ESTUDO DE CASO:

DIABETES MELLITUS

A Srta. Smithson, 23 anos, foi internada no hospital com queixas principais de fadiga, tosse,

náusea e vômito há 4 dias. Ela foi diagnosticada como portadora de diabetes mellitus oito

meses antes da internação. Desde aquele tempo, ela tem sido mantida com 24 unidades de

insulina NPH e 9 unidades de insulina regular pela manhã e 11 unidades de insulina NPH e 6

unidades de insulina regular à noite. Quatro dias antes da internação, ela começou a tossir,

eliminando primeiramente o escarro claro e, em seguida, acastanhado. Ela logo ficou fatigada

e, depois, apresentou náusea e vômitos intermitentes. Por vários dias antes da internação, ela

deixou de aplicar insulina noturna e, depois, não tomou insulina adicional no dia anterior e no

dia da internação, ‘porque ela não estava comendo nada’. No dia da internação, a mãe da

paciente observou que ela tinha ficado ‘menos responsiva e estava respirando de maneira

rápida e mais profundamente’ e a levou até a emergência.

Na admissão, a Temperatura retal da paciente era de 38,1ºC, seu pulso era 132 bpm, suas

respirações alcançavam 32 incursões por minuto e eram profundas e sua PA era 98x52mmHg.

Ela estava orientada, porém letárgica, com estertores escassos em ambas as bases pulmonares.

Apresentava incontinência urinária.

Os exames laboratoriais à admissão revelaram o seguinte:

Hematócrito: 48,6%

Leucocitos: 36.400mm3

Glicose: 910mg/dl

Sódio: 128mEq/l

Potássio: 6,7mEq/L

Cloreto: 90mEq/L

Bicarbonato de sódio: 4Eq/L

Ureia: 43mg/100ml

Creatinina: 2,3mg/dl

Cetonas séricas: 4+

Glicose e cetonas urinárias: 4+

GSA: pH =7,06 – paO2 =112mmHg – paCO2= 13mmHg – NaCHO3 =2,5mEq/L

RX de tórax:Infiltrado no lobo inferior direito

Culturas de escarro: H. influenzae e S. pneumoniae

A terapia inicial consistiu em vários litros de infusão EV de SF0,9% + 20 UI insulina regular

EV seguidos por uma infusão de insulina a 5 UI/h durante 9 horas. O estado mental da

paciente e a sensação de bem-estar melhoraram rapidamente. A Srta. Simthson permaneceu

febril por vários dias e foi tratada com antibóticos. No momento da alta, 4 dias depois, ela

estava se alimentando bem, sua glicemia estava controlada com as doses usuais de insulina

NPH e sua tosse havia melhorado.

01. Explique a alteração de cada exame da paciente relacionando com a CAD.

Valores do estudo de caso (Srta. Smithson) Valores de Referência

(adulto)

↑ Hematócrito: 48,6% (35 - 45%)

↑ Leucócitos: 36.400mm3 (5.000 a 10.000/ml)

↑ Glicose: 910mg/dl (70 - 100 mg/dL)

↓ Sódio: 128mEq/l (135 - 145 mmol/L)

↑ Potássio: 6,7mEq/L (3,5 - 5,0 mmol/L)

↓ Cloreto: 90mEq/L (98 - 106 mEq/L)

↓ Bicarbonato de sódio: 4Eq/L (22 – 26 mmol/L)

↑ Uréia: 43mg/100 ml (10 - 40 mg/dL)

↑ Creatinina: 2,3mg/dl (0,7 - 1,5 mg/dL)

↑ Cetonas séricas: 4+ Negativo

↑ Glicose e cetonas urinárias: 4+ Negativo

GSA: Valores de Referência do Estudo de

Caso

GSA: Padrões

Hemodinâmicos

↓

↑

↓

↓

pH = 7,06

paO2 =112mmHg

paCO2 = 13mmHg

NaCHO3 = 2,5mEq/L

pH =7,35 a 7,45

paO2 = 80 a 100mmHg

paCO2 = 35 a 45mmHg

NaCHO3 = 22 a 26mEq/L

Outros:

X RX de tórax: Normal

Infiltrado no lobo inferior direito

X Culturas de escarro:

H. influenzae e S. pneumoniae

Ausente

Sinais Vitais

↑ Temperatura: 38,1ºC (36º a 37ºC)

↑ Pulso: 132 bpm (60 a 100 bpm)

↑ Respiração: 32 irpm (12 a 20 irpm)

↓ PA: 98x52mmHg (120x80mmHg)

Diante das alterações observadas no quadro de exames acima, A cetoacidose diabética

caracteriza-se clinicamente por desidratação (perda de eletrólitos e ácidos) e laboratorialmente

por hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dl), acidose metabólica (pH < 7,3 ou bicarbonato sérico

< 15 mEq/l), cetonemia (cetonas totais > 3 mmol/l) e cetonúria.

Evidenciando ainda diante do quadro de exames e a CAD:

- Uréia e creatinina: elevados devido ao catabolismo protéico e desidratação, indicativo de

insuficiência renal prévia ou surgida no curso da CAD (desidratação – choque circulatório).

- Sódio: na cetoacidose diabética ocorre uma pseudohiponatremia devido a um artefato na

mensuração do sódio na presença de hiperglicemia.

- Potássio: ocorre uma pseudohiperpotassemia, porque para cada redução de 0,1 no pH ocorre

um aumento de 0,6 mEq/l no potássio sérico. Fatores relacionados à perda de potássio na

paciente: os vômitos intermitentes, eliminação renal com cetoácidos e administração de

insulina.

- Osmolaridade sérica medida ou calculada estar elevada devido à hiperglicemia e elevação da

uréia.

- RX de tórax: Devido a hiperosmolaridade decorrente da CAD, ocorrerá um distúrbio

hidroeletrolitico, ocasionando um vazamento de eletrólitos para o interstício, causando um

edema (Infiltrado no lobo inferior direito)

- Cultura de escarro: pneumonia nosocomial e infecções fúngicas.

- Respiração elevada: hiperventilando (“respirando de maneira rápida e mais profundamente”)

aumento de corpos cetônicos;

- pH sanguíneo: diminuído (ácido) devido as reservas tamponantes do sangue que são

consumidas. Ph: Abaixo dos valores normais, acidose.

- NaCHO3: Abaixo dos valores normais, acidose Metabólica.

- Bicarbonato de Sódio: diminuído, devido ao aumento da produção de ácidos orgânicos.

- Hematócrito elevado pela hemoconcentração resultante à desidratação.

- Leucocitose aumentada, caracterização de fatores infecciosos, precipitantes do quadro

metabólico.

- Glicose: O nível de glicose está aumentado porque há uma hiperosmolalidade devido ao

extravasamento de líquido extracelular.

02. Construa um plano de cuidados de enfermagem, com 3 diagnósticos, 3 resultados

e 3 intervenções.

Plano de Cuidados

Diagnósticos de Enfermagem

ResultadosEsperados

Intervenções de Enfermagem

Troca de gases prejudicada, relacionada a disfunção VIP, evidenciada por dispnéia.

A paciente apresentará melhora do quadro após os cuidados prestados da enfermagem.

Ausculta cardíaca; Realizar

mudança de decúbito (fowler ou

semi-fowler); GSA.

Padrão respiratório ineficaz, relacionada à hiperventilação, evidenciado pela respiração de maneira mais rápida e profunda.

A paciente apresentará normalização da FR durante a prestação dos cuidados de enfermagem.

Administrar oxigênio; Realizar

mudança de decúbito (semi-

fowler – 45º); Realizar

drenagem postural (secreção);

Promover o bem-estar da

paciente.

Déficit do volume de liquido, relacionado a perdas gástricas excessivas (vômito intermitente) e ingesta restrita (náusea, menos responsiva), evidenciada por fadiga.

A paciente irá demonstrar hidratação adequada, conforme evidenciado pelos sinais vitais estáveis, pulsos periféricos palpáveis, turgor e enchimento capilar bons, débito urinário apropriado individualmente, e níveis de eletrólitos dentro da variação normal.

Monitorar os sinais vitais;

Monitorar o balanço hídrico;

Observar a densidade urinária;

Administrar líquidos, conforme

indicado; Monitorar os exames

laboratoriais.