controvérsias e avanços tecnológicos sobre hemoglobina ... · pdf filegme...

DR. AUGUSTO PIMAZONI NETTOCoordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do

Hospital do Rim – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

pimazoni@uol.com.br

Controvérsias e Avanços Tecnológicos

sobre Hemoglobina Glicada (A1C)

1

Qual o Vilão do Aumento de Risco de Mortalidade:

A Própria Condição de Diabetes ou a Hiperglicemia?

The Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes Mellitus, Fasting Glucose, and Risk of Cause-Specific Death.

N Engl J Med 2011; 364:829-841.

Aumento do Risco de Mortalidade Associada ao Diabetes

+80%Todas as causas

+25%Mortes por câncer

+73%Outras causas

+132%Causas vasculares

O aumento da mortalidade só foi constatado em pacientes com

glicemia de jejum acima de 100 mg/dL

2

Avaliação do Controle Glicêmico: Hemoglobina Glicada (A1C)

Hemoglobina

Hb

Hb 0Hemoglobina não glicada

Hb 1Hemoglobina

glicada

HbA1a HbA1b HbA1c

A HbA1c é a única fração que

deve ser usada como um

índice de glicemia média e

como uma medida do risco

de complicações.

O National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)

padroniza os métodos rastreáveis àquele utilizado no DCCT

Molécula da hemoglobina

glicada (A1C)

3

A Evolução da Qualidade dos Testes de A1C – 1993 X 2006

4

O Que é o National Glycohemoglobin Standardization

Program (NGSP)?

O NGSP é uma instituição dedicada à padronização dos testes

laboratoriais para hemoglobina glicada, visando o desenvolvimento e

a validação de técnicas laboratoriais compatíveis com o padrão

utilizado no estudo DCCT.

O NGSP é parcialmente financiado pela Divisão de Ciências Laboratoriais do

Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

5

O Novo Conceito da Glicemia Média Estimada (eAG)

Nathan, DM et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 31:1-6, 2008.

ADA, EASD e IDF propõem o conceito

de glicemia média estimada (eAG) em

substituição ao conceito de A1C.

CALCULADORA A1C x GLICEMIADisponível em:

http://professional.diabetes.org/glucose

calculator.aspx

6

Glicemia Média EstimadaGME = 28,7 x Valor de A1C – 46,7

Correlação Entre os Níveis de A1C e de

Glicemia Média Estimada: o Estudo ADAG

7

Níveis de A1C

(%)

Valores correspondentes de

Glicemia Média Estimada (mg/dL)

4 68

5 97

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298

Nathan, DM et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose

Values. Diabetes Care 31:1-6, 2008.

Molécula da hemoglobina glicada (A1C)

O Teste de A1C e o Diagnóstico do Diabetes

8

A Hemoglobina Glicada no Diagnóstico do Diabetes

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2011. Diabetes Care 2011;33(Suppl 1):S11-S-61

Os pontos de corte mencionados referem-se à utilização de métodos laboratoriais

certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)

6,5%5,7%Ausência de

DiabetesPré-diabetes

Diagnóstico de

Diabetes

Níveis de A1C

Glicemia MÉDIA

Estimada:

117 mg/dL

Glicemia MÉDIA

Estimada:

140 mg/dL

9

• Um nível de A1C de 6,5% é suficientemente

sensível e específico para identificar pessoas com

diabetes.

• Níveis de A1C entre 6% e 6,5% identificam pessoas

com o risco mais alto de desenvolver diabetes.

• A A1C pode ser um melhor marcador do diabetes e

deve ser usada como teste diagnóstico.

• É mais conveniente e mais confortável para o

paciente, dispensando o jejum e o teste de

tolerância à glicose.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2010. Diabetes Care 33(Suppl 1):S11-S-61, 2010

A Posição da American Diabetes Association

10

A AACE apoia as recomendações da ADA desde que obedecidas as seguintes

condições/restrições:

• O teste de A1C deve ser considerado como um

critério adicional e opcional, mas não um

critério primário ou preferencial.

• Os testes tradicionais baseados na medida da

glicemia são preferidos pela AACE.

• O teste de A1C não é recomendado para o

diagnóstico do DM-1 e nem para o diabetes

gestacional.

AACE/ACE. Statement on the Use of A1C for the Diagnosis of Diabetes. February, 2010. Disponível em:

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/AACEpositionA1cfeb2010.pdf. Acesso em: 07 de maio de 2010.

A Posição da American Association of Clinical Endocrinologists

11

A The Endocrine Society apoia as recomendações da ADA, com as seguintes

considerações:

• O teste de A1C oferece vantagens claras em relação

aos métodos tradicionais.

• Diagnósticos do diabetes por nível de A1C ≥6,5%:

─ Diagnóstico por A1C = 19,7 milhões

─ Diagnóstico por glicemia de jejum = 21,5 milhões

─ Diagnóstico por TOTG = 26,5 milhões

• Diagnóstico de pré-diabetes por níveis de A1C entre

5,7% e 6,4%:

─ Diagnóstico por A1C = 12% da população adulta

─ Diagnóstico por glicemia de jejum = 25% da

população adulta

The Endocrine Society. The Endocrine Society Statement on the Use of A1C for Diabetes Diagnosis and Risk Estimation.

January 2010. Disponível em: http://www.endo-society.org/advocacy/upload/TES-Statement-on-A1C-Use.pdf. Acesso em: 07

de maio de 2010.

A Posição da The Endocrine Society

12

A A1C é uma Medida Retrospectiva do Controle Glicêmico

13

4 meses antes 3 meses antes 2 meses antes 1 mês antes

100% 75% 50%

1 mês depois 2 meses depois 3 meses depois 4 meses depois

50% 75% 100%

Data da coleta de sangue para o teste de A1C

Data da intervenção terapêutica

O Valor Limitado do Teste de A1C no Diabetes Gestacional

0 meses 3 meses 7 meses 9 meses

Início da

gestação

Diagnóstico

do diabetes

gestacional

Efeitos

terapêuticos

completos

Final da

gestação

Os efeitos terapêuticos completos de uma

primeira intervenção aos 3 meses só

serão sentidos ao redor dos 7 meses,

muito próximo do final da gestação.

14

Jovanovic L et al. Frequent Monitoring of A1C During Pregnancy as a Treatment Tool to Guide Therapy. Diabetes

Care 34:53-54, 2011.

Testes Semanais de A1C para a Avaliação do Controle

Glicêmico no Diabetes Gestacional

• Não há diretrizes para o uso da A1C

no diabetes gestacional.

• O ciclo de vida dos eritrócitos

durante a gravidez é reduzido para

cerca de 90 dias.

• O estudo avaliou a velocidade de

declínio da A1C realizando testes

semanais.

• A média de redução da A1C foi de

0,47% por semana.

15

16

A Interpretação Clínica do Teste de A1C Exige Cautela

Ambos os pacientes apresentam níveis equivalentes de A1C, apesar da

grande diferença quanto à intensidade da variabilidade glicêmica.

Exemplo Prático de Perfil Glicêmico com A1C e Glicemia Média Normais e Alta Variabilidade Glicêmica

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A1C GMS VG

Metas Terapêuticas 7,0% < 150 mg/dL < 50 mg/dL

Este Paciente 6,6% 135 mg/dL 75mg/dL

Diagnóstico de Diabetes ou de Mau Controle Glicêmico em

Pacientes de Pronto Socorro

Menchine MD. et al. Prevalence of Undiagnosed and Suboptimally Controlled Diabetes by Point-of-care

HbA1C in Unselected Emergency Department Patients. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2011; 18:1–4. Article

first published online: 1 MAR 2011. DOI: 10.1111/j.1553-2712.2011.01014.x

• Objetivos do estudo: avaliar o controle glicêmico de pacientes diabéticos

e a prevalência de diabetes não diagnosticado em pacientes de pronto

socorro.

─ 15% apresentava diabetes e 42% deles apresentava controle glicêmico

inadequado.

─ 14% dos pacientes avaliados teve o diabetes diagnosticado através do

teste A1C Now+, segundo definição da ADA de A1C≥6,5%.

18

● A primeira observação da capacidade

diagnóstica da formiga foi relatada na

Índia há mais de 2.000 anos.

● O critério de “cura” baseava-se no

momento em que a urina não mais atraía

as formigas.

Uma Homenagem à Formiga por seu Papel no

Diagnóstico do Diabetes

19