controle de infecção em uti -...

Enfª Cláudia Karam Maio/2013

Controle de infecção em UTI

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Portaria n° 2616 - 12 de maio de 1998 – Ministério da Saúde

Comissão de Controle de Infecção

Hospitalar CCIH

Estrutura da CCIH

Membros consultores - equipe multidisciplinar representada pelos

serviços médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia,

administração.

Membros executores - representam o SCIH e são responsáveis pela

vigilância, elaboração e execução das ações de controle de infecção.

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Condições básicas do paciente

Tempo de hospitalização

Alta frequência de procedimentos invasivos

Utilização de antimicrobianos/imunossupressores

Escassez de recursos material e humano

Falta de atenção e treinamento dos profissionais

Ausência de um programa de controle das infecções

hospitalares

Ambiente

Fatores que contribuem para a aquisição de IH

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Ambiente inanimado pode facilitar transmissão de bactérias MDR

~ Superfícies contaminadas aumentam transmissão cruzada Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

X representa cultura de VRE positiva

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Os Vilões da História: Quanto duram?!

PERSISTÊNCIA DE BACTÉRIAS CLINICAMENTE RELEVANTES SOBRE SUPERFÍCIES SECAS INANIMADAS

Microrganismo Tempo de Permanência

Acinetobacter spp. 3 dias até 5 meses

Clostridium difficile (spores) 5 meses

Escherichia coli 1.5 horas – 16 meses

Enterococcus spp. incluindo VRE and VSE 5 dias – 4 meses

Klebsiella spp. 2 horas até > 30 meses

Pseudomonas aeruginosa 6 horas – 16 meses; em piso seco: 5 semanas

Salmonella typhimurium 10 dias – 4.2 anos

Serratia marcescens 3 dias – 2 meses; em piso seco: 5 semanas

Shigella spp. 2 dias – 5 meses

Staphylococcus aureus, incluindo MRSA 7 dias – 7 meses

Streptococcus pneumoniae 1 – 20 dias

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Controle do ambiente - Medidas Básicas:

• Rotinas estabelecidas pela CCIH em conjunto com as Chefias dos Setores

• Higienização da mãos

– Retirar adereços durante o horário de trabalho

– Lavagem básica ou simples das mãos - antes e após:

• prestar cuidados aos pacientes em geral

• atos fisiológicos pessoais

• usar luvas de procedimentos

• Tempo mínimo de 40 segundos.

– ÁLCOOL GEL – DESINFECÇÃO DAS MÃOS

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Anéis e alianças

Estudo encontrou 40% das enfermeiras colonizadas por BGN sob os anéis e algumas mantiveram o mesmo microrganismo por 6 meses.

Hoffman,PN.microrganisms isolated from skin under wedding rings worn by hospital staff, BMJ,1985

Análise multivariada revelou que os anéis são o único fator de risco importante para carrear BGN e S.aureus.

A concentração de microorganismos está relacionada com o nº de anéis. Hayes,RA. Ring use as a risk factor for hand colonization in a surgical ICU. Amer.Soc. for Microbiology,2001

Higienização das Mãos:

Pontos importantes

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Ponta dos dedos

Entre os dedos

Relógios ou pulseiras

Pontos Críticos para a Higiene das Mãos

Anéis

Unhas

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Precauções básicas e específicas

• Precauções básicas (universais)

– Indicadas sempre, independente do diagnóstico do paciente.

• Precauções específicas

– Indicadas de acordo com o modo de transmissão do agente infeccioso: Contato (direto x indireto), Aérea, Gotículas

Controle do ambiente

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PLACAS DE COR: SIGNIFICAM:

PRECAUÇÕES DE CONTATO

RISCO DE MR: RASTREAMENTO

PRECAUÇÕES DE CONTATO

PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS

PRECAUÇÕES AÉREAS

Precauções Específicas

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PRECAUÇÃO ESPECÍFICA DE

CONTATO

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PRECAUÇÃO ESPECÍFICA DE

CONTATO

Utilizar luvas não estéreis para manusear o

paciente ou mobiliário;

Retirá-las antes de deixar o quarto,

higienizando as mãos antes e após seu uso;

Utilizar capote limpo não estéril, de mangas

longas, para qualquer possibilidade de contato

corporal com o paciente ou mobiliário,

removendo-o antes de sair do leito, com técnica

adequada.

OBRIGATÓRIA EM TODOS PACIENTES

COLONIZADOS POR PATÓGENOS

MULTIRRESISTENTES!

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Doenças Preucações

específicas Duração das medidas

Abscesso ou celulite com drenagem

abundante, incontida pelo curativo PC Até melhorar drenagem

Adenovirose PC, PG Duração do quadro clínico

Conjuntivite viral PC Duração do quadro clínico

Colite por Clostridium difficile PC Duração do quadro clínico

Colonização ou Infecção por

microrganismos multirresistentes PC Ver os critérios definidos pela CCIH para cada microorganismo

Difteria PC, PG Até término do antibiótico e após duas culturas negativas de

oro ou nasofaringe com intervalo de 24 horas entre elas.

Gastroenterite em pacientes com

incontinência fecal ou em crianças

< 6 anos de idade

PC Duração do quadro clínico

Herpes simples neonatal PC

Para crianças de mães com infecção ativa. Manter a precaução

no recém nato assintomático até 3 semanas de vida. No

recém nato sintomático, manter a precaução durante a

erupção. A mãe deve usar capote durante contato com a

criança.

Herpes simples mucocutânea,

disseminado ou primário severo PC Duração do quadro clínico

Herpes Zoster disseminado ou

localizado em imunodeficiente PA , PC Duração do quadro clínico

Impetigo PC Até 24 horas de tratamento com antibióticos

Infecção por vírus respiratória sincicial em crianças e adultos imunodeficientes

PC Duração do quadro clínico

Pediculose PC Até 24 horas de terapia efetiva

Rubéola congênita PC Até a criança atingir um ano de idade, exceto aqueles acima de 3

meses com cultura de urina e nasofaringe negativas para o vírus

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PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS

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• As gotículas são produzidas através da fala, tosse, espirros e durante a realização de procedimentos como a aspiração traqueal. • A transmissão ocorre pela deposição destas gotículas em mucosa nasal ou oral, através de um contato muito próximo (<120 cm) entre a fonte de infecção e o indivíduo suscetível. • As máscaras cirúrgicas são eficientes no isolamento de patologias transmitidas por gotículas, como a meningococcemia.

Usar máscara cirúrgica ao aproximar-se do paciente a distância < 1 metro;

Preferir quadro privativo;

Quando transportado, o paciente deve utilizar máscara cirúrgica.

PRECAUÇÃO PARA GOTÍCULAS

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Doenças Precauções

específicas Duração das medidas

Menigococcemia PG Até 24 horas de tratamento adequado

Meningite por Neisseria meningitidis,Haemophilus influenza

PG Até 24 horas de tratamento adequado

Parvovirose B19 PG

Duração de hospitalização => quando a doença

crônica ocorre em imunodeficiente.

Até 7 dias de doença => quando ocorrer em

pacientes com crise aplástica transitória.

Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae PG Duração do quadro clínico

Pneumonia por Haemophylus influenza em

crianças < 4 anos. PG Até 24 horas de tratamento

Rubéola não congênita PG Até 07 dias após o início do exantema

Adenovirose PC, PG Duração do quadro clínico

Coqueluche PG Até 5 dias de tratamento

Caxumba PG Até 9 dias após o inicio do aumento das parótidas

Difteria PC, PG

Até término do antibiótico e após duas culturas

negativas de oro ou nasofaringe com intervalo

de 24 horas entre elas.

Epiglotite por Haemophilus influenza PG Até 24 horas de tratamento

Escarlatina PG Até 24 horas de tratamento

Influenza (Gripe) PG Duração do quadro clínico

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PRECAUÇÕES AÉREAS

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A tuberculose é um exemplo de doença com transmissão aérea.

As máscaras não cirúrgicas (com filtro N95 ex: bico-de-pato) são

indicadas na prevenção da transmissão aérea de microrganismos como o

da tuberculose, o vírus do sarampo e o da varicela. Elas devem ser

capazes de filtrar partículas menores que 1µ com eficiência de pelo

menos 95% e se adaptar perfeitamente à face.

É obrigatória a colocação da máscara não cirúrgica antes de entrar no

quarto.

É obrigatório o paciente ficar em quarto privativo, com filtro adequado.

Manter a porta SEMPRE FECHADA.

Quando transportado,

o paciente deve usar máscara cirúrgica.

PRECAUÇÃO PARA AEROSSOL

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Doenças Preucações

específicas Duração das medidas

Herpes Zoster disseminado ou localizado

em imunodeficiente PA , PC Duração do quadro clínico

Sarampo PA Até 07 dias após o início do exantema

Tuberculose pulmonar ou laríngea PA

Paciente em tratamento, com melhora clínica e com 03

BAAR consecutivos negativos, coletados em dias

diferentes (ou 1 BAAR negativo de BAL).

Varicela PA , PC Até todas as lesões se tornarem crostas.

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• CONTATO:

DIRETO: transferência do microrganismo do indivíduo infectado ou colonizado ao indivíduo susceptível.

INDIRETO: transferência do microrganismo por intermédio de objeto contaminado ou profissional de saúde ao indivíduo susceptível.

• GOTÍCULA: partículas > 5 micras geradas durante a tosse, espirro ou conversação.

• AÉREO: disseminação de partículas < 5 micras que permanecem suspensas no ar.

• VEÍCULO COMUM: transmissão através de água, alimento, medicamentos, dispositivos e equipamentos.

Precauções específicas X

Formas de Contágio

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Infecções hospitalares: Controlar é possível?

Controle do ambiente

Uso racional de

antimicrobianos

Vigilância dos

processos Vigilância ativa

das IH

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Higienização das Mãos – ROP

Bundle do Cateter Venoso Central

Controle da Antibioticoprofilaxia – ROP

Bundle da Ferida Operatória

Bundle da VAP

Medidas implementadas para prevenção de infecções

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É Possível????

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Bundle

QUE É UM BUNDLE ? É um “pacote” de medidas de cuidado com

o paciente que quando aplicadas em conjunto apresentam um

melhor desfecho clínico

Melhores práticas baseadas em evidências científicas

Deve-se MEDIR a adesão ao pacote (tudo ou nada) e às

medidas do pacote individualmente

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Prevenção de IFO

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Lembrar de preencher o setor

Medidas com maior % de “Não

informado”

Medidas com maior % de “Inadequado”

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INSTITUTE OF MEDICINE

TO ERR IS HUMAN

•Cerca de 100.000 mortes por ano (preveníveis) nos EUA. •Custo estimado de 17 à 29 bilhões de dólares.

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Dezembro de 2004

Institute for Healthcare Improvement

(www.ihi.org)

• Salvar 100.000 vidas em 18 meses

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QUANTO CUSTA PARA O SISTEMA?

Custo atribuível médio Média de aumento tempo de IH em dias

Custo médio atribuído em U$, 2005

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The Six Practices “Planks” in IHI’s 100,000 Lives Campaign

Rapid Response Teams (TRR)

Medication Reconciliation (RM)

Prevent Central Line Infections (BSI)

Prevent Surgical Site Infections (ISC)

Prevent Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)

Evidence-Based Care for Myocardial Infarction

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2005

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Bundle

QUE É UM BUNDLE ? É um “pacote” de medidas de cuidado com o

paciente que quando aplicadas em conjunto apresentam um

melhor desfecho clínico

Melhores práticas baseadas em evidências científicas

Deve-se MEDIR a adesão ao pacote (tudo ou nada) e às

medidas do pacote individualmente

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Possibilita a análise de indicadores de processo além dos habituais indicadores de

resultado

Exemplo:

Permite sistematizar a prevenção de infecção

Diferente de check list / visita técnica: dinâmico e com

envolvimento dos diversos setores, não apenas da CCIH

Experiências positivas descritas na literatura

Bundle de Prevenção de

Infecções

BAIXA ADESÃO NA ELEVAÇÃO DA CABECEIRA X Aumento na Taxa de VAP

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Como montar um bundle

• Formar uma equipe de saúde multiprofissional

• Definir medidas e metas:

– Rever a literatura: escolher medidas bem estabelecidas

– Definir o perfil de paciente elegível

– Iniciar com medidas de impacto e de fácil aplicação

• Elaborar protocolo

• Educar e treinar os profissionais de saúde envolvidos

• Padronizar a coleta dos dados

• Compilar os dados suporte de informática!!!

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Como montar um bundle

• Analisar os dados e resultados obtidos:

– Primeiro medir adesão ao bundle (tudo ou nada) , depois medir

adesão às medidas do bundle individualmente

• Retorno dos resultados para a equipe e corpo clínico envolvido

• Confrontar a adesão com a taxa de infecção daquele bundle – houve

impacto? Os resultados podem aparecer a curto prazo em bundles

como o da VAP e em outros mais a longo prazo, como da ISC. É

importante verificar a sustentabilidade dos resultados.

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Monitorar o índice de VAP na Instituição

Paciente de alta complexidade

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Introdução - VAP

• Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva

• Acomete até 27% dos pacientes em ventilação mecânica

• Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patógenos MR: 70%

– Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto, necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada.

•Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated

pneumonia. IDSA/TSA 2005

•Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006

•The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir

Crit Care Med 1999

•Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002

•The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008

Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008

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Iniciamos o Bundle da VAP

2006

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Implantação: dificuldades iniciais

Formar um “time” multiprofissional

Divulgação

Envolvimento de todos os setores

Educar sobre as medidas e treinar sobre a coleta dos

dados

Dúvidas técnicas

•Formulário para coleta dos dados

Programa de computador para digitação e análise do banco

de dados

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2006 – Início

Plano de ação: iniciar bundle da VAP

Adoção do exemplo do bundle canadense (www.saferhealthcarenow.ca)

Seis intervenções:

1. Elevação da cabeceira do leito 30°- 45º

2. Interrupção diária da sedação – despertar diário

3. Uso da via oral para acesso digestivo ou traqueal

4. Uso de tubo traqueal com aspiração subglótica contínua (EVAC)

5. Profilaxia para úlcera péptica de estresse

6. Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)

Bundle da VAP – Experiência no CTI-1

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Ações adotadas

Alterações no Formulário para melhorar qualidade da

coleta dos dados

Estimular e divulgar as medidas do bundle – reunião com

o corpo clínico, direção e CCIH

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Lembrar de que as medidas a serem aplicadas

desencadeiam uma série de outras medidas

Por ex: diminuição da sedação x risco de queda, delirium e

extubação acidental

Bundle da VAP – Experiência no CTI-1

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Conclusões

• Bundle facilita a vigilância de processos

• A implantação é trabalhosa, porém os

resultados são gradativamente positivos

• Lembrar dos riscos intrínsecos do paciente e do

procedimento

• Medidas que não estão no pacote também são

importantes

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IMPORTÂNCIA DA ADERÊNCIA

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OBRIGADA!!! Claudia.karam@procardiaco.com.br

tel. 91674791