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Como Evitar:
Pré-eclâmpsia
Ricardo Carvalho Cavalli
DGO-FMRPUSP
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
Epidemiologia da Hipertensão na Gestação
Khan et al. Lancet, 2006.
Hipertensão: ~ 10% das gestações e Pré-eclâmpsia: 3-5%
10-15% da morbidade e mortalidade materno-fetais
Alto custo para o sistema de saúde
Fisiopatologia não estabelecida
Placenta
23%
19%
18%
15%
9%
8%4% 4%
0%
0%
0%
Mortes Maternas no Brasil (DATASUS, 2007)
Edema proteinúria transiente hipertensão gravidez parto puerpério
Outras afecções obstétricas NCOP
Complicações do trabalho de parto e do parto
Complicações relacionadas predominante com puerpério
Gravidez que termina em aborto
Assistência mãe ligadas feto cavidade amniótica problema parto
Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV]
Outros transtornos maternos relacionados predominante com a gravidez
Síndrome comportamento associada disfunção fisiológica fatal física
Neoplasias de comportamento incerto ou desconhecido
Outras doenças bacterianas
47%
25%
11%
10%7%
0%
0%
Eclâmpsia
Hipertensão gestacional com proteinúria significativa
Hipertensão pre-existente complicando parto puerpério
Hipertensão materna não esclarecida
Hipertensão gestacional sem proteinúria significativa
Distúrbio hipertensivo pré-existente proteinúria superposta
Edema e proteinúria gestacão sem hipertensão
PRÉ-ECLÂMPSIA
• Isquemia placentária
•Má - adaptação imunológica
•Fatores genéticos
• Injúria endotelial
Fisiopatologia
MODELO IDEAL
• Simples, rápido, não-invasivo, baixo custo
• Fácil de levar a cabo no início da gestação
• Impor o mínimo de desconforto ou risco
• Tecnologia amplamente disponível
• Validado e confiável
OMS, 2004
PREDIÇÃO
• Fatores de risco
– Antecedentes familiares e pessoais
– Antecedentes obstétricos
– Fatores da gestação atual
• Testes hipertensivos
• Estudo dopplervelocimétrico
• Teste bioquímicos
• Estudo genético
PREDIÇÃO
• Antecedentes familiares e pessoais
– Mãe com pré-eclâmpsia
– Irmã com pré-eclâmpsia
– Obesidade
– Colagenoses (SAAF)
– Diabetes
– HAC
– Obesidade
PREDIÇÃO
• Antecedentes obstétrico
– Primaparidade
– Extremos da vida reprodutiva
– Fertilização assistida
– Pré-eclâmpsia em gestação anterior
– Parto pré-termo anterior
PREDIÇÃO
• Gestação atual
– Gestação múltipla
– Polidrâmnio
– Diabetes gestacional
– Ganho de peso excessivo
– Elevação da pressão diastólica
– Hidropsia fetal com placenta espessa
TESTE HIPERTENSIVOS
• Teste pressório de Gant – roll over test
• Teste do exercício isométrico (PAD>20mmHg)
• Teste da pressão arterial média
(PAM >90mmHg) – 12 semanas
• Teste da angiotensina II
DOPPLER DE ARTÉRIA
UTERINA 1º TRIMESTRE
Diástole final cheia
Presença de incisura e diminuição
fluxo diastólico final
IP MÉDIO
ACIMA P95
P 50: 1,60
Maternos
Marcadores
Inflamatórios
Stress Oxidativo
Hipóxia
- Homocisteína
-Status anti-
oxidante
-Proteína C Reativa
-Pentaxina 3
Unidade Fetal
Produtos da
placentação
Disfunção
Endotelial
-PAPP-A
-PP-13
-Inibina A
-Activina A
-β HCG
Testes Bioquímicos
-SFlt-1
-PLGF
-Fibronectina
-VEGF
-Tromboxane
-Protaciclina
-Antitrombina III
-SAAF
Grupos de Risco
Recomendações1º trimestre
• Hipertensão Crônica
• Obesas (IMC > 30) com dislipidemia
(CT ou TG > 200)
• Pré-eclâmpsia em gestação anterior
• Artérias uterinas com IP acima do p95
• Diabetes clínico (pré-existente)
PREVENÇÃO
• Administração de AAS
• Administração de cálcio
• Administração de ácido graxo ômega-3
• Restrição de sódio e água
• Evitar ganho de peso
• Nutrição adequada
• Redução do “stress”(repouso)
PREVENÇÃO
• Principal agente utilizado
• Anti agregante plaquetário
• Altera relação TXA2 e PGI2
• Dose de 50 a 150mg/dia
Aspirina
TXA2
PGI2
PREVENÇÃO
• Tendência diminuir incidência alto risco
sem diferença significativa, redução 10%
• Pacientes de alto risco com predição 90%
tratar 40 para evitar 1 PE
• Pacientes de baixo risco tratar 110 para
evitar 1 PE
Villa et al., 2010
Aspirina
PREVENÇÃO
• Duplo cego, randomizado, placebo
• Mulheres de alto risco
• Início com 12 semanas
• 10% incidência de PE
• Resultados pouco satisfatórios
PREDO Study, 2010
Aspirina
PREVENÇÃO
• Administração de AAS100 mg/d introduzir até 20 semanas de gestação(melhores resultados até 15 semanas)
Askie LM et al. Lancet, 369 – 1791/98 - 2007
PREVENÇÃO
• Administração de AAS
– Nível de evidência C:
• Redução de óbito fetal (quando introduzido até 20
semanas)
– Nível de evidência B:
• Redução de HAG em pacientes de alto risco
– Nível de evidência A:
• Redução global de pré-eclâmpsia e em pacientes
de alto risco
Cochrane, 2007 / OMS 2011
PREVENÇÃO
• Menor incidência populações alta ingesta
de cálcio
• Aumento da função sistema renina
angiotensina
• Influxo de cálcio e vasoconstricção
• Dose de 2000mg por dia
Cálcio
PREVENÇÃO
• Administração de cálcio
– Avaliar ingesta em pacientes do grupo de risco
– Repor 1g/d de Carbonato de Cálcio nas pacientes
do grupo de risco com baixa ingesta
– Introduzir até 20 semanas de gestação
PREVENÇÃO
• Administração de cálcio
– Níveis de evidência B:
• redução global de pré-eclâmpsia
• Redução de pré-eclâmpsia em pacientes de baixo
risco
– Níveis de evidência A:
• redução de pré-eclâmpsia em pacientes de alto risco
(nível B para seleção por quantidade de ingestão)
• redução de morte materna
Cochrane, 2010 / 2011
• Hipertensão Crônica
• Obesas (IMC > 30) com dislipidemia
(CT ou TG > 200)
• Pré-eclâmpsia em gestação anterior
• Artérias uterinas com IP acima do p95
• Diabetes clínico (pré-existente)
• Iniciar antes de 15sem
• AAS 100mg/dia
• Cálcio 1g/dia
• NNT 100-120 casos
10%
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