Como Evitar:

Pré-eclâmpsia

Ricardo Carvalho Cavalli

DGO-FMRPUSP

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo

Epidemiologia da Hipertensão na Gestação

Khan et al. Lancet, 2006.

Hipertensão: ~ 10% das gestações e Pré-eclâmpsia: 3-5%

10-15% da morbidade e mortalidade materno-fetais

Alto custo para o sistema de saúde

Fisiopatologia não estabelecida

Placenta

23%

19%

18%

15%

9%

8%4% 4%

0%

0%

0%

Mortes Maternas no Brasil (DATASUS, 2007)

Edema proteinúria transiente hipertensão gravidez parto puerpério

Outras afecções obstétricas NCOP

Complicações do trabalho de parto e do parto

Complicações relacionadas predominante com puerpério

Gravidez que termina em aborto

Assistência mãe ligadas feto cavidade amniótica problema parto

Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV]

Outros transtornos maternos relacionados predominante com a gravidez

Síndrome comportamento associada disfunção fisiológica fatal física

Neoplasias de comportamento incerto ou desconhecido

Outras doenças bacterianas

47%

25%

11%

10%7%

0%

0%

Eclâmpsia

Hipertensão gestacional com proteinúria significativa

Hipertensão pre-existente complicando parto puerpério

Hipertensão materna não esclarecida

Hipertensão gestacional sem proteinúria significativa

Distúrbio hipertensivo pré-existente proteinúria superposta

Edema e proteinúria gestacão sem hipertensão

PRÉ-ECLÂMPSIA

• Isquemia placentária

•Má - adaptação imunológica

•Fatores genéticos

• Injúria endotelial

Fisiopatologia

MODELO IDEAL

• Simples, rápido, não-invasivo, baixo custo

• Fácil de levar a cabo no início da gestação

• Impor o mínimo de desconforto ou risco

• Tecnologia amplamente disponível

• Validado e confiável

OMS, 2004

PREDIÇÃO

• Fatores de risco

– Antecedentes familiares e pessoais

– Antecedentes obstétricos

– Fatores da gestação atual

• Testes hipertensivos

• Estudo dopplervelocimétrico

• Teste bioquímicos

• Estudo genético

PREDIÇÃO

• Antecedentes familiares e pessoais

– Mãe com pré-eclâmpsia

– Irmã com pré-eclâmpsia

– Obesidade

– Colagenoses (SAAF)

– Diabetes

– HAC

– Obesidade

PREDIÇÃO

• Antecedentes obstétrico

– Primaparidade

– Extremos da vida reprodutiva

– Fertilização assistida

– Pré-eclâmpsia em gestação anterior

– Parto pré-termo anterior

PREDIÇÃO

• Gestação atual

– Gestação múltipla

– Polidrâmnio

– Diabetes gestacional

– Ganho de peso excessivo

– Elevação da pressão diastólica

– Hidropsia fetal com placenta espessa

Akolekar et al., 2010

Grupos de Risco1º trimestre

TESTE HIPERTENSIVOS

• Teste pressório de Gant – roll over test

• Teste do exercício isométrico (PAD>20mmHg)

• Teste da pressão arterial média

(PAM >90mmHg) – 12 semanas

• Teste da angiotensina II

DOPPLER DE ARTÉRIA

UTERINA 1º TRIMESTRE

Diástole final cheia

Presença de incisura e diminuição

fluxo diastólico final

IP MÉDIO

ACIMA P95

P 50: 1,60

IP MÉDIO

ACIMA P95

Maternos

Marcadores

Inflamatórios

Stress Oxidativo

Hipóxia

- Homocisteína

-Status anti-

oxidante

-Proteína C Reativa

-Pentaxina 3

Unidade Fetal

Produtos da

placentação

Disfunção

Endotelial

-PAPP-A

-PP-13

-Inibina A

-Activina A

-β HCG

Testes Bioquímicos

-SFlt-1

-PLGF

-Fibronectina

-VEGF

-Tromboxane

-Protaciclina

-Antitrombina III

-SAAF

Grupos de Risco

Recomendações1º trimestre

• Hipertensão Crônica

• Obesas (IMC > 30) com dislipidemia

(CT ou TG > 200)

• Pré-eclâmpsia em gestação anterior

• Artérias uterinas com IP acima do p95

• Diabetes clínico (pré-existente)

PREVENÇÃO

• Administração de AAS

• Administração de cálcio

• Administração de ácido graxo ômega-3

• Restrição de sódio e água

• Evitar ganho de peso

• Nutrição adequada

• Redução do “stress”(repouso)

PREVENÇÃO

• Sem vantagens:

• Anti-oxidantes

• Repouso absoluto

• Vitamina D

• Anti-oxidantes

PREVENÇÃO

• Principal agente utilizado

• Anti agregante plaquetário

• Altera relação TXA2 e PGI2

• Dose de 50 a 150mg/dia

Aspirina

TXA2

PGI2

PREVENÇÃO

• Tendência diminuir incidência alto risco

sem diferença significativa, redução 10%

• Pacientes de alto risco com predição 90%

tratar 40 para evitar 1 PE

• Pacientes de baixo risco tratar 110 para

evitar 1 PE

Villa et al., 2010

Aspirina

PREVENÇÃO

• Duplo cego, randomizado, placebo

• Mulheres de alto risco

• Início com 12 semanas

• 10% incidência de PE

• Resultados pouco satisfatórios

PREDO Study, 2010

Aspirina

PREVENÇÃO

• Administração de AAS100 mg/d introduzir até 20 semanas de gestação(melhores resultados até 15 semanas)

Askie LM et al. Lancet, 369 – 1791/98 - 2007

Askie LM et al.

Lancet, 369 –

1791/98 - 2007

Askie LM et al.

Lancet, 369 –

1791/98 - 2007

PREVENÇÃO

• Administração de AAS

– Nível de evidência C:

• Redução de óbito fetal (quando introduzido até 20

semanas)

– Nível de evidência B:

• Redução de HAG em pacientes de alto risco

– Nível de evidência A:

• Redução global de pré-eclâmpsia e em pacientes

de alto risco

Cochrane, 2007 / OMS 2011

PREVENÇÃO

• Menor incidência populações alta ingesta

de cálcio

• Aumento da função sistema renina

angiotensina

• Influxo de cálcio e vasoconstricção

• Dose de 2000mg por dia

Cálcio

PREVENÇÃO

• Administração de cálcio

– Avaliar ingesta em pacientes do grupo de risco

– Repor 1g/d de Carbonato de Cálcio nas pacientes

do grupo de risco com baixa ingesta

– Introduzir até 20 semanas de gestação

INGESTA DE

CÁLCIO

PREVENÇÃO

• Administração de cálcio

– Níveis de evidência B:

• redução global de pré-eclâmpsia

• Redução de pré-eclâmpsia em pacientes de baixo

risco

– Níveis de evidência A:

• redução de pré-eclâmpsia em pacientes de alto risco

(nível B para seleção por quantidade de ingestão)

• redução de morte materna

Cochrane, 2010 / 2011

• Hipertensão Crônica

• Obesas (IMC > 30) com dislipidemia

(CT ou TG > 200)

• Pré-eclâmpsia em gestação anterior

• Artérias uterinas com IP acima do p95

• Diabetes clínico (pré-existente)

• Iniciar antes de 15sem

• AAS 100mg/dia

• Cálcio 1g/dia

• NNT 100-120 casos

10%

DGO USP Ribeirão Preto

OBRIGADO

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