginosas, abacate, óleo de canola

Benefícios dos MUFA - colesterol total

- LDL - c- glicemia de jejum- níveis de insulina sanguínea- resistência a insulina- GLP-1

Franz M.J. et al, Diabetes Care, v.25(1), 2002Rocca, A.,et al. Endocrinology 142:1148-1155, 2001

Spady D. K., Woollett L. A., Dietschy J. M. Annu. Rev. Nutr. 1993; 13:355-381.

esterificação do colesterol celular

• expressão dos receptores hepáticos de LDL

• síntese de LDL pelo fígado

< susceptibilidade a peroxidação lipídica

Benefícios dos AGMI

Quantidade de AGMI por 100g de alimento

63,2857,3358,88

45,6530,89

24,55

159,8

7,776,48

1,5

70

24,43

(g)/100g

lombo suínopeito de frango filé mignonabacatenozes AmendoimCastanha do Brasilamêndoaavelãsmacadâmiaóleo de girassolóleo de canolaazeite de oliva

PHILIPPI, S.T , 2008

Grupos :• Mortalidade por DCV e IAM não fatal

• Eventos (angina instável, AVC, IC, embolia pulmonar) + anterior• Complicações (reestenose por ATC, revasc mioc,tromboflebites)

De Logeril M et al. Circulation.1999; 99: 779-85

The Lyon Heart StudyPrevenção secundária

605 pacientes, seguimento de 27 meses

Resultados

Dieta do Mediterrâneo (n°eventos)

Dieta Ocidental (n°eventos)

Mortalidade DCV / IAM

14 44

Eventos + mortalidade

DCV/IAM

27 90

Complicações 95 180

The Lyon Heart Study

De Logeril M et al. Circulation.1999; 99: 779-85

Ácidos Graxos Polinsaturados - PUFA -

Ácidos Graxos Polinsaturados

Série Omega 6 -Ácido linoléico (18:2) - óleo de soja, óleo de milho, cremes vegetais (margarinas), molho para salada

Série Omega 3- Ácido linolênico (18:3) - linhaça, nozes, óleo de canola- Ácido EPA (20:5) - peixes e óleos de peixes - Ácido DHA (20:6) - peixes e óleos de peixes

Omega 3 Benefícios comprovados com EPA e DHA

- risco de doença coronariana e possivelmente de AVC- risco de Doença de Crohn- risco de câncer de mama, colon e próstata- risco de doenças reumáticas- Favorece o desenvolvimento da retina e o cérebro em crianças

Wahrburg U, Eur J Nutr, 43:16 – 111, 2004

Omega 3 e o Sistema Cardiovascular

- Previne arritmias - Antiinflamatório e antitrombótico- pressão arterial- síntese de citoquinas - oxido nítrico (NO) produzido pelo endotélio- triglicérides (25 a 40%)- lipemia pós prandial

Wahrburg U, Eur J Nutr, 43:16 – 111, 2004

Pode causar LDL-C em altas doses

Estudo Gissi Prevenzione

N=11324 pacientes, seguimento 2 anos Grupo 1: w3 1g/diaGrupo2: 300mg/dia vit EGrupo3: w3 + vit. EGrupo 4: controle

Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(1):65-71.Lancet 1999: vol354 n 447: 455

Omega 3 e Evidências Clínicas

Resultados

Grupo 1: w3 1g/dia = < 10-15% IAM, AVC, morte fatalGrupo2: 300mg/dia vit E = sem efeitoGrupo3: w3 + vit. E = similarGrupo 4: controle

Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(1):65-71.Lancet 1999: vol354 n 447: 455

Indivíduos sem DAC: ingerir peixe > 2x/semana + óleos e alimentos ricos em ácido alfa-linolênicoIndivíduos com DAC: consumir ~1g/dia EPA + DHA, preferencialmente de óleo de peixePacientes que necessitam triglicérides: cápsulas com 2 a 4g/dia de EPA + DHA

AHA 2003

Omega 3 e Recomendação para DAC

Somente 5% ALA é convertido em EPA

e DHA

Aplicabilidade na dietaOmega 6:Óleos girassol, milho e soja uso culinário veículo de cocção - estima-se o consumo de 20ml de óleos/dia oriunda do preparo dos alimentos, além das outras fontes

Omega 3:Peixes peixes de águas profundas e friasLinhaça sementes devem ser partidas para liberação do ácido graxo

LinhaçaComposição Nutricional (100g)

Calorias 492 Kcal

Proteínas 19.5gLipídeos 34.0gCarboidratos 34.0gFibras 27.9gPotássio 681mgSAFA 3.2gMUFA 6.8gPUFA 22.4g omega 3: 12.7g

Fonte: USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 14 (Julho 2001)

Linhaça

- melhora da elasticidade arterial- processo inflamatório- risco de câncer de colon - rica em lignana

- taxa de mortalidade por doenças cardíacas?

resultados limitadosWang, C et al, Am J Clin Nutr 2006; 84-85.

A meta-análise de Mensink mostra o efeito dos diferentes ácidos graxos sobre os lipídeos sanguíneos

(Meta-análise de 60 estudos controlados)

(Mensink et al. 2003)

LDL HDL

-0.05-0.04-0.03-0.02-0.01

00.01

Mud

ança

na

% d

e en

ergí

a (m

mol

.L)

MonoinsaturadaPoliinsaturadaCarbohidratosTrans

TC/HDL0.02

Composição Dieta DASH Dieta MediterrâneaCalorias 2100 1947Gordura % 27 30,4 Saturada % 6 8Monoinsaturada % 13 12,9Poliinsaturada % 8 4,6Carboidratos % 55 -Proteínas % 18 16,2Potássio (mg) 4700 - Magnésio (mg) 500 - Cálcio (mg) 1240 -Fibras (g) 31 18,6Colesterol (mg) 150 203Sódio (mg) 3000 -

(H): indivíduos hipertensos; (N): indivíduos normotensos* MUFA reduzem resistência à insulina especialmente quando a ingestão total de gordura não é muito alta (<37% do VCT)

  RI Triglicérides LDL-c HDL-c Tamanho do LDL

Pressão arterial

SAFA - - -

MUFA *   -

PUFA 6 - -  

PUFA 3 - - - (H) – (N)

Rivellese, AA; et al. Ann NY Acad Sci; 967:329-335, 2002.

Consumo de gorduras x anormalidades metabólicas

HIPERCOLESTEROLEMIA

Tratamento

Estudos epidemiológicos

Hu FB et al. J Nutr Health Aging 2001;5:132-8.

Total de gordura Sem relação com DAC

Tipo de gordura Podem ou o risco para DAC

Summary of the NCEP Adult Treatment Panel III Report. JAMA 2001; 285(19): 2486-97; IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.

Tratamento• Alimentação

– Primeira abordagem do tratamento– MEV

Não é fácil...

Summary of the NCEP Adult Treatment Panel III Report. JAMA 2001; 285(19): 2486-97; IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.

Mudanças de Estilo de Vida• Plano Alimentar

– Controle do consumo de:• Colesterol• Gorduras saturadas• Gorduras trans

– Inclusão de alimentos com propriedades terapêuticas– Redução e/ou manutenção do peso corporal– Redução da obesidade central– Atividade Física– Suspensão do tabagismo

Objetivos da Dietoterapia- Permitir a normalização dos níveis séricos de colesterol total e

frações

- Evitar a progressão de processos ateroscleróticos

- Prevenir coronariopatias

- Prover calorias suficientes para reduzir e/ou manter o peso

- Promover mudanças alimentares

Nutrientes RecomendaçãoGordura Total 15 a 30 %

< 300mg/dia

Gorduras Poliinsaturada 6 - 10 %

Colesterol dietético

Recomendações Nutricionais – OMS,2003

< 10%

Gordura Poli w-3

Gordura saturada

Gorduras Monoinsaturada Por diferença

Gorduras Poli w-6 5 - 8 %

2 - 1 %

Recomendações Dietéticas: Ácidos Graxos

NutrienteNutriente Consumo RecomendadoConsumo RecomendadoGordura Total 25% - 35% das calorias totais

Ácidos Graxos Saturados 7% das calorias totais

Ácidos Graxos Poliinsaturados 10% das calorias totais

Ácidos Graxos

Monoinsaturados

Ácidos Graxos Trans

20% das calorias totais

< 1% das calorias totais

Colesterol < 200 mg/diaIV Diretriz Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.

Recomendações Dietéticas: Ácidos GraxosNutrienteNutriente Consumo RecomendadoConsumo Recomendado

Ácidos Graxos

Poliinsaturados

n-6

n-3

6 a 10% das calorias totais

5 a 8%

1 a 2%

Report of a Joint WHO/FAO Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, 2003.

Relação ômega-6:ômega-3Artigo de revisão com melhor relação entre

4 a 5:1

Martin CA et al. Rev. Nutr. Campinas, 19 (6):761-70, 2006

Substituir saturada por pufasTotal de lipídios não é tão importante quanto a qualidade dos lipídiosMonoinsaturado é bom, mas seu efeito é menor que a poliOmega-3 deve ser incluído na dietaTrans deve ser evitadoAo invés de orientar uma dieta hipogordurosa, deve-se passar a mensagem de reduzir as calorias, incluir gorduras mais saudáveis e fibras

Conclusão do Debate sobre gorduras: