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DISLIPIDEMIAS Orientações Nutricionais

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Page 1: DISLIPIDEMIAS Orientações Nutricionais. Classificação Primárias – genéticas Secundárias – Doenças: diabetes, hipotiroidismo, insuficiência renal crônica,

DISLIPIDEMIAS

Orientações Nutricionais

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Classificação• Primárias – genéticas• Secundárias

– Doenças: diabetes, hipotiroidismo, insuficiência renal crônica, obesidade, alcoolismo, anorexia e bulimia

– Medicamentos: diuréticos, inibidores de proteose, anticoncepcionais

– Hábitos de vida inadequados: dieta, tabagismo, etilismo

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Harwwod JL. Lipid Structure. The Lipid Handbook; 21-46

Gordurasmoléculas quimicamente heterogêneas, que se

caracterizam por serem insolúveis em água.

Não associados ao glicerol

Esteróis(colesterol, fitosterol,álcool,

ácidos graxos)

Associados ao glicerol

Triglicerideos(óleos e gorduras)

Fosfolipidios(estrutura da membranas)

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Triglicérides

Lehinger, AL. Princípios de Bioquímica, 2 ed. São Paulo, 2000.Mahan, LK; Escott – Stump, MT. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia, 10 ed, 2002.

1 molécula Glicerol

3 moléculas Ácido graxo+

Saturado –Poli – Mono (cis e trans)Diferentes estruturas químicas

Ingestão de gordura na dieta

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Insaturados

W6Linoléico 18:2

Gama-linolênico 18:6

PeixesEPA 20:5DHA 20:6

VegetaisAlfa-Linolênico 18:3

Elaídico 18:1Trans

Monoinsaturados

W9Oléico 18:1

Cis

Polinsaturados

W3

Tipos de ácidos graxos

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Saturados

Cadeia longamais de 12 carbonos

Cadeia Curtaaté 4 carbonos

Cadeia médiade 6 a 12 carbonos

Láurico 12:0 Mirístico 14:0Palmítico 16:0Esteárico 18:0

Tipos de ácidos graxos

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Mahan LK & Escott-Stump S Krause - Alimentos, nutrição e dietoterapia (1998)

Nome Fontes AlimentaresLáurico Óleo de coco e de palma

Mirístico Gordura do leite e óleo de cocoPalmítico Óleo de palma e gordura animalEsteárico Manteiga de cacau e gordura animal

ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS

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Ácidos Graxos Saturados – SAFA

mirístico (14:0), palmítico (16:0), esteárico (18:0)

Mecanismo de ação:

bloqueio da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT)

influência sobre SREBP

(Sterol Regulatory Element Binding Protein)

Redução da expressão dos receptores hepáticos de LDL - LDL circulante

Daumerie C. M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1992; 89:10797-10801.Woollett L. A., Spady D. K., Dietschy J. M. J. Lipid Res. 1992b; 33:77-88.

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Colesterol dietético Mecanismo de ação:

•alteram o pool regulatório de esterol celular

• interferem na esterificação do colesterol

• da ação da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT)

• Supressão da atividade de receptor hepático LDL

• LDL circulante

Daumerie C. M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1992; 89:10797-10801.Woollett L. A., Spady D. K., Dietschy J. M. J. Lipid Res. 1992b; 33:77-88.

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IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.

Fontes AlimentaresFontes AlimentaresVísceras (fígado, miolo, moela, coração, língua)

Frutos do mar (lagosta, camarão, ostra, marisco, polvo)Leite integral e seus derivados (queijos, manteiga, creme de leite)Embutidos (lingüiça, salsicha)Frios (presunto, copa, salame, mortadela)Peles de aves (frango, peru)Gema de ovos

COLESTEROL DIETÉTICO – FONTES ALIMENTARES

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Estudos Epidemiológicos• 1970 - Seven Countries Study

(Estudo dos 7 países)

– 11.000 homens entre 40 e 59 anos– mostrou relação direta entre:

• mortalidade coronária e concentrações de CT• concentrações de CT e gordura na dieta

Yancy WS et al. Circulation 2003;107:10-16.Keys A et al. Circulation 1970;41:1-211.

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10% 20%Gordura saturada na alimentação

Cole

ster

o l s

éric

o (

mg /

d l )

Japão

Grécia Itália Iugoslávia

HolandaUSA

Finlândia ( Leste )

302

250

200

151

Estudo dos Sete Países Gordura saturada x Colesterol sérico

Keys A . Circulation 1970;41 ( supp I ) : 1

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Impacto do colesterol dietético e ácidos graxos saturados sobre a colesterolemia

Grundy SM J Lipid Res. 1985; 26:194 - 202

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

colesterol

gordurasaturada

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Efeitos do tipo de gordura saturada sobre LDL-colesterol e HDL-colesterol

Mensink et al, AJCN, 2003

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Gordura do coco

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Effects of dietary coconut oil on the biochemical and anthropometric profiles of women presenting

abdominal obesity.

• Estudo randomizado duplo cego• 40 Mulheres• 30ml diários de óleo de coco ou soja por 12 semanas• Grupo óleo de coco: > HDL; < LDL:HDL e < Circ. abdominal

Gordura do coco

Lipids. 2009 Jul;44(7):593-601. Epub 2009 May 13.

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Gordura do coco

Estudo de coorte1839 mulheres pré menopausaMédia de consumo de óleo de coco 9,5 +- 8,9 gramas/diaHDL em 2mg/dlEste consumo não mostrou relação com o LDL e CT:HDL

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Efeito Provável do Consumo de Ácidos Graxos Trans no Risco de DAC Baseado em Framingham

2% no Consumo de TFA 0,1

LDL/HDL Risco de DAC em 5,3 %(1) =

Ascherio et al. NEJM 1999; 340:1994ANVISA. Resolução-RDC Nº 360 (23/12/2003)

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19

< ou = 0,2g de gorduras < ou = 0,2g de gorduras trans trans / 100g de produto: / 100g de produto: Denomina-se Denomina-se “não contém gorduras “não contém gorduras transtrans””

“Recomendação”: até 1% do VCT

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Ácidos Graxos Trans- Elaídico 18:1 Mecanismos de ação:

bloqueio da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT) inibição da esterificação de colesterol no fígado influência sobre SREBP (Sterol Regulatory Element Binding Protein) supressão da atividade de receptor LDL

concentração sérica de LDL-c circulante

HDL

Spady D. K., Woollett L. A., Dietschy J. M. Annu. Rev. Nutr. 1993; 13:355-381.

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Interesterificação• Processo utilizado em paralelo à hidrogenação

total• Mistura do óleo vegetal com uma gordura

totalmente hidrogenada reorganização dos AG nas moléculas de glicerol creme vegetal livre de AG trans

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Alternativas para as gorduras parcialmente hidrogenadas

Baixa viabilidade comercial

Pode reduzir a quantidade de AGT em até 80%

Processo de hidrogenação modificada

Alto custo; Incerteza em relação aos efeitos da saúde

Não altera o grau de insaturação dos AG. Não converte isômeros cis em

trans

Interesterificação

Pode fornecer várias composições de AG. Usado p/

frituras e assados

Combinação de óleos líquidos (específicos das

empresas)

Maior custo, disponibilidade incerta

Estão em pesquisa e desenvolvimento

Óleos com características realçadas (soja, canola, girassol)

Efeito negativo à saúde (GS e colest.)

FuncionalidadeGorduras animais (banha, manteiga)

Efeito negativo à saúde (saturados)

Funcionalidade; econômico; disponível

Óleos tropicais (óleo de palma, coco)

Disponibilidade muito limitada

FuncionalidadeÓleos naturalmente estáveis(milho,algodão

DesvantagensVantagensAlternativa

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Ácidos Graxos Monoinsaturados - MUFA -

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Ácidos Graxos Monoinsaturados- ácido oléico (omega 9): 18:1 cis

Fontes: azeite de oliva, oleaginosas, abacate, óleo de canola

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Benefícios dos MUFA - colesterol total

- LDL - c- glicemia de jejum- níveis de insulina sanguínea- resistência a insulina- GLP-1

Franz M.J. et al, Diabetes Care, v.25(1), 2002Rocca, A.,et al. Endocrinology 142:1148-1155, 2001

Page 25: DISLIPIDEMIAS Orientações Nutricionais. Classificação Primárias – genéticas Secundárias – Doenças: diabetes, hipotiroidismo, insuficiência renal crônica,

Spady D. K., Woollett L. A., Dietschy J. M. Annu. Rev. Nutr. 1993; 13:355-381.

esterificação do colesterol celular

• expressão dos receptores hepáticos de LDL

• síntese de LDL pelo fígado

< susceptibilidade a peroxidação lipídica

Benefícios dos AGMI

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Quantidade de AGMI por 100g de alimento

63,2857,3358,88

45,6530,89

24,55

159,8

7,776,48

1,5

70

24,43

(g)/100g

lombo suínopeito de frango filé mignonabacatenozes AmendoimCastanha do Brasilamêndoaavelãsmacadâmiaóleo de girassolóleo de canolaazeite de oliva

PHILIPPI, S.T , 2008

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Grupos :• Mortalidade por DCV e IAM não fatal

• Eventos (angina instável, AVC, IC, embolia pulmonar) + anterior• Complicações (reestenose por ATC, revasc mioc,tromboflebites)

De Logeril M et al. Circulation.1999; 99: 779-85

The Lyon Heart StudyPrevenção secundária

605 pacientes, seguimento de 27 meses

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Resultados

Dieta do Mediterrâneo (n°eventos)

Dieta Ocidental (n°eventos)

Mortalidade DCV / IAM

14 44

Eventos + mortalidade

DCV/IAM

27 90

Complicações 95 180

The Lyon Heart Study

De Logeril M et al. Circulation.1999; 99: 779-85

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Ácidos Graxos Polinsaturados - PUFA -

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Ácidos Graxos Polinsaturados

Série Omega 6 -Ácido linoléico (18:2) - óleo de soja, óleo de milho, cremes vegetais (margarinas), molho para salada

Série Omega 3- Ácido linolênico (18:3) - linhaça, nozes, óleo de canola- Ácido EPA (20:5) - peixes e óleos de peixes - Ácido DHA (20:6) - peixes e óleos de peixes

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Omega 3 Benefícios comprovados com EPA e DHA

- risco de doença coronariana e possivelmente de AVC- risco de Doença de Crohn- risco de câncer de mama, colon e próstata- risco de doenças reumáticas- Favorece o desenvolvimento da retina e o cérebro em crianças

Wahrburg U, Eur J Nutr, 43:16 – 111, 2004

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Omega 3 e o Sistema Cardiovascular

- Previne arritmias - Antiinflamatório e antitrombótico- pressão arterial- síntese de citoquinas - oxido nítrico (NO) produzido pelo endotélio- triglicérides (25 a 40%)- lipemia pós prandial

Wahrburg U, Eur J Nutr, 43:16 – 111, 2004

Pode causar LDL-C em altas doses

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Estudo Gissi Prevenzione

N=11324 pacientes, seguimento 2 anos Grupo 1: w3 1g/diaGrupo2: 300mg/dia vit EGrupo3: w3 + vit. EGrupo 4: controle

Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(1):65-71.Lancet 1999: vol354 n 447: 455

Omega 3 e Evidências Clínicas

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Resultados

Grupo 1: w3 1g/dia = < 10-15% IAM, AVC, morte fatalGrupo2: 300mg/dia vit E = sem efeitoGrupo3: w3 + vit. E = similarGrupo 4: controle

Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(1):65-71.Lancet 1999: vol354 n 447: 455

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Indivíduos sem DAC: ingerir peixe > 2x/semana + óleos e alimentos ricos em ácido alfa-linolênicoIndivíduos com DAC: consumir ~1g/dia EPA + DHA, preferencialmente de óleo de peixePacientes que necessitam triglicérides: cápsulas com 2 a 4g/dia de EPA + DHA

AHA 2003

Omega 3 e Recomendação para DAC

Somente 5% ALA é convertido em EPA

e DHA

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Aplicabilidade na dietaOmega 6:Óleos girassol, milho e soja uso culinário veículo de cocção - estima-se o consumo de 20ml de óleos/dia oriunda do preparo dos alimentos, além das outras fontes

Omega 3:Peixes peixes de águas profundas e friasLinhaça sementes devem ser partidas para liberação do ácido graxo

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LinhaçaComposição Nutricional (100g)

Calorias 492 Kcal

Proteínas 19.5gLipídeos 34.0gCarboidratos 34.0gFibras 27.9gPotássio 681mgSAFA 3.2gMUFA 6.8gPUFA 22.4g omega 3: 12.7g

Fonte: USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 14 (Julho 2001)

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Linhaça

- melhora da elasticidade arterial- processo inflamatório- risco de câncer de colon - rica em lignana

- taxa de mortalidade por doenças cardíacas?

resultados limitadosWang, C et al, Am J Clin Nutr 2006; 84-85.

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A meta-análise de Mensink mostra o efeito dos diferentes ácidos graxos sobre os lipídeos sanguíneos

(Meta-análise de 60 estudos controlados)

(Mensink et al. 2003)

LDL HDL

-0.05-0.04-0.03-0.02-0.01

00.01

Mud

ança

na

% d

e en

ergí

a (m

mol

.L)

MonoinsaturadaPoliinsaturadaCarbohidratosTrans

TC/HDL0.02

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Composição Dieta DASH Dieta MediterrâneaCalorias 2100 1947Gordura % 27 30,4 Saturada % 6 8Monoinsaturada % 13 12,9Poliinsaturada % 8 4,6Carboidratos % 55 -Proteínas % 18 16,2Potássio (mg) 4700 - Magnésio (mg) 500 - Cálcio (mg) 1240 -Fibras (g) 31 18,6Colesterol (mg) 150 203Sódio (mg) 3000 -

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(H): indivíduos hipertensos; (N): indivíduos normotensos* MUFA reduzem resistência à insulina especialmente quando a ingestão total de gordura não é muito alta (<37% do VCT)

  RI Triglicérides LDL-c HDL-c Tamanho do LDL

Pressão arterial

SAFA - - -

MUFA *   -

PUFA 6 - -  

PUFA 3 - - - (H) – (N)

Rivellese, AA; et al. Ann NY Acad Sci; 967:329-335, 2002.

Consumo de gorduras x anormalidades metabólicas

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HIPERCOLESTEROLEMIA

Tratamento

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Estudos epidemiológicos

Hu FB et al. J Nutr Health Aging 2001;5:132-8.

Total de gordura Sem relação com DAC

Tipo de gordura Podem ou o risco para DAC

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Summary of the NCEP Adult Treatment Panel III Report. JAMA 2001; 285(19): 2486-97; IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.

Tratamento• Alimentação

– Primeira abordagem do tratamento– MEV

Não é fácil...

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Summary of the NCEP Adult Treatment Panel III Report. JAMA 2001; 285(19): 2486-97; IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.

Mudanças de Estilo de Vida• Plano Alimentar

– Controle do consumo de:• Colesterol• Gorduras saturadas• Gorduras trans

– Inclusão de alimentos com propriedades terapêuticas– Redução e/ou manutenção do peso corporal– Redução da obesidade central– Atividade Física– Suspensão do tabagismo

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Objetivos da Dietoterapia- Permitir a normalização dos níveis séricos de colesterol total e

frações

- Evitar a progressão de processos ateroscleróticos

- Prevenir coronariopatias

- Prover calorias suficientes para reduzir e/ou manter o peso

- Promover mudanças alimentares

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Nutrientes RecomendaçãoGordura Total 15 a 30 %

< 300mg/dia

Gorduras Poliinsaturada 6 - 10 %

Colesterol dietético

Recomendações Nutricionais – OMS,2003

< 10%

Gordura Poli w-3

Gordura saturada

Gorduras Monoinsaturada Por diferença

Gorduras Poli w-6 5 - 8 %

2 - 1 %

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Recomendações Dietéticas: Ácidos Graxos

NutrienteNutriente Consumo RecomendadoConsumo RecomendadoGordura Total 25% - 35% das calorias totais

Ácidos Graxos Saturados 7% das calorias totais

Ácidos Graxos Poliinsaturados 10% das calorias totais

Ácidos Graxos

Monoinsaturados

Ácidos Graxos Trans

20% das calorias totais

< 1% das calorias totais

Colesterol < 200 mg/diaIV Diretriz Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.

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Recomendações Dietéticas: Ácidos GraxosNutrienteNutriente Consumo RecomendadoConsumo Recomendado

Ácidos Graxos

Poliinsaturados

n-6

n-3

6 a 10% das calorias totais

5 a 8%

1 a 2%

Report of a Joint WHO/FAO Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, 2003.

Relação ômega-6:ômega-3Artigo de revisão com melhor relação entre

4 a 5:1

Martin CA et al. Rev. Nutr. Campinas, 19 (6):761-70, 2006

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Substituir saturada por pufasTotal de lipídios não é tão importante quanto a qualidade dos lipídiosMonoinsaturado é bom, mas seu efeito é menor que a poliOmega-3 deve ser incluído na dietaTrans deve ser evitadoAo invés de orientar uma dieta hipogordurosa, deve-se passar a mensagem de reduzir as calorias, incluir gorduras mais saudáveis e fibras

Conclusão do Debate sobre gorduras: