artroplastias do quadril 2013

Artroplastias do QuadrilDr. Dennis Sansanovicz

25/10/2013

Abordagem apenas de temas recorrentes na prova

- Vias de Acesso

- História / Variações de Técnica

- Escolha do implante

- Planejamento

- Materiais e Técnicas Utilizadas(Prova de Habilidades: 12% da nota final e Eliminatória)

Resumo para o TEOT 2014

- 2 vias mais tradicionais:

* Lateral (Via de Hardinge): - D. Lateral - DDH + Coxim

* Posterior (Gibson/Moore): D. Lateral

Vias de acesso cirúrgico

Template femoral

Via lateral

Vantagens:- Melhor exposição femoral- menor índice de luxação (0,1-2%)

Desvantagens:- Via de acesso pelo mecanismo abdutor- Neuropraxia N. femoral- Lesão A. glútea superior

Via Lateral - Hardinge

Template femoral

Via posterior

Vantagens:

- Preserva mecanismo abdutor- Permite vias menores (mini open: <10 cm)

Desvantagens:

- Maior índice de luxação (2-4%)- Pior exposição femoral- Neuropraxia do N. ciático

Via Posterior - Moore

Melhor Via

- A que o cirurgião domina melhor.- Não há padrão ouro.- Cirurgião do Quadril: deve saber fazer as duas vias e indicar conforme o caso:

• 1934: Artroplastia de Ressecção (Girdlestone)

• 1950: - Prótese parcial unipolar de Thompson - Prótese parcial bipolar Bateman

História

* Unipolar e Bipolar : Termos apenas para Artroplastias Parciais

1954: Sir John Charnley (Pai da ATQ)

1) Necessidade de estudo da superfície de contato TRIBOLOGIA - Início com teflon (ou flúon - causou mta reabsorção)

2) Diminuição do diâmetro da cabeça femoral (menor desgaste volumétrico ATQ de Charneley - Cabeça 22,6 mm)

3) Uso de Polietileno de Alto Peso Molecular (descoberta do engenheiro do laboratório de John) – 1958 - Longas cadeias de Etileno polimeresado .....H-C-H-C-H-C-H-C.....

4) Antibioticoterapia profilática / sala com fluxo laminar

História

Total Cimentada

Evolução da Cimentação da Haste

Gerações da Cimentação (TEOT)1ª Geração: Cimentação manual do canal (cimentação assimétrica e ausência de retentores = Plug distal)

2ª Geração: - Plug Distal (Ósseo ou de Silicone) - Lavagem a pulso (Pulse®) - Cimentação Retrógrada (Pistola)3ª Geração: - Pressurização - Mistura à vácuo - Centralizador distal4ª Geração: - Centralizador Proximal

Avaliação da CimentaçãoClassificação de Barrack

(Avaliação da Cimentação)* Utiliza a 1ª radiografia de Pós-opTipo A: Não se distingue cortical óssea do cimento (preenchimento completo da porção proximal da diáfise)¹

Tipo B: Se distingue cortical óssea do cimento em algumas áreas (preenchimento quase completo)²

Tipo C1: Manto incompleto na porção proximal com > 50% da interface manto-cimento com radioluscência³

Tipo C2: Manto < 1 mm ou metal está sobre o osso

Tipo D: Manto com deficiências grosseiras como ausência de cimento abaixo da haste, defeitos grandes, espaços vazios grandes 5

* Década de 1970

- “Doença do Cimento”: soltura dos componentes cimentados

- Desenvolvimento das ATQs não cimentadas: * conceito de Press Fit

- Vários tamanhos de cabeça e comprimentos do colo - Cabeça Intercambiável.

- Amstutz: Prótese de Recapamento – Ressurfancing

História

Evolução das Hastes Não-Cimentadas

Zonas de Gruen

Zonas DeLee - Charnley

ATQ Híbrida- Haste Cimentada / Acetábulo Não-Cimentado- Surgiu na época em que os melhores resultados eram com hastes cimentadas e acetábulos não cimentados.- Quem faz hoje?1) Cirurgiões de Quadril que são de escolas de cimentação que querem variar tribologia. 2) Quem não têm disponível uma haste que confia no Press Fit Femoral (muitos serviços SUS).3) Opções de Revisões.

Obs: Também existe híbrida reversa (em desuso ou opcção de revisão.

Absolutas:1) Infecção Ativa2) Comorbidades clínicas que impeçam a cirurgia

* Relativas: obesidade, disfunções neurológicas, déficit do mecanismo abdutor, alterações anatômicas, doenças psiquiátricas.....

Contra indicações

1) Escola2) Material disponível3) Baseado na qualidade óssea: DOOR ou DOSSICK

Escolha da ATQ

Radiografias adequadas

- Rx de Bacia AP com quadris em rotação interna de 15°

- Rx AP e perfil do quadril afetado

- Rx AP e perfil do fêmur ipsilateral

OBS: em casos seletos, pode ser necessário outras incidências (alar, obturatriz) ou até TC quadril

Planejamento

Determinar posição da lágrima

Ângulo de inclinação acetabular

Discrepância de membros

Largura do canal femoral-Índice de Dossick- Classificação de Door

10 cm

Determinar centro de rotação do quadril

Determinar offset medial

Template acetabular

Altura do corte femoral

Template femoral

• Haste e Copa Acetabular/Metal Back: - Polietileno (Copa acetabular cimentada)- Aço Cirúrgico (antigo)- Ligas de Titânio (+ comum) - Revestimento com Hidroxiapatita Ca10(PO4)6(OH)2- Metal Trabecular (+ novo): Tântalo / Ligas Especiais de Ti

• "Cimento" : Polimetilmetacrilato (que é uma resina)

Material das ATQ´s

*Módulo de Elasticidade é inversamente proporcional a Elasticidade

Títânio: Baixo Módulo de Elasticidade = Mais Elástico = Menor Dureza Compartilha Energia com o Osso = Menor Stress Shielding

Aço: Alto Módulo de Elasticidade = Menos Elástico = Maior Dureza Move sem passar energia para o osso = Maior Stress Shielding

Cr-Co e Cerâmica: são superfícies articulares protéticas Tem que ser duros para não amassar/deformar Logo, todas superfícies de contato protéticas tem: Alto Módulo de Elasticidade = São mais duros/rígidos

Dureza dos Materiais

• Estudo das Superfícies Protéticas

Tribologia

* Cerâmica - Cerâmica

* Cerâmica - Polietileno

* Metal - Polietileno

* Metal - Metal

Pares Tribológicos1ª Nome = Cabeça - 2º Nome = Insert

- Vantagens:* maior tempo de seguimento* melhora do desgaste com a evolução do polietileno (Cross Linked e Tri-irradiado - X3®)* sem “squeaking”* sem toxicidade* menor custo

- Desvantagens:* desgaste do polietileno: debris = sistema fagocítico = osteólise

Metal - Polietileno

- Vantagens:

* menor desgaste em relação à cabeça de metal* sem “squeaking”* sem toxicidade

- Desvantagens:

* sem estudos a longo prazo* fratura da cabeça de cerâmica

Cerâmica - Polietileno

- Vantagens:

* menor desgaste linear e volumétrico* maiores cabeças em diâmetro (maior ADM)

- Desvantagens:

* “squeaking”* fratura de cerâmica* maior custo

Cerâmica - Cerâmica

- Vantagens:

* uso de cabeças grandes (Maior ADM) (pelo menor desgaste volumétrico e linear)* ressurfacing

- Desvantagens:* maior custo * íons metálicos no sangue - toxicidade -CI em mulheres pela literatura - Proibido pelo FDA* pseudotumor (reação aos Íons Cr e Co)

Metal - Metal

Diâmetro Desgaste

22 mm 38 mm³

28 mm 60 mm³

32 mm 80 mm³

Diâmetro cabeça x desgaste

Metal – poli 35mm³

Cerâmica – poli 25 mm³

Metal – poli X linked 5 mm ³

Cerâmica – poli X linked 3 mm³

Metal – metal 1,6 mm³

Cerâmica – cerâmica < 0,1 mm³

Desgaste Volumétrico por Par Tribológico

Diâmetro ADM

28 mm 123°

32 mm 130°

36 mm 136°

40 mm 152°

Diâmetro cabeça x ADM

Só quero que se lembrem de duas

Complicações da ATQ's

- 1-5% = + temida* 3 Modos de Contaminação:

1) Inoculação direta: ocorre em 60% dos casos

2) Contiguidade: comunicação de planos superificiais com os protéticos profundos

3) Via Hematogênica: a partir de focos infecciosos crônicos (Urocultura deve ser negativa no pré-op)

Infecção

- Quadro clínico: febre, fístula, flogismo local, dor

- Radiografias: ossificações ectópicas, osteólise maciça, diafisite

- TC / USG / RNM: coleções

- Exames laboratoriais: HMG, PCR, VHS

- Cintilografia óssea com Gálio + e Tecnécio -

Diagnóstico de infecção

I: Agudas Pós-operatórias (obs: até 3 sem, não tem biofilme: limpeza + troca de poli e cabeça)- até 3 meses da cirurgia (Classific. de Coventry era 3 sem)

II: Tardias Profundas- entre 3 meses e 2 anos da cirurgia

III: Hematogênicas Tardias- após 2 anos da cirurgia

IV: Culturas Positivas sem sinais de infecção (muitas das revisões se colhe cultura e dá +: trata com ATQ profilatico 6 meses)

Classificação de Fitzgerald / Tsukayama

- Osteólise: reabsorções ósseas focais causadas pelo recrutamento do sistema fagocítico em reação a debris (poli / metais)

- Stress Shielding: Diminuição do Volume Ósseo em reação a não distribuição de carga da protese para o osso

Osteólise não é Stress Shielding!

Desgaste do Polietileno

Obrigado