aula 01 - artrite reumatóide (não são da aula).ppt

ARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDE

Professor David Cezar TittonProfessor David Cezar Titton

O QUE É A ARTRITE REUMATÓIDEO QUE É A ARTRITE REUMATÓIDEO QUE É A ARTRITE REUMATÓIDEO QUE É A ARTRITE REUMATÓIDE

Conceito de ARConceito de ARConceito de ARConceito de AR “doença autoimune de etiologia desconhecida,

caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articula-ções devido a erosão da cartilagem e do osso”

Com envolvimento sistêmico a morbidade e gravidade são maiores

Curso flutuante com períodos de melhora e exacerbação dos sintomas

“doença autoimune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articula-ções devido a erosão da cartilagem e do osso”

Com envolvimento sistêmico a morbidade e gravidade são maiores

Curso flutuante com períodos de melhora e exacerbação dos sintomas

Epidemiologia da AREpidemiologia da AREpidemiologia da AREpidemiologia da AR

Prevalência: 0,5 – 1% população adulta No Brasil: 1% população adulta

Predomínio em mulheres, 2-3 p/homem Quarta-sexta década da vida

Grande morbidade: Perda de qualidade de vida Mortalidade semelhante doenças crônicas

como diabetes, hipertensão arterial, ...

Prevalência: 0,5 – 1% população adulta No Brasil: 1% população adulta

Predomínio em mulheres, 2-3 p/homem Quarta-sexta década da vida

Grande morbidade: Perda de qualidade de vida Mortalidade semelhante doenças crônicas

como diabetes, hipertensão arterial, ...

Quando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em AR

1- Poliartrite crônica

+ 6 semanas Simétrica Periférica Rigidez Matinal Manifestaçôes

sistêmicas

1- Poliartrite crônica

+ 6 semanas Simétrica Periférica Rigidez Matinal Manifestaçôes

sistêmicas

Quando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em AR

2- Mono ou Oligo- artrite Crônica

Mulheres Sem Lombalgia

Inflamatória Sem sinais

cutâneos, genitourinários ou intestinais

2- Mono ou Oligo- artrite Crônica

Mulheres Sem Lombalgia

Inflamatória Sem sinais

cutâneos, genitourinários ou intestinais

Cisto de BakerCisto de BakerCisto de BakerCisto de Baker

Quando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em AR

3- Doença inflama- tória sistêmica

Febre (Still) Episclerite,

Uveite, ... Pleurite, ... Pericardite... Nódulo SC Vasculite

3- Doença inflama- tória sistêmica

Febre (Still) Episclerite,

Uveite, ... Pleurite, ... Pericardite... Nódulo SC Vasculite

Patologia da AR: anatomiaPatologia da AR: anatomiaPatologia da AR: anatomiaPatologia da AR: anatomia

Patologia da AR: PANUSPatologia da AR: PANUSPatologia da AR: PANUSPatologia da AR: PANUS

Patologia da AR: Ancilose ósseaPatologia da AR: Ancilose ósseaPatologia da AR: Ancilose ósseaPatologia da AR: Ancilose óssea

Patologia da ARPatologia da ARPatologia da ARPatologia da AR

Artrite CrônicaArtrite CrônicaArtrite CrônicaArtrite Crônica

FisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologia

Artrite Reumatóide

Inflamação Crônica

Fatores AmbientaisFatores Hormonais

Sistêmica

InfluênciaGenética

Etiologia Desconhecida

Autoimune

ossoosso

m.sinovialm.sinovial

cartilagemcartilagem

vasosvasos

Inflamação Crônica

CD40 CD40

CD40

CD40

MHC+Ag

MHC

CD40L

TCRmacrófago

Cél. B- plasmócito

sinoviócitos

osteoclastos

CD28

CD80/CD86

CD80/CD86

IL-1TNFIL-6G-CSFGM-CSF

metaloproteinases

auto-anticorposFator Reumatóideanti-citrulina

Cél. T ativada

IL-18

Artrite ReumatóideArtrite ReumatóideArtrite ReumatóideArtrite Reumatóide

Critérios de Classificação - ARA Critérios de Classificação - ARA Critérios de Classificação - ARA Critérios de Classificação - ARA

1. Rigidez matinal durando pelo menos 1 hora*2. Artrite de 3 ou mais áreas*3. Artrite de mãos (IFP/ MF) ou punhos*4. Artrite simétrica*5. Nódulos Reumatóides6. Fator Reumatóide7. Alterações radiológicas (erosões ou osteopenia)

* Critérios 1- 4 presentes por 6 semanas ou +

S = 94% e E = 89%

1. Rigidez matinal durando pelo menos 1 hora*2. Artrite de 3 ou mais áreas*3. Artrite de mãos (IFP/ MF) ou punhos*4. Artrite simétrica*5. Nódulos Reumatóides6. Fator Reumatóide7. Alterações radiológicas (erosões ou osteopenia)

* Critérios 1- 4 presentes por 6 semanas ou +

S = 94% e E = 89%

Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010

Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010

Algoritmo ACR/EULAR 2010Algoritmo ACR/EULAR 2010Algoritmo ACR/EULAR 2010Algoritmo ACR/EULAR 2010

Diagnóstico de ARDiagnóstico de ARDiagnóstico de ARDiagnóstico de AR Poliartrite crônica:

Periférica (punhos, mãos, pés, ...) Simétrica

Manifestações sistêmicas: Nódulos subcutâneos Serosite, alterações oculares, ...

Alterações de exames complementares: Fator Reumatóide (anti-CCP) Provas de Fase Aguda Exames de Imagem: erosões, ...

Poliartrite crônica: Periférica (punhos, mãos, pés, ...) Simétrica

Manifestações sistêmicas: Nódulos subcutâneos Serosite, alterações oculares, ...

Alterações de exames complementares: Fator Reumatóide (anti-CCP) Provas de Fase Aguda Exames de Imagem: erosões, ...

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Espondiloartrites: Doença de Sjogren: (olho-boca seca ...) Artrite das demais Colagenoses:

Lupus, Doença Mista, Sobre-posição, ... Artrite Metabólica:

Gota, Pseudogota, ... Osteoartrite (mãos) Outras artropatias:

Hemofilia. ...

Espondiloartrites: Doença de Sjogren: (olho-boca seca ...) Artrite das demais Colagenoses:

Lupus, Doença Mista, Sobre-posição, ... Artrite Metabólica:

Gota, Pseudogota, ... Osteoartrite (mãos) Outras artropatias:

Hemofilia. ...

Como tratar: perspectiva histórica do Como tratar: perspectiva histórica do tratamento da ARtratamento da AR

Evolução no Tratamento da Artrite Reumatóide

1900

Aspirina

1a. Droga anti-inflamatória sintetizada

1925

Sais de ouro

Tb x AR

1950

Glicocorticóides

Droga anti-inflamatória de

ação rápida

1975

Metotrexate

Torna-se padrão ouro

2000

DMARDs biológicos

1980s

Mortalidade

Morbidade

Incapacidade

1990s

Progressão radiológica

Qualidade de vida

W. Osler

Mudanças de paradigmas no Mudanças de paradigmas no tratamento da ARtratamento da AR

Empíricos

1940-50s

Aspirina

Ouro

Esteróides

Baseados em mecanismos

Atual

Inibidores COX-2

Biológicos

Baseados em evidências

1970-90s

ANE

Metotrexate

Citotocinas

O TratamentoO Tratamento Precoce daPrecoce da AR é AR é CríticoCrítico

van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992;35:26Grassi W. Eur J Radiol 1998;27(Suppl):S18Schuna A. J Am Pharm Assoc 1998;38:728

Período crítico de tratamento

Iníc

io d

a do

ença

Mor

te d

o pa

cien

te

o Doença Estabelecida Estágio final

70% dos pacientes têm evidências de alterações radiográficas dentro dos

2 primeiros anos

Progressão radiológica pode ser rápida, e continua por toda vida do paciente

Tratamento do paciente com ARTratamento do paciente com ARTratamento do paciente com ARTratamento do paciente com AR

1. Orientação do paciente/familiarADORE – Associação do doente reumático do PRTermo de Consentimento Informado

2. Medidas Físicas1. Repouso articular nas crises + gelo2. Participar de programas de proteção articular

orientado por Terapeuta Ocupacional ou Fisioterapeuta

3. Realizar exercícios para preservação de tônus muscular e manutenção da amplitude e função articular, no período intercrises, orientado por Terapia Ocupacional e/ou Fisioterapia

4. Utilizar órteses ....

1. Orientação do paciente/familiarADORE – Associação do doente reumático do PRTermo de Consentimento Informado

2. Medidas Físicas1. Repouso articular nas crises + gelo2. Participar de programas de proteção articular

orientado por Terapeuta Ocupacional ou Fisioterapeuta

3. Realizar exercícios para preservação de tônus muscular e manutenção da amplitude e função articular, no período intercrises, orientado por Terapia Ocupacional e/ou Fisioterapia

4. Utilizar órteses ....

Usar órteses ...Usar órteses ...Usar órteses ...Usar órteses ...

Tratamento do paciente com ARTratamento do paciente com AR3. Medicamentos3. Medicamentos

Tratamento do paciente com ARTratamento do paciente com AR3. Medicamentos3. Medicamentos

1. Analgésicos2. Antinflamatórios não esteroidais (ANE)3. Corticosteróides: 5-10 mg de prednisolona/dia4. Drogas Modificadoras do Curso da Doença (DMCD):

Cloroquina / hidroxicloroquina Sulfassalazina (1-4 gr/d) Sais de Ouro METOTREXATE (7,5-25 mg/semana) Azatioprina (1-2,5 mg/KgP/d) Leflunomida (20 mg/d) Ciclosporina (2,5-4mg/KgP/d)

Biológicos: Infliximabe (3mgKgP, semanas 0-2-6-8 x 8 ...) Etanercepte (50 mg SC p/semana) Adalimumabe (40 mg SC 15 x 15 dias) Rituximabe, Abatacepte, Tocilizumabe, Golimumaber, ....

1. Analgésicos2. Antinflamatórios não esteroidais (ANE)3. Corticosteróides: 5-10 mg de prednisolona/dia4. Drogas Modificadoras do Curso da Doença (DMCD):

Cloroquina / hidroxicloroquina Sulfassalazina (1-4 gr/d) Sais de Ouro METOTREXATE (7,5-25 mg/semana) Azatioprina (1-2,5 mg/KgP/d) Leflunomida (20 mg/d) Ciclosporina (2,5-4mg/KgP/d)

Biológicos: Infliximabe (3mgKgP, semanas 0-2-6-8 x 8 ...) Etanercepte (50 mg SC p/semana) Adalimumabe (40 mg SC 15 x 15 dias) Rituximabe, Abatacepte, Tocilizumabe, Golimumaber, ....

AR: Tto das AR: Tto das intercorrências/complicaçõesintercorrências/complicações

AR: Tto das AR: Tto das intercorrências/complicaçõesintercorrências/complicações

1. Monitoração das drogas usadas:2. Doença péptica:3. Osteoporose:4. Dislipidemia: (cloroquina ?)5. Necrose avascular:6. Cirurgias:

Sinoviectomia, Tenoplastia, ... Artroplastias ...

7. Medicina alternativa: Acupuntura Homeopatia, ...

1. Monitoração das drogas usadas:2. Doença péptica:3. Osteoporose:4. Dislipidemia: (cloroquina ?)5. Necrose avascular:6. Cirurgias:

Sinoviectomia, Tenoplastia, ... Artroplastias ...

7. Medicina alternativa: Acupuntura Homeopatia, ...

Algorítmo p/encaminhamento precoce de Algorítmo p/encaminhamento precoce de pacientes com possível ARpacientes com possível AR

O encaminhamento precoce para tratamento com o reumatologista (ambulatório de artrites agudas/AR precoce) deve ser feito na presença de:

3 articulações comprometidas

Envolvimento de MTF/MCF Squeeze teste positivo

Rigidez matinal 30 minutos

Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290-297

Artrite Idiopática Juvenil = A I J : Classificação ILAR (97)

Artrite Idiopática Juvenil = A I J : Classificação ILAR (97)

Sistêmica Poliarticular FR - Poliarticular FR + Oligoarticular:

Persistente Estendida

Artrite Psoriásica Artrite relacionada a entesite outras

Sistêmica Poliarticular FR - Poliarticular FR + Oligoarticular:

Persistente Estendida

Artrite Psoriásica Artrite relacionada a entesite outras

A I J : forma sistêmica = StillA I J : forma sistêmica = Still

Manif. Sistêmicas: FEBRE: > 2 semanas, alta RASH: máculas evanescentes tronco ... Adenomegalia, hepato-espleno, serosite

Artrite pode aparecer só na evolução Curso variável:

Remissão 70% Artrite Crônica 30%

Manif. Sistêmicas: FEBRE: > 2 semanas, alta RASH: máculas evanescentes tronco ... Adenomegalia, hepato-espleno, serosite

Artrite pode aparecer só na evolução Curso variável:

Remissão 70% Artrite Crônica 30%

A I J : forma POLIARTICULARA I J : forma POLIARTICULAR

Artrite >cinco articulações > seis meses Predomina em meninas FR (-) = 20-30% AIJ:

IDADE MAIS PRECOCE, curso variável FR (+) = 05-10% AIJ:

Meninas adolescentes Coluna cervical e ATM podem ser atingidas Uveíte Crônica pode ocorrer

Artrite >cinco articulações > seis meses Predomina em meninas FR (-) = 20-30% AIJ:

IDADE MAIS PRECOCE, curso variável FR (+) = 05-10% AIJ:

Meninas adolescentes Coluna cervical e ATM podem ser atingidas Uveíte Crônica pode ocorrer

A I J : forma OLIGOARTICULARA I J : forma OLIGOARTICULAR

Artrite < 4 articulações nos primeiros 6 meses de doença

Predomina em grandes articulações MMII – joelhos

Nas meninas FAN + = maior risco de Uveíte crônica

Artrite < 4 articulações nos primeiros 6 meses de doença

Predomina em grandes articulações MMII – joelhos

Nas meninas FAN + = maior risco de Uveíte crônica

Consenso Brasileiro de AR (2011) Ver Brasileira de Reumatologia SBR (www.reumatologia.com.br) Projeto Diretrizes AMB/CFM

Obrigado mstitton@uol.com.br

Consenso Brasileiro de AR (2011) Ver Brasileira de Reumatologia SBR (www.reumatologia.com.br) Projeto Diretrizes AMB/CFM

Obrigado mstitton@uol.com.br