avaliação do risco de morte por pneumonia em doentes com
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Alda Paiva de Souza
Avaliação do risco de morte por pneumonia em doentPes com acidente vascular cerebral hemorrágico: correlação entre National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) e Clinical Pneumonia Infection Score (CPIS) modificados.
Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação Strictu-sensu da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutor em Ciências da Saúde.
SÃO PAULO 2015
Alda Paiva de Souza
Avaliação do risco de morte por pneumonia em doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico: correlação entre National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) e Clinical Pneumonia Infection Score (CPIS) modificados.
Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação Strictu-sensu da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutor em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Rubens José Gagliardi Co-orientador: Prof. Dr. Irineu Francisco Delfino Silva Masaia
SÃO PAULO 2015
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Souza, Alda Paiva de Avaliação do risco de morte por pneumonia em doentes com acidente vascular cerebral hemrrágico: correlação entre National Institute Stroke Scale (NIHSS) modificado e Clinical Pneumonia Infection Score (CPIS) modificado./ Alda Paiva de Souza. São Paulo, 2015.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Rubens José Gagliardi Co-Orientador: Irineu Francisco Delfino Silva Massaia 1. Pneumonia associada à ventilação mecânica 2. Acidente
vascular cerebral 3. Medição de risco/métodos 4. Índice de gravidade de doença
BC-FCMSCSP/09-15
Aos meus pais Wilson e Wanda, e meu irmão Ivan, pela educação, amor e carinho. A compreensão por minhas ausências familiares, nesse momento conquistamos mais um objetivo.
In memorian A minha mãe Maria Elisa,
pelas insistências e esforços para minha educação para mais uma missão cumprida deste trabalho, tenho sua bênção eterna.
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela oportunidade de receber e transmitir ensinamentos, continuidade para fazer parte do progresso da pesquisa na Disciplina de Ciências da Saúde. À CAPES pela confiança aos pesquisadores brasileiros, em especial aos integrantes desta Instituição de referência para este país, a FCMSCSP e ISCMSP. Sempre seremos gratos veemente pelo seu apoio, em mais um projeto realizado. Estamos confiantes para mais uma contribuição com a pesquisa do Brasil. À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), fonte de aprendizado, satisfação profissional e crescimento humano. Pela oportunidade e condições de participar da equipe desta Instituição e a oportunidade de trabalho assistencial, do desenvolvimento da ciência e de ensino. A Ft. Dra. Vera Lúcia dos Santos Alves, Chefe do Serviço de Fisioterapia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo, pela oportunidade oferecida para fazer parte da equipe de Fisioterapia Respiratória, o meu respeito e gratidão pela confiança e seriedade nesses meus 17 anos nesta instituição; uma incentivadora valiosa fazendo parte do meu amadurecimento profissional. . A Ft. Dra. Nilza Aparecida A. Carvalho, fisioterapeuta e ex-chefe do Serviço de Fisioterapia da ISCMSP, pela dedicação, seriedade, o meu respeito e gratidão pelas excelentes oportunidades adquiridas. Durante esses anos em que administrou o Serviço de Fisioterapia, iniciou-se uma nova fase para o conhecimento cientìfico; uma incentivadora perante as divulgações e reconhecimentos de nossa Ciência para o mundo, uma amiga para todas as horas.
Ao Prof. Dr. Rubens José Gagliardi, amigo e orientador deste trabalho, pela oportunidade oferecida para a realização deste. Coeso na confiança de minha capacidade que humildemente agradeço por toda a atenção e presteza nesta etapa por seu grande espírito crítico e científico. A seriedade e transparência nos ensinamentos com impressionante presteza e bom humor durante minhas dificuldades, um grande cúmplice de meus momentos de ansiedade. Uma amizade para a vida toda. Ao Prof. Dr. Irineu Francisco Delfino da Silva Massaia, co-orientador e cúmplice do desenvolvimento desse trabalho. Sensibilidade e incentivo constante. Sua brilhante capacidade de ensinar e transmitir seus vastos conhecimentos, nos quais tive a oportunidade de aprender mais. Agradeço pela atenção e disposição perante minhas dificuldades. A amizade que fortaleceu pelo nosso amor à Ciência e a esta instituição. Ao Dr. Fabiano Hirata e Dr. Luiz Ricardo Dalbelles e Dra. Florence Cavalcanti, médicos cúmplices de meus esforços diariamente, sempre atenciosos e cativantes entre os alunos e toda equipe estimulando o gosto pelos estudos. Amigos muito antigos e queridos, que serão para a vida toda. Seguramente, sei que posso contar com a disponibilidade de ambos todas as horas. A toda equipe de fisioterapeutas respiratórios, testemunhas de meus esforços durante mais esta jornada, mais uma vez vencida. As sólidas amizades para todas as horas e as novas que surgiram, a competência e união perante a esta Instituição durante esses 17 anos, aprendizado para toda a vida. Aos meus ex-residentes de fisioterapia em neurointensivismo, Juliana G. Storni, Ivani Santander Pizarro,Tatiana S Mirarchi, Lucas Del Sarrto e Roberta Perine, que souberam dar valor ao ensino durante o aprendizado, hoje maduros e com amor pelos estudos e pela pesquisa que adquiriram para as futuras gerações. Nossa missão ainda não terminou e nossa amizade, para a vida toda que sou grata por aprender com todos vocês.
Ao Serviço de Terapia Intensiva da ISCMSP, especialmente Dr. Elzo Peixoto médico do Serviço de Terapia Intensiva e a valiosa equipe de médicos, Dra.Daniela P Vinho, Dra. Milena K Azevedo, Dra. Érika Kameya; Dr. Roberto Marco, Dr. Maurício A Gonçalves, Dr. Leandro G Cerqueira, competência, dignidade e profissionalismo nos momentos críticos, acima de tudo paciência e a arte para educar os futuros profissionais da área da saúde, lição para a vida toda.
As Enfermeiras do Serviço de Terapia Intensiva (STI), da UTI-PS e UTI-Neurocirurgia, UI-Geral e UTI-DC4, especialmente Maria Aparecida, Fabíola A Oliveira, Marlene Arcanjo, Edna Sanches e Magali A Barbosa, seus esforços no auxílio durante o desenvolvimento deste trabalho e competência, sensibilidade e respeito.
A equipe do Laboratório Central da ISCMSP, especialmente a Cely e
Silene, cúmplices desse trabalho. A atenção e seriedade que mostraram durante
o desenvolvimento desse estudo, inteligência e amor à pesquisa. Uma amizade adquirida com todos os membros do serviço, meus sinceros agradecimentos pelo profissionalismo e por ter conhecido todos vocês. Nossa nova jornada está somente começando.
A Érika Nakamura, Estaticista da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, a seriedade presteza, senso crítico apurado durante nossas análises estatísticas, dedicação, sabedoria e principalmente paciência perante as minhas dificuldades, uma nova amizade adquirida. À equipe de funcionários da Secretaria do curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo: Sônia, Mirtes, Daniel e Fábio, competência, seriedade e paciência durante minhas dificuldades, acima de tudo respeito perante aos pós-graduandos desta Instituição.
Aos colegas funcionários do departamento administrativo do STI Ozana, Rute, Pablo e Rodrigo meus sinceros agradecimentos pelo profissionalismo, ética e cooperação em suas habilidades preciosas para nossos resultados durante o estudo, respeito e dedicação que fazem pela instituição.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS AHA American Health Association (Associação Americana de Saúde) APACHE Acute Physiologic Clinical Health Evaluation (Escala Fisiológica
de Evolução Clínica Aguda) ATS American Thoracic Society (Sociedade Americana do Tórax) AVC Acidente vascular cerebral AVCi Acidente vascular cerebral isquêmico AVCh Acidente vascular cerebral hemorrágico BCP Broncopneumonia BCPasp Broncopneumonia aspirativa CPIS Clinical Pulmonary Infection Score (Escore de infecção clínica
pulmonar) CDP Centers for Disease and Prevention (Centros para Doenças
e Prevenção) DM Diabetes Melito DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ECG Escala de Coma de Glasgow mRS Modified Rankin Scale (Escala Modificada de Rankin – mRS) GBD Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors GRBS Global and Regional Burden of Stroke - Global Burden of
Diseases (GBD) HAS Hipertensão Arterial Sistêmica IOT Intubação orotraqueal HP Health Promotion HSA Hemorragia subaracnoidea IRA Insuficiência Renal Aguda IRC Insuficiência Renal Crônica IRpA Insuficiência Respiratória Aguda KPC Klebsiella Pneumoniae Carbapenen LBA Lavado Broncoalveolar LPA Lesão Pulmonar Aguda mNIHSS Modified National Institute of Health Stroke Scale (Escala de
NIHSS modificada) CPIS Clinical Pulmonary Infection Score (Escore de infecção clínica
pulmonar) mCPIS modified Clinical Pulmonary Infection Score (Escore de infecção
clínica pulmonar modificada) NIHSS National Institute of Health Stroke Scale OMS Organização Mundial de Saúde PAH Pneumonia adquirida no hospital PAV
Pneumonia associada à ventilação
R PaO2/FiO2 Relação da Pressão arterial de oxigênio sobre a Fração Inspirada de oxigênio
RPA Recuperação Pós-anestésica RO Risco de Óbito SAMU Serviço de atendimento móvel de urgência SBPT Sociedade brasileira de Pneumologia e Tisioloia SDRA Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
STI Serviço de Terapia Intensiva TQT Traqueostomia UE Unidade de Emergência UTI Unidade de Terapia Intensiva UTI-C UTI-Central UTI –DC4 UTI-Departamento de Cirurgia do 4º andar UTI-Nc UTI-Neurocirurgia UTI-PS UTI-Pronto Socorro VM Ventilação mecânica WHO World Health Organization(Organização mundial da saúde –
OMS) WSO World Stroke Organization (Organização mundial do AVC -
OMAVC)
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ................................................................................. 01
1.1 Revisão de Literatura
1.1.1 Diagnóstico qualitativo e quantitativo do acidente vascular cerebral (AVC) .......................................................................
1.1.2 Epidemiologia do AVC hemorrágico (AVCh) ......................... 1.1.3 O ônus econômico do AVCh ................................................. 1.1.4 Diagnóstico e características da pneumonia associada à
ventilação (PAV) .................................................................... 1.1.5 Epidemiologia da PAV ........................................................... 1.1.6 O ônus para prevenção da PAV ............................................ 1.1.7 Diretrizes para prevenção e precaução da PAV ................. 1.1.8 Definição e características da PAV com o escore de CPIS ... 1.1.9 Desenvolvimento de PAV em pacientes com AVCh .............
04 05 06 06 08 08 09 10 12
2. OBJETIVOS ..................................................................................... 14
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 3.1 Seleção dos pacientes .......................................................... 3.2 Procedimentos ....................................................................... 3.3 Variáveis estudadas .............................................................. 3.4 Análises estatísticas ..............................................................
17 18 19 20
4. RESULTADOS .................................................................................
22
5. DISCUSSÃO 3.1 Análises Demográficas .......................................................... 5.2 Escores prognósticos admissionais de APACHE II, Risco
de Óbito, escala de mNISS e Escala de Coma de Glasgow . 5.3 Tempo de ventilação mecânica, comorbidades e
complicações para o surgimento de PAV ............................. 5.4 Correlação de mNIHSS e mCPIS na fase de admissão dos
pacientes nas UTIs: análise dos desfechos iniciais parciais.. 5.5 Análises da mRS e ECG: desfechos finais parciais ............. 5.6 Sobrevida e mortalidade: desfechos finais ............................ 5.7 Considerações quanto ao uso do mCPIS com a exclusão do
lavado broncoalveolar (LBA) .................................................
34 34 35 37 39 40 40
6. CONCLUSÕES ................................................................................ ANEXOS ..........................................................................................
42 44
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................ FONTES CONSULTADAS ..............................................................
77
RESUMO .......................................................................................... ABSTRACT ......................................................................................
90 92
1. INTRODUÇÃO
2
Introdução
As doenças cerebrovasculares atingem aproximadamente 16 milhões de
pessoas no mundo ao ano e dentro dessa estatística, seis milhões falecem. Com o
aumento progressivo dessas doenças, o aumento do risco de mortalidade pode
chegar aos 12,1% aproximadamente, e de acordo com a World Health Organization
(WHO), 2008, e World Stroke Organization (WSO), 2012, essa porcentagem poderá
aumentar até o ano de 2030 na população mundial (WHO, 2008; Barreto, 2011;
WSO, 2012; Figueiredo et al, 2012; Brasil Ministério da Saúde, 2012a, 2012c;
Ruijun, et al, 2013).
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), está associada ao
tempo de permanência maior de 48 horas em ventilação mecânica (VM), podendo
surgir precocemente ou tardiamente, desencadeando complicações respiratórias
importantes. Os fatores modificáveis e não-modificáveis contribuem para o rápido
surgimento de infiltrados pulmonares devido às aspirações de secreções da
orofaringe, do condensado do circuito do VM ou do conteúdo gástrico colonizado por
patógenos (SBPT, 2007; Silva et al, 2011). O tempo de internação prolongado e os
esquemas de tratamentos com antibioticoterapia para cada caso de pneumonia
associada à ventilação (PAV), podem elevar o ônus econômico principalmente para
pacientes com mais de 30 dias de internação hospitalar (Warren et al, 2003; Safdar
et al, 2005; Zilberberg, Shorr, 2010; Hannawi et al, 2013).
Pacientes diagnosticados com acidente vascular cerebral (seja isquêmico ou
hemorrágico), são propensos para o rápido desenvolvimento de PAV. O sistema
respiratório, a extensão da isquemia e/ou hemorragia cerebral e as condições
hemodinâmicas podem apresentar instabilidade, consequentemente um maior tempo
em VM, dificuldade para o desmame da VM, ocorrências de pneumonias
nosocomiais que podem contribuir com a mortalidade em torno de 23% (Hilker et al,
2003).
A National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) é uma escala neurológica
mundialmente conhecida e significativamente confiável para avaliação clínica e
funcional em indivíduos com possível diagnóstico de acidente vascular cerebral
(AVC). A partir de 2009, foram propostas modificações nesta escala, com boa
adesão, sendo denominada de escala NIHSS modificada (mNIHSS). Assim,
3
considerou-se que o mNIHSS é um instrumento confiável e oferece praticidade na
sua utilização para a avaliação funcional do déficit clínico primário e para pesquisa
(Meyer, Lyden, 2009).
O escore de Infecção Clinica Pulmonar modificado (mCPIS – modified Clinical
Pulmonary Infection Score – Índice Clínico de Infecção Pulmonar modificado), é
usado para cálculo através de cinco variáveis (secreção traqueal, infiltrado na
radiografia torácica, temperatura axilar, contagem de leucócitos no sangue periférico
e relação PaO2/FiO2). O resultado da soma dos pontos (variando de zero a dois
pontos para cada variável), com valores acima de seis pontos, é indicativo de PAV
(Fartoukh et al, 2003). Por ser um escore de fácil interpretação e aderência favorável
da equipe multidisciplinar, pode ser realizado à beira leito.
O AVC (acidente vascular cerebral) associado à PAV é uma complicação
clínica com incidência acima de 30% dos casos, tornando-se fator importante para o
risco de morbimortalidade. Pacientes com idade avançada, hipertensão arterial
sistêmica (HAS), diabetes Mielitus (DM), doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), dentre outras são os mais propensos. (Pontes-Neto et al, 2009b)
Até o momento, não há conhecimento em literatura sobre a existência da
correlação entre o mNIHSS e o mCPIS em pacientes com AVC. Esta correlação
acreditamos que pode predizer a morbimortalidade durante as admissões sejam nas
Unidades de Emergência (UE), ou nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), e nos
revelar o grau evolutivo e o tipo de PAV adquirida que podem apresentar no
momento.
A existência de estudos correlacionando escores ainda é pouco observada,
porém, são trabalhos com casuísticas pequenas. A presença de poucas referências
bibliográficas a respeito deste tema, foi um dos nossos motivos para nos
aprofundarmos neste assunto que visa desenvolver um novo potencial prognóstico
para essa população.
4
1.1 Revisão de literatura
1.1.1 Diagnóstico qualitativo e quantitativo do AVC O diagnóstico de AVC, seja isquêmico, hemorrágico ou hemorragia
subaracnóidea (HSA), é realizado através do histórico clínico, semiológico do quadro
clinico e exames de imagem. Pacientes diagnosticados com AVC necessitam de
emergência médica e equipe interdisciplinar treinada.
A avaliação neurológica funcional possui interpretação especializada com
diferentes procedimentos complementares de diagnóstico tais como as escalas de
NIHSS (Brott et al, 1989), e mNIHSS (Meyer, Lyden, 2009), escala de coma de
Glasgow (ECG) (Teasdale, Jennett,1974a, 1978b), escala de Hunt Hess (Hunt, Hess,1968), escala de Rankin (Rankin, 1957; van Swieten et al, 1988), e/ou escala
modificada de Rankin (EMR), (Wilson et al, 2002), Escala de Barthel (Granger et al,
1979).
A NIHSS é uma escala neurológica mundialmente conhecida e possível
diagnóstico significativamente confiável para avaliação clínica e funcional em
indivíduos com de AVC. A partir do ano de 2009, foram propostas modificações
nesta escala, denominada então “escala NIHSS modificada” (mNIHSS), que
simplificou a sua aplicação sem prejuízo na avaliação dos dados (Meyer, Lyden,
2009).
Estudo realizado para comparações entre NIHSS versus mNIHSS objetivando
sua validação, mostrou-se uma excelente concordância de 71% com mNIHSS; para
NIHSS houve uma taxa geral de 45% dos itens com menos confiabilidade, enquanto
que para o mNIHSS apresentou apenas 29%. Em testes a beira-leito, com a
telemedicina, e em ensaios clínicos, mostrou-se confiabilidade comparativamente ao
NIHSS. (Meyer, Lyden, 2009).
Considerando-se que o mNIHSS (Anexo 8), é um instrumento confiável, sua
utilização permitiu praticidade na avaliação funcional e evolutiva dos pacientes.
Assim, está sendo utilizado com maior frequência para a avaliação do déficit clínico
primário para fins clínicos e de pesquisa. (Meyer, Lyden, 2009).
5
1.1.2 Epidemiologia do AVCh Em 2010, registros da Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors
(GBD), registraram que os AVCs comprometeram mais de 5,3 milhões de pessoas
no mundo registrando três milhões de mortes (Krishnamurthi et al, 2014). Segundo a
WHO, a tendência é ocorrer o aumento progressivo das doenças cerebrovasculares,
aumentando assim o risco de óbitos em aproximadamente 12,1% da população
mundial até 2030, ultrapassando as doenças coronarianas (WHO, 2008a; Pontes-
Neto et al, 2009b; Barreto, 2011; WHO, 2012; Figueiredo et al, 2012; Brasil
Ministério da Saúde, 2012b; Ruijun et al, 2013).
Registros do Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP), 2012, mostraram
que o acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh), ocupa porcentagem de
acometimento em aproximadamente entre 10% a 15% de todos os casos e em
populações mais jovens chega a 30% (Pontes-Neto et al, 2009b). Cerca de 33%
sobrevivem em um ano, com predominância de mortalidade para o gênero
masculino (OCSP, 2012). Outro fator alarmante é o desconhecimento da população
a respeito do AVC e especificamente, o AVCh (Pontes-Neto et al, 2008a; Brasil
Ministério da Saúde, 2012a). Segundo registros mais recentes do Global Burden
Disease (GBD), 2014, 80% dessa mortalidade provém do hemisfério sul; 62,8
milhões/ano estão incapacitados na faixa etária de 65 anos. (Krishnamurthi et al,
2014) Para os casos de fatalidade houve um aumento de 40% para 53% ao ano.
(Krishnamurthi et al, 2014).
Pacientes com hemorragias intracranianas apresentam perfil de idade
avançada (acima de 65 anos), maior número de comorbidades (hipertensão arterial,
tabagismo, diabetes, etilismo, AVCi prévio, fibrilação atrial, sedentarismo) e poucos
casos de falência concomitante dos sistemas (Adams et al, 2007; Elmer et al, 2013;
Harrison, 2013; Feigin et al, 2010; O’Donell et al, 2010).
No Brasil, são registradas 68 mil mortes por AVCs anualmente. Em 2011, foi
registrado um número ligeiramente superior, com 68,9 mil mortes (Brasil Ministério
da Saúde, 2012c). A doença representa a primeira causa de morte e incapacidade
no país, apresentando grande impacto econômico e social. Devido aos dados
alarmantes, o Governo Federal prioriza o combate ao AVC com foco na prevenção,
uma vez que 90% dos casos podem ser evitados. Neste caso, os pacientes podem
6
ser encaminhados e tratados, se chegarem rápido a um hospital especificamente
preparado para dar o atendimento imediato. Com a elaboração da ”Linha de
Cuidado do AVC” nas unidades de Emergência (UE), que inclui a rede básica de
saúde, o Serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU), unidades hospitalares
de emergência e leitos de retaguarda, reabilitação ambulatorial, programas de
atenção domiciliar, entre outros aspectos (Brasil Ministério da Saúde, 2012c).
1.1.3 O Ônus econômico do AVCh
A estimativa do ônus somente para o AVC nos EUA, entre 2005 e 2050
abrangerá um custo de 2,2 trilhões de dólares (Lloyd-Jones et al, 2010). Dados do
Centers for Disease and Prevention (CDP) and Health Promotion (HP), 2011,
registraram que o AVC foi responsável em 2010, por 53,9 bilhões de dólares (custos
diretos e indiretos) (CDP, HP, 2011).
Para os 27 Estados da União Européia, os custos diretos e indiretos com o
AVC registraram 27 bilhões de euros e para custos com cuidados informais foram de
11,1 bilhões de euros (DiCarlo, 2009).
No Brasil, há uma carência de estudos avaliando os custos das internações
por AVC seja isquêmico ou hemorrágico. Segundo o Ministério da Saúde, 2012, até
2014, o investimento para ampliação na assistência a pacientes vítimas de AVC será
de R$ 437 milhões reais (Brasil Ministério da Saúde, 2012a), sendo deste valor,
destinado para financiamento de mais leitos hospitalares de 151 cidades (cerca de
R$ 370 milhões) e o restante será aplicado para tratamento trombolítico (Brasil
Ministério da Saúde, 2012a).
1.1.4 Diagnóstico e características da PAV
A PAV é a infecção hospitalar mais frequente entre os pacientes
mecanicamente ventilados em unidades de terapia intensivas (UTIs) (Schurink et al,
2007; Haringer, 2009; Silva et al, 2011). Um limite de tempo de 48 horas foi definido
como base para diferenciar pneumonia precoce (presente no momento da intubação
7
orotraqueal -IOT - ou que se desenvolve logo após a intubação); daquela tardia ou
verdadeira PAV (nem presente ou incubada no momento da intubação). O risco
aumenta quando pacientes admitidos nas UTIs já necessitam de VM, a partir de 48 a
72 horas de intubação. (Zeitoun et al, 2001; Haringer, 2009).
As pneumonias podem ser classificadas de acordo com o tempo de
internação, no entanto, se o paciente já estiver em uso de VM, a hipótese do
surgimento de PAV dá-se através de dois tipos:
● PAV precoce: com até o quarto dia de VM. Esta fase é importante para
presumir o diagnóstico etiológico;
● PAV tardia: iniciada a partir do quinto dia de VM. Neste caso, são
ocasionadas por patógenos multirresistentes, o que aumenta a morbidade e
mortalidade.
Pacientes que apresentam um início precoce de pneumonia, porém
receberam previamente antibióticos ou já foram hospitalizados dentro dos últimos 90
dias, possuem um risco elevado de colonização e infecção com patógenos
multirresistentes e devem ser abordados de forma similar aos pacientes de início
tardio (American Thoracic Society - ATS, 2005; Haringer, 2009). A PAV está
altamente associada a complicações respiratórias importantes dentre outros fatores
predisponentes, tais como, as comorbidades, o diagnóstico admissional, o rápido
surgimento de infiltrados pulmonares devido às aspirações de secreções da
orofaringe, do condensado formado pelo circuito do ventilador mecânico ou do
conteúdo gástrico colonizado por bactérias de diferentes patogenias. Outros fatores
de riscos específicos que predispõem o paciente são o uso prévio de
antimicrobianos, antiácidos, bloqueadores de receptores de histamina-2 (H2),
reintubações de repetição, posição supina, uso de cânula nasogástrica, presença de
traqueostomia, transportes dentro do hospital (Carvalho, 2006; SBPT, 2007; Silva et
al, 2011), dentre outros.
Os fatores modificáveis e não-modificáveis de risco de PAV são:
● Fatores modificáveis: o principal são bactérias pré-existentes (microbiota
da própria UTI). A importância do conhecimento destas, faz com que ocorram
tomadas de decisões para o seu combate através de conscientizações das medidas
de prevenção/precaução com educação continuada da equipe multidisciplinar
envolvida no setor e aderência aos protocolos das unidades;
8
● Fatores não-modificáveis: são aqueles relacionados aos pacientes, tais
como a idade, o escore de gravidade atual e as comorbidades (Zeitoun et al, 2001;
Schurink et al, 2007; Silva et al, 2011).
Por tratar-se da infecção por PAV nas UTIs, os riscos aumentam em 10% a
50% (3% ao dia na primeira semana), quando pacientes estão em VM (Guimarães,
Rocco, 2006; Silva et al, 2011).
1.1.5 Epidemiologia da PAV
Considerada um problema de saúde pública, com taxas de morbimortalidade
significativas atingindo de 25% a 50% desses pacientes. Pode chegar a mais de
70% quando causada por microorganismos multirresistentes (SBPT, 2007; Haringer
et al, 2009). Sabe-se que a presença de pneumonia hospitalar aumenta o tempo de
internação em sete a nove dias, isto representa um aumento de 250 mil pacientes/
ano e grande impacto nos custos hospitalares (SBPT, 2007; Haringer et al, 2009)
No Brasil, existem poucos estudos relacionados a epidemiologia da PAV,
porém o mais destacado foi conduzido em 99 hospitais e demonstrou que a
pneumonia foi responsável por 28,9% de todas as infecções nosocomiais; destas,
50% ocorreram em pacientes sob VM. Conclui-se que este é um grande problema,
muito freqüente, com alta morbidade, gera enormes custos hospitalares e elevada
freqüência de mortalidade (Carvalho, 2006).
1.1.6 O Ônus para prevenção da PAV Estudos realizados comparando pacientes com PAV versus sem PAV são
desenvolvidos anualmente, com objetivo de diminuir custos; estes, em média podem
totalizar 41 mil dólares para cada paciente internado em média, a um tempo de 22 a
25 dias, quando diagnosticados com PAV, resultando assim, um gasto anual médio
de 39 milhões de dólares (Warren et al, 2003; Safdar et al, 2005).
Os custos hospitalares mais recentes, registraram valores mais elevados
devido ao tempo de internação prolongado e aos esquemas de tratamentos com
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antibioticoterapia; valores que representam anualmente em torno de 12 mil
dólares/caso nos EUA, podendo chegar a 40 mil dólares no caso de internações
acima de 30 dias (Zilberberg et al, 2010).
No Brasil, não há até o momento, um estudo sobre os custos relacionados a
PAV em grandes casuísticas; o único estudo observacional registrado em 2007,
realizado em um hospital-escola de São Paulo, contabilizou o valor médio gasto por
paciente nos primeiros cinco dias de internação nas UTIs, sendo de 8.661,40
dólares (custos diretos e indiretos) (Paixão et al, 2007).
1.1.7 Diretrizes para prevenção e precaução da PAV
A pneumonia adquirida no hospital (PAH), incluindo a PAV, revelou-se
microaspirações da orofaringe, gastrointestinal superior ou conteúdo subglótico. A
microbiologia distinta de PAH decorre de microaspirações dos pacientes
hospitalizados depois de tornar-se colonizado com os patógenos encontrados nas
UTIs e ambientes hospitalares (Muscedere et al, 2013; DiBardino et al, 2014).
Métodos de precaução e prevenção são importantes e fundamentais, com
atitudes simples para a breve recuperação dos pacientes internados (DiBardino et al,
2014). Dentre os principais pontos ressaltamos:
○ Vigilância efetiva de pacientes de alto risco, formação e educação
permanente dos profissionais de saúde, técnicas de isolamento adequadas e
práticas efetivas de controle como a lavagem das mãos, formam o item fundamental
para a prevenção da pneumonia hospitalar;
○ As estratégias universalmente recomendadas: vigilância microbiológica
com disponibilidade de dados sobre os germes das unidades do hospital,
monitorização e retirada precoce de dispositivos invasivos, programas para
prescrição racional de antimicrobianos;
○ A preferência por intubação via orotraqueal em lugar de nasotraqueal pode
reduzir a incidência de sinusite adquirida no hospital e possivelmente PAV;
○ Remoção precoce de todos os dispositivos que favoreçam os episódios;
○ Pacientes devem ser mantidos em posição semi-sentada preferencialmente
(decúbito de 30° a 45°), em preferência à posição supina, para prevenir aspiração
silenciosa;
10
○ A nutrição enteral deve ser preferida em lugar da parenteral e o decúbito
deve permanecer entre 30° a 45°;
○ Evitar o uso de sedação profunda e constante;
○ Orientação para que o paciente realize inspirações profundas e deambule
precocemente na fase pós-operatória, sempre que as condições clínicas permitirem;
1.1.8 Definição e características da PAV com o escore de CPIS A PAV geralmente é diagnosticada com a presença de febre, secreção
traqueal purulenta, leucocitose ou leucopenia, novos casos ou agravamento dos
infiltrados radiológicos (Lauzier et al, 2008; Haringer, 2009). Porém, esses
parâmetros separadamente levam a uma inaceitável sensibilidade diagnóstica
quando comparados a outras formas de identificar a PAV, portanto, um desafio para
o corpo clínico que cuidam de pacientes críticos, devido ainda, pela falta de um
“padrão ouro” de referência relevante (Singh et al, 2000b). Esforços substanciais em
ensaios clínicos estão sendo registrados e publicados na contribuição para os
melhores meios para o diagnóstico precoce e preciso de PAV em UTIs devido a sua
alta incidência e mortalidade (Pugin et al, 1991; Singh et al, 2000b; Vallés et al,
2007; Lauzier et al, 2008; Haringer, 2009; Silva et al, 2011).
O escore de Infecção Clínica Pulmonar conhecido como CPIS (Clinical
pulmonary Infection Score – CPIS), criado para aumentar a precisão desse
diagnóstico, foi desenvolvido com base em seis variáveis, uma combinação de
critérios como a temperatura axilar corporal, contagem de leucócitos, volume e
purulência da secreção traqueal, achados radiológicos de tórax e presença ou
ausência de culturas positivas na secreção traqueal. Quando uma pontuação maior
que seis pontos é observada, está relacionada à alta probabilidade de PAV, com
uma sensibilidade de 93% e especificidade de 100% (Pugin et al, 1991; Fartoukh et
al, 2003; Lauzier et al, 2008; Zilberberg, Shorr, 2010).
Para o CPIS modificado (modified Clinical Pulmonary Infection Score –
mCPIS), a variável da coleta do lavado broncoalveolar (LBA) foi extinta, uma vez que
estudos relatam sobre o pouco uso e a não-aderência a variável em futuros
diagnósticos de PAV, lembrando que sempre que houver necessidade deve-se
considerar realização do LBA. Conforme relatado pelos autores, nenhuma técnica
11
está livre de limitações e incertezas (Torres, Fernández-Barat, 2014; Bos et al,
2014).
O modelo da tabela do escore de mCPIS sem a variável do LBA (Figura 1),
demonstra as cinco variáveis do escore com as características indicativas e suas
pontuações.
Quadro 1. Escore de referência do mCPIS apresentando as cinco variáveis e suas
pontuações conforme o estado clínico dos pacientes; a somatória das variáveis
acima de seis pontos é forte indicativo para PAV (revisado e adaptado de Fartoukh
et al, 2003).
Variáveis do mCPIS / Pontos
0
1
2
Secreção Traqueal
Rara
Abundante
Abundante e
Purulenta
Infiltrado Raio-X Tórax
Nenhum
Difuso
Localizado
Temperatura (°C)
36,5 a 38,4
38,5 a 38,9
< 36,0 a > 39,0
Leucócitos (mm3)
4.000 a 11.000
< 4.000 a
>11.000
< 4.000 ou
>11.000 + desvio
PaO2/FiO2 (mmHg) Com clínica de
SDRA ou
PaO2/FiO2 > 240
-
Sem clínica de SDRA
ou
PaO2/FiO2 < 240
PaO2/FiO2: relação da pressão arterial de oxigênio dividido pela fração inspirada de
oxigênio; SDRA: Síndrome do desconforto respiratório agudo.
O uso do mCPIS para a prática clínica e fisioterapêutica pode ser de utilidade
para as UE como para as UTIs. A utilização do escore associado com a avaliação
funcional de mNHISS pode nos alertar previamente para as precauções a serem
12
tomadas. Na ocorrência de intervenções, a atenção deve ser redobrada para a
população com AVCh especialmente se estiver em uso de VM.
1.1.9 Desenvolvimento de PAV em pacientes com AVCh A população de pacientes neurológicos graves (ou neurocríticos), é um fator
predominante para o desenvolvimento da PAV, mas a relação entre a PAV e os
resultados em pacientes internados em UTIs e nas UE se mantém incertos até o
momento. Pacientes com quadro AVCh são os mais propensos a desencadear PAV
seguido de lesão pulmonar aguda (LPA) e/ou síndrome do desconforto respiratório
agudo (SDRA), consequentemente progressão para deterioração neurológica. A
taxa de mortalidade atinge 40% nos primeiros 30 dias; para casos mais severos, a
porcentagem pode ser maior que 75% (van Asch et al, 2010).
É importante lembrar que a disfagia por si só não é uma evidência definitiva
de aspiração, conforme registrado em testes avançados (Ji et al, 2013a; DiBardino,
Wunderink, 2015). Pacientes que apresentaram episódio de AVC (também
denominados de pós-AVC), certamente apresentam maior prevalência de
pneumonia com ou sem disfagia sintomática. Um tempo de latência maior que cinco
segundos entre estímulos nocivos e tosse, bem como um estímulo crescente
necessários para produzir a tosse, têm sido associados à pneumonia em pacientes
pós-AVC, independentemente de disfagia (Nakajoh et al, 2000; DiBardino et al,
2014).
Pacientes com diagnóstico de AVC internados em UTIs e submetidos à VM,
apresentam maiores complicações que pacientes não-neurológicos, quando
diagnosticados com PAV. Estudos mostram que essa população apresenta tempo
de permanência maior em UTIs quando submetidos à VM com tempo médio de 20
dias ou mais e um aumento do tempo médio de permanência hospitalar total de 45
dias (Yang et al, 2011). Em algumas situações, pacientes com AVCh podem ser
ventilados mecanicamente com agressividade para maximizar a oxigenação cerebral
e controlar a hipertensão intracraniana e hipercapnia, tais manobras podem gerar
impactos no sistema respiratório com o surgimento de outras complicações tais
13
como a LPA e/ou SDRA, porém estudos ainda não são conclusivos (Elmer et al,
2013).
Para casos de AVCi e AVCh conforme aumentam os dias de internações,
maiores serão o tempo de exposição a agentes microbiológicos; patógenos que
geralmente apresentam-se multirresistentes a vários tratamentos com
antibioticoterapias, dificultando a evolução clínica, e em casos mais críticos, evoluem
para óbito hospitalar. (Haringer, 2009; Westendorp et al, 2011; Hannawi et al, 2013).
Pacientes admitidos nas UE com AVCi ou AVCh, podem apresentar febre nas
primeiras 24 horas, disfagias, broncoaspirações silenciosas e rebaixamento do nível
de consciência, serão necessárias medidas invasivas como a intubação orotraqueal.
O tempo de espera para serem encaminhados para as UTIs ou para procedimentos
neurocirúrgicos, podem desencadear complicações e interferir na evolução
prognóstica (Hassan et al, 2006; Kernan et al, 2014).
Para a realização deste estudo, observou-se inicialmente a grande frequência
de admissões desta população com AVC (isquêmico ou hemorrágico) nas UE e nas
UTIs de nossa Instituição. Por ser uma Instituição de referência, a análise da
prevalência de PAV para a população com diagnóstico de AVCh, mostrou-se um
estímulo muito favorável para o desenvolvimento do estudo.
A correlação a ser analisada, pode revelar novos incentivos para condutas na
implementação de um protocolo rotineiro, para os departamentos envolvidos (seja
nas UE ou UTIs) com prioridade principal, o paciente com diagnóstico de AVCh em
uso de VM.
14
2. OBJETIVOS
15
Analisar a correlação entre o escore funcional modificado de AVC (modified
National Institute of Health Stroke Scale - mNIHSS) e o escore modificado de
infecção clínica pulmonar - mCPIS), se há ou não o risco de morbiletalidade em
doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico com presença de pneumonia.
16
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
17
Este é um estudo prospectivo, observacional e aberto, aprovado pelo Comitê
de Ética e Pesquisa (CEP) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, sob o
protocolo nº 283/11, desenvolvido no período de novembro/2011 a agosto/2013.
Foram incluídos 128 pacientes neurológicos com diagnóstico de AVCh; destes,
foram divididos em dois grupos: G1: pacientes com PAV (n = 88) e G2: pacientes
sem PAV (n = 40). Não foram incluídos os pacientes com AVCi com a finalidade de
uniformizar a casuística, evitando a comparação de situações distintas devido ao
número menor de pacientes com este perfil do estudo.
Os pacientes foram admitidos na unidade do Pronto Socorro Central (PS) da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) e submetidos à
avaliação clínica neurológica e de neuroimagem.
No PS foi realizada a visita da responsável pela pesquisa, momento no qual
foram feitos os esclarecimentos necessários sobre o estudo com os pacientes e/ou
familiares responsáveis (em caso de incapacidade de compreensão do paciente), e
obtido o consentimento livre e esclarecido para participação no projeto.
3.1 Seleção dos pacientes: critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão durante a admissão no PS foram os seguintes:
- Diagnóstico clínico e tomográfico de AVCh;
- Idade maior ou igual a 18 anos de ambos os gêneros;
- Ausência de pneumonias e/ou aspirações nosocomiais;
- Uso de VM por tempo maior que 48 horas.
.
Foram excluídos os pacientes que apresentaram as seguintes condições:
- Pacientes com diagnóstico clínico admissional de AVCi;
- Diagnóstico pré-admissional de pneumonias e/ou aspiração nosocomial;
- Pacientes transportados pela ambulância que necessitaram de intubação
orotraqueal (IOT) e/ou uso de ventilador mecânico de transporte;
- Pacientes que usaram betabloqueadores nos últimos 60 dias;
18
- Submetidos à cirurgia cardíaca (para casos de substituição de válvula e
vascularização do miocárdio nos últimos dois anos);
- Episódios de epilepsia ou convulsões;
- Pacientes imunosuprimidos;
- Diagnóstico clínico confirmado de morte encefálica.
Os pacientes de AVCh foram divididos em dois grupos, sendo analisadas
todas as cinco variáveis do mCPIS diariamente até o último dia de permanência em
VM. Para os cálculos de mCPIS, foram realizados da seguinte maneira:
○ Para o valor mCPIS médio: era somado todos os valores do escore de
cada paciente de acordo com o tempo de VM, assim, o valor médio era anotado
para análise e alocação para G1 ou G2;
○ Para o valor do primeiro episódio de PAV (em G1: pacientes com PAV):
foram somados os valores do primeiro episódio de PAV desses pacientes, e,
calculado média desse primeiro episódio do mCPIS do G1;
Após cálculo do mCPIS foram selecionados posteriormente para um dos dois
grupos abaixo :
● Grupo 1: pacientes em VM que apresentaram diagnóstico de PAV
conforme o cálculo somatório do mCPIS superior a 6 pontos;
● Grupo 2: pacientes em VM que não apresentaram diagnóstico de PAV
de acordo com o cálculo somatório do mCPIS menor que 5 pontos.
3.2 Procedimentos A sequência de rotina de cuidados clínicos e fisioterapêuticos foi idêntica nos
dois grupos; os fisioterapeutas respiratórios seguiam a rotina das manobras de
fisioterapia respiratória seguida dos procedimentos de higiene brônquica e aspiração
das vias aéreas, realizados com sondas com sistema de aspiração aberta ou
fechada quando necessário; o cálculo de mCPIS, após todos os dados coletados e
analisados, era realizado pela pesquisadora responsável. Para os casos de
19
pacientes com quadro de hipertensão intracraniana (HIC) e com uso de
monitorização de pressão intracraniana (PIC) nas UTIs, a indicação ao uso de
bloqueador neuromuscular em alguns casos, poderia ser necessário para que não
houvesse reflexo de tosse, consequentemente o aumento da PIC e suas
conseqüências. Os dados foram obtidos no setor do Pronto Socorro (PS), e no STI,
constituído por: UTI do Pronto Socorro (UTI-PS), UTI Central (UTI-C), UTI da
Neurocirurgia (UTI-Nc), e UTI do Departamento de Cirurgia (UTI-DC4).
A escolha do mCPIS foi coesa para nossa instituição no momento, devido a
praticidade e boa aderência observada. Outro fator positivo era o ônus de baixo
custo e a possibilidade para realização do cálculo de fácil interpretação à beira-leito.
No momento da admissão no serviço de emergência do PS, durante a
avaliação clínica neurológica, foram registrados valores de mNIHSS e ECG. O
tempo de permanência no setor até o encaminhamento para o centro cirúrgico ou
UTI conforme decisão médica, foi posteriormente computado.
Durante o período de internação nas UTIs, todos os pacientes com
diagnóstico de AVCh em uso VM por mais de 48 horas, tiveram os seus dados
computados diariamente através de uma ficha de dados (Anexo 1). A função para a
análise do mCPIS, rotineiramente, era dos fisioterapeutas respiratórios da instituição.
A pontuação total do escore de mCPIS que apresentava valores acima de 6 pontos
foi considerado PAV (Figura 1). Os exames de hemograma completo e leucograma
necessários para o cálculo do mCPIS fazem parte da rotina das UTIs da Instituição.
A coleta e análise da secreção brônquica era criteriosa, realizada por dois
fisioterapeutas do setor para que não ocorresse incidentes; na execução do
procedimento de higiene brônquica foram usados luvas estéreis, uma ampola de
soro fisiológico 0,9% (se fosse necessário) e uma sonda de aspiração nº12 ou nº14
durante aspirações das secreções traqueais para certificação do aspecto destas
armazenadas em pequenos frascos de coletor de secreção.
3.3 Variáveis estudadas
As variáveis estudadas foram as seguintes:
● Idade, gênero, diagnóstico de admissão, comorbidades e complicações;
20
● Tempo de permanência no PS, na recuperação pós-anestésica (RPA) e nas
UTIs;
● Índice prognóstico de APACHE II, ECG inicial e final, mNIHSSADMISSÃO e
mNIHSSFINAL e escore modificado de Rankin (mRS);
● Valores do mCPIS e mNIHSS e suas correlações;
● Tempo de internação nas UTIs e tempo de internação total, e taxa de
sobrevida e mortalidade nas UTIs e enfermarias.
Todos os pacientes do estudo foram acompanhados e observados durante
todo o tempo de permanência na instituição, independente do setor que ainda
encontravam-se internados. Após retirada da VM, estes foram observados e
analisados diariamente para análise dos escores finais (ECG, mNIHSS e mRS), e
tempo de permanência total na instituição
3.4 Análises estatísticas A análise qualitativa foi utilizada para calcular a porcentagem das variáveis de
gênero, origem do paciente, comorbidades e complicações; taxa de sobrevida e
mortalidade. Foram realizadas análises estatísticas iniciais das seguintes variáveis:
1. Dados demográficos (idade, gênero, dias de permanência nos setores),
ECG, APACHE II e mNIHSS dos pacientes do perfil geral e dos grupos estudados;
presença de comorbidades e complicações e o tempo de VM, tempo de intubação
orotraqueal (IOT) e traqueostomia (TQT), durante o período de internação hospitalar.
Para as variáveis demográficas e os valores médios; escala modificada de
Rankin (mRS) entre G1 versus G2, foram realizados análises com teste estatístico
de qui-Quadrado (x2), teste-t de Student e o teste exato de Fisher.
.
2. Dados dos escores de mNIHSS e de mCPIS: foram realizados análises
estatísticas comparativas para a população geral em ambos os grupos (G1:
pacientes com PAV e G2: pacientes sem PAV), da seguinte maneira:
- Correlação entre mNIHSSADMISSÃO X mCPIS médio nas análises de perfil
geral e entre G1 e G2;
21
- Comparação entre mNIHSSADMISSÃO X mNIHSSFINAL para as análises da
população geral e entre G1 e G2.
Para esses cálculos foram utilizados o teste de correlação de Pearson; e teste
de Wilcoxon não-pareado para a investigação das tendências migratórias de outras
categorias, conforme a necessidade.
O teste de Pearson, possui três níveis de valores em suas correlações (r);
que prediz o grau de força da curva de significância estatística caracterizada da
seguinte maneira: forte correlação: r ≥ 0,7; média correlação (já com importância): r
≥ 0,4 ou fraca correlação: r ≥ 0,1.
O nível de significância foi de 5% para todos os testes, ou seja, p ≤ 0,05
estatisticamente significante.
- Apenas os desfechos finais: foram realizadas análises das variáveis dos
escores finais e das características relacionadas a sobrevida e mortalidade (altas e
óbitos) nos setores tanto no perfil geral como para G1 e G2.
Para as análises qualitativas foram realizadas cálculo de porcentagem.
Todas as análises estatísticas foram realizadas com o banco de dados do
SPSS (Statistical Package for Social Sciences), for Windows versão 13.0.
22
4. RESULTADOS
23
A casuística (128 pacientes com AVCh) foi dividida em 2 grupos: G1:
pacientes com PAV (n= 88) e G2: pacientes sem PAV (n= 40). Abaixo, segue a
distribuição demográfica e análise dos escores na admissão (Tabela 1).
Tabela 1. Dados demográficos dos 128 pacientes, com média e desvio-padrão da
idade e gênero dos respectivos grupos G1 e G2 (p≤ 0,05: estatisticamente
significante). (Santa Casa de São Paulo - 2014).
Variáveis
Geral
(n=128)
G1
(n=88)
G2
(n=40)
p
Idade (média±DP) (anos)
59,48±14,80
60,23±15,80
57,85±12,30
0,838 1
Gênero n (%)
M: 71 (55,5)
F: 57 (44,5)
M: 43 (48,9)
F: 45 (51,1)
M: 28 (70,0)
F: 12 (30,0)
0,020 3
Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.
DP: desvio padrão; n: número de pacientes analisados. G1: grupo de pacientes com PAV;
G2: grupo de pacientes sem PAV; PAV: pneumonia associada à ventilação;
p 1: Nível descritivo de t-Student test.
24
Tabela 2. Médias e desvios padrão (DP) das variáveis quantitativas das escalas e
escores de admissão dos 128 pacientes e dos grupos estudados e nível de
significância dos testes estatísticos entre G1 e G2 (p≤ 0,05: estatisticamente
significante). (Santa Casa de São Paulo - 2014).
Variáveis
Geral
(n=128) média±DP
G1
(n=88) Média±DP
G2
(n=40) média±DP
p
APACHE II (pontos)
Risco de Óbito (%)
mNIHSS (pontos)
ECG (pontos)
mCPIS (pontos)
17,66±7,45
21,77±16,3
20,35±3,88
8,51±1,37
3,75±1,48
18,86±8,19
23,77±13,45
19,36±4,17
8,60±1,48
4,26±1,38
15,03±4,50
17,36±13,40
20,35±3,09
8,30±1,09
2,62±1,01
0,006 1 0,004 2 0,184 1 0,134 2 ≤ 0,001 1
Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.
DP: desvio-padrão; n: número de pacientes analisados; G1: grupo de pacientes com PAV;
G2: grupo de pacientes sem PAV; PAV: pneumonia associada à ventilação; APACHE II:
Acute Physiological Clinical Health Evaluation; mNIHSS: modified National Índex Health
Stroke Scale; ECG: Escala de Coma de Glasgow; mCPIS: modified clinical pulmonary
infection score.
p 1: Nível descritivo de t-Student test.
p 2: Nível descritivo do teste Mann-Whitney (não paramétrico).
25
Tabela 3. Distribuição dos 128 pacientes de acordo com as variáveis relacionadas
ao tempo de VM, IOT, TQT e os dias de internação no PS, RPA e nas UTIs dos
grupos estudados e nível de significância dos testes estatísticos (p ≤ 0,05:
estatisticamente significante). (Santa Casa de São Paulo - 2014).
Variáveis
Geral
(n=128) média±DP
G1
(n=88) média±DP
G2
(n=40) Média±DP
p
VM (dias)
31,54±39,92
35,10±45,32
23,70±22,61
0,032 2
IOT (dias) 14,28±8,51 13,83±7,40 15,28±10,59 0,902 2 TQT (dias) 24,52±37,90 27,06±42,81 18,95±23,66 0,322 2 Tempo internação:
PS (dias)
RPA (dias)
UTI-PS (dias)
0,93±1,61
7,53±8,30
22,94±22,10
0,72±1,02
7,42±8,06
22,66±14
1,40±2,57
7,78±8,94
23,62±35,49
0,483 1
0,223 1 0,885 1
UTI-Nc. (dias) 31,92±43,10 33,54±47,76 28,39±32,90 0,643 1 UTI-DC4 (dias) 13,25±5,11 15,66±2,30 6,0±00 0,0111
Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.
DP: desvio padrão; G1: grupo de pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes sem PAV;
PAV: pneumonia associada à ventilação; VM: ventilação mecânica, IOT: intubação
orotraqueal, TQT: traqueostomia; PS: Pronto Socorro; UTI-PS: Unidade de Terapia Intensiva
do Pronto Socorro; UTI-Neuroc.: Unidade de Terapia Intensiva da Neurociriurgia; RPA:
Recuperação Pós-anestésica; UTI-DC4: Unidade de Terapia Intensiva do Departamento de
Cirurgia 4º andar.
p 1: Nível descritivo de t-Student test.
p 2 : Nível descritivo do teste Mann-Whitney (não-paramétrico).
Os diagnósticos de admissão dos pacientes foram: as hemorragias
intracranianas com maior porcentagem (94,50% para análise geral), seguido pelos
aneurismas cerebrais, intervenções de craniotomia, hipertensão intracraniana e
26
procedimentos de colocação de DVE. Conforme observados em tabela abaixo
(Tabela 4), as variáveis não foram estatisticamente significantes entre os grupos
estudados.
Tabela 4. Distribuição dos 128 pacientes quanto ao diagnóstico de admissão e as
intervenções realizadas, durante o período de internação no PS e nas UTIs: análise
geral e entre os grupos; descrição do nível de significância dos testes estatísticos (p
≤ 0,05: estatisticamente significante). (Santa Casa de São Paulo - 2014).
Diagnóstico de admissão
Geral
(n=128) n(%)
G1
(n=88) n(%)
G2
(n=40) n(%)
p 3
Hemorragias Intracranianas
Aneurismas cerebrais
Hipertensão Intracraniana
Intervenções: Procedimento de DVE
Craniotomias
Outras
121 (94,50)
39 (30,50)
30 (23,40)
112 (87,50)
10,90 (14)
7 (5,50)
84 (95,50)
28 (31,80)
22 ( 25,00)
75 (85,20)
10,20 (9)
5 (5,70)
37 (92,50)
11 (27,50)
8 (20,00)
37 (92,50)
5 (12,50)
2 (5,00)
0,676
0,622
0,536
0,249
0,762
1,000
Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.
n(%) : número de pacientes e porcentagem dos pacientes com diagnóstico de admissão e
intervenções; G1: grupo de pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes sem PAV; PAV:
pneumonia associada à ventilação; DVE: derivação ventricular externa.
p 3: Nível descritivo de Fisher-exact test.
Para as variáveis apresentadas das comorbidades (Tabela 5), não foram
registradas significância estatística para G1 e G2, conforme ilustrado abaixo.
27
Tabela 5. Distribuição dos 128 pacientes em relação às comorbidades durante o
período de internação nas UTIs: aspectos gerais e entre grupos; descrição do nível
de significância dos testes estatísticos (p ≤ 0,05: estatisticamente significante).
(Santa Casa de São Paulo – 2014)
Comorbidades
Geral
(n=128) n(%)
G1
(n=88) n(%)
G2
(n=40) n(%)
p
HAS
DM
DPOC
Etilismo
Outras
117 (91,40)
33 (25,80)
27 (21,10)
15 (11,70)
62 (48,40)
78 (88,60)
20 (22,70)
18 (20,50)
10 (11,40)
39 (44,30)
39 (97,50)
13 (32,50)
9 (22,50)
5 (12,50)
23 (57,50)
0,171 3
0,241 4
0,793 4
1,000 3
0,167 4
Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.
%(n): porcentagem e número de pacientes analisados com comorbidades; G1: grupo de
pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes; PAV: pneumonia associada à ventilação; HAS:
hipertensão arterial sistêmica; DM:diabetes Mielitus; DPOC: doença pulmonar obstrutiva
crônica.
p 3: Nível descritivo de Fisher-exact test
p 4: Nível de significância de qui-Quadrado (x2).
No período de internação nas UTIs, foram registrados complicações
prevalecendo o acometimento do sistema respiratório conforme ilustra tabela abaixo
(Tabela 6). As demais complicações não foram significantes.
28
Tabela 6. Distribuição dos 128 pacientes em relação as complicações durante o
período de internação nas UTIs: aspectos gerais e entre grupos; descrição do nível
de significância dos testes estatísticos (p ≤ 0,05: estatisticamente significante).
(Santa Casa de São Paulo – 2014)
Complicações
Geral
(n=128) n(%)
G1
(n=88) n(%)
G2
(n=40) n(%)
p
LPA
Sepse
BCP
IRpA
BCP aspirativa
IRA
KPC
SDRA
91 (71,10)
47 (36,70)
44 (34,40)
42 (32,80)
33 (25,80)
29 (22,70)
17 (13,30)
12 (9,40)
68 (77,30)
40 (45,50)
37 (42,00)
8 (38,80)
32 (36,40)
24 (27,30)
14 (15,90)
10 (11,40)
23 ( 57,50)
7 (17,50)
7 (17,50)
34 (20,00)
1 (2,51)
5 (12,50)
3 (7,50)
2 (5,00)
0,022 4
0,002 4
0,007 4 0,037 4
0,001 4
0,086 4
0,194 3 0,338 4
Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.
n(%): número e porcentagem de pacientes analisados com complicações; G1: grupo de
pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes; PAV: pneumonia associada à ventilação; LPA:
lesão pulmonar aguda; BCP: broncopneumonia; IRpA: insuficiência respiratória aguda; IRA:
insuficiência renal aguda; KPC: Klesibiella pneumoniae carbapenen; SDRA: síndrome do
desconforto respiratório agudo. p 3: Nível descritivo de Fisher-exact test
p 4: Nível de significância de qui-Quadrado (x2).
Para as correlações paramétricas dos escores mNIHSSADMISSÃO e mCPIS
médio para análise geral e G1 (Tabela 7), obtiveram significância estatística e a
correlação principal (G1) mostrou-se importante entre os grupos, conforme tabela
ilustrada abaixo.
29
Tabela 7. Análises das correlações paramétricas dos escores de mNIHSSADMISSÃO e mCPIS médio dos 128 pacientes: correlação dos dados entre G1 e G2; descrição
do nível de significância dos testes estatísticos (p ≤ 0,05: estatisticamente
significante). (Santa Casa de São Paulo - 2014).
Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.
DP: desvio padrão; G1: grupo de pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes sem PAV;
PAV: pneumonia associada à ventilação. mNIHSS: modified National Índex Health Stroke
Score; mCPIS: modified Clinical Pulmonary Infection Score (valor total da média do escore
para análise geral); mNIHSSADMISSÃO: escala realizada na admissão dos pacientes na
unidade de emergência (análise geral e posteriormente análise de G1 e G2);
p 5 : Nível descritivo de Pearson test.
r 5 : Correlação de Pearson e nível de significância final: r ≥ 0,4.
* Valor médio do primeiro episódio de PAV. ** Valor médio do mCPIS para G2.
Variáveis Grupos
mNIHSSADMISSÃO
mCPIS médio
r 5
p 5
Geral (média±DP)
(n=128)
20,35±3,88
3,75±1,48
0,410
0,017
G1 (média±DP)
(n=88)
19,36±4,17
6,75±0,35 *
0,420
0,039
G2 (média±DP)
(n=40)
20,35±3,09
2,62±1,01 **
0,107
0,964
30
Tabela 8. Distribuição dos 128 pacientes para análise das correlações paramétricas
dos escores entre mNIHSSADMISSÃO e mNIHSSFINAL: valores das correlações dos
dados geral e entre G1 e G2; descrição do nível de significância do teste estatístico
de Pearson (p ≤ 0,05: estatisticamente significante). (Santa Casa de São Paulo -
2014).
Variáveis Grupos
mNIHSSADMISSÃO
mNIHSSFINAL
r 5
p 5
Geral (média±DP)
(n=128)
20,35±3,88
20,67±4,61
0,461
0,002
G1 (média±DP)
(n=88)
19,36±4,17
21,30±4,18
0,422
0,035
G2 (média±DP)
(n=40)
20,35±3,09
19,30±5,23
0,487
0,001
Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo. DP: desvio padrão; G1: grupo de pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes sem PAV;
PAV: pneumonia associada à ventilação. mNIHSS: modified National Índex Health Stroke
Scale; mNIHSSADMISSÃO: escala realizada na admissão dos pacientes na unidade de
emergência; NIHSSFINAL: escala realizada ao final to tempo de permanência intrahospitalar
(análise geral e posteriormente análise de G1 e G2).
p 5 : Nível descritivo de Pearson test.
r 5 : Correlação de Pearson e nível de significância final : r ≥ 0,4.
As medianas do tempo de internação hospitalar total nas análises geral e
entre G1 e G2 mostraram valores mais elevados em G1 mas sem significância
estatística (Tabela 9).
31
Tabela 9. Distribuição dos 128 pacientes para análise das variáveis das escalas e
escores de ECG, mNIHSS e mRS, e o tempo de permanência hospitalar dos
pacientes: aspectos gerais e entre grupos (G1 e G2), durante os desfechos finais.
(descrição dos níveis de significância dos testes estatísticos de t-Student e Mann-
Whitney não-paramétrico: p ≤ 0,05: estatisticamente significante). (Santa Casa de
São Paulo - 2014).
Escores finais
Geral
(n=128) (média±DP)
G1
(n=88) (média±DP)
G2
(n=40) (média±DP)
p
mNIHSSFINAL
ECG
mRS
20,67±4,61
9,04±3,0
4,88±1,41
21,30±4,18
8,67±3,06
4,90±1,39
20,35±3,09
9,85±3,10
4,27±1,53
0,039 2 0,052 2
≤ 0,001 1
Dias de internação
hospitalar (total) *
38,00±50,7
42,50±51,05
29,00±37,43
0,138 2
Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.
DP: desvio padrão; G1: grupo de pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes sem PAV;
PAV: pneumonia associada à ventilação; mNIHSS: modified National Index Health Stroke
Scale; NIHSSFINAL: escala realizada ao final to tempo de permanência intrahospitalar (análise
geral e posteriormente análise de G1 e G2); ECG: Escala de Coma de Glasgow; mRS:
modified Rankin Scale - Escala Modificada de Rankin. p 1 : Nível descritivo de t-Student test.
p 2: Mann-Whitney test (não-paramétrico).
* Dias de internação hospitalar total: somados a partir da admissão no Pronto Socorro até o
dia de alta hospitalar (valores das medianas).
Para o desfecho final, as variáveis de sobrevida (alta hospitalar) e
mortalidades (óbitos nas UTIs e intrahospitalar) da população estudada, foram
analisadas durante todo o período de permanência nos setores e nas enfermarias. A
contagem do tempo de internação total deu-se a partir do momento da admissão no
32
PS até o último dia de permanência hospitalar. O teste de qui-Quadrado (x2), foi
usado para cálculos estatísticos para essas variáveis, com significância estatística
pra todas as análises: geral, G1 e G2. (Figura 2).
Figura 2. Desfechos finais dos 128 pacientes para as variáveis qualitativas
relacionadas a taxa de sobrevida e mortalidade: análise geral e entre os grupos (G1
e G2); descrição dos níveis de significância do teste estatístico (x2): p ≤ 0,05:
estatisticamente significante. (Santa Casa de São Paulo - 2014).
52(40,6)
29(33,0)
23(57,5)
48(37,5)
38(43,2)
10(25,0)
28(21,9)21(23,9)
7(17,5)
0
10
20
30
40
50
60
n(%)
Alta Hospitalar Óbitos nas UTIs
Óbitointrahospitalar
Sobrevida e mortalidade entre os grupos GeralG1G2
p 4=0.030 p 4=0.012 p 4=0.030
Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.
G1: grupo com PAV; G2: grupo sem PAV; PAV: pneumonia associada à ventilação; UTIs:
Unidades de terapia Intensiva.
p 4 : nível descritivo de qui-Quadrado test (x2).
33
5. DISCUSSÃO
34
A análise dos resultados da presente casuística, permite separadamente as
seguintes discussões:
5.1 Análises Demográficas
A comparação entre pacientes do gênero masculino e feminino obteve
significância estatística (p=0,026. Teste Fisher); relatos científicos de Lotufo e
Benseñor, 2005, mostram que a partir de 2003, uma proporção entre homens e
mulheres é bastante semelhante (1,2% e 1,0% respectivamente), para cada mil
habitantes para ocorrências de AVC. Nossa amostra registrou uma porcentagem
menor para G1 e maior para G2 para o gênero masculino, semelhante aos estudos
dos autores Lotufo e Benseñor, 2005, com discreta predominância para o gênero
masculino. (Tabela 1).
A idade média entre os grupos foi maior para G1 que em G2, sem
significância estatística. A idade avançada é um dos fatores predisponentes para
piora do AVCh e PAV, conforme relatados em estudos de .Kwon et al, 2006; Sellars
et al, 2007; Lakshminarayan et al, 2010; Finlayson et al, 2011 e Wilson, 2012, com
casuísticas dos pacientes com idade média acima dos 70 anos. Outras casuísticas
mostram pacientes com hemorragias intracranianas apresentam perfil de idade
avançada (acima de 65 anos), devido ao maior número de comorbidades (Elmer et
al, 2013; Harrison, 2013). Nossa população geral estudada foi mais jovem (59,8
anos); comparativamente, o Brasil ainda possui população mais jovem em suas
casuísticas, corroborando com Rocha et al, 2008; Brasil Ministério da Saúde, 2011b;
Engler et al, 2014.
5.2 Escores prognósticos admissionais de APACHE II, Risco de Óbito, escala de mNIHSS e escala de Coma de Glasgow
Índices prognósticos de APACHE II e RO apresentaram pontuações elevadas
em G1 e com significância (Tabela 2), observou-se maior predisposição para
complicações neurológicas e respiratórias, provenientes das comorbidades e da
gravidade do AVCh. Semelhante as nossas análises, estudos de Knaus et al, 1995;
35
Pugin et al, 1988 e Gursel, 2006 também enfatizam aos elevados valores de
escore APACHE II e sua importante interferência prognóstica em pacientes com
PAV e/ou em lesões neurológicas.
O mNIHSS mostrou-se elevado mas sem significância; a ECG também não
foi significante em ambos os grupos; apresentou risco progressivo para piora durante
o período de observação no PS, juntamente com piora do mNIHSS. Com a
necessidade de procedimentos invasivos de urgência, tais como procedimento de
IOT e neurocirurgia, resultantes de piora da ECG e mNIHSS, foram observadas
semelhanças com outros estudos (Vespa et al, 2003; Jüttler et al, 2014).
5.3 Tempo de VM, comorbidades e as complicações para o surgimento de PAV
Nos pacientes provenientes do centro cirúrgico ainda intubados e sob
sedação, o tempo em VM em G1 e G2 foi significantemente elevado. Nos pacientes
com tempo de permanência nos setores e tempo de VM prolongado (Tabela 2),
tempo de IOT e de TQT, também não apresentaram diferenças significantes, a
presença de algumas intercorrências e consequentemente intervenções, foram
necessárias como a TQT, devido as falhas de desmame da VM, o rebaixamento do
nível de consciência, fraqueza muscular respiratória, e possivelmente, prognóstico
pobre contribuíram fortemente conforme relatos em estudos de Vespa et al, 2003;
Navalesi et al, 2008; Haringer, 2000; Rodrigues et al, 2009; Westendorp et al, 2011;
Hannawi et al, 2013. Complicações respiratórias provenientes de comorbidades
respiratórias contribuiu para a frequência de novos episódios de PAV conforme
estudos relatados, favoráveis às nossas análises encontradas (Rocha et al, 2008;
Silva et al, 2011; Armstrong, Mosher, 2011).
A UTI-DC4 foi o setor que apresentou menor tempo de internação dos
pacientes em ambos os grupos (Tabela 3), prevaleceu em G2 devido a maioria dos
pacientes serem mais jovens, e em G1 com pacientes mais graves e maior
frequência de óbitos. Mesmo sem significância, o tempo de permanência na UTI-Nc
foi prevalecido pelo G1 e UTI-PS pelo G2 semelhantes às análises encontradas de
Vespa et al, 2003; Vallés et al, 2007; Navalesi et al, 2008; Hilker et al, 2003;
Hannawi et al, 2013; Huang et al, 2013 e Jüttler et al, 2014.
36
Mesmo com todas as precauções e cuidados para prevenção da PAV, já
descritos anteriormente nas Diretrizes (SBPT 2007; DiBardino, Wunderinkt, 2015),
nossa população apresentou outras comorbidades e complicações respiratórias
(Tabela 6), bem como fatores desencadeantes para PAV como DPOC, LPA e as
broncopneumonias aspirativas, ocorridas durante internação nas UTIs foram
significantes. Descritas em vários estudos, complicações com aumento da
morbiletalidade, conforme análise das pontuações elevadas dos escores, também
foram encontradas por Adams et al,1999b; Gursel, Demirtas, 2006; Adams et al,
2007a e Josephson et al, 2010, que contribuíram para o aumento significativo no
tempo de VM no G1 (maior que 30 dias), com consequente aumento da internação
hospitalar.
A HAS, DM e DPOC foram as doenças preexistentes mais presentes em
ambos os grupos (Tabela 5), conforme já relatado em literatura (Gang et al, 2005;
Gagliardi 2009; Reeves et al, 2010; Chih-Chieh et al, 2011; Grise et al, 2012; WSO,
2012). As afecções respiratórias provocadas pelo uso prolongado da VM, foram as
maiores complicações durante o período de internação para esta população,
principalmente as broncopneumonias e pneumonias aspirativas que podem
desencadear LPA e/ou SDRA; todas com significância estatística (p≤ 0,05. Qui-
quadrado x2). Pacientes com comorbidades respiratórias, mostraram predisposição
precoce para as infecções conforme relatado em outros estudos (Jia et al, 2011;
Silva et al, 2011; Kasuya et al, 2011; Veeravagu et al, 2014). A grande porcentagem
da população estudada evidenciou, de modo semelhante a outros estudos, a
interferência destas comorbidades no desenvolvimento de PAV também encontrado
nas análises de Gang et al, 2005; Ji et al, 2013; Reeves et al, 2010; Silva et al, 2011;
Kasuya et al, 2011; Grise et al, 2012; Singh et al, 2013.
A sepse, também foi significativa entre as complicações (p= 0,002. Qui-
quadrado x2), com maior prevalência para G1. Com o surgimento de sepse, também
provenientes de infecções respiratórias, diagnóstico tardio e NIHSS de admissão
elevado (≥ 20 pontos), para esta população o risco de mortalidade pode aumentar
cinco vezes mais, características nas quais, foram semelhantes com os estudos de
Reinhart et al, 2013; Berger et al, 2014 e de Veeravagu et al, 2014.
37
5.4 Correlação de mNIHSS e mCPIS na fase de admissão dos pacientes nas UTIs - análise dos desfechos iniciais parciais
A correlação entre as escalas das variáveis de mNIHSS e mCPIS durante
admissão no PS e nas UTIs, mostrou-se significante (Tabela 7). Os 128 pacientes
analisados apresentaram elevados valores destas escalas em ambos os grupos,
supostamente devido à gravidade do AVCh e a necessidade de neurocirurgia, pode
ter ocasionado maior tempo de VM.
O valor do mCPIS médio no primeiro episódio de PAV em G1, mostrou-se
significativa correlação com o mNIHSSADMISSÃO (p=0,039; r = 0,420. Teste Pearson),
mesmo sabendo-se que o primeiro prediz predisposição para PAV e o segundo a
gravidade do AVC, podem apresentar relação direta entre si. No momento da
admissão do paciente tanto na UE como nas UTIs, ao diagnosticar uma piora do
mNIHSS e mCPIS, certamente poderá predizer o surgimento de PAV precocemente.
A predisposição para complicações respiratórias tais como as pneumonias de
repetição, disfagias, freqüência de reintubações e traqueostomias prolongadas
podem comprometer a musculatura respiratória. Segundo análises de Rocha et al,
2008; Haringer, 2009; Hannawi et al, 2013; Veeravagu et al, 2014, o acúmulo de
secreções salivares seguidas de broncoaspirações silenciosas, irá contribuir para o
surgimento de patógenos multiresistentes e sepse. O favorecimento para infecções e
pneumonias repetitivas em pacientes com AVCh podem contribuir para surgimento
de prognóstico insatisfatório, conforme estudos relatados de Vespa et al, 2003;
Kasuya et al, 2011; Hannawi et al, 2013; Ji et al, 2013; Jüttler et al, 2014 e
Veeravagu et al, 2014).
Comparativamente entre os grupos, o mNIHSSADMISSÃO foi discretamente mais
elevado no G2 e com o mCPIS médio bem baixo, isto é, sem PAV (média de 3,75
pontos) (Tabela 7), porém a população era discretamente mais jovem e contribuiu
para menor tempo de VM e de internação hospitalar. Estudos realizados sobre as
ocorrências de PAV na população com AVC mostraram frequentes complicações e a
possibilidade do aumento do NIHSS durante a internação, de acordo com análises
de Vespa et al, 2003; Vallés et al, 2007; Kasuya et al, 2011; registros também
encontrados em nossa casuística.
38
As escalas de mNIHSSFINAL apresentaram valor maior no G1
comparativamente ao inicial (Tabela 8), traduzindo agravamento do quadro clínico.
Isto deve-se ao tempo prolongado da internação tanto em UTIs (por exemplo: sepse,
falhas de desmame da VM, PAV de repetição, broncopneumonias aspirativas por
disfagias), como nas enfermarias.
A comparação do mNIHSSADMISSÃO X mNIHSSFINAL para G1 (Tabela 8),
apresentou valores elevados nas admissões. A piora para mNIHSSFINAL, mostrou-se
significante (p= 0,035; r = 0,422), foi observado o surgimento precoce de PAV no
momento da admissão nas UTIs (PAV < 4 dias), dentre as complicações
intrahospitalares de repetição, já descritas anteriormente, fatores estes, que
semelhantemente foram encontrados em outros estudos (Daniels et al, 1998; Lee et
al, 2008; Kasuya et al, 2011; Sycora et al, 2011; Singh et al, 2013, Veeravagu et al,
2014). Para a população do G2, o mNIHSSFINAL apresentou melhora discreta e foi
significativa (p=0,001; r= 0,427), mesmo com poucas características clínicas; com
porcentagem maior para as comorbidades, as variáveis de idade, tempo de VM e de
internação intrahospitalar foram menores, também observados nos estudos de Hilker
et al, 2003; Josephson et al, 2010 e Kasuya et al, 2011.
As escalas mNIHSSADMISSÃO e mNIHSSFINAL mostraram elevados valores em
G1, o que indicou alta probabilidade para significante intervenção em outros escores
com conseqüente prognóstico pobre nesta população, juntamente com o tempo de
internação prolongado, pode aumentar o NIHSS; análises que corroboraram com
outros estudos (Vespa et al, 2003; Vallés et al, 2007; Hannawi et al, 2013).
Em nosso estudo foram registrados valores de r ≥ 0,4. A correlação analisada
mostrou-se positiva e com possível importância no início de ganho de força,
consequentemente a influência no grau de significância para a correlação
mNIHSSADMISSÃO X mCPISADMISSÂO e para mNIHSSADMISSÃO X mNIHSSFINAL. que
condiz também, com uma satifatória e/ou razoável correlação.
Considerando-se o pequeno número de estudos com estes objetivos, mais
análises com maiores casuísticas serão necessárias para aprimorar as conclusões,
e, consequentemente oferecer melhor qualidade no segmento desses pacientes.
39
5.5 Análises da Escala modificada de Rankim (mRS) e ECG – desfechos finais parciais
O escore de Rankin (Rankin,1958), após 30 anos foi revisado e modificado
(modified Rankin Score – mRS), de acordo com o estudo justificado de van Swieten
et al, 1988 e posteriormente por Wilson et al, 2002. É muito empregado para
avaliação funcional na fase de alta hospitalar, com a finalidade de estadiamento e
quantificação da evolução do paciente.
Em nossas análises, mRS mostrou diferença significativa entre G1 e G2 (p ≤
0,001. t-Student), (Tabela 9), uma vez que, pacientes do G1, obtiveram valores mais
elevados (4,90 pontos), ou seja, prognóstico regularmente satisfatório. A localização
das hemorragias e o acometimento das áreas cerebrais, interferem diretamente no
prognóstico como um todo.
Os pacientes com comprometimento da consciência, desencadearam um
“efeito cascata”, isto é, uma tendência de piora progressiva do prognóstico. A
presença e persistência de patógenos multirresistentes dificultam a melhora das
pneumonias nosocomiais de repetição, outro fator de piora prognóstica. Essas
características encontradas em nossas análises, foram semelhantes com estudos de
Haringer, 2009; Westendorp et al, 2011; Hannawi et al, 2013; Ji et al, 2013;
DiBardino, Wunderink, 2015; Veeravagu et al, 2014.
A avaliação final da ECG mostrou-se pior em G1 do que em G2 (p= 0,052.
Mann-Whitney); pacientes do G1 admitidos nas UE registraram valores
discretamente mais baixos que ECG final, com necessidade de intubação
emergencial e submetidos à neurocirurgia. Durante o período de internação, o
quadro evoluiu pouco satisfatório em alguns pacientes, principalmente quando
internados nas enfermarias, onde mostraram piora parcial do quadro clínico geral. A
exposição aos patógenos multirresistentes consequente das pneumonias de
repetição, broncoaspirações, dentre outras já relatadas anteriormente, pode ter
interferido na recuperação de alguns pacientes.
O tempo de internação hospitalar, não foi significante estatisticamente, mas
os valores das medianas mostraram-se mais elevadas no G1 e pode ter contribuído
para as morbiletalidades e maior permanência nas UTIs e enfermarias (Tabela 9),
conforme análises em estudos de Daniels et al, 1998; Singh et al, 2000b; Hilker et al,
2003; Rocha et al, 2008; semelhanças também registradas em nossas análises.
40
5.6 Sobrevida e mortalidade: desfechos finais Para as variáveis de sobrevida e mortalidade (Figura 2), os 128 pacientes
apresentaram sobrevida menor na análise geral e em G1(n=88); apenas o G2(n=40)
mostrou melhor sobrevida. Para as frequências de óbito nas UTIs e óbito nas
enfermarias, a maior prevalência foi em G1 (43,2% e 23,9% respectivamente), do
que em G2 (25% e 17,5 respectivamente), (p≤ 0,05 para as variáveis). As elevadas
taxas de comorbidades encontradas em ambos grupos (HAS e DM), e
principalmente em G1, a presença de patógenos multirresistentes tais como a KPC
(15%), complicações respiratórias (IRpA, LPA, BCP e BCPasp), a gravidade das
hemorragias cerebrais, foram significativas para intervir nos resultados dos escores
de mCPIS e mNIHSS. Estes dados corroboram a hipótese de que quanto maior o
número de comorbidades e complicações, maior serão os valores de ambos escores
com provável mortalidade.
Estudos relacionados ao mNIHSS e mCPIS ainda são raros e introdutórios,
uma vez que, análises em diferentes regiões podem apresentar interferências de
acordo com o perfil populacional, a influência climática e características
socioeconômicas da população analisada conforme perfil da instituição.
5.7 Considerações quanto ao uso do mCPIS com a exclusão da variável
do lavado broncoalveolar (LBA) O desenvolvimento do escore mCPIS para predizer a PAV, já é por si só uma
forma de prevenção e auxilia nas condutas clinicas e fisiotarapêuticas para
prevenção e tratamento da PAV. A adesão do mCPIS foi coesa para nossa
instituição no momento, devido a sua praticidade. Outro fator positivo foi o custo
muito baixo e a possibilidade de uniformização dos dados colhidos por toda a equipe
multidisciplinar e apresentar condições para realização do cálculo com facilidade de
interpretação à beira-leito. Pareceres semelhantes são encontradas em estudos de
Pugin et al, 1991 e Fartoukh et al, 2003.
O estudo de Pugin et al, 1991, e recentemente o de Bos et al, 2014, relatam
que a especificidade e a sensibilidade são semelhantes para CPIS e LBA (100% e
93%; 96% e 73% respectivamente).
41
A ausência da variável de LBA, parcialmente, não mostra diferença
significante para diagnóstico e prevenção da PAV em relação ao mCPIS. Nas
análises de Bos et al, 2014; Torres, Fernández-Barat, 2014, o LBA “menos útil”,
refere-se a execução desnecessária em todos os pacientes que são admitidos nas
UTIs e consequentemente gastos desnecessários. A resposta a não utilização do
LBA ainda é “não”; a técnica é fundamental para averiguar e diagnosticar possíveis
patógenos precocemente e representa um valor clínico conforme análises relatadas
de Bos et al, 2014.
A exclusão do LBA do mCPIS, foi devido a congruência com a realidade do
nossa Instituição, pela praticidade e facilidade na interpretação das análises.
42
6. CONCLUSÕES
43
A presente casuística permite as seguintes conclusões:
Existe correlação significativa moderada entre os níveis encontrados na
escala mNIHSS de admissão e o mCPIS com presença de PAV precoce e
elevada, em doentes com AVCh;
Pacientes com AVCh e PAV possuem maior risco para morbiletalidade pelo
número elevado de doenças preexistentes (respiratórias ou cerebrovasculares),
devido aos valores elevados de ambos escores.
44
7. ANEXOS
45
ANEXO 1
FICHA DE COLETA DE DADOS DOS PACIENTES (frente):
CPIS (PONTOS)
0 1
2
Secreção Traqueal
Rara
Abundante
Abundante e Purulenta
Infiltrado Raio X Tórax
Nenhum
Difuso
Localizado
Temperatura 36,5 °C a 38,4°C 38,5°C a 38,9°C < 36 °C a > 39 °C
Leucócitos 4.000 a 11.000 < 4.000 a > 11.000
< 4.000 ou > 11.000 + desvio
PaO2/FiO2 Com clínica de
SDRA ou
PaO2/FiO2 > 240
- Sem clínica de SDRA ou
PaO2/FiO2 < 240
Data Int, SCasa:
Dias PS: Dias RPA:
Diag Admiss: Comorbid.: Complicaç.: Dias VM: Dias IOT: Dias TQT:
Escores: Admissão Final
APACHE II RÓbito ECGlasgow mNIHSS Rankin
mCPIS médio (pós 48h VM)
1º ep. PAV (valor)
Dias PAV (total)
Dias s/ PAV (total)
Nº Recidivas PAV
Dias intç UTIs: Dias Intç Enfermaria:
Data óbito:
Data Alta UTI:
Alta Enfermaria:
Obs:
Etiqueta do paciente
46
FICHA DE COLETA DE DADOS DOS PACIENTES (verso):
Data da Admissão:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Data: CPIS:
Obs:
47
ANEXO 2 DADOS DEMOGRÁFICOS E TEMPO DE PERMANÊNCIA NOS SETORES DOS
PACIENTES ANALISADOS – AVC COM PAV (G1)
ID (G1)
Sexo
Idade (anos)
Internação PS (dias)
Internação RPA (dias)
Setor
Internação Setores (dias)
AGA F 75 1 3 UTI-Nc 40
SSL M 87 1 17 UTI-Nc 37
NB F 89 1 12 UTI-Nc 37
ARO M 60 0 7 UTI-Nc 26
SSL M 87 1 13 UTI-Nc 18
NBB F 89 1 12 UTI-Nc 33
JMFS M 77 0 17 UTI-Nc 31
CDS M 44 0 9 UTI-Nc 19
BE F 67 2 21 UTI-Nc 49
RV F 70 0 10 UTI-PS 31
VFV M 59 0 4 UTI-Nc 39
JSN M 42 1 0 UTI-Nc 28
WLMS M 66 1 21 UTI-Nc 27
FAT M 77 2 34 UTI-Nc 20
JSNC M 42 1 0 UTI-Nc 24
FJAT M 77 2 4 UTI-Nc 8
CVM F 36 1 2 UTI-PS 7
BRS M 66 1 12 UTI-PS 47
MLS F 37 1 1 UTI-DC4 17
RMLL F 56 0 19 UTI-PS 32
MB F 85 1 5 UTI-Nc 18
AEW F 48 1 0 UTI-PS 9
BMAS F 86 1 13 UTI-Nc 37
SRO F 57 1 10 UTI-PS 20
EI F 66 0 2 UTI-Nc 8
MMNS F 55 3 30 UTI-PS 10
ZBS F 60 6 25 UTI-PS 14
BRS M 66 1 12 UTI-PS 47
MLS F 37 1 1 UTI-DC4 17
RML F 56 0 19 UTI-PS 32
MTC F 57 0 0 UTI-PS 31
MBA
F
85
1
5
UTI-Nc
18
AYS F 48 1 0 UTI-PS 3
JAG F 64 0 17 UTI-Nc 312
48
ID (G1)
Sexo
Idade (anos)
Internação PS (dias)
Internação RPA (dias)
Setor
Internação Setores(dia
s) SCM M 60 1 14 UTI-Nc 11
WLMS M 66 1 21 UTI-Nc 29
RFO M 59 2 20 UTI-Nc 149
BMS F 86 1 13 UTI-Nc 23
DJ 349 M 42 1 23 UTI-Nc 19
SRO F 57 1 10 UTI-PS 37
BEF F 66 0 2 UTI-Nc 22
MFC F 84 0 0 UTI-PS 10
MMNS F 55 0 3 UTI-Nc 23
ZBS F 60 5 25 UTI-PS 21
MDFS F 54 0 3 UTI-PS 26
PRMG F 82 0 7 UTI-Nc 38
CRC M 72 0 10 UTI-Nc 11
MDB F 82 1 0 UTI-Nc 20
MCPD F 72 1 0 UTI-PS 50
GS M 59 0 5 UTI-PS 29
RSR M 38 2 1 UTI-PS 27
ZT M 69 0 1 UTI-PS 23
EFSR M 35 0 0 UTI-PS 12
PNE F 33 0 0 UTI-PS 8
MCS F 53 0 1 UTI-PS 18
RPC F 83 1 5 UTI-PS 5
EKY M 61 0 9 UTI-Nc 19
RNC M 49 1 4 UTI-PS 24
SFV M 59 0 2 UTI-PS 33
HCC F 56 0 7 UTI-PS 19
CSP M 57 0 14 UTI-Nc 75
ATH M 57 1 0 UTI-Nc 45
RPS F 37 1 0 UTI-PS 36
MAS F 65 0 1 UTI-PS 8
SAL F 33 2 11 UTI-PS 5
JCS M 72 0 0 UTI-PS 56
MMM F 39 0 0 UTI-PS 11
AR M 32 2 8 UTI-PS 35
FVP M 50 0 4 UTI-PS 19
ICS F 47 0 1 UTI-Nc 20
EAS F 37 1 0 UTI-PS 26
ACSF F 33 0 0 UTI-PS 7
49
ID (G1)
Sexo
Idade (anos)
Internação PS (dias)
Internação RPA (dias)
Setor
Internação Setores (dias)
JAN M 66 0 4 UTI-PS 23
PD M 79 0 17 UTI-PS 11
ARS F 68 0 4 UTI-PS 13
RNS M 39 0 1 UTI-PS 8
MFC F 53 0 2 UTI-PS 11
MAL F 41 2 0 UTI-PS 13
JCFV M 58 0 1 UTI-PS 23
CMP M 68 0 8 UIT-PS 19
AA M 54 0 1 UTI-PS 21
AE M 68 0 2 UTI-PS 15
HG M 53 2 17 UTI-DC4 13
RCM M 57 0 1 UTI-PS 19
AAB M 67 0 1 UTI-PS 12
RBL M 62 0 0 UTI-PS 9
ER M 59 1 3 UTI-PS 41
DSP
M
49
0
9
UTI-PS
8
MÉDIA 60,23 0,72 7,42 53,03 D.PADRÃO 15,86 1,02 8,06 51,05 MEDIANA 60,00 0,00 4,00 39 V.MÍNIMO 32 0 0 0 V. MÁXIMO
89
6
34
291
ID (G2)
Sexo
Idade (anos)
Internação PS (dias)
Internação RPA (dias)
Setor
Internação Setores (dias)
JMFS M 77 0 16 UTI-Nc 14
CRS F 51 1 1 UTI-PS 9
IMV F 72 1 2 UTI-PS 17
ARO M 60 0 11 UTI-Nc 16
AVS M 61 0 13 UTI-Nc 27
RMS F 61 3 5 UTI-PS 22
FGS M 72 1 2 UTI-PS 27
JMFS M 77 0 16 UTI-Nc 14
CRS
F
51
1
1
UTI-PS
9
IMV
F
72
1
2
UTI-PS
17
50
ID (G2)
Sexo
Idade (anos)
Internação PS (dias)
Internação RPA (dias)
Setor
Internação Setores (dias)
ARO M 60 0 11 UTI-Nc 16
AVS M 61 0 13 UTI-Nc 27
RMS F 61 3 5 UTI-PS 22
FGS M 72 1 2 UTI-PS 27
JCE M 55 0 22 UTI-Nc 42
VFSP M 59 0 4 UTI-Nc 16
MJLS F 54 13 9 UTI-Nc 129
RQF M 63 0 10 UTI-Nc 12
FCC M 77 2 4 UTI-Nc 10
DJ 682 M 42 1 23 UTI-Nc 14
JHHZ M 42 0 1 UTI-Nc 9
JEC M 55 0 22 UTI-Nc 16
VFS M 59 0 4 UTI-Nc 21
MJL F 44 6 6 UTI-Nc 66
RQF M 63 0 10 UTI-Nc 12
PJAS M 77 2 39 UTI-Nc 7
CVM F 36 1 2 UTI-PS 12
EESJ F 70 0 2 UTI-Nc 114
DFF M 56 8 10 UTI-PS 15
SWB M 85 1 4 UTI-Nc 7
LJS M 67 0 0 UTI-PS 11
JJS M 60 4 2 UTI-Nc 14
MWS M 75 1 0 UTI-Nc 15
ESS F 48 0 1 UTI-PS 20
DPN M 67 3 2 UTI-PS 6
JGS M 45 3 3 UTI-PS 11
JMBS M 44 0 1 UTI-PS 14
ASV F 37 0 2 UTI-PS 11
GMS F 64 0 7 UTI-PS 6
GPS M 62 0 6 UTI-DC4 6
JNO M 46 0 0 UTI-PS 15
LMA
F
37
2
1
UTI-PS
22
MÉDIA 57,85 1,40 7,78 41,67 D.PADRÃO 12,36 2,57 8,94 37,43 MEDIANA 59,00 0,00 4,00 29 V.MÍNIMO 36 0 0 6 V. MÁXIMO 85 13 39 166
51
ANEXO 3
ÍNDICES PROGNÓSTICOS DE APACHE II E RISCO ÓBITO E ECG, mNIHSS , mCPIS DURANTE ADMISSÃO DOS PACIENTES NOS SETORES:
ID (G1)
APACHE II (pontos)
Risco Óbito (%)
ECG inicial (pontos)
ECG final (pontos)
mNIHSS admissão (pontos)
mNIHSS final
(pontos) AGA 16 19,3 9 4 17 22
SSL 14 21,4 9 5 20 23
NB 14 20,7 9 5 23 24
ARO 12 8,4 7 12 17 15
SSL 14 21,4 10 5 20 23
NBB 14 20,7 9 5 23 24
JMFS 14 10,7 11 13 22 17
CDS 24 16,7 10 5 17 24
BE 26 17,9 8 4 19 22
RV 17 21,1 9 12 19 15
VFV 13 11,37 7 14 23 19
JSN 12 10,18 9 13 22 18
WLMS 19 13,7 8 8 22 25
FAT 16 26,7 8 5 24 28
JSNC 12 10,18 6 13 22 18
FJAT 16 26,7 8 5 24 28
CVM 21 18,4 7 8 20 24
BRS 19 9,88 7 8 24 23
MLS 17 6,99 10 8 21 23
RMLL 18 10,36 5 10 22 23
MB 12 7,39 4 10 23 22
AEW 11 13,04 8 8 17 24
BMAS 15 19,3 8 8 26 24
SRO 21 24,1 9 13 21 23
EI 34 32 8 8 22 22
MMNS 35 27,6 9 12 19 17
ZBS 22 29,7 10 11 17 20
BRS 19 9,88 8 8 20 23
MLS 17 6,99 10 12 21 16
RML 18 10,36 5 10 21 23
MTC 17 9,44 7 8 24 22
MBA
12
7,39
10
10
26
21
52
ID (G1)
APACHE II (pontos)
Risco Óbito (%)
ECG inicial (pontos)
ECG final (pontos)
mNIHSS admissão (pontos)
mNIHSS final
(pontos) AYS 11 13,04 12 8 17 24
SCM 28 29,7 10 5 19 24
JAG 16 14,1 10 11 19 25
WLMS 19 13,7 9 8 22 25
RFO 12 11 8 4 14 21
BMS 15 19,3 9 7 12 26
DJ 349 19 19,7 9 13 17 8
SRO 21 24,1 8 10 21 22
BEF 34 32 8 8 22 22
MFC 47 37,1 10 7 24 24
MMNS 35 27,6 9 12 19 17
ZBS 22 29,7 10 13 22 18
MDFS 31 22,9 8 14 21 17
PRMG 20 24,16 7 5 21 24
CRC 33 78,6 6 10 21 27
MDB 12 22 8 4 20 23
MCPD 17 22,7 8 8 13 17
GS 24 30,98 8 8 19 24
RSR 7 14,5 9 13 9 13
ZT 16 20,33 9 13 10 18
EFSR 33 66,55 8 7 18 18
PNE 16 20,33 8 7 24 25
MCS 8 16,3 9 10 17 19
RPC 16 20,33 7 5 22 26
EKY 3 0,85 8 10 17 19
RNC 17 22,79 8 7 21 24
SFV 22 37,99 8 8 17 24
HCC 5 4,87 9 14 16 12
CSP 9 18,54 9 10 7 21
ATH 13 14,14 10 7 19 22
RPS 17 22,9 9 5 17 26
MAS 36 65,88 8 5 21 23
SAL 9 6 8 4 18 24
JCS 14 16 9 6 20 26
MMM 14 11,71 9 7 12 21
AR
25
53,32
9
13
17
10
53
ID (G1)
APACHE II (pontos)
Risco Óbito (%)
ECG inicial (pontos)
ECG final (pontos)
mNIHSS admissão (pontos)
mNIHSS final
(pontos) FVP 17 42,26 8 8 19 22
ICS 17 13,91 9 7 21 23
EAS 12 12,42 8 8 24 23
ACSF 9 18,54 8 7 20 24
JAN 16 20,33 9 10 18 12
PD 31 84,97 8 10 21 20
ARS 12 19,3 10 13 19 17
RNS 24 35,3 9 10 20 20
MFC 26 44,8 9 5 21 24
MAL 28 38,4 8 12 22 22
JCFV 16 9,9 9 12 20 15
CMP 22 16,1 8 13 23 17
AA 27 16,6 10 12 20 21
AE 27 55,97 8 8 27 27
HG 24 52,52 8 7 24 25
RCM 15 18 9 7 17 23
AAB 40 89,45 9 10 18 23
RBL 16 32,8 15 3 12 19
ER 13 16,3 12 4 2 30
DSP 11 28,9 10 11 13 13
MÉDIA 18,86 23,77 8,60 8,67 19,36 21,30 D.PADRÃO 8,19 13,45 1,48 3,03 4,17 4,18 MEDIANA 17,00 12,34 9,00 8,00 20,00 22,50 V.MÍNIMO 3 4,8 4 3 2 8 V. MÁXIMO
47 73,2 15 14 27 30
ID (G2)
APACHE II (pontos)
Risco Óbito (%)
ECG inicial (pontos)
ECG final (pontos)
mNIHSS admissão (pontos)
mNIHSS final
(pontos)JMFS 14 10,7 11 13 22 17
CRS 11 17,8 9 7 17 20
IMV 13 14,1 8 5 22 26
ARO 12 8,4 7 13 17 15
AVS 13 10,8 7 12 21 17
RMS FGS VFS
11
13
19
17,8
14,1
11,8
8
8
9
8
5
10
23
22
18
25
26
14
54
ID (G2)
APACHE II (pontos)
Risco Óbito (%)
ECG inicial (pontos)
ECG final (pontos)
mNIHSS admissão (pontos)
mNIHSS final
(pontos) MTC 17 9,44 8 7 23 23
JNS 12 10,18 9 13 22 18
WMS 19 13,7 8 8 22 25
ROC 12 11,2 8 4 14 21
JCE 18 12,22 10 12 20 16
VFSP 13 11,37 7 14 23 11
MJLS 17 14,2 6 10 25 22
RQF 13 11,7 8 12 24 18
FCC 16 26,7 8 5 24 28
DJ 682 19 19,7 9 13 17 8
JHHZ 12 10,18 6 13 22 18
JEC 18 12,22 10 12 20 16
VFS 13 11,37 8 12 23 17
MJL 17 14,2 9 9 24 21
RQF 13 11,7 8 14 21 13
PJAS 16 26,7 8 5 24 28
CVM 21 18,4 7 8 20 24
EESJ 21 34,48 8 10 22 24
DFF 12 5,14 10 10 16 16
SWB 25 48,7 9 12 13 16
LJS 10 21,5 7 5 22 26
JJS 12 12,46 9 13 18 18
MWS 25 48,7 8 7 21 22
ESS 20 31,39 10 12 16 18
DPN 13 14,4 8 7 24 24
JGS 8 7,35 8 13 20 17
JMBS 9 4,78 9 14 20 11
ASV 17 9,9 10 11 20 16
GMS 26 73,15 8 8 17 21
GPS 8 7,35 8 8 22 26
JNO 13 13,35 8 7 19 22
LMA 10 11,2 8 13 14 8
MÉDIA 15,03 17,36 8,30 9,85 20,35 19,30 D.PADRÃO 4,55 13,45 1,09 3,10 3,09 5,23 MEDIANA 13,00 12,34 8,0 10,00 21,00 18,00 V.MÍNIMO 8 4,8 6 4 25 8 V. MÁXIMO 26 73,2 11 14 13 28
55
ANEXO 4
VALORES DO TEMPO DE VM, TEMPO DE IOT E TQT; VALORES mCPIS MÉDIOS
E VALORES DO mCPIS NO PRIMEIRO EPISÓDIO DE PAV:
ID (G1)
Tempo VM
(dias)
Tempo IOT
(dias)
Tempo TQT
(dias)
mCPIS
mCPIS
(1º epd. PAV) AGA 166 20 192 3,37 6
SSL 21 17 38 3,9 7
NB 67 15 57 3,37 6
ARO 224 20 192 3 6,5
SSL 21 17 17 3,9 6
NBB 67 15 57 3,37 6
JMFS 27 15 19 1,66 7
CDS 57 11 19 1,8 6
BE 22 16 12 3,91 0
RV 32 12 25 5,2 6,6
VFV 65 18 23 2,33 7
JSN 11 9 19 1,83 6
WLMS 41 41 0 1,5 6
FAT 27 24 33 5,44 6,25
JSNC 32 14 37 2,2 6
FJAT 22 14 40 2,66 6,25
CVM 41 15 27 2 6
BRS 32 0 15 2 6
MLS 13 13 0 4,6 0
RMLL 35 7 34 4 6
MB 15 14 0 2 6,5
AEW 10 10 0 4,33 6
BMAS 37 8 28 4,83 7
SRO 35 10 51 4 6
EI 10 10 0 5,3 6,5
MMNS 84 24 60 2,53 6
ZBS 29 24 26 5,5 6
BRS 32 0 15 2 7
MLS 13 13 0 4,6 6
RML 35 7 34 4 7
MTC 32 0 15 2 6,5
MBA 13 13 0 4,6 6,5
AYS
SCM
35
30
7
11
34
18
4,33
4
6,5
7
56
ID (G1)
Tempo VM
(dias)
Tempo IOT
(dias)
Tempo TQT
(dias)
mCPIS
mCPIS
(1º epd. PAV) JAG 282 13 242 2,94 6,25
WLMS 15 14 0 2 6
RFO 10 10 0 4,33 7
BMS 27 8 28 5,2 7
DJ 349 217 20 192 3,37 6,25
SRO 37 8 28 4,83 6,25
BEF 35 10 51 4 6,5
MFC 10 10 0 5,3 6
MMNS 84 24 60 2,5 6,5
ZBS 29 24 26 5,5 6
MDFS 27 27 0 4,4 6
PRMG 29 18 25 5 0
CRC 52 0 36 8,3 8,6
MDB 24 0 22 3,6 6
MCPD 27 12 30 3,29 6
GS 34 10 24 4,5 6
RSR 16 10 60 2,42 6,25
ZT 8 6 0 5,33 6
EFSR 16 16 0 5,2 6,3
PNE 9 9 0 6,5 0
MCS 11 12 33 3,75 6,25
RPC 10 11 0 4 7
EKY 12 13 13 4,33 7
RNC 25 13 30 5,83 7,6
SFV 35 13 38 4,53 6,6
HCC 19 19 0 4,57 6
CSP 59 17 38 5 6
ATH 31 12 11 4,25 6
RPS 6 20 24 5,75 0
MAS 7 7 0 3 6,5
SAL 18 18 0 6 6
JCS 23 20 29 5 6,25
MMM 11 11 0 7,6 7,6
AR 56 25 42 5,75 6,25
FVP
ICS
FAS
7
11
16
10
19
31
12
0
0
4,4
4
4,28
6
7
8,5
57
ID (G1)
Tempo VM
(dias)
Tempo IOT
(dias)
Tempo TQT
(dias)
mCPIS
mCPIS
(1º epd. PAV)
ACSF 2 2 0 6 6
JAN 22 15 5 5,44 6,6
PD 23 17 14 4,2 6
ARS 26 26 7 4,8 6
RNS 25 25 0 3,81 6
MFC 8 8 0 5 6
MAL 13 13 0 4,25 6
JCFV 10 28 10 5,75 6
CMP 16 2 22 5,42 6,5
AA 50 20 22 4,5 7
AE 17 3 13 4,75 6
HG 12 14 0 6,2 6
RCM 13 15 5 6,12 6,83
AAB 12 8 11 5,16 6
RBL 22 15 8 5,8 6,6
ER 7 7 0 6,3 7
DSP 33 15 33 5,16 6
MÉDIA 35,10 13,83 27,06 4,264 6,75 D.PADRÃO 45,325 7,400 42,81 1,3898 0,354 MEDIANA 24,50 13,00 18,50 4,330 6,75 V.MÍNIMO 2 0 0 1,50 7 V. MÁXIMO
282 41 242 8,30
7
ID (G2)
Tempo VM
(dias)
Tempo IOT
(dias)
Tempo TQT
(dias)
mCPIS
mCPIS
(1º episd PAV)
JMFS 27 15 19 1,66 0
CRS 11 8 15 1 0
IMV 27 20 23 3 0
ARO 18 10 18 3 0
AVS 34 17 76 1,44 0
RMS 21 8 15 1 0
FGS 27 20 27 3 0
VFS 105 18 75 2,33 0
MTC 32 14 37 2,2 0
JNS 11 9 0 1,83 0
WMS 11 11 0 1,5 0
58
ID (G2)
Tempo VM
(dias)
Tempo IOT
(dias)
Tempo TQT
(dias)
mCPIS
mCPIS
(1º episodio PAV)
ROC 24 15 9 4 0
JCE 64 8 40 2 0
VFSP 16 16 0 2,33 0
MJLS 82 52 18 2,33 0
RQF 22 14 40 2,66 0
FCC 5 10 0 5,44 0
DJ 682 41 15 27 2 0
JHHZ 15 14 0 2,2 0
JEC 11 9 19 1,83 0
VFS 41 41 0 1,5 0
MJL 82 52 97 2 0
RQF 22 14 40 2,66 0
PJAS 22 14 40 2,66 0
CVM 9 9 0 2 0
EESJ 11 21 12 2,52 0
DFF 2 2 0 3,5 0
SWB 9 12 0 1 0
LJS 10 10 0 4 0
JJS 7 10 24 3,5 0
MWS 15 6 5 3,5 0
ESS 15 16 21 1,86 0
DPN 10 10 0 3,5 0
JGS 9 10 0 2,5 0
JMBS 10 10 0 4,3 0
ASV 16 24 0 4,4 0
GMS 13 12 0 3 0
GPS 5 8 12 3 0
JNO 12 11 0 4 0
LMA 24 16 49 3 0
MÉDIA 23,70 15,28 18,95 2,62 0
D.PADRÃO 22,617 10,595 23,661 1,0166 0
MEDIANA 15,50 13,00 13,50 2,51 0
V.MÍNIMO 2 2 0 1,00 0
V. MÁXIMO 105 52 97 5,44 0
59
ANEXO 5
DOENÇAS ASSOCIADAS MAIS PREVALENTES (G1 e G2): DPOC, HAS, DM, ETILISMO E OUTROS:
ID (G1)
DPOC (%)
HAS (%)
DM (%)
Etilismo (%)
Outros (%)
AGA n s n n s
SSL s s n s n
NB n s s n s
ARO n s n n s
SSL n s n n n
NBB n s s n s
JMFS s s n s s
CDS s s n n s
BE n s n n s
RV n s s n s
VFV n s n n s
JSN n s n n n
WLMS s s n n n
FAT n s n n s
JSNC n s s n s
FJAT n s n n s
CVM n s n n n
BRS n n n n n
MLS n n n n n
RMLL n s n n n
MB n s n n n
AEW n s n n n
BMAS n s s n n
SRO n s s n s
EI n s n n n
MMNS s s n n s
ZBS n s s n s
BRS n n n n n
MLS n n n n n
RML n s n n n
MTC n n n n n
MBA n n n n n
AYS n s n n s
SCM s s n n s
JAG s s n n s
60
ID (G1)
DPOC (%)
HAS (%)
DM (%)
Etilismo (%)
Outros (%)
WLMS n s n n n
RFO n s n n n
BMS n s s n n
DJ 349 n s n n s
SRO n s s n n
BEF n s s n s
MFC n s n n s
MMNS s s n n s
ZBS n s s n s
MDFS n s s n n
PRMG n s n n n
CRC n s s n n
MDB s n n n s
MCPD n s n n s
GS s s n s n
RSR n s n s n
ZT n s s s n
EFSR n n n n n
PNE n n n n n
MCS n s n n n
RPC n s s n n
EKY s s s n s
RNC n s n n s
SFV n s n n n
HCC s s s n s
CSP n s n n n
ATH n s n n s
RPS n s n n n
MAS n s n n s
SAL n s n n n
JCS n s n n s
MMM s s n s n
AR n s n n s
FVP n s n n n
ICS s s n n n
EAS n s n n n
ACSF n s n n s
61
ID (G1)
DPOC (%)
HAS (%)
DM (%)
Etilismo (%)
Outros (%)
JAN n s n s n
PD n s n n n
ARS n s n n s
RNS n s n n s
MFC s s n n n
MAL n s n n n
JCFV n s s n s
CMP s s n n n
AA s s n s n
AE n s n s n
HG n s n n s
RCM n s n n n
AAB n n n s n
RBL s s n n n
ER n s s n s
DSP n s s n s
ID (G2)
DPOC (%)
HAS (%)
DM (%)
Etilismo (%)
Outros (%)
JMFS n s s n s
CRS n s s n s
IMV n s s n s
ARO n s s n s
AVS n s s n s
RMS n s s n s
FGS n s s n s
VFS n s n s s
MTC n s s n s
JNS n s n n n
WMS s s n n n
ROC s s n n s
JCE s s n n s
VFSP n s n n s
MJLS n s n n s
RQF
n
s
n
n
n
FCC n s n n s
DJ 648
n s n n n
62
ID (G2)
DPOC (%)
HAS (%)
DM (%)
Etilismo (%)
Outros (%)
JHHZ n s s n s
JEC n s n n n
VFS s s n n n
MJL s s n n n
RQF s s s s n
PJAS n s n n s
CVM n s n n n
EESJ n s s n s
DFF s s s n n
SWB n s n n s
LJS n s n s n
JJS n s n s n
MWS n s s n s
ESS n s n n n
DPN n s n n s
JGS s s n n n
JMBS n s n n n
ASV n n n n n
GMS n s n n s
GPS s s n s n
JNO n s n n s
LMA s s n n n
63
ANEXO 6
COMPLICAÇÕES MAIS PREVALENTES DURANTE O TEMPO DE INTERNAÇÃO (G1 E G2): IRpA, LPA, SDRA, BCP, BCPasp, SEPSE, KPC, IRA:
ID (G1)
IRpA (%)
LPA (%)
SDRA
(%)
BCP (%)
BCPasp
(%)
Sepse
(%)
KPC (%)
IRA (%)
AGA s s n n n s n s
SSL n n n s n n n s
NB n n n n s n n n
ARO s s n n n s n s
SSL n s n s n s n s
NBB n n n n s n n n
JMFS n s n s n n n s
CDS n s n n s n n n
BE n s n s s n n n
RV n s n s s n n s
VFV n s n n n s n n
JSG n n n n n n n n
WLMS n s s n n n n n
FAT n n n n n n n n
JSN n s n s n n n n
FJAT s s n n n n n n
CVM s s n n s n n n
BRS n s s s n s n n
MLS n s n s s n n n
RMLL s s s s s n n n
MB n s n n n n n n
AEW n s n s n n n n
BMAS n n n n s s n s
SRO n n n n s n n n
EI n n n n n n n n
MMNS s n n n n n n s
ZBS s n n n s n n n
BRS n s s s n s n n
MLS n s n s s n n n
RML s s s s s n n n
MTC n s s s n s n n
MBA n s n s s n n n
AYS s s s s s n n n
SCM n s n n s n n n
64
D (G1)
IRpA (%)
LPA (%)
SDRA
(%)
BCP (%)
BCPasp
(%)
Sepse
(%)
KPC (%)
IRA (%)
JAG s s n s s s n s
WLMS n s n n n n n n
RFO n s n s n n n n
BMS n n n n s s n s
DJ 349 s s n n n s n s
SRO n n n n s s n s
BEF n n n n s n n s
MFC n n n n n n n n
MMNS s n n n n n n s
ZBS s n n n s n n n
MDFS n s n n n n n n
PRMG n s n s n s n n
CRC n s n n s s n n
MDB s s n s s s s n
MCPD s s n n n s n n
GS s s n n n s n n
RSR s s n s n s s n
ZT s s n n s s n n
EFSR s s n s s s n n
PNE s s n n s n n n
MCS s s n n n n n n
RPC s s n s n n n n
EKY n n n s n s s n
RNC n s n n s s n s
SFV s s n s n s n s
HCC s s s s n n n n
CSP n s n s s s n n
ATH n s n s s s s n
RPS n s n s n s s n
MAS s s n n n n n n
SAL n s n n s n n n
JCS s s n n n s n s
MMM s s s n n s n n
AR s s s s n s s n
FVP s s n n n n n n
ICS s s n s n s s n
65
ID (G1)
IRpA (%)
LPA (%)
SDRA
(%)
BCP (%)
BCPasp
(%)
Sepse
(%)
KPC (%)
IRA (%)
EAS n s n s n s n n
ACSF s n n n n s n n
JAN s s n n n n n s
PD s s n n n n n n
ARS n s n n n s s n
RNS n s n n n s s s
MFC n s n n n n n n
MAL n s n n n n n n
JCFV n s n n n n n n
CMP n s n n n n n n
AA n s n s n s n n
AE n n n n n n n s
HG n n n n n s s s
RCM n s n n s s s n
AAB n s n s s n s s
RBL s s n s n s n n
ER n s n s n s s n
DSP n s n s n s s s
ID (G2)
IRpA (%)
LPA (%)
SDRA
(%)
BCP (%)
BCPasp
(%)
Sepse
(%)
KPC (%)
IRA (%)
JMFS n n n n n n n n
CRS n n n n n n n n
IMV n n n n n n n n
ARO n n n n n n n n
AVS n n n n n s n n
RMS n n n n n n n n
FGS
VFS
n
n
n
s
n
n
n
s
n
n
s
s
n
n
n
n
MTC n s n s n n n n
JNS n n n n n n n n
WMS n s s n n n n n
ROC n n n n n s n s
JCE n s n s s n n n
VFSP n s n n n s n n
MJLS
n
n
n
n
n
n
n
n
66
ID (G2)
IRpA (%)
LPA (%)
SDRA
(%)
BCP (%)
BCPasp
(%)
Sepse
(%)
KPC (%)
IRA (%)
RQF s s n n n n n n
FCC n n n n n n n n
DJ 648 s s n n n n n n
JHHZ n s n s n n n n
JEC n s n n n n n n
VFS n s s n n n n n
MJL n s n s n n n n
RQF n s n n n n n s
PJAS s s n n n n n n
CVM s s n n n n n n
EESJ n s n s n n s s
DFF s n n n n n n n
SWB n n n n n n n n
LJS n s n n n n n n
JJS s s n s n s n n
MWS n s n n n n n s
ESS s s n n n n n n
DPN s n n n n n n n
JGS n n n n n n n n
JMBS n s n n n n n n
ASV n n n n n n s n
GMS n s n n n n n n
GPS n s n n n n n s
JNO n n n n n n n n
LMA n s n n n s s n
67
ANEXO 7
DESFECHOS FINAIS PARA TEMPO TOTAL DE INTERNAÇÃO ESCALA
MODIFICADA RANKIM, FREQUÊNCIA DE ALTA HOSPITALAR, ÓBITOS NOS SETORES
E INTRAHOSPITALAR:
ID (G1)
Tempo de internação
total
Escala Rankim
modificada
Alta Hospitalar
(%)
Óbitos no
setor(%)
Óbitos intrahospitalar
(%) AGA 217 6 s n n
SSL 34 6 n n s
NB 57 6 n s n
ARO 55 4 s n n
SSL 34 6 n n s
NBB 57 6 n n s
JMFS 66 4 s n n
CDS 59 6 n n s
BE 67 6 n s n
RV 64 3 s n n
VFV 101 3 s n n
JSN 42 3 s n n
WLMS 43 6 n n s
FAT 39 6 n n s
JSNC 42 3 s n n
FJAT 26 6 n n s
CVM 39 6 n n s
BRS 138 6 n s n
MLS 0 6 n s n
RMLL 69 6 n s n
MB 73 4 s n n
AEW 10 6 n s n
BMAS 37 6 n s n
SRO 44 6 n n s
EI 10 6 n s n
MMNS 66 3 s n n
ZBS 83 4 s n n
BRS 138 6 n s n
MLS 19 3 s n n
RML 69 6 n s n
MTC 138 6 n s n
MBA
AYS
0
10
4
6
s
n
n
s
n
n
68
SCM
30 6 n n n
ID (G1)
Tempo de internação
total
Escala Rankim
modificada
Alta Hospitalar
(%)
Óbitos no setor
(%)
Óbitos intrahospitalar
(%) AYS 10 6 n s n
SCM 30 6 n s n
JAG 291 6 n n s
WLMS 73 6 n s n
RFO 10 6 n s n
BMS 37 6 n s n
DJ 349 217 3 s n n
SRO 37 6 n s n
BEF 44 6 n n s
MFC 10 6 n s n
MMNS 66 3 s n n
ZBS 65 3 s n n
MDFS 38 3 s n n
PRMG 14 6 n s n
CRC 52 6 n s n
MDB 26 6 n n s
MCPD 50 4 s n n
GS 34 6 n s n
RSR 62 3 s n n
ZT 79 4 s n n
EFSR 16 6 n s n
PNE 9 6 n s n
MCS 24 4 s n n
RPC 3 6 n s n
EKY 158 4 s n n
RNC 25 6 n n s
SFV 52 6 n n s
HCC 71 3 s n n
CSP 288 6 n n s
ATH 46 6 n s n
RPS 148 6 n n s
MAS 7 6 n s n
SAL 18 6 n s n
JCS 56 6 n n s
MMM 11 6 n s n
AR 99 3 s n n
69
ID (G1)
Tempo de internação
total
Escala Rankim
modificada
Alta Hospitalar
(%)
Óbitos no setor
(%)
Óbitos intrahospitalar
(%) FVP 24 6 n s n
ICS 26 6 n s n
EAS 49 6 n s n
ACSF 7 6 n s n
JAN 48 3 s n s
PD 48 4 s n s
ARS 37 3 s n s
RNS 25 6 n n s
MFC 11 6 n s n
MAL 13 6 n s n
JCFV 48 3 s n n
CMP 80 3 s n n
AA 67 6 n n s
AE 17 6 n s n
HG 30 6 n s n
RCM 20 6 n s n
AAB 13 6 n n s
RBL 38 6 n n s
ER 3 6 n s n
DSP 60 3 s n n
MÉDIA 55,41 4,905 D.PADRÃO 51,051 1,394
MEDIANA 42,50 6
V.MÍNIMO 0 2
V. MÁXIMO
291
6
ID (G2)
Tempo de internação
total
Escala Rankim
modificada
Alta Hospitalar
(%)
Óbitos no setor
(%)
Óbitos intrahospitalar
(%) JMFS 66 4 s n n
CRS 29 6 n s n
IMV 36 6 n s n
ARO 66 3 s n n
AVS 58 3 s n n
RMS
FGS
29
36
6
6
n
n
n
n
s
s
70
VFS 166 4 s n n
ID (G2)
Tempo de internação
total
Escala Rankim
modificada
Alta Hospitalar
(%)
Óbitos no setor
(%)
Óbitos intrahospitalar
(%) MTC 0 6 n s n
JNS 17 3 s n n
WMS 26 6 n n s
ROC 26 5 n n s
JCE 75 3 s n n
VFSP 28 2 s n n
MJLS 150 3 s n n
RQF 26 3 s n n
FCC 10 6 n s n
DJ 648 39 3 s n n
JHHZ 20 3 s n n
JEC 42 3 s n n
VFS 43 3 s n n
MJL 150 5 s n n
RQF 26 3 s n n
PJAS 26 6 n n s
CVM 12 6 n s n
EESJ 22 6 n s n
DFF 77 3 s n n
SWB 13 3 s n n
LJS 10 6 n s n
JJS 43 3 s n n
MWS 15 6 n n s
ESS 35 3 s n n
DPN 56 6 n n s
JGS 25 3 s n n
JMBS 39 2 s n n
ASV 24 3 s n n
GMS 13 6 n s n
GPS 32 6 n s n
JNO 15 6 n s n
LMA 46 2 s n n
MÉDIA 41,68 4,275 D.PADRÃO 37,438 1,535
MEDIANA 29,00 3,5
V.MÍNIMO 0 2
V. MÁXIMO 166 6
71
ANEXO 8
Descrição dos itens analisados pelo mNIHSS incluindo os itens e nomes das variáveis, graduações e pontuação do escore – até 31 pontos. (Meyer and Lynden, 2009).
Ítem Nome dos ítens
Graduação da Escala Escore
1b
Perguntas
0 = Responde ambas corretamente 1 = Responde uma corretamente 2 = Não responde nenhuma corretamente
1c
Comandos
0 = Realiza todas as tarefas corretamente. 1 = Realiza somente uma tarefa corretamente
2
Olhar
0 = Normal. 1 = Paralisia parcial do olhar 2 = Paralisia total do olhar.
3
Campos visuais
2 = Hemianopsia completa.
5a
Braço Esquerdo Motor
0 = Não deriva 1 = Deriva antes de 10 segundos 2 = Cai durante 10 segundos 3 = Nenhum esforço contra a gravidade 4 = Sem movimento UN = Amputação ou fusão articular (explicar)
5b
Braço Direito Motor
0 = Não deriva 1 = Deriva antes de 10 segundos 2 = Cai antes de 10 segundos 3 = Nenhum esforço durante a gravidade 4 = Nenhum movimento UN = Amputação ou fusão articular (explicar)
6a
Perna Esquerda Motora
0 = Não deriva 1 = Deriva antes de 5 segundos 2 = Cai antes de 5 segundos 3 = Nenhum esforço durante a gravidade 4 = Nenhum movimento UN = Amputação ou fusão articular (explicar)
72
6b
Perna Direita Motora
0 = Não deriva 1 = Deriva antes de 5 segundos 2 = Cai antes de 5 segundos 3 = Nenhum esforço durante a gravidade 4 = Nenhum movimento UN = Amputação ou fusão articular (explicar)
8
Sensorial
0 = Normal 1 = Anormal
9
Linguagem
0 = Normal 1 = Afasia leve 2 = Afasia severa 3 = Mudo ou afasia global
11
Negligência
0 = Normal 1 = Leve 2 = Severa
Total Score (out of 31):
73
ANEXO 9
Escala modificada de Rankin (modified Rankin Score- mRS), (com readaptação de Swieten et al, 1988 e Wilson et al, 2002):
Score
Classificação
Descrição
0
Assintomático
Regressão dos sintomas.
1
Sintomas sem incapacidades
Capaz de realizar suas tarefas e atividades habituais
prévias.
2
Incapacidade leve
Incapaz de realizar todas as suas atividades habituais
prévias, mas capaz de realizar suas necessidades
pessoais sem ajuda.
3
Incapacidade moderada
Requer alguma ajuda em suas atividades, mas é
capaz de andar sem ajuda de outra pessoa.
4
Incapacidade moderada
a grave
Incapacidade de andar sozinho, incapacidade de
realizar suas atividades sem ajuda.
5
Incapacidade grave
Limitado a cama, incontinência, requer cuidados de
enfermagem e atenção constante.
6
Óbito
_
74
75
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TÍTULO DO PROJETO: “Avaliação do risco de morte por pneumonia em doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico: correlação entre National Institute of Health Stroke Scale (mNIHSS) modificado e Clinical Pneumonia Infection Score (mCPIS) modificado”.
Este estudo será realizado para avaliar se os doentes internados nas unidades de terapia intensiva (UTIs) apresentam pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) quando estão em tempo maior que 48hs na ventilação artificial. Os objetivos serão avaliar o grau de comprometimento da PAV nos doentes internados em UTI, o tempo de evolução da pneumonia e a porcentagem de doentes que adquiriram; os pacientes serão submetidos a uma análise dos cálculos dos valores de CPIS (conhecida também como Escala de Infecção Pulmonar - EIP) quando forem realizados os procedimentos de rotina nas UTIs (são eles: aspecto da secreção traqueal, resultado do exame de sangue, temperatura corporal, RX de tórax e quantidade de oxigênio no sangue), onde será realizado cálculos matemáticos; o procedimento dos cálculos será realizado pelo fisioterapeuta respiratório juntamente com a equipe médica. Em qualquer etapa do estudo, o (a) senhor (a) terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimentos de eventuais dúvidas; o principal investigador é a fisioterapeuta Alda Paiva de Souza, que poderá ser encontrada no endereço: Pça da República 76 apto 603 ou no telefone (x11) 3231 1109, se o responsável tiver alguma dúvida sobre a ética da pesquisa entre em contato com o Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) na rua Cesário Motta Júnior 122, no telefone 3224 0122 ramal 5710. É garantida a liberdade de retirada do consentimento a qualquer momento, deixando de participar do estudo, sem qualquer prejuízo a continuidade do tratamento na Instituição; as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes não sendo divulgadas a identificação de nenhum paciente; o (a) senhor (a) será mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa. Em caso de dano pessoal, diretamente causados pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo, o participante tem direito ao tratamento médico da Instituição; não há despesas pessoais para os participantes em qualquer parte do estudo, incluindo exames e consultas; também não há compensação financeira relacionada a sua participação. Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, e explicadas verbalmente descrevendo o estudo “Avaliação do risco de morte por pneumonia em doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico: correlação entre National Institute of Health Stroke Scale (mNIHSS) modificado e Clinical Pneumonia Infection Score (mCPIS) modificado”. Eu conversei com a fisioterapeuta Alda Paiva de Souza, sobre a minha decisão em participar desse estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação não requer ( é ausente) de despesas e que tem garantias do acesso ao tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízos ou perdas de qualquer benefício que eu possa ter ou não no meu atendimento neste Serviço.
Nome legível Assinatura do Representante legal do pac. Grau de parentesco RG : Endereço/ telef. Data:
76
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RESUMO
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Título: Avaliação do risco de morte por pneumonia em doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico: correlação entre National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) e Clinical Pneumonia Infection Score (CPIS) modificados. Autora: Alda Paiva de Souza – Tese (Doutorado) Objetivo: Analisar a correlação entre o escore funcional modificado de AVC (National Institute of Health Stroke Scale - mNIHSS) e o escore modificado de infecção clínica pulmonar (modified Clinical Pneumonia Infection Score - mCPIS), se há ou não o risco de morbiletalidade em doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh) com presença de pneumonia. Métodos: Estudo prospectivo observacional e aberto, com a inclusão de pacientes diagnosticados com AVCh e que foram submetidos à ventilação mecânica (VM) por tempo maior que 48 horas. Pacientes com pneumonias diagnosticadas na admissão do Pronto Socorro (PS), epilepsia ou episódios de crises convulsivas e pacientes que usaram betabloqueadores nos últimos 60 dias foram excluídos do estudo. Na avaliação admissional tanto no PS como nas UTIs, eram anotados os valores de mNIHSS e o mCPIS; O mCPIS contém 5 variáveis (Secreção traqueal, RX tórax, Temperatura, Leucócitos, Relação PaO2/FiO2), com valores entre 0 a 2 pontos por variável consideramos como PAV com CPIS ≥6 pontos. A casuística foi constituída por 128 pacientes; que foram divididos em 2 grupos: G1: pacientes com PAV (n=88) e G2: pacientes sem PAV (n=40). Resultados: Os 128 pacientes divididos em G1(n=88) e G2(n=40) eram do sexo masculino 48,9%(43) e 70%(28), no feminino foram 51,1%(57) e 30%(12), respectivamente; a média de idade entre G1 e G2 foi de 60,23±15,8 e 57,85±12,3 anos, respectivamente. Para G1 e G2, os principais diagnósticos admissionais foram as hemorragias intracranianas com 95,5% e 92,5%; aneurismas: 31,8% e 27,5%; craniotomias:10,2% e 12,5%; hipertensão intracraniana: 25% e 20% e colocação de DVE: 85,2% e 92,5%. As comorbidades mais prevalentes foram HAS com 88,6% e 97,5%, DOPC: 20,5% e 22,5%, DM: 22,7% e 32,5%, e etilismo:11,4% e 12,5%, sem significância estatística; as maiores complicações foram lesão pulmonar aguda: 77,3% e 57,5% (p=0,022), síndrome do desconforto respiratório agudo: 11,4% e 5%(p=0,022), sepse: 45,5% e 17,5%, com significância(p=0,001), broncopneumonias: 42% e 17,5%, e broncopneumonias aspirativas: 36,4% e 2,51%, com significância estatística (p=0,007). A correlação de mNIHSSadmssão vs mNIHSSfinal entre os grupos mostrou-se em G1:19.36±4.17 vs 21.30±4.18 (p= 0,035) e G2: 20.35±3.09 vs 19.30±5.23 com significância estatística (p= 0,001). As análises das médias de mNIHSSadmssão vs mCPIS durante o primeiro episódio de PAV foram 20.35±3.09 vs 6.75±0.35pontos, ambos significantes (p=0,017). O tempo médio de internação hospitalar dos pacientes em G1 e G2, as medianas foram respectivamente de 42,50±51,05 e 29,00±37,43 dias. A amostra de mortalidade no G1 e G2 foi respectivamente 43,2%(38) e 25%(10) dos pacientes, (p=0,012); para a sobrevida de G1 e G2 foi de 33%(29) e 57,5%(23), ambos significantes (p=0,030). Conclusão: A presença da correlação entre mNIHSS e mCPIS foi significativa porém ainda que moderada, com PAV precoce elevada em pacientes com AVCh, consequentemente aumento do risco de morbiletalidade.
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ABSTRACT
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Title: Assessment of the risk of death by pneumonia in patients with hemorrhagic stroke: correlation between modified National Institute of Health Stroke Scale (mNIHSS) and modified Clinical Pneumonia Infection Score (mCPIS). Author: Alda Paiva de Souza – Tesis (Doctorate) Objectives: Analyze the correlation between the modified functional score of stroke (National Institute of Health Stroke Scale - mNIHSS) and the modified score of pulmonary clinical infection (modified Clinical Pneumonia Infection Score - mCPIS), whether or not there the risk of morbidity and mortality in patients with hemorrhagic stroke (HS) with the presence of pneumonia. Methods: Observational, prospective open study with inclusion of patients diagnosed with HS and who underwent mechanical ventilation (MV) for longer than 48 hours. Patients diagnosed with pneumonia on admission at Emergency Room (ER), epilepsy or episodes of seizures and patients using beta-blockers in the last 60 days were excluded of the study. On admission evaluation in both the PS as in the ICU, were recorded the mNIHSS values and the mCPIS; The mCPIS contains 5 variables (tracheal secretion, chest X-Ray, temperature, leukocytes, PaO2/FiO2), ranging from 0-2 points per variable considered as VAP with CPIS ≥ 6 points. The sample consisted of 128 patients; who were divided into 2 groups: G1: patients with VAP (n = 88) and G2: non-VAP patients (n = 40). Results: The 128 patients divided into G1 (n = 88) and G2 (n = 40) were males with 48,9% (43) and 70% (28) in the female were 51,1% (57) and 30% (12), respectively; the average age between G1 and G2 was 60,23±15,8 and 57,85±12,3 years, respectively. For G1 and G2, the main admission diagnoses were intracranial bleeding with 95,5% and 92,5%; aneurysms: 31,8% and 27,5%; craniotomy: 10,2% and 12,5%; intracranial hypertension: 25% and 20% and placement of EVD: 85,2% and 92,5%. The most prevalent comorbidities were hypertension with 88,6% and 97,5%, CPOD: 20,5% and 22,5%, DM: 22,7% and 32,5%, and etilism: 11,4% and 12,5%, not statistically significant; the major complications were acute lung injury: 77,3% and 57,5% (p = 0.022), acute respiratory distress syndrome: 11,4% and 5% (p = 0,022), sepsis: 45,5% and 17,5% (p = 0,001), broncopneumonias: 42% and 17,5%, aspiration bronchopneumonia: 2,51% to 36,4% (p = 0,007). The mNIHSSadmission vs mNIHSSfinal correlation between the groups showed in G1: 19,36±4,17 vs 21,30±4,18, with statistic significance (p = 0,035) and G2: 20,35±3,09 vs 19,30±5,23 (p = 0,001). The analysis of mean mNIHSSadmission vs mCPIS during the first episode of VAP were 20,35±3,9 vs 6,75±0,35 points, statistically sgnificant (p = 0,017). The average of lengh of stay at the hospital these patients in G1 and G2 were respectively 42,50±51,05 days and 29,00±37,43days, without statistical significance. Mortality sample in G1 and G2 were respectively 43,% (38) and 25%(10) patients showed significance(p=0,012); for G1 and G2 survival was 33%(29) and 57,5%(23), statistically significant (p=0,030). Conclusions: The presence of correlation between mNIHSS and mCPIS was significant but still moderate, with high early VAP in patients with hemorrhagic stroke, consequently increased risk of morbidity and mortality.
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