diabetes mellitus (1) fim
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ESTUDO DE CASO:
DIABETES MELLITUS
A Srta. Smithson, 23 anos, foi internada no hospital com queixas principais de fadiga, tosse,
náusea e vômito há 4 dias. Ela foi diagnosticada como portadora de diabetes mellitus oito
meses antes da internação. Desde aquele tempo, ela tem sido mantida com 24 unidades de
insulina NPH e 9 unidades de insulina regular pela manhã e 11 unidades de insulina NPH e 6
unidades de insulina regular à noite. Quatro dias antes da internação, ela começou a tossir,
eliminando primeiramente o escarro claro e, em seguida, acastanhado. Ela logo ficou fatigada
e, depois, apresentou náusea e vômitos intermitentes. Por vários dias antes da internação, ela
deixou de aplicar insulina noturna e, depois, não tomou insulina adicional no dia anterior e no
dia da internação, ‘porque ela não estava comendo nada’. No dia da internação, a mãe da
paciente observou que ela tinha ficado ‘menos responsiva e estava respirando de maneira
rápida e mais profundamente’ e a levou até a emergência.
Na admissão, a Temperatura retal da paciente era de 38,1ºC, seu pulso era 132 bpm, suas
respirações alcançavam 32 incursões por minuto e eram profundas e sua PA era 98x52mmHg.
Ela estava orientada, porém letárgica, com estertores escassos em ambas as bases pulmonares.
Apresentava incontinência urinária.
Os exames laboratoriais à admissão revelaram o seguinte:
Hematócrito: 48,6%
Leucocitos: 36.400mm3
Glicose: 910mg/dl
Sódio: 128mEq/l
Potássio: 6,7mEq/L
Cloreto: 90mEq/L
Bicarbonato de sódio: 4Eq/L
Ureia: 43mg/100ml
Creatinina: 2,3mg/dl
Cetonas séricas: 4+
Glicose e cetonas urinárias: 4+
GSA: pH =7,06 – paO2 =112mmHg – paCO2= 13mmHg – NaCHO3 =2,5mEq/L
RX de tórax:Infiltrado no lobo inferior direito
Culturas de escarro: H. influenzae e S. pneumoniae
A terapia inicial consistiu em vários litros de infusão EV de SF0,9% + 20 UI insulina regular
EV seguidos por uma infusão de insulina a 5 UI/h durante 9 horas. O estado mental da
paciente e a sensação de bem-estar melhoraram rapidamente. A Srta. Simthson permaneceu
febril por vários dias e foi tratada com antibóticos. No momento da alta, 4 dias depois, ela
estava se alimentando bem, sua glicemia estava controlada com as doses usuais de insulina
NPH e sua tosse havia melhorado.
01. Explique a alteração de cada exame da paciente relacionando com a CAD.
Valores do estudo de caso (Srta. Smithson) Valores de Referência
(adulto)
↑ Hematócrito: 48,6% (35 - 45%)
↑ Leucócitos: 36.400mm3 (5.000 a 10.000/ml)
↑ Glicose: 910mg/dl (70 - 100 mg/dL)
↓ Sódio: 128mEq/l (135 - 145 mmol/L)
↑ Potássio: 6,7mEq/L (3,5 - 5,0 mmol/L)
↓ Cloreto: 90mEq/L (98 - 106 mEq/L)
↓ Bicarbonato de sódio: 4Eq/L (22 – 26 mmol/L)
↑ Uréia: 43mg/100 ml (10 - 40 mg/dL)
↑ Creatinina: 2,3mg/dl (0,7 - 1,5 mg/dL)
↑ Cetonas séricas: 4+ Negativo
↑ Glicose e cetonas urinárias: 4+ Negativo
GSA: Valores de Referência do Estudo de
Caso
GSA: Padrões
Hemodinâmicos
↓
↑
↓
↓
pH = 7,06
paO2 =112mmHg
paCO2 = 13mmHg
NaCHO3 = 2,5mEq/L
pH =7,35 a 7,45
paO2 = 80 a 100mmHg
paCO2 = 35 a 45mmHg
NaCHO3 = 22 a 26mEq/L
Outros:
X RX de tórax: Normal
Infiltrado no lobo inferior direito
X Culturas de escarro:
H. influenzae e S. pneumoniae
Ausente
Sinais Vitais
↑ Temperatura: 38,1ºC (36º a 37ºC)
↑ Pulso: 132 bpm (60 a 100 bpm)
↑ Respiração: 32 irpm (12 a 20 irpm)
↓ PA: 98x52mmHg (120x80mmHg)
Diante das alterações observadas no quadro de exames acima, A cetoacidose diabética
caracteriza-se clinicamente por desidratação (perda de eletrólitos e ácidos) e laboratorialmente
por hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dl), acidose metabólica (pH < 7,3 ou bicarbonato sérico
< 15 mEq/l), cetonemia (cetonas totais > 3 mmol/l) e cetonúria.
Evidenciando ainda diante do quadro de exames e a CAD:
- Uréia e creatinina: elevados devido ao catabolismo protéico e desidratação, indicativo de
insuficiência renal prévia ou surgida no curso da CAD (desidratação – choque circulatório).
- Sódio: na cetoacidose diabética ocorre uma pseudohiponatremia devido a um artefato na
mensuração do sódio na presença de hiperglicemia.
- Potássio: ocorre uma pseudohiperpotassemia, porque para cada redução de 0,1 no pH ocorre
um aumento de 0,6 mEq/l no potássio sérico. Fatores relacionados à perda de potássio na
paciente: os vômitos intermitentes, eliminação renal com cetoácidos e administração de
insulina.
- Osmolaridade sérica medida ou calculada estar elevada devido à hiperglicemia e elevação da
uréia.
- RX de tórax: Devido a hiperosmolaridade decorrente da CAD, ocorrerá um distúrbio
hidroeletrolitico, ocasionando um vazamento de eletrólitos para o interstício, causando um
edema (Infiltrado no lobo inferior direito)
- Cultura de escarro: pneumonia nosocomial e infecções fúngicas.
- Respiração elevada: hiperventilando (“respirando de maneira rápida e mais profundamente”)
aumento de corpos cetônicos;
- pH sanguíneo: diminuído (ácido) devido as reservas tamponantes do sangue que são
consumidas. Ph: Abaixo dos valores normais, acidose.
- NaCHO3: Abaixo dos valores normais, acidose Metabólica.
- Bicarbonato de Sódio: diminuído, devido ao aumento da produção de ácidos orgânicos.
- Hematócrito elevado pela hemoconcentração resultante à desidratação.
- Leucocitose aumentada, caracterização de fatores infecciosos, precipitantes do quadro
metabólico.
- Glicose: O nível de glicose está aumentado porque há uma hiperosmolalidade devido ao
extravasamento de líquido extracelular.
02. Construa um plano de cuidados de enfermagem, com 3 diagnósticos, 3 resultados
e 3 intervenções.
Plano de Cuidados
Diagnósticos de Enfermagem
ResultadosEsperados
Intervenções de Enfermagem
Troca de gases prejudicada, relacionada a disfunção VIP, evidenciada por dispnéia.
A paciente apresentará melhora do quadro após os cuidados prestados da enfermagem.
Ausculta cardíaca; Realizar
mudança de decúbito (fowler ou
semi-fowler); GSA.
Padrão respiratório ineficaz, relacionada à hiperventilação, evidenciado pela respiração de maneira mais rápida e profunda.
A paciente apresentará normalização da FR durante a prestação dos cuidados de enfermagem.
Administrar oxigênio; Realizar
mudança de decúbito (semi-
fowler – 45º); Realizar
drenagem postural (secreção);
Promover o bem-estar da
paciente.
Déficit do volume de liquido, relacionado a perdas gástricas excessivas (vômito intermitente) e ingesta restrita (náusea, menos responsiva), evidenciada por fadiga.
A paciente irá demonstrar hidratação adequada, conforme evidenciado pelos sinais vitais estáveis, pulsos periféricos palpáveis, turgor e enchimento capilar bons, débito urinário apropriado individualmente, e níveis de eletrólitos dentro da variação normal.
Monitorar os sinais vitais;
Monitorar o balanço hídrico;
Observar a densidade urinária;
Administrar líquidos, conforme
indicado; Monitorar os exames
laboratoriais.
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