delirium
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GeriatriaGeriatria
SISTEMA PÚBLICO FEDERALUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETORESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA
BELÉM – PA2009
Edienny Tocantins Viana LobatoR1 – Clínica Médica
Estado Confusional AgudoEstado Confusional Agudo(Delirium)(Delirium)
Declínio agudo da atenção e cognição
Achado comum e potencialmente prevenível
> 65 anos
Desenvolvimento do delirium: Cascata de eventos Perda da independência e aumento do risco de morbidade e mortalidade
Estado confusional agudo em contraste com demência (crônico)
Prevalência Determinada por: características dos pacientes,
particularidades dos cuidados e sensibilidade do método de detecção
Admissão: 24% Durante hospitalização: 53% (pós operatório) e 70%
(terapia intensiva)
DeliriumDelirium
Diagnóstico: Primariamente clínico Observação beira-leito de fatores chave
Freqüentemente não reconhecido: Flutuação natural Sobreposição com demência Desconhecimento de conseqüências clínicas Falha em não considerar o diagnóstico importante
DeliriumDelirium
Características Clínicas: Diagnóstico beira-leito Fundamental reconhecer achados clínicos Formas hiperativas x hipoativas (mais comum em idosos e
menos reconhecida)
DeliriumDelirium
Multifatorial: Relação entre: paciente vulnerável x exposição a
fatores precipitantes
Fatores de RiscoFatores de Risco
Fatores Predisponentes
Características demográficas:- 65 anos- Sexo masculino
Status cognitivo:-Demência - Déficit Cognitivo - História de delirium- Depressão
Status funcional:- Dependência funcional- Imobilidade- Baixo nível de atividade- História de quedas
Prejuízo sensorial:- Visual- Auditivo
Fatores Predisponentes
Redução da ingestão oral:-Desidratação- Desnutrição
Drogas:- Múltiplas drogas psicoativas- Terapia com múltiplas drogas- Abuso de álcool
Morbidades coexistentes:- Doença grave- Doença hepática ou renal- Alteração metabólica- Fratura ou trauma- Doença terminal- Infecção por HIV
INOUYE, S. N Engl J Med, mar.2006
Fatores PrecipitantesDrogas- Sedativos hipnóticos- Narcóticos- Drogas anticolinérgicas- Tratamento com múltiplas drogas
Doenças neurológicas primárias- AVE- Meningite ou encefalite
Doenças intercorrentes- Infecções- Complicações iatrogênicas- Hipóxia- Choque- Febre ou hipotermia- Anemia- Desidratação- Déficit nutricional- Alterações metabólicas
Fatores PrecipitantesCirurgias- Ortopédicas- Cardíacas
Ambiente-Admissão ao CTI- Restrição motora- Uso de sonda vesical- Múltiplos procedimentos- Dor- Estresse emocional
Privação de sono prolongada
INOUYE, S. N Engl J Med, mar.2006
Método de Avaliação para detecção de Delirium1) Quadro agudo: Há evidência de uma alteração aguda do estado mental do paciente em relação ao seu nível de base? Flutuação: O comportamente alterado flutua ao longo do dia ou a gravidade aumenta ou diminui? ( ) Sim ( ) Não
2) Desatenção: O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, p. ex. distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito? ( ) Sim ( ) Não Se presente ou anormal, esse comportamento variou durante a entrevista?
3) Desorganização do pensamento: O pensamento do paciente estava desorganizado ou incoerente, p. ex. discurso sem sentido, conversação irrelevante, fluxo vago ou ilógico de idéias, mudanças imprevistas de assunto? ( ) Sim ( ) Não
4) Alteração do nível de consciência: Qual o nível de consciência do paciente? ( ) Alerta ( ) Hiperalerta ( ) Letárgico ( ) Esturpor ( ) Coma
INOUYE, S. N Engl J Med, mar.2006
Martins, H.S, et al. Emergências Clínicas: Manole. 4ed, 2009
Diagnóstico: 1, 2 e 3 ou 1, 2 e 4
Outros AchadosDesorientação (O paciente ficou desorientado durante a entrevista, pensando que estava em outro lugar ou tendo noção errada da data do dia?)
Distúrbio ou prejuízo da memória (O paciente apresentou incapacidade de lembrar de eventos do hospital ou instruções?)
Alteração do ciclo sono-vigília (O paciente apresentou sonolência diurna excessiva e insônia noturna?)
Distúrbio de percepção (O paciente apresentou alucinações, ilusões ou interpretações errôneas?)
Agitação ou retardo psicomotor (O paciente apresentou agitação como mudança súbita e freqüente de posição ou letargia como olhar fixo no vazio ou lentidão exagerada de movimentos?)
INOUYE, S. N Engl J Med, mar.2006
Multifatorial: Paciente vulnerável x exposição a fatores precipitantes
Protocolo de intervenção (6 fatores de risco):1)Atividades terapêuticas para déficit cognitivo2)Mobilização precoce3)Minimizar uso de drogas psicoativas4)Prevenir privação de sono5)Uso de dispositivos adaptativos (óculos)6)Intervenção precoce para depleção de volume
PrevençãoPrevenção
Principais passos:1) Listar todas as causas evidentes2) Tratamento de suporte (hidratação, nutrição)3) Prevenir complicações4) Tratar sintomas comportamentais
- Não-farmacológico: Criar ambiente calmo, confortável, uso de objetos de orientação (calendário, relógio), envolvimento familiar
- Farmacológico: Quando houver comprometimento da segurança do paciente e da equipe (ex: interrupção da ventilação mecânica)
ManejoManejo
Admissão Hospitalar
Prevenção de delirium- Listar fatores de risco- Mobilização precoce- Comunicação- Dispositivos visuais- Dispositivos auditivos- Prevenir desidratação- Qualidade do sono- Evitar drogas psicoativas
Monitorizar função cognitiva- Estabelecer função cognitiva basale mudanças recentes- Atenção para mudanças no estado mental
Mudanças no status mental
CrônicaAguda
AvaliarDemência
AvaliarDelirium
Excluir depressão, mania ou psicose aguda
INOUYE, S. N Engl J Med, mar.2006
Delirium confirmado
Identificar e listar fatores predisponentes e precipitantes
Evolução inicialHistória clínica (uso de álcool e benzodiazepínicos)Sinais vitaisExame físico e neurológicoSolicitar exames laboratoriaisProcurar infecção oculta
fator contribuinte identificado
Sim Não
Evolução e tratamento apropriado para cada
fator
Laboratório: Função tireoidiana, níveis de drogas, medida do nível de cortisol, amônia e gases arteriais, ECG, EEG, neuroimagem, punção lombar,
Rever medicaçõesRever necessidade de drogas prescritasIdentificar efeitos psicoativos e interação medicamentosa
Remover drogas potencialmente danosasMudança para alternativas menos danosasReduzir dosesMedidas não farmacológicas
INOUYE, S. N Engl J Med, mar.2006
Delirium confirmado
Atendimento de suporte e prevenção de complicações
Prevenção de complicaçõesProteção de vias aéreasPrevenir aspiraçãoSuporte nutricionalPrevenção de úlceras de pressãoMobilização: prevenir TVP e TEP
INOUYE, S. N Engl J Med, mar.2006
Delirium confirmado
Manejo dos sintomas de delirium
Tratamento não farmacológico- Continuar prevenção de delirium- Envolvimento familiar- Evitar restrição física e uso de cateteres- Agitação: música, massagem, técnicas de relaxamento- Uso de óculos e dispositivos auditivos- Normalizar ciclo sono-vigilia (ambiente quieto e baixa luminosidade)- Manter mobilização
Todos os pacientes Agitação grave
Manejo farmacológicoTerapia farmacológica(Agitação grave, risco de interrupção de cuidados essenciais)Começar com doses baixasManter dose efetiva por 2 a 3 dias
INOUYE, S. N Engl J Med, mar.2006
Terapia Farmacológica do DeliriumClasse e Droga Dose Comentário
AntipsicóticosHaloperidol
0,5 a 1,0 mg VO 2x/dia
0,5 a 1,0 mg IM (Repetir SN)
- Usualmente agente de escolha- Evitar uso EV devido curta duração
Antipsicóticos AtípicosRisperidonaOlanzapina
0,5mg – 2x/dia2,5 a 5mg 1x/dia
BenzodiazepínicosLorazepam
0,5 – 1mg VODose adicional a cada 4h SN
Segunda linhaPode prolongar ou piorar sintomas do delirium
AntidepressivoTrazodone
25-150mg VO à noite Estudos não controlados
INOUYE, S. N Engl J Med, mar.2006
INOUYE, S. N Engl J Med, mar.2006 Martins, H.S, et al. Emergências Clínicas: Manole. 4ed, 2009
ReferênciasReferências
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